Ortodoncia Basada en Evidencia

Meta Análisis

¿Dónde es mejor colocar los microimplantes?

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Decidir dónde colocar un microimplante responde a la biomecánica y a la anatomía. Saber que zonas anatómicas alveolares son ideales para colocar un microimplante es muy importante para evitar lesiones radiculares. Se ha llevado adelante una revisión al respecto a descargar desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30499-6/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1117 estudios de los cuales incluyeron en el meta-análisis 15. Los sitios ALVEOLARES con 3mm de espesor óseo ideales son:

  • Maxilar superior: entre 5-6, 4-5 y 2-3
  • Maxilar inferior: entre 6-7 y 5-4. Se recomienda perforar antes sobre todo en la zona molar.
  • Maxilar superior por palatino: entre 4-5, 5-6 y 6-7.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. Los criterios de elección son adecuados, estudios observacionales ya que se evalúa una característica anatómica. La búsqueda omite bases de datos complementarias por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Utilizan una herramienta de calidad propia, lo cual es una buena idea, pero creo que hay herramientas específicas ya diseñadas. Realizan meta-análisis adecuados para otorgar una medida promedio en espesor óseo, aunque en este caso son muy importantes los rangos. Analizan sesgo de publicación. La discusión y conclusión es adecuada. La Revisión es de moderada a alta calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos de CBCT sugieren sitios seguros de inserción alveolar con 3mm de espesor óseo para casos en general. La radiografía periapical complementa esta generalidad para al caso individual. Es bueno tener una idea general de la anatomía, pero siempre debemos estudiar la anatomía única de nuestro paciente. Además el concepto de 3mm está muy discutido, yo suelo colocar con espesores bastante menores al igual que sugiere la literatura.

¿Se reabsorven los ápices al intruir con microimplantes?

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Los microimplantes han permitido la intrusión verdadera de dientes anteriores y algo otrora casi imposible como la intrusión de piezas dentales posteriores. Ahora bien una preocupación que viene desde siempre es la posible reabsorción radicular del ápice y ahora que se pueden intruir varios milímetros esa preocupación se multiplica.

Bellini-Pereira y cols publicaron una Revisión Sistemática al respecto. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/advance-article-abstract/doi/10.1093/ejo/cjaa054/5910788?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

De 416 estudios localizados descontando los duplicados seleccionaron 7 estudios. La intrusión de incisivos se hizo con arco de intrusión o microimplantes y la de molares sólo con anclaje esqueletal. La moderada evidencia según GRADE halló que:

  • La reabsorción radicular en incisivos fue de 0.7mm para una intrusión de 2mm con una fuerza de 50-60g, (siendo ligeramente mayor con microimplantes) en menos de 12 meses de tratamiento.
  • La reabsorción radicular en molares fue de 0.4mm para una intrusión de 3mm con una fuerza de 150-300g en menos de 12 meses de tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue parámetros internacionales. La búsqueda es correcta. Los criterios de inclusión son correctos y es la primera Revisión Sistemática que leo que explica porqué incluyen estudios no aleatorios en su análisis, es algo que recomienda hacer AMSTAR II pero que nuca vi. Los autores sólo por esto se merecen una calificación de diez. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia con herramientas correctas. Realizan meta-análisis, análisis de subgrupos muy útil y análisis de sensibilidad. La discusión es correcta. En la conclusión no resaltan la calidad de la evidencia o su sesgo, ésta es la única falla que le veo al estudio. La principal limitación reconocida por los autores es que las imágenes con las que analizan la reabsorción varían entre estudios. Algunas revisiones por esto analizan los resultados con diferencia de medias estandarizada, en este caso los autores no la utilizan. Las radiografías están midiendo lo mismo, por lo que me parece acertada la decisión. La revisión es de alta calidad metodológica y moderada calidad de evidencia de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La reabsorción radicular para la intrusión está dentro de lo tolerable. Los incisivos son más sensibles por ser unirradiculares. Debemos tener mucho cuidado con la cantidad de fuerza al intruir incisivos traccionando directamente al microimplante, ya que se ha observado la mayor reabsorción radicular. Toda intervención tiene sus riesgos y éste es uno de ellos, que está dentro de lo razonable, no ha reportado complicaciones a futuro y es completamente sobrepasado por los beneficios de un tratamiento de ortodoncia.

