Ortodoncia Basada en Evidencia

Daniel Segovia

Asimetría mandibular y alteración postural.

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Existen opiniones profesionales que argumentan que los cambios en la oclusión influyen en la postura corporal y viceversa, en los llamados síndromes posturales ascendentes y descendentes.

Posiblemente el plano frontal sea el que mayor importancia tenga, ya que los desplazamientos laterales mandibulares tendrían un alto impacto en la postura evalauda en este plano según estos autores. Es decir una asimetría mandibular induce a una escoliosis y asimetrías frontales como un hombro más alto que otro, etc.

Recientemente se ha desarrollado una revisión sistemática al respecto por Dal Bolgo y cols. de Italia. Se puede descargar gratis y completa haciendo click aquí. Desde ya les adelanto que hay un estudio clínico aleatorio dentro de la misma. Debemos recordar que los estudios clínicos aleatorios son los únicos que pueden probar causalidad, es decir si es cierto que la oclusión CAUSA un cambio postural. Creo que esta revisión es sumamente importante para los ortodoncistas, siempre y  cuando la ciencia sea importante en el ejercicio de la especialidad.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1056 artículos de los cuales 11 se incluyeron. De ellos 1 era randomizado (alto riesgo de sesgo), 2 controlados (moderado riesgo de sesgo) y 8 eran observacionales (alto riesgo de sesgo).

-8 estudios incluyendo el aleatorio y los dos controlados no hallaron relación entre asimetría mandibular y postura.

-3 hallaron asociación fuerte entre asimetría mandibular y alteración postural.

-No hallaron relación entre asimetría mandibular y signos y síntomas de disfunción de ATM (aunque no fue el objetivo del estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. En cuanto a la búsqueda no hay búsqueda de literatura gris. El resto del protocolo está bien desarrollado. Podrían haberse centrado en las características de la muestra estudiada por si hay factores de confusión. Otro punto que podrían haber ampliado es en cuanto a los resultados estadísticos de la magnitud de las asociaciones, aunque los reportan. La revisión posee moderada calidad metodológica y moderado riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la investigación es escasa y de alto riesgo de sesgo, podemos deducir que la asimetría mandibular no influencia la postura corporal. Esto con base en datos de un estudio aleatorio, dos controlados y cinco observacionales. Además el universo de estudios seleccionados no tienen la principal característica para una asociación, la consistencia en sus resultados.

Esta información es muy útil y es un estudio más que nos alerta sobre la NO-relación entre la postura y la ortodoncia. Esta información nos indica es que la asimetría mandibular no es agente causal de cambios posturales significativos para la media de los pacientes. Recordemos que las alteraciones posturales son multifactoriales y los cambios inducidos por la mandíbula son nulos y de ser posibles serían pequeños. Es por ello que el tratamiento de la asimetría mandibular no corregiría o tendría un impacto positivo en la postura corporal, por lo que no debemos centrarnos en esto para la media de los pacientes, mal que le pese a muchos ortopedistas “holísticos”.

¿Se puede dañar un molar al moverlo a mesial?

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Tomado de: https://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/c8-fig-0004.jpg

Al movilizar molares en el cierre de espacios en comparación con los incisivos les aplicamos más fuerza por su mayor superficie radicular, atraviesan un hueso más denso, se mueven a un hueso alveolar más estrecho (el reborde alveolar es más delgado en premolares que en molares) y poseen múltiples raíces que pueden actuar como traba mecánica. Todo esto podría ser fuente de mayor daño a la pieza dental durante el movimiento. ¿Podemos estar seguros de que no se va a dañar más de lo que le sucede a un incisivo? Si el lector está seguro de la respuesta, ¿me podés decir cuál es tu fuente de información?, es decir, ¿de dónde sabés la respuesta? Pensá en esto, si algún día tenés un problema legal con un paciente por un movimiento molar, ¿esta fuente de información es lo suficientemente fuerte como para solucionar ese problema? No creo que el argumento de “se lo escuché decir a al Doctor #ponga aquí el nombre del experto que guste# en una charla” sea muy convincente. Es muy útil saber con PRUEBAS CIENTÍFICAS si los molares pueden dañarse, en términos de reabsorción radicular y pérdida ósea, al movilizarse a un espacio de extracción ya que hay características que los hacen únicos como vimos.

Ya faltando poco más de una semana para mi conferencia en las 39° Jornadas de la Asociación Odontológica Argentina en donde hablaré sobre “Biomecánica del movimiento molar en el cierre de espacios” (jueves 26/10 09:30hs salón Catalinas Sheraton Hotel) combinando las mejores evidencias con casos clínicos paso-a-paso, reseñaremos en detalle uno de los estudios importantes al respecto. Kim y cols estudiaron este tema, pueden descargar un resumen desde acá: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514887

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudiaron retrospectivamente el movimiento molar mesial de 51 molares inferiores en 37 sujetos de entre 16-39 años (algunos eran con movimiento bilateral) y midieron la longitud radicular y el alto del hueso alveolar en la radiografía panorámica pre y post tratamiento. Utilizaron aparato de arco recto de ranura de .018´´ con mecánica de cierre con microimplante y power hook con cadena elástica. Los resultados fueron:

-La raíz se reabsorbe 0.8mm y es mayora mayor cantidad de movimiento.

-Se pierde 0.5mm de hueso alveolar y es mayor a mayor edad del sujeto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El doctor Mario Valdez en una de las primeras notas de OBE hace ya mucho tiempo nos enseñó como evaluar un estudio de daño, he aquí el link http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ y es la base de este análisis. Generalmente estamos fascinados con toda la información sobre tratamientos, y poca atención le prestamos a la de “daños” o “efectos indeseados”, estando de más decir que esto es un error y ambos son igual de importantes.

El estudio es retrospectivo lo que aumenta el riesgo de sesgo. Es de diseño transversal, lo que aumenta el sesgo por no tener un control ya que la reabsorción radicular es multifactorial y en muchos casos idiopática. Comparan sus resultados con estudios clásicos de daños para incisivos, pero siendo la reabsorción radicular dependiente en parte del sujeto no me parece adecuado. Por las características del resultado a investigar el control podría ser cruzado (el mismo sujeto). Es discutible el mejor diseño para este tipo de resultado, tal vez porque no es muy frecuente el movimiento molar significativo, el diseño de caso y control sería adecuado. La selección de la muestra posee un rango muy amplio de edad y de espacio a movilizar, siendo algunos casos más de enderezamiento molar que de cierre de espacio, el sesgo de selección es alto. El sesgo de información es bajo, están bien definidos los resultados. Los materiales y métodos son discutibles, ya que utilizan radiografía panorámica, no siendo ideal para estas mediciones. Pero los autores consideran esto en la discusión e incluso citan un estudio de precisión diagnóstica que equipara la radiografía panorámica con la periapical. En los resultados realizan análisis univariados para observar la influencia de algunas características en los resultados y multivariados en donde se ajusta con factores de confusión, manteniéndose la significación estadística en dos variables. Recordemos, que estos análisis se deben interpretar con cuidado y no indican asociación causal ya que aún puede estar influenciado por confusores de distinta índole. Si bien realizaron cálculo de poder, tal vez la muestra sea pequeña como para realizar estos análisis. El riesgo de sesgo del estudio me parece alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Y esto es lo más importante, los estudios guardados en un cajón del escritorio del consultorio no sirven de nada, lo que vale es lo que yo como ortodoncista puedo hacer con esta información en mis pacientes y es lo que defendemos en esta página. Somos clínicos, no científicos.

Si bien la evidencia es limitada, podemos concluir por el momento que el daño que sufre un molar al ser movilizado es similar al de los incisivos. Esto es lógico, los dientes responden a fuerzas y mientras esta esté en rangos adecuados no genera problemas. Tal vez la pérdida ósea sea una fuente de preocupación, pero se debe tener en cuenta que por lo general son molares que se mueven a viejos espacios edéntulos, muy reabsorbidos (cosa que no pasa con incisivos, se mueven a un espacios de extracción recientes sin pérdida ósea). Si leemos bien, se gana hueso en la zona, pero el molar pierde unos 0.5mm. Si tenemos en cuenta que el tratamiento alternativo es colocar un implante, sabemos que la pérdida ósea al año es similar, por ende es un tratamiento correcto.

Esta es la seguridad que me da la evidencia, si bien no es la calidad ideal, este estudio me da una seguridad superior que andar deduciendo un resultado de otros estudios diferentes de incisivos. Valoremos lo que tenemos hasta que lleguen los estudios “ideales”.

Contención en Ortodoncia. ¿Cuál es el mejor protocolo? Evidencias.

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La contención es una etapa importante en el tratamiento de ortodoncia. Para el ortodoncista es sumamente confuso el protocolo a aplicar en pacientes con dentición permanente ya que hay múltiples variantes que para colmo son contrapuestas. Por ejemplo:

¿Cuánto tiempo debe durar? Hay dos posturas extremas, una que sugiere una contención de por vida hasta otra que afirma que si se logra una oclusión ideal no es necesario colocar contención. Además hay protocolos intermedios. ¿Cuántas horas al día se debe usar? Algunos dicen que su uso debe ser todo el día (24hs) y otros sólo por la noche (8hs). ¿Qué tipos de aparatos hay? Hay aparatos removibles y fijos, se dice que los fijos tienen la ventaja de no depender de que el paciente se los coloque, y los removibles tienen la ventaja de permitir la higiene interdental y son menos susceptibles a ruptura. ¿Hay algún aparato de contención fijo mejor que otro? Dentro de la removible algunos afirman que las placas Hawley son mejores que las estampadas porque permiten el asentamiento dental y otros prefieren a las placas estampadas porque son más aceptados por los pacientes e inmoviliza a toda la pieza en su lugar.  ¿Hay algún retenedor adherido superior? Se han desarrollado aparatos adheridos con ansas o que sólo apoyen en incisivos para permitir el paso del hilo dental en contraposición con el diseño clásico cementado en cada pieza que sus defensores afirman que no trae problemas ya que utilizar hilo dental no trae ventajas significativas en cuanto a salud dental y periodontal.

Como vemos la contención es un panorama muy confuso, lo que puede ser un dolor de cabeza para el ortodoncista, sobre todo si es novato. Por suerte, se ha conducido una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane al respecto. Sus autores son Littlewood y cols, en representación de diversas instituciones inglesas. Pueden descargar completamente gratis su versión full-text haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 528 estudios de los cuales incluyeron 15 en la síntesis cualitativa y 13 en el Meta-Análisis. 15 fueron estudios clínicos aleatorios, de los cuales 14 fueron de dos brazos y 1 fue de 4 brazos. La calidad de la evidencia fue baja para la mayoría de los hallazgos, según el análisis GRADE. Compararon diversos protocolos y aparatos de contención. Hallaron lo siguiente:

Retenedor Fijo vs removible:

-Recidiva: No hay diferencias clínicamente significativas, si bien los removibles poseen una recidiva de 0.6mm dispersa en todo el sector anterior, lo cual es imperceptible.

-Daño: los retenedores fijos poseen mayor sangrado gingival y profundidad de sondaje que los removibles en el sector anteroinferior.

-Roturas: los retenedores removibles son menos propensos a la rotura (y descementado) que los removibles, que además son perdidos por el paciente.

-Paciente: los pacientes prefieren utilizar los fijos.

Fig.1: Tabla de sumario de hallazgos de GRADE comparando retendores removibles con fijos.