¿Sirve el arco lingual para mantener espacio?

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El arco lingual se coloca en dentición mixta para resolver apiñamiento leve a expensas del espacio de la deriva. La Revisión Sistemática de hoy analiza que hay de cierto en este tema. Se puede descargar desde aquí: https://www.ingentaconnect.com/content/aapd/pd/2019/00000041/00000001/art00001;jsessionid=5oimdgfof3ofj.x-ic-live-01

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 7 estudios, 2 aleatorios (riesgo de sesgo con alguna preocupación) 5 clínicos (3 moderado riesgo de sesgo dos alto). Hallaron lo siguiente:

  • Se resuelven 5mm de apiñamiento
  • Aumenta el ancho intercanino 0.79mm
  • Aumenta el ancho intermolar 0.69mm
  • No aumenta el perímetro y longitud de arco

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión sigue protocolos internacionales. La búsqueda es de extensión moderada. La selección y extracción de datos es por duplicado. Los criterios de inclusión son claros y adecuados. Analizan riesgo de sesgo con herramientas adecuadas y calidad de evidencia. Realiza vatios meta-análisis y análisis de sensibilidad. La Revisión es de buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El arco lingual es un excelente medio para interceptar un apiñamiento leve manteniendo espacio y la evidencia moderada así lo confirma. Si no lo estamos usando por no “creer” en el tratamiento temprano los estudios nos deben obligar a hacerlo.

¿Presentan “contractura” muscular los sujetos con disfunción de ATM?

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Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941

¿Qué fue lo que encontraron?

Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:

  • No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
  • La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
  • Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
  • La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.

Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.

Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.

¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.

Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.

Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg

¿Es mejor el cementado indirecto?

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El cementado indirecto fue propuesto originalmente como una técnica para salvar los problemas de la técnica directa con materiales de autocurado. Luego que evolucionaron los adhesivos y se solucionó el problema del alto tiempo de curado la técnica de cementado indirecto se mantuvo en el tiempo. Cerca del 20% de los ortodoncistas actualmente lo utilizan debido a que piensan que es más preciso y ahorra tiempo de sillón. Sus detractores en cambio dicen que el tiempo total de trabajo es mayor, requiere de costos considerables extras, no es tan preciso como se dice y que es menor la adhesión lograda.

Las evidencias han llegado para conocer la realidad sobre las técnicas de cementado. Existe una Revisión Sistemática con Meta-Análisis que estudia este tema y se puede bajar desde este link. https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-019-0831-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 8 estudios aleatorios de riesgo de sesgo incierto para la síntesis cualitativa y de ellos 5 para la cuantitativa. Los hallazgos fueron:

-El cementado indirecto posiciona más preciso, pero no es clínicamente significativo, que el directo.

-El cementado indirecto emplea menos tiempo de sillón, pero más de trabajo total que el directo.

-No hay diferencias en descementados, higiene, mancha blanca entre cementado directo e indirecto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda y criterios de inclusión son correctos. La selección y extracción de datos es por duplicado, analizan sesgo pero no calidad de evidencia. El análisis de heterogeneidad se centra en la prueba I2, pero no toma la Q ni el análisis visual. El meta-análisis es correcto, realizan además análisis de subgrupo y de sensibilidad. Reportan limitaciones, implicaciones, conclusión basada en la evidencia y conflicto de interés. La Revisión es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los hallazgos sugieren que la mejor técnica de cementado es con la que nos sintamos más cómodos y tengamos más práctica. La técnica de cementado indirecto considero ideal para los que están empezando con la ortodoncia ya que permite mirar de todos lados y medir mejor o aquellos que tengan mucho trabajo clínico, ya que esta técnica reduce el tiempo de sillón. La técnica de cementado indirecto si bien lleva a un posicionamiento más preciso, sobre todo en caninos y piezas posteriores, las diferencias son pequeñas. El tiempo de sillón es mucho menor con el cementado indirecto, pero el tiempo total de trabajo contando el laboratorio es bastante mayor. Esto depende de nuestros gustos, si no nos gusta pasar mucho tiempo con el paciente ésta es la técnica para nosotros; pero si no nos gusta para nada el trabajo de laboratorio, dejémosla de lado. Igual el trabajo de laboratorio es muy simple, es hacer otro modelo y hacerle una cubeta. No hay diferencias en descementados y problemas de higiene, por lo que estos no son criterios de selección. No hay estudios comparando la técnica de base hueca o individualizada de cementado indirecto, por lo cual no sabemos cuál es mejor. Con respecto a costos no hay pruebas que lo evalúen, pero tomar otra impresión, hacer otro modelo y hacer una cubeta no es algo que sea determinante en cualquier práctica, es alginato, yeso y silicona de acetato, materiales sumamente económicos. Si bien hay técnicas que promueven impresiones con silicona de adición, yeso densita, cubetas de siliconas de adición y cementos costosos, esto no es necesario, se pueden obtener los mismos resultados con los mismos materiales que usamos en cementado directo.