Retenedores fijos diferentes tipos:

-Diseño: No hay diseño de retenedor fijo superior a otro, ya sea si son trenzados redondos gruesos o finos, trenzados planos gruesos o finos, cinta de composite,

Retenedores removibles estampados vs removibles Hawley:

-Tiempo de uso: no hay diferencias utilizándolos 8 horas contra 24 horas.

-Rotura: los retenderores estampados son más propensos a la fractura que los de Hawley sólo en el maxilar inferior en un estudio y en otro estudio los retenedores de Hawley son más porpensos a la fractura que los estampados en ambos maxilares.

-Recidiva: los retenedores estampados son 4.88 veces superiores que los de Hawley en retener piezas muy rotadas inicialmente. Para el resto de las malposiciones ambos retendores poseen la misma estabilidad dentaria a nivel clínico, no obstante los retenedores de Hawley poseen recidivas de 0.25mm y 0.42mm para el arco superior e inferior respectivamente estando disperso en la zona inferior siendo imperceptible.

-Tipo de retenedor: los pacientes prefieren los retenedores estampados antes que los Hawley

Retenedores removibles estampados diversos tipos:

-Los retenedores con superficies oclusales descubiertas poseen un (0.95 [0.05,1.85 95%IC) contacto oclusal posteriores más que los de superficie cubierta que es el diseño convencional, pero un (-1.5 [-1.94,-1.06]) contacto oclusal anterior menos . La diferencia no poseería importancia clínica.

Stripping inferior con Hawley superior vs retenedor fijo inferior con Hawley superior:

-No ha diferencias entre ambos protocolos, sin recidiva de apiñamiento inferior (en sujetos de maloclusión de clase I con apiñamiento sin ningún tipo de problema transversal, sagital o vertical). Las diferencias entre protocolos son disminución de 1mm de la distancia intercanina en los sujetos sin retendor inferior con stgripping y aumento de la longitud de arco de 0.7mm en los sujetos con retendor adherido.

Posicionador vs retenedores removibles y fijos.

-Los posicionadores son inferiores en mantener los dientes en posición, con recidivas en el largo plazo de 1.3mm de apiñamiento incisivo, 1mm de distancia intercanina y 1mm de distancia intermolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las Revisiones Cochrane poseen una metodología impecable, siendo la referencia mundial. Por ende no hay mucho que analizar en el estudio ya que su calidad está asegurada. En cuanto a la búsqueda, no buscan en literatura gris de modo adecuado, es la única falencia. No obstante en las revisiones recientes que he leído sucede lo mismo, tal vez sea una nueva recomendación, pero no estoy al tanto de una modificación al manual vigente.

Es importante conocer las limitaciones de la evidencia. Los estudios son por lo general en un plazo de un año, esto no es muy representativo de “largo plazo” en ortodoncia. Los sujetos suelen ser jóvenes con apiñamiento y sin maloclusión esqueletal; siendo sólo una parte de los pacientes que concurren normalmente a la consulta. La muestra es pequeña y hay pocos estudios que evalúen los mismos asuntos. Debemos ser escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

No hay evidencia en cantidad y calidad para realizar recomendaciones en la etapa de contención. No obstante podemos tomar mucha información valiosa de lo que es la mejor evidencia disponible siempre y cuando tengamos en cuenta la naturaleza de la evidencia. La información útil es la siguiente:

¿Hay que usarlos? No se estudió este tema, dan por obligado utilizar retención. Evaluaron un curioso procedimiento relacionado. Aparentemente realizar stripping inferior es tan efectivo como un retenedor fijo inferior en sujetos sin maloclusión esqueletal y sólo con apiñamiento con movimientos dentales mínimos a cinco años postratamiento. Esto me llama PODEROSAMENTE la atención y me cuesta confiar en estos resultados, incluso los autores de la revisión también se sorprenden, no soy el único. Mis decisiones clínicas son en base a las evidencias, por ende probaré este protocolo en mi consultorio y les comentaré a futuro de mis experiencias clínicas.

¿Cuánto tiempo de contención se recomienda? Los estudios no analizaron esta pregunta, sólo evaluaron el uso de retenedores a un año de tratamiento en la mayoría de los estudios, algunos a dos y uno a cinco.

¿Es mejor un retenedor removible o fijo? Las ventajas de uno son las desventajas del otro; por ende su utilización depende de la situación clínica individual y de las preferencias del ortodoncista y su paciente. ¿Cuáles son esas ventajas y desventajas? Los retenedores fijos tienden a dar una pequeña ventaja en mantener la alineación dental, se rompen menos, son preferidos por los pacientes, pero producen mayor inflamación gingival con sangrado que los removibles.

¿Cuánto tiempo al día se deben usar los retenedores removibles? Utilizar aparatos removibles por las noches es igual de efectivo que todo el día, esto para mí es una de los hallazgos más importantes de la revisión. Antiguamente se recomendaba el uso permanente, que como ortodoncistas sabemos que el paciente no lo cumple. Gracias a este estudio podemos indicar el uso nocturno. Igual estuve viendo estudios con dispositivos electrónicos de monitoreo de uso y sólo un 15% de los sujetos lo usa tal cual lo indicamos y el uso promedio es 6hs de modo totalmente discontinuo a un año postratamiento. Los sujetos de la muestra son alemanes, conocidos por su disciplina, imaginen el uso que le pueden dar nuestros pacientes, siendo una de nuestras características culturales la poca disciplina, al menos en mi Argentina natal.

¿Qué tipo de retenedor removible es mejor? Los retenedores estampados serían preferibles ante los de Hawley ya que tienden a mantener mejor a los dientes en posición, sufren menos roturas y son preferidos por el paciente. Los retenedores removibles estampados calados no brindan ventajas clínicas sobre los de cobertura total en una oclusión con buena finalización e intercuspidación. Los posicionadores, tan de moda en otras épocas (en la teoría, pero en la clínica pocos los utilizaban sino pregúntenle a su técnico dental de confianza cuántos aparatos de estos fabricaba al año), no son recomendables para mantener la alineación anterior ni las dimensiones transversales de la arcada.