Personalmente he notado mejor posicionamiento y, si bien odio el laboratorio, encuentro a esa etapa bastante simple y económica. En mi experiencia es una técnica superior, pero eso dependerá de los gustos y habilidades de cada uno.

¿Aumenta el tamaño de la nasofaringe la disyunción maxilar?

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La disyunción o expansión palatina rápida (EPR) ha vuelto a ponerse de moda como tratamiento debido a los avances en microimplantes y estudios con cone beam. Se ha sugerido que otorga ventajas respiratorias ya que el maxilar además de ser el techo de la cavidad bucal es el piso de fosas nasales. Los nuevos estudios por imágenes 3D permiten poder estudiar detenidamente este tema y se ha publicado una revisión sistemática al respecto. Se puede descargar un resumen desde aquí; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12378

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 18 estudios, sólo uno era aleatorio y la mayoría poseía alto riesgo de sesgo. La evidencia es de calidad baja y muy baja. Hallaron lo siguiente:

  • El volumen de la cavidad nasal (+1600mm3) y nasofarínge (+829mm3) aumenta significativamente y, si bien se reduce, se mantiene en el tiempo (+1600mm3 y +500mm3 respectivamente).
  • El volumen de la orofaringe aumenta post disyunción pero se pierde en el tiempo,
  • El volumen de hipofaringe, zona retropalatal y zona retrolingual no aumenta post disyunción.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. La búsqueda no posee filtros, las bases de datos son complementarias y exploran literatura gris, aunque su estrategia posee pocas palabras claves y no tiene términos médicos controlados. Los criterios de inclusión son correctos y la selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. Realizan metan-análisis, análisis de sensibilidad y sesgo de publicación mediante test estadístico. Las tablas y gráficos son correctas y claras. La revisión es de buena calidad metodológica y sus conclusiones de alto sesgo por la naturaleza de los estudios de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El aumento del tamaño de la vía aérea inmediato a la EPR tiende a mantenerse en la cavidad nasal, se pierde con el tiempo en la orofaringe y no posee efectos en la hipofaringe. Si bien este aumento nasal podría entenderse como una ventaja respiratoria, según otras revisiones consultadas, la leve mayor permeabilidad de la vía aérea post expansión tiende a perderse en el tiempo. Esto podría deberse a que el menor tamaño nasal y maxilar es consecuencia del problema respiratorio y no su causa y la etiología de esta patología es principalmente obstructiva de tejidos blandos los cuales se readaptan en el tiempo y de no haberse corregido la etiología la patología obstructiva prevalece a pesar del cambio óseo. Como mensaje, podemos lograr la corrección de la mordida cruzada esqueletal, pero no podemos otorgar una ventaja respiratoria ya que la permeabilidad de las vías aéreas se asocia a las patologías obstructivas de tejidos blandos que es su causa y no al tamaño óseo que es su consecuencia.

¿Podemos hacer algo contra las manchas blancas en ortodoncia? Evidencias.