¿Qué tipo de retenedor fijo es mejor? Son todos iguales en eficacia, rotura y daños.

Creo que esta información sobre contención es muy buena y despeja dudas clínicas que vienen de muchos años. Es de recalcar que esta información proviene de los mejores estudios científicos aleatorios de la actualidad y NO SON opiniones de algún experto o suposiciones en base a anécdotas o casos clínicos. Hacía tiempo que no leía una Revisión Sistemática tan amplia que analice en detalle varios temas a la vez. Si les interesa ver análisis de todo tipo, esta es sin duda la revisión indicada, incluso puede marear al más veterano lector de Revisiones Sistemáticas. Me saco el sombrero ante los autores, debe haber sido un esfuerzo titánico. Espero que les haya gustado tanto como a mí.

 

¿Es mejor la tracción abierta o cerrada de un canino retenido?

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Los caninos retenidos por palatino son una anomalía frecuente en las consultas de ortodoncia. Tradicionalmente existen dos métodos de tratamiento si se decide traccionarlo, con cirugía cerrada reposicionando el colgajo o exponiendo el canino al medio oral cortando la encía. Cada autor defiende una técnica en particular o recomienda una u otra en base a su experiencia. La eficacia de los tratamientos debe ser evaluada mediante estudios randomizados que luego se combinen en Revisión Sistemática. Por suerte la Colaboración Cochrane ha realizado una Revisión Sistemática al respecto publicada en agosto de este año, este es el link de descarga del artículo completo http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006966.pub3/abstract

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 228 estudios de los cuales seleccionaron 3 que son randomizados de riesgo de sesgo incierto. Los resultados fueron los siguientes:

-El éxito de la cirugía es el mismo con ambas técnicas.
-Las complicaciones y el dolor son similares con ambas técnicas
-Los resultados estéticos son similares con ambbas técnicas
-La técnica cerrada logra 0.5mm más de inserción periodontal.
-El tiempo de tratamiento es el mismo con ambas técnicas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Siendo una revisión Cochrane su metodología es excelente, por lo tanto es de bajo riesgo de sesgo. Poco es lo que se puede comentar sobre la misma. Al igual que los autores de la revisión llama la atención que se han realizado varios estudios randomizados en poco tiempo y hay tres más en marcha. Esto es muy bueno y sería ideal que este mismo énfasis se aplicara a otros temas de la ortodoncia. Si bien el conflicto de interés de uno de los autores (que participó en uno de los estudios incluidos) puede generar sesgo, se compensa con la selección, colección y análisis duplicados, lo que minimiza el sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La confianza en los resultados es moderada, ya que existen estudios randomizados pero son escasos, heterogéneos y de riesgo de sesgo incierto.
Hasta el momento, podemos tener iguales resultados con ambas técnicas y su elección depende de la preferencia personal del equipo de trabajo. Si bien existe una ventaja periodontal hacia la técnica cerrada, la misma es de sólo 0.5mm lo cual no es muy importante en función de magnitud, influencia clínica y el contexto clínico de desempeño de ambas técnicas.

 

¿Es mejor un disyuntor anclado a dientes o al hueso con microimplantes?

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En adultos los problemas transversales óseos pueden ser tratados mediante la combinación de un disyuntor y una cirugía LeFort I. Han surgido los disyuntores anclados a hueso mediante microimplantes que la lógica sugiere que tendrá más efecto óseo que dental por no estar agarrado al diente. En ciencias de salud los hechos deben probarse, no sólo teorizarse. Adrien Hamedi-Sangsari  y cols del Departamento de Periodoncia en la Escuela de Odontología en la Universidad de Pennsylvania en Estados Unidos realizaron una revisión sistemática para evaluar este asunto. Se puede descargarla desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 487 estudios de los cuales incluyeron sólo 5. La calidad metodológica fue baja excpeto para un estudio que fue moderada. Los resultados fueron:

-Se logró mayor expansión ósea con los disyuntores anclados a hueso alrededor de 0.3mm.

-La expansión dental fue similar con ambos aparatos.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No reportan los ítems de calidad metodológica por estudio. Realizan  gráficos de embudo que no es recomendable para menos de 10 estudios incluidos. Utilizan como medida de resultados la diferencia de medias estandarizada, que para hueso da 0.92, a esto se lo debe dividir en un promedio de los desvíos estándar, que a ojo da 3mm, por ende de allí coloco los 0.3mm de hueso de los resultados. La calidad de la revisión es moderada y el riesgo de sesgo es alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es limitada, escasa (5 estudios) y de calidad muy baja. Podemos deducir de los resultados que es poca la diferencia entre un aparato anclado a hueso y otro a diente. El agarre no influye en la fuerza que le llega a los hemimaxilares osteotomizados. Es importante estos resultados porque pensamos que un disyuntor anclado a hueso puede funcionar mejor y las pruebas nos sugieren que no es así. Al estar disminuida la resistencia ósea el hecho de aplicarle  a los hemimaxilares una fuerza elevada ortopédica se moverán y los dientes no absorberán directamente esa fuerza que será disipada por los huesos altamente móviles. Un dato importante es que existe movimiento dental significativo por más que se hayan separado casi totalmente los hemimaxilares, pese a la creencia popular de que no hay movimiento con uno u otro aparato. ¿Cómo es posible que se muevan los dientes si el disyuntor se ancla con microimplantes? Se produce transmisión de fuerza desde la bóveda palatina a los dientes, ya que los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión, es una fuerza que actúa de modo indirecto.