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Pacientes que descuidan su higiene oral pueden desarrollar caries incipientes tipo manchas blancas alrededor de los brackets y tubos. Ésta es una desventaja del aparato fijo y es un argumento a favor de los alineadores. Es importante saber si podemos hacer algo para prevenirlas ya que mantener la adecuada higiene del aparato es una tarea complicada para gran parte de los pacientes. Los prestigiosos Doctores Taslos y cols realizaron una revisión sistemática publicada en mayo de este año que además es la primera sobre selladores de superficies libres, se descarga gratis desde este link https://www.researchgate.net/publication/333055508_Prevention_of_orthodontic_enamel_demineralization_A_systematic_review_with_meta-analyses

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1321 estudios de los cuales incluyeron 23 estudios en el meta-análisis. Los mismos son  aleatorios (o cuasi aleatorios) con un 70% de riesgo de sesgo alto según Cochrane ROB y la evidencia es principalmente de calidad baja según GRADE. Los resultados para 1473 pacientes Los resultados fueron:

  • Enviar mensajes de texto como recordatorio de higiene es efectivo para prevenir mancha blanca (RR:0.44)
  • Los selladores de superficies libres son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.77)
  • Los barnices fluorados son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.46 y RR:0.49).
  • Los adhesivos resinosos liberadores de flúor (RR:0.86) y los ionoméricos (0.81) poseen ventaja clínica en prevenir mancha blanca, aunque la misma no es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. El objetivo de la misma es bastante amplio, por ende desde ya sabemos que las conclusiones a extraer de este estudio serán generales y poco aplicables a casos específicos. Lo más llamativo de los métodos es que utilizaron un nuevo y reciente modelo de efectos aleatorios REML para el meta-análisis que sustituye al clásico de DerSimonian y Laird. Utilizan estimadores de efectos poco usuales en ortodoncia debido a que analizan resultados binarios, más asociados con la medicina; si las evidencias son complicadas para muchos ortodoncistas, este tipo de resultados aparentemente complica aún más el panorama ya que necesita un sencillo análisis matemático para interpretarlo. Es muy bueno que definan previamente los valores que consideran para tamaño de efecto en resultados continuos en el análisis GRADE, esto algo que por lo general los lectores debemos suponer. El meta-análisis es adecuado con gráfico de contornos mejorados y una serie de detalles que facilitan su interpretación. Intentaron realizar todo tipo de análisis de meta-regresión, sensibilidad, etc. que por los pocos estudios incluidos y su moderada calidad de reporte no se pudieron hacer. Es una revisión excelente con métodos actualizados, algo de esperar de los autores que son especialistas de métodos científicos en ortodoncia. La única falencia que le encuentro es que no reportan en referencias los trabajos citados, que junto con que hay errores de tipeo en los nombres de algunos autores, me dificultó demasiado la búsqueda de los estudios incluidos para chequearlos.

La jerarquía de la evidencia es alta, su calidad metodológica a nivel Revisión es impecable, aunque la evidencia de base (a nivel de estudio) es fe alta jerarquía aunque posee limitaciones metodológicas principalmente de reporte, baja muestra, alto riesgo de sesgo y baja calidad de evidencia. No obstante es lo mejor que disponemos sobre el tema y un gigantesco avance en el campo científico de ortodoncia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Normalmente pensamos que en ortodoncia el paciente no debe cooperar ya que el aparato es fijo, no como en ortopedia, ortodoncia a placa y alineadores, que debe cooperar para colocarlo. Esto es una falacia este estudio refuerza el concepto de que la cooperación del paciente es fundamental en ortodoncia, para que existan manchas blancas debe existir placa primero. Recordarle al paciente por mensaje de texto que se higienice es lo más efectivo que podemos hacer para prevenir mancha blanca, es decir educación en hábitos.

Ahora bien más allá de esto podemos realizar una serie de maniobras para prevenir la aparición de mancha blanca. Ya hemos analizado este año el efecto de los cementos de brackets ionoméricos que no brindan grandes ventajas y son muy costosos, asunto hallado también en esta revisión ( http://ortodonciabe.com/2019/01/07/sera-mejor-el-ionomero-para-cementar-brackets/). Esta revisión nos informa sobre la efectividad (pequeño tamaño de efecto) de los barnices fluorados y los selladores de superficies libres. Con respecto a los barnices fluorados se encontró una ventaja en minimizar el tamaño de la lesión y en cantidad de pacientes con mancha blanca, lo que es lógico ya que la fluorapatita es más resistente a la disolución ácida sumado a la acción remineralizante de lesiones activas junto a los varios efectos del flúor según ciencias básicas. De los 4 estudios incluidos 3 utilizan los clásicos barnices fluorados a base de resinas y 1 un reciente compómero muy publicitado. Con respecto a los selladores de superficies libres ninguna revisión sistemática había reparado en los mismos antes y personalmente tampoco me había fijado en ellos. Los resultados sugieren que se minimiza la cantidad de dientes con lesión y el tamaño de las mismas lo que es lógico porque hacen de barrera mecánica según fisiopatología. Los estudios incluidos sobre selladores de superficies libres son heterogéneos, utilizan desde selladores de superficies libres de curado químico de los años 90 del siglo pasado que tenían muchos problemas, pasando por prototipos, hasta los actuales que son fotopolimerizables.

El análisis GRADE indica que los futuros estudios mejorarán nuestra confianza en los resultados. ¡Esperemos que lleguen!

¿Se debe fresar antes de colocar un microimplante?

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Siguiendo con el tema de mini-implantes (MI) algunos lectores nos comentaron sobre si debemos fresar o no antes de colocar un mini-implante y si esto influye en la tasa de éxito. Por suerte Jianru Yi y cols de la Universidad de Sichuan en China publicaron una Revisión Sistemática (RS) con Meta-Análisis (MA) en el prestigioso European Journal of Orthodontics el año pasado sobre ese asunto tan importante. Se puede descargar desde aquí https://academic.oup.com/ejo/article/39/3/287/2629546

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 236 estudios que analizaban este tema, de los cuales sólo 6 fueron incluidos en el meta-análisis por cumplir con los criterios de inclusión. 3 fueron estudios clínicos controlados y 3 estudios de cohortes, con una calidad metodológica alta. Los mini-implantes fueron colocados en 4 de los 6 estudios incluídos entre segundo premolar superior y primer molar superior en encía insertada en hueso alveolar. Los resultados fueron:

  • No hay diferencia en la tasa de éxito entre MI autoperforantes y autoroscantes (OR:0.90 95%CI:0,52-1,53). Aparentemente el corte de las espiras de un MI autoperforante genera daño óseo (compresión, isquemia, necrosis y falla en la remodelación ósea) que se equipara con los fracasos por los daños óseos del calor generado durante el fresado.
  • La posibilidad de contacto con una raíz es independiente de la técnica y los MI autoperforantes poseen mayor movilidad si contactan con una raíz. Esto posiblemente se debe a que por el filo las espiras los MI autoperforantes generan mayor lesión radicular con una mayor respuesta inflamatoria.
  • Existe un sesgo de competencia en los resultados, es decir la habilidad, conocimientos y experiencia del clínico influye en los mismos. Si bien es un sesgo que existe en todo estudio, los autores nos recalcan que en este caso es alto y debemos considerarlo a la hora de aplicar los resultados.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS no parece estar registrada. La estrategia de búsqueda es adecuada, pero utilizan criterios que si bien hacen la búsqueda más específica disminuyen sensibilidad, como es colocar texto libre de autoperforante y autoroscante en sus distintas variables. Utilizan filtro de fecha desde 1990, si bien supongo que no existían minitornillos antes de esa época podría generar algún sesgo. Como es frecuente en búsquedas actuales, la búsqueda de literatura gris es limitada. Con respecto a los criterios de selección no reportan como evaluarán un resultado secundario de “contacto radicular”, si bien se supone que es mediante radiografía, en un RS no debe haber asuntos a suponer. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios clínicos no aleatorios utilizan herramientas que ya no son recomendadas para ese fin como la escala NOS, actualmente se recomienda la herramienta ROBINS-I. Deberían haber utilizado la herramienta GRADE para evaluar calidad de evidencia de resultados. Existe un error gigante, en los métodos nos informan que utilizarán RR y nos muestran meta-análisis con OR. Esto es un monstruoso llamado de atención a los revisores del Eur J Orthod, ellos están para eso, no se les puede pasar algo así. Puede ser una discrepancia de protocolo (no lo sabemos) o que surja de un estudio de cual es el mejor estimador de efecto, o un simple error de tipeo, la verdad es que no lo sabemos. Vemos una serie de análisis de subgrupo que parecen estar bien fundados, aunque al no haber protocolo no sabemos si son a priori. Realizan análisis de sensibilidad, algo poco frecuente en RS de ortodoncia, son correctos y útiles. La RS luego de una evaluación rápida y general a mi criterio posee alto riesgo de sesgo y de media a baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia no es ideal y la RS posee sesgos y errores metodológicos podemos tomar información útil. Aparentemente no hay diferencias en el éxito de un MI si es auoperforante u autoroscante. Por ende al ser más simple y con menos pasos la colocación de los MI autoperforantes yo me sigo quedando con ellos, esos son mis criterios de elección, podés o no estar de acuerdo. No obstante esta discusión es algo demodé ya que de cualquier modo prácticamente ya no hay MI autoroscantes en el mercado. Un dato importante es que los autores detectaron mayor contacto radicular del lado derecho con la raíz distal de la pieza distal a la colocación con MI autoperforantes. Esto se debe al ángulo de visión, la accesibilidad, la mano dominante (derecha) y la mayor distancia entre la punta de colocación y la mano lo que aumenta la posibilidad de basculamiento. Por ende debemos tener más cuidado si somos derechos y colocamos MI en la zona derecha del maxilar superior, controlemos con mayor atención que no se incline a mesial el driver.