Es de recalcar que estos datos no son extrapolables a sujetos en crecimiento con la sutura activa, debe estudiarse específicamente en esta población. En estos sujetos la sutura ofrece resistencia y la fuerza aplicada es directamente en parte absorvida por los dientes y en parte por la sutura activa. Actualmente los expertos como Vanarsdall sugieren utilizar microimplantes y disyuntores en sujetos de 15-18 años. Analizaremos las evidencias en sujetos en crecimiento (que son los que más consultan a diario) en futuros posts, ¡estén atentos!

Imagen tomada de Clinical Review

Movimiento molar a mesial en el cierre de espacios. Evidencias y clínica.

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Pareciera que los molares no deben moverse en el cierre de espacios. Vemos centenares de reportes de casos y estudios científicos sobre cierre de espacio centrados en el movimiento incisivo a distal. ¿Y el movimiento molar a mesial? Es como si fuera automático, ¿se han puesto a pensar que cuando movemos incisivos debemos reforzar el anclaje molar con barras palatinas o preparación del anclaje (y mil artilugios más), pero cuando movemos molares no reforzamos el anclaje con nada en los incisivos? O sea que con el sólo hecho de colocar un arco rectangular y mover individualmente con resortes premolares y molares a mesial los incisivos no se van a mover absolutamente nada, ¡pero nada de nada, eh!. El que tenga algo de experiencia en estos casos o un mínimo de sentido común sabe que no es así, sobre todo en el maxilar inferior. Lo peor es que capaz que ni cuenta nos estamos dando de los problemas de esta mecánica, como alteración del overjet, pérdida de torque incisivo, pérdida del acople incisivo, cambio en la relación canina, pérdida de la guía anterior, inclinación/rotación de las piezas dentales, movimiento molar muy lento, desvíos mandibulares, etc, etc, etc.

Más importante que lo que yo piense son las evidencias al respecto. Les pego mi búsqueda científica en la base de datos MEDLINE vía Pub-Med. Sólo 35 reportes de casos de cómo mover los molares, ¡es muy poco y muy baja calidad! Ni un estudio randomizado, ni un estudio clínico, ni nada que sea medianamente confiable, los reportes de casos son casi el peor tipo de evidencia, sólo superado por la opinión de experto. ¿Qué hacemos cuando hay pocas evidencias? ¿Cuál es el modo más científico y efectivo de mover molares? ¿Qué nos dicen las mejores evidencias? ¿Cómo refuerzo el anclaje incisivo? ¿Cómo soluciono y prevengo las complicaciones? ¿Qué riesgos hay? Todas estas dudas serán resueltas con la mejor evidencia científica (“best-evidence”) y casos clínicos paso-a-paso en mi conferencia en el las 39° Jornadas Internacionales de Ortodoncia de la Asociación Odontológica Argentina a desarrollarse en el Sheraton Hotel de Ciudad de Buenos Aires del 25/10 al 28/10. Mi conferencia será el JUEVES 26/10 09:30HS SALÓN CATALINAS. Nos vemos allí y desde ya agradezco a la Comisión de Ortodoncia por permitirme ser parte de este evento único. Este es el link del programa: https://www.aoa.org.ar/congresos/programa/ 

Adhesión dentinaria inmediata. ¿Mito o realidad?

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Seguimos con nuestra nueva sección de “Odontología Basada en Evidencias”, hoy en día en rehabilitación oral se utiliza la técnica popularizada por Pascal Magne llamada adhesión dentinaria inmediata. Consiste en una vez tallada la preparación protética se realiza el grabado y adhesión preferentemente con adhesivos de 3° generación con carga y luego se coloca el provisorio. La técnica convencional realiza el tallado, luego coloca el provisiorio y recién se graba y coloca adhesivo previo al cementado definitivo de la restauración. Esta “nueva” técnica mejora la adhesión ya que las fibras colágenas recién cortadas por el instrumental rotatorio no se contaminan con los materiales de impresión, provisorios y cementos provisorios; ni colapsan con las fuerzas oclusales y presión de provisorios y presentación de restauración. También evita la filtración bacteriana y microfiltración que se produce durante el tiempo comprendido entre el tallado hasta colocar la restauración definitiva, lo que disminuye la sensibilidad postoperatoria.