Un dato MUY importante que los autores nombran como al pasar y sin mucho detalle es que un estudio halló que el éxito en la mandíbula en la zona posterior alveolar parece ser menor sin fresado ya que el torque de inserción es muy alto generando necrosis ósea y además desafilando la punta y espiras finales lo que disminuye la estabilidad. Los autores sugieren estudiar al respecto. Personalmente agrego que se debe estudiar la colocación de MI en el shelf mandibular, que es un sitio que necesita de alto torque de inserción (hacer mucha fuerza para colocarlo) por el alto espesor cortical. Si bien los autores que popularizaron la técnica recomiendan no fresar; algunos autores poco conocidos recomiendan fresar para facilitar la colocación, mejorar la tasa de éxito y además de evitar fracturas del tornillo. Quedamos a la espera de esas evidencias.

Evidencias entre la lactancia materna y el desarrollo de las maloclusiones

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Antes de que alguna representante del movimiento “yo le doy pecho a mi hijo donde sea” se altere, analicemos esto paso a paso. Para terminar ya esta semana en Ortodoncia Basada en Evidencia, traemos el resumen de una revisión sistemática llamada Malocclusions in young children, Does breast-feeding really reduce the risk? A systematic review and meta-analysis publicada por el The Journal of the American Dental Association (agosto 2017). El artículo es de libre acceso lo pueden bajar justo aquí 

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Investigaciones han afirmado que la lactancia materna puede disminuir el riesgo de maloclusiones. Los autores de este artículo estudiaron la relación entre la lactancia materna y las maloclusiones en niños pequeños mediante la realización de una revisión sistemática de la asociación (etiología).

¿Qué hicieron?

Los autores utilizaron una estrategia de búsqueda en tres pasos, incluidas las búsquedas electrónicas. Se consideraron los estudios cuyos investigadores incluyeron niños sanos con dentición primaria con antecedentes de lactancia materna y en los que los investigadores del estudio habían evaluado los resultados de maloclusión específica para ser elegibles para su inclusión en esta revisión. Dos de los autores, utilizando instrumentos estandarizados, evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Para las situaciones en las que hubo un número suficiente de estudios, los autores realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios, complementados con el modelo de efectos fijos en situaciones para las que la heterogeneidad estadística fue del 50% o menos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los autores consideraron estudios prospectivos y retrospectivos (longitudinales), estudios de control de casos y estudios analíticos transversales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Identificaron siete estudios que se incluyeron en la revisión. Hallaron que los niños que habían amamantado de manera subóptima tenían un mayor riesgo de desarrollar maloclusiones y que existía una asociación fuerte y significativa entre una duración más corta de la lactancia (menos de 12 meses) y el desarrollo de una mordida abierta anterior  y una relación canina clase 2.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Dentro de las limitaciones de este estudio, nuestros resultados indican que hay una mayor prevalencia y riesgo de desarrollar maloclusiones entre los niños con dentición primaria que tienen antecedentes de lactancia materna subóptima. Más específicamente, la lactancia materna subóptima se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una relación canina de clase II, una mordida cruzada posterior y una mordida abierta anterior. Los niños que amamantan óptimamente no compartían el mismo riesgo de desarrollar maloclusiones que los que amamantan de manera subóptima. El diseño de los estudios de componentes incluidos en esta revisión no permitió determinar si la lactancia materna redujo el riesgo de desarrollar maloclusiones en la dentición primaria.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Los autores lo aclaran más que bien en el artículo “los profesionales de la salud dental deben seguir alentando y promoviendo la lactancia materna; sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que los niños pueden desarrollar maloclusiones, a pesar de haber recibido una lactancia materna óptima, debido a la etiología multifactorial de las maloclusiones“. Este punto es imperativo aclararlo, para no generar falsas expectativas en el paciente, ni hacerles creer que por mucho que amamanten al niño no desarrollara una maloclusión.

Bibliografía:

Malocclusions in young children.  Doğramacı, Esma J. et al. The Journal of the American Dental Association , Volume 148 , Issue 8 , 566 – 574.e6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2017.05.018

Contención en Ortodoncia. ¿Cuál es el mejor protocolo? Evidencias.

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La contención es una etapa importante en el tratamiento de ortodoncia. Para el ortodoncista es sumamente confuso el protocolo a aplicar en pacientes con dentición permanente ya que hay múltiples variantes que para colmo son contrapuestas. Por ejemplo:

¿Cuánto tiempo debe durar? Hay dos posturas extremas, una que sugiere una contención de por vida hasta otra que afirma que si se logra una oclusión ideal no es necesario colocar contención. Además hay protocolos intermedios. ¿Cuántas horas al día se debe usar? Algunos dicen que su uso debe ser todo el día (24hs) y otros sólo por la noche (8hs). ¿Qué tipos de aparatos hay? Hay aparatos removibles y fijos, se dice que los fijos tienen la ventaja de no depender de que el paciente se los coloque, y los removibles tienen la ventaja de permitir la higiene interdental y son menos susceptibles a ruptura. ¿Hay algún aparato de contención fijo mejor que otro? Dentro de la removible algunos afirman que las placas Hawley son mejores que las estampadas porque permiten el asentamiento dental y otros prefieren a las placas estampadas porque son más aceptados por los pacientes e inmoviliza a toda la pieza en su lugar.  ¿Hay algún retenedor adherido superior? Se han desarrollado aparatos adheridos con ansas o que sólo apoyen en incisivos para permitir el paso del hilo dental en contraposición con el diseño clásico cementado en cada pieza que sus defensores afirman que no trae problemas ya que utilizar hilo dental no trae ventajas significativas en cuanto a salud dental y periodontal.

Como vemos la contención es un panorama muy confuso, lo que puede ser un dolor de cabeza para el ortodoncista, sobre todo si es novato. Por suerte, se ha conducido una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane al respecto. Sus autores son Littlewood y cols, en representación de diversas instituciones inglesas. Pueden descargar completamente gratis su versión full-text haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 528 estudios de los cuales incluyeron 15 en la síntesis cualitativa y 13 en el Meta-Análisis. 15 fueron estudios clínicos aleatorios, de los cuales 14 fueron de dos brazos y 1 fue de 4 brazos. La calidad de la evidencia fue baja para la mayoría de los hallazgos, según el análisis GRADE. Compararon diversos protocolos y aparatos de contención. Hallaron lo siguiente:

Retenedor Fijo vs removible:

-Recidiva: No hay diferencias clínicamente significativas, si bien los removibles poseen una recidiva de 0.6mm dispersa en todo el sector anterior, lo cual es imperceptible.