Esta técnica posee lógica fisiológica, pero debemos evaluar si posee eficacia a nivel clínico, es decir en nuestros pacientes de consultorio. Por suerte existe una Revisión llevada adelante por Qanungo y cols del Departamento de Prótesis del Colegio Dental de Goa en la India. Se puede descargar completamente gratis desde el sitio sciencedirect haciendo click aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Tres estudios de laboratorio hallaron que la adhesión es superior con la Adhesión Dentinaria Inmediata frente a la técnica convencional.
  • Un estudio de laboratorio le dio ventajas a los adhesivos de 5° generación en cuanta a adhesión, frente a los de 3° generación sin carga.
  • Un estudio de laboratorio halló que los cementos autoacondicionantes poseen mejor adhesión con este protocolo y no influye en los convencionales resinosos.
  • Seis estudios de laboratorio hallaron que se debe colocar glicerina y polimerizar 10´´ con luz para eliminar la capa inhibida y evitar la interferencia del adhesivo en la polimerización de los materiales de impresión. Un estudio halló que una variante es limpiar con algodón embebido en alcochol, pero con cuidado ya que puede disolver el adhesivo. Otro estudio halló que si los espesores lo permiten se puede colocar resina flow. Tres estudios de laboratorio sugieren limpiar con óxido de aluminio o fresa a baja velocidad para adhesivos con carga o con pasta de pulir y brocha si el adhesivo es sin carga, previo a cementar para eliminar posibles restos de materiales de impresión, cemento provisorio o bisacrílico para luego grabar (que también ayuda a eliminar restos) y adherir.
  • Dos estudios sugieren interacción con los provisorios por lo cual se debe utilizar un separador para confeccionarlos, se ha desarrollado un producto específico para esta técnica.
  • Tres estudios de laboratorio sugieren que los provisorios no deben cementarse sobre todo en carillas, en caso de ser necesario se utiliza hidróxido de calcio por su mayor adhesión que los cementos libres de eugenol y se deben evitar los resinosos.
  • Un estudio recomienda esperar 3 meses para colocar la restauración definitiva ya que la resina  del adhesivo demora ese tiempo en eliminar radicales libres que evitan una correcta adhesión con el cemento.
  • Un estudio clínico demostró que la sensibilidad postoperatoria con esta técnica es menor y le da ventajas a los adhesivos de 5° generación frente a los de 3° generación sin carga.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada ni se reporta conflicto de interés. Los autores buscan sólo en Pub-Med con filtro de idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. No hay gráfico de flujo. No reportan resultados de la búsqueda, criterios de inclusión exclusión, extracción de datos, ni análisis de riesgo de sesgo. Hay alto riesgo de errores. Las tablas confeccionadas son muy incompletas. Incluyen estudios de laboratorio, siendo esto de menor calidad metodológica y tan sólo dos estudios son clínicos en pacientes. En la discusión no analizan datos de interés metodológico, aunque esto tal vez carecería de importancia ya que la mayoría de los estudios revisados son de laboratorio. Que quede claro, es una revisión relatada (por ende no sistemática) y sólo mencionan haber sistematizado la búsqueda sin ningún tipo de dato que lo compruebe. Es una revisión de altísimo riesgo de sesgo y bajísima calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La limitada evidencia no permite realizar conclusiones válidas. Aparentemente existe una ventaja en cuanto a valores de adhesión y menor sensibilidad con respecto a la técnica convencional. Un reciente estudio randomizado (Am J Dent. 2015;28:214-8) no incluido en la revisión por la fecha más reciente de publicación no encontró ventajas en cuanto a sensibilidad, aunque estudió sujetos con cavidades de operatoria y al corto plazo. Para colmo el único estudio clínico al respecto no evalúa adhesivos de 3° generación con carga (Optibond FL de Kerr) que es el recomendado para la técnica, por ende no tenemos datos importantes.

En síntesis las ventajas son ligeras y no son absolutamente superiores como el márketing o la tendencia nos hace pensar.  Más y mejores estudios son necesarios y esto es una muestra de cómo se impone una técnica sin pruebas clínicas firmes de su mayor eficacia en los pacientes. Se habla mucho con datos de laboratorio y se comprueba poco en los pacientes;yo, al igual que todos los lectores, no atiendo dientes de laboratorio en mi consultorio, atiendo pacientes.

Otro dato importante es que no existe un protocolo superior para esta técnica y hay distintas variantes, pese a que son más populares los sugeridos por Magne. Hasta que las evidencias lleguen para realizar una guideline deberemos convivir con esta incerteza sumada a que no estamos muy seguros de una significativa superioridad de esta técnica.

¿Son eficaces los elásticos intermaxilares de Clase II para tratar una Clase II dentoesqueletal?

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El tratamiento con elásticos intermaxilares de Clase II es un clásico en la corrección de maloclusiones. Este tipo de tratamiento se ha criticado en los últimos tiempos, argumentándose que necesita de cooperación del paciente, que corrige dientes pero arruina rostros y que favorece la extrusión molar con giro horario mandibular empeorando la relación sagital, el perfil y la articulación témporomandibular (ATM), entre otros. Hoy en día están siendo suplantados por tratamientos con aparatos fijos como microimplantes, distalizadores, propulsores mandibulares, etc. No obstante en un paciente cooperador el costo de este tratamiento es mínimo. La irrupción en el tiempo de un tratamiento no es significativo como criterio de indicación, sí lo es su eficacia clínica.

Janson y cols de Brasil llevaron adelante una importante Revisión Sistemática para evaluar la corrección con elásticos de clase II de una Clase II. Pueden descargar un resumen haciendo click desde aquí. http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(12)01110-9/abstract

¿Cuáles fueron los resultados?

La búsqueda arrojó 162 estudios. Incluyeron 11 estudios clínicos, de los cuales 4 evaluaron solamente elásticos de Clase II y 7 lo compraron con diferentes tratamientos. Extraen una gran cantidad de información de los estudios que hace compleja de leer la revisión sistemática.

Los elásticos utilizados fueron muy variables en cuanto a fuerza entre 1 y 4Oz con una media de  2.6Oz. Sólo 1 estudio reportó el diámetro, 2 el arco sobre el que lo aplicaron (.016x.022´´ en slot .018´´) y 1 reportó la duración, 8 meses. Sólo 3 estudios reportaron la severidad de la Clase II, de al menos ½ unidad.

  • Sólo elásticos.

-No hubo cambios en los molares del maxilar superior y una retroinclinación de los incisivos superiores, esto indica una posible restricción de crecimiento maxilar y limitación de la mesialización natural molar.

-En el maxilar inferior el molar avanzó una media de 1.2mm y los incisivos se proinclinaron.

-La media de mejoría del overjet fue de 5.8mm con un 71% de cambio dental y 29% esqueletal (movimiento del punto A a distal y B a mesial). Se observó un crecimiento mandibular de 1.1mm. La relación molar se corrigió 3mm, 1.1mm por cambio esqueletal (crecimiento mandibular) y 1.9mm por corrección dental. Sólo dos estudios evaluaron cambios estéticos, el labio superior se engrosó. La altura facial inferior se incrementó 5mm (se debe tener en cuenta cuánto puede ser de crecimiento normal) y el plano oclusal se incrementó y luego del tratamiento se normalizó.

-Ningún estudio reportó un efecto dañino.

  • Elásticos y otros tratamientos.

-El forsus movió 1.1mm más el molar inferior a mesial (1.8mm) que los elásticos de Clase II (0.7mm)

-Los elásticos poseen mayores efectos sagitales que el aparato de Fränkel con Headgear (SNA -0.37° y SNB 0.34°) y aumentan 6.12mm más la altura facial inferior. Estos datos no son para nada claros en las tablas de la revisión.

-Los elásticos poseen mayor efecto dental que el Herbst y el Herbst posee mayor efecto esqueletal. El overjet es corregido por un 4% de cambio esqueletal y la relación molar en un 10% por los elásticos; en cambio el Herbst corrige el overjet por un 51% de cambio esqueletal y en molares un 66% de cambio esqueletal. En el largo plazo de 2-3 años los resultados óseos se equiparan, esto no queda claro al leer la revisión.

-El anclaje cortical no influye en los movimientos dentales obtenidos.

-La corrección oclusal es similar entre los diferentes aparatos evaluados, elásticos, forsus, arco facial, Fränkel y Herbst.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Utilizan un protocolo desordenado sin seguir la guía PRISMA. Utilizan filtro de idioma inglés. La búsqueda no indaga en literatura gris. Pueden existir estudios perdidos. No reportan gráfico de flujo. Realizan un breve y muy incompleto análisis de calidad de los estudios. No reportan riesgo de sesgo, ni extracción de datos ni forma de elegibilidad. Hay posibilidad de errores. La discusión de resultados, características de los estudios y limitaciones es adecuada, no así las implicaciones para la práctica que se concentra en las ventajas de los elásticos y no hace hincapié en las desventajas y  comparaciones con otros tratamientos. No me queda claro si los estudios con aparatos funcionales fueron a largo plazo o no. No son claras las tablas en cuanto a reporte de resultados, no se entiende si se reportan los resultados de los elásticos de Clase II o la comparación con el tratamiento. Para mi existe sesgo de reporte, reportan los datos más favorables a los elásticos. La conclusión no refleja la evidencia localizada y es optimista con la eficacia de los elásticos de Clase II incluso por sobre otro tratamiento. La revisión posee baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo. No podemos tomar alguna información confiable y debemos ser recelosos de las conclusiones.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La limitada evidencia no permite tomar conclusiones confiables. Hacía tiempo que no veía tablas con datos mal redactados que impide su comprensión en un journal de alto impacto como el AJO-DO.

La mejor información disponible parece sugerir que los tratamientos con elásticos de Clase II light corrigen la relación molar en un promedio de 3mm (clase II de ¼ a ½ unidad) y el overjet en 5mm en unos 8 meses utilizados todo el día en sujetos en crecimiento. Aumentan la altura facial inferior pero con mayor proyección del pogonio (lo que no se relaciona con una rotación posterior mandibular) y aumentan el plano oclusal que luego recidiva. Comparado con otros tratamientos de Clase II posee similar eficacia a nivel oclusal, variando la magnitud de cambios esqueletales y dentarios. El Forsus por ser fijo logra mayor movimiento dental y el Herbst por ser funcional fijo logra mayores cambios esqueletales con menor aumento de la dimensión vertical en el corto plazo que se equiparan en el largo plazo por recidiva esqueletal. Se deberían consultar los estudios individuales para evaluar las comparaciones entre tratamiento y los resultados con respecto a la altura facial inferior y la proyección del pogonio.

Los elásticos de Clase II son una alternativa eficaz (aunque con evidencia escasa y poco confiable) para corregir la Clase II al igual que otros tratamientos, aunque produce modificaciones levemente diferentes. Es en base a las mismas que será más o menos favorable en la corrección de las Clases II, siendo un recurso terapéutico más en nuestro arsenal ortodóncico.

 

La incoherencia de los usuarios de las técnicas de arco recto

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Imagen tomada del catálogo de ORMCO

Muchos odontólogos descalifican a las evidencias porque usan estadísticas en sus resultados. Esos odontólogos no saben que la estadística está en mucho de lo que hacemos día a día.

¿Cuál es el valor de torque (inclinación) de un incisivo central superior? Según Andrews 7°

Si no creemos en las estadísticas deberíamos rechazar esta respuesta y todo el arco recto. Tendríamos que darle el torque que nos parezca “a ojo” a un incisivo central. ¿Por qué? Porque estos resultados son PROMEDIOS y el promedio es una estadística. Por ende con el mismo argumento que no usamos las evidencias porque tienen estadística deberíamos dejar de usar el aparato de arco recto, porque todos sus valores son promedio (y vienen de una evidencia). Es curioso, los ortodoncistas aceptan los datos estadísticos de promedios para el aparato de arco recto, pero rechazan los datos estadísticos sobre eficacia de las técnicas, argumentando que es en base a estadística. Es raro, ¿cierto? Hay dos tipos de estadísticas, las descriptivas, como los promedios y las analíticas, como los test de hipótesis o estimación que evalúan diferencias entre técnicas. Con esto les doy un tip a los “haters” de las evidencias, al menos sean semi-cultos y digan “rechazo las estadísticas analíticas pero me llevo muy bien con las descriptivas”.

La estadística está en nuestra vida diaria, por ejemplo cuando salimos a comer con amigos el resultado de la cuenta lo dividimos en partes iguales y cada uno paga. Eso es un promedio y promedio es estadística. Sucede que el promedio es una estadística sencilla que nos enseñaron de chicos. El resto de las estadísticas son más complejas, no nos la enseñaron de chicos y requiere de estudio. Así como no es lo mismo una Clase III con un ANB de -7° con mordida abierta, que una Clase I con un apiñamiento de 1mm. y requiere distinta preparación tratar uno u otro caso. Estudiamos química en la facultad para entender, por ejemplo, las aleaciones de ortodoncia. Por tener química en la facultad no somos químicos, los químicos tienen una carrera básica de 5 años. Aquel que busque un entendimiento superior de evidencias necesita conocer conceptos básicos de estadísticas, pero por eso no seremos estadísticos.

Es más fácil negar una carencia de conocimiento y aferrarnos a nuestras creencias, al igual que es más fácil tomar un curso de fin de semana para hacer ortodoncia que cursar un posgrado de tres años. Sabemos que toda cosa que vale la pena requiere cierto esfuerzo y una vez que nos dedicamos a ello resulta ser sencillo aunque originalmente no lo parecía. ¿Acaso no pensábamos en 4° año de la facultad que ser ortodoncista era difícil y luego de estudiar y ejercer es la forma en que nos ganamos la vida día a día de un modo normal? Si no queremos saber de estadísticas, está bien, pero no rechacemos las evidencias porque tienen estadística, es un comportamiento sumamente inmaduro, ignorante, incoherente y conformista. Es como no querer viajar en avión porque no entendemos los principios que lo mantienen en el aire.

Espero que estas palabras sirvan para que meditemos en ciertas frases hechas que astutamente han introducido en la especialidad todos aquellos que se ven afectados porque las evidencias les lleguen a los ortodoncistas de consultorio. Y por favor, no seamos incoherentes.

¿Sirven para algo los mantenedores de espacio?

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El mantenimiento de espacios es una terapia interceptiva por excelencia. Por lo general la intercepción de maloclusiones es un tipo de tratamiento que no es pasión de multitudes ortodóncicas. Esto llega al punto de que estos casos son más que nada tratados por los odontopediatras. Los ortodoncistas prefieren cementar brackets, colocar arcos, instalar placas, etc. La industria y academia es consciente de esto y centra su atención en esos tipos de tratamientos. Por ende me es llamativo que exista un Revisión Sistemática publicada en el AJO-DO que evalúe si es efectivo un mantenedor de espacios del tipo arco lingual. La misma fue llevada adelante por Viglianisi en Catania Italia, se puede descargar el resumen desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Sólo dos estudios evaluaban el arco lingual sin ningún otro tipo de aparato maxilar o mandibular, tomando información de 37 pacientes en total. En uno el grupo control fueron registros de pacientes sin tratamiento y en otro un grupo prospectivo de pacientes sin tratamiento. Los resultados fueron:

-El molar sufrió tipback de -0.54° , en vez del tip hacia mesial de 2.32° sin aparato y su mesialización fue 0.24mm, contra 1.44mm sin aparato.

-Los incisivos se proinclinaron 0.11° en vez de una retroinclinación normal de -3° y se protruyeron 0.17mm en vez de una retrusión de -0.59mm.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada, en su búsqueda utiliza filtro de idioma inglés y de fechas desde 1980. No busca en literatura gris. Existe sesgo de publicación. No tiene otro colega que ayude al autor, por ende no hay selección ni extracción de datos duplicada, por lo que puede haber errores. Es muy raro ver una Revisión de una persona, la colaboración Cochrane recomienda que sea un equipo de trabajo para distribuir tareas y evitar errores. No reporta el método de extracción de datos. No analizó riesgo de sesgo, omisión muy importante al protocolo. No reporta diagrama de flujo de estudios. No reporta tablas comparativas del diseño de los estudios no sus resultados. No discute las limitaciones importantes de los estudios, como por ejemplo los controles históricos, las características demográficas de las muestras, la influencia del error de los métodos de medición como la radiografía y modelos. Al parecer reporta un resultado promedio en cuanto a sus resultados.

La revisión me parece que tiene buenas intenciones, pero su metodología es de bajísima calidad y el riesgo de sesgo es sumamente alto. Prácticamente no se puede extraer ningún tipo de conclusión de este estudio. Es una pena ya que es un tema muy importante. Si desean leer cómo se analizan las  limitaciones y diseños de los estudios la Agencia Canadiense para Drogas y Tecnología Médica realizó una Revisión Sistemática al respecto con completos análisis. Se puede descagar gratis desde aquí, Decidimos no reseñarla porque evalúan todo tipo de mantenedores de espacio, incluso los de banda y loop y placas Schwartz, lo que da una información muy general y poco aplicable ya que hay pocos estudios de base, basta leer su resumen para darse cuenta. Rescatamos un estudio cuasi-randomizado (o randomizado de alto sesgo) reciente sobre arco lingual que refuerza los hallazgos de esta revisión, dando mayor confianza a los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La revisión sistemática posee una metodología muy pobre, tal vez por la época en que fue publicada y no permite extraer ningún tipo de información confiable al respecto. La autora de la revisión realiza una observación muy importante, dice que en los últimos 10 años no se ha investigado nada al respecto. Es despreciable el rumbo que está tomando la especialidad, cada vez hay más estudios de brackets de autoligado y ninguno de mantenimiento de espacios. Si fuera que los estudios de mantenimiento de espacio son de alta calidad, de bajo sesgo y con resultados que poco puedan cambiar en el tiempo (según la escala GRADE) estaría bien. Pero no, el nivel de evidencia es pésimo. ¡Claro!, un mantenedor de espacios no se puede vender a 500 dólares como los brackets autoligados, en fin… Después nos quejamos que los odontopediatras nos quitan pacientes mientras fruncimos el ceño haciéndonos los seudo-expertos en desarrollo de la dentición.

Los estudios de base sugieren que el arco lingual evita la mesialización del molar y mantiene los incisivos en su sitio con tendencia a la protrusión. Si bien la evidencia es escasa, de alto sesgo y en sólo 37 pacientes, me parece útil.  Con esta evidencia, que deja mucho que desear, puedo afrontar los tratamientos de mantenimiento de espacios con más seguridad en la eficacia de sus resultados. Gracias evidencias.

 

Imagen de portada tomada de: Chalakka P, Thomas A M, Akkara F, Pavaskar R. New design space regainers: ‘Lingual arch crossbow’ and ‘Double banded space regainer’. J Indian Soc Pedod Prev Dent [serial online] 2012 [cited 2017 Apr 15];30:161-5. Available from: http://www.jisppd.com/text.asp?2012/30/2/161/100001