-Daño: los retenedores fijos poseen mayor sangrado gingival y profundidad de sondaje que los removibles en el sector anteroinferior.

-Roturas: los retenedores removibles son menos propensos a la rotura (y descementado) que los removibles, que además son perdidos por el paciente.

-Paciente: los pacientes prefieren utilizar los fijos.

Fig.1: Tabla de sumario de hallazgos de GRADE comparando retendores removibles con fijos.

Retenedores fijos diferentes tipos:

-Diseño: No hay diseño de retenedor fijo superior a otro, ya sea si son trenzados redondos gruesos o finos, trenzados planos gruesos o finos, cinta de composite,

Retenedores removibles estampados vs removibles Hawley:

-Tiempo de uso: no hay diferencias utilizándolos 8 horas contra 24 horas.

-Rotura: los retenderores estampados son más propensos a la fractura que los de Hawley sólo en el maxilar inferior en un estudio y en otro estudio los retenedores de Hawley son más porpensos a la fractura que los estampados en ambos maxilares.

-Recidiva: los retenedores estampados son 4.88 veces superiores que los de Hawley en retener piezas muy rotadas inicialmente. Para el resto de las malposiciones ambos retendores poseen la misma estabilidad dentaria a nivel clínico, no obstante los retenedores de Hawley poseen recidivas de 0.25mm y 0.42mm para el arco superior e inferior respectivamente estando disperso en la zona inferior siendo imperceptible.

-Tipo de retenedor: los pacientes prefieren los retenedores estampados antes que los Hawley

Retenedores removibles estampados diversos tipos:

-Los retenedores con superficies oclusales descubiertas poseen un (0.95 [0.05,1.85 95%IC) contacto oclusal posteriores más que los de superficie cubierta que es el diseño convencional, pero un (-1.5 [-1.94,-1.06]) contacto oclusal anterior menos . La diferencia no poseería importancia clínica.

Stripping inferior con Hawley superior vs retenedor fijo inferior con Hawley superior:

-No ha diferencias entre ambos protocolos, sin recidiva de apiñamiento inferior (en sujetos de maloclusión de clase I con apiñamiento sin ningún tipo de problema transversal, sagital o vertical). Las diferencias entre protocolos son disminución de 1mm de la distancia intercanina en los sujetos sin retendor inferior con stgripping y aumento de la longitud de arco de 0.7mm en los sujetos con retendor adherido.

Posicionador vs retenedores removibles y fijos.

-Los posicionadores son inferiores en mantener los dientes en posición, con recidivas en el largo plazo de 1.3mm de apiñamiento incisivo, 1mm de distancia intercanina y 1mm de distancia intermolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las Revisiones Cochrane poseen una metodología impecable, siendo la referencia mundial. Por ende no hay mucho que analizar en el estudio ya que su calidad está asegurada. En cuanto a la búsqueda, no buscan en literatura gris de modo adecuado, es la única falencia. No obstante en las revisiones recientes que he leído sucede lo mismo, tal vez sea una nueva recomendación, pero no estoy al tanto de una modificación al manual vigente.

Es importante conocer las limitaciones de la evidencia. Los estudios son por lo general en un plazo de un año, esto no es muy representativo de “largo plazo” en ortodoncia. Los sujetos suelen ser jóvenes con apiñamiento y sin maloclusión esqueletal; siendo sólo una parte de los pacientes que concurren normalmente a la consulta. La muestra es pequeña y hay pocos estudios que evalúen los mismos asuntos. Debemos ser escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

No hay evidencia en cantidad y calidad para realizar recomendaciones en la etapa de contención. No obstante podemos tomar mucha información valiosa de lo que es la mejor evidencia disponible siempre y cuando tengamos en cuenta la naturaleza de la evidencia. La información útil es la siguiente:

¿Hay que usarlos? No se estudió este tema, dan por obligado utilizar retención. Evaluaron un curioso procedimiento relacionado. Aparentemente realizar stripping inferior es tan efectivo como un retenedor fijo inferior en sujetos sin maloclusión esqueletal y sólo con apiñamiento con movimientos dentales mínimos a cinco años postratamiento. Esto me llama PODEROSAMENTE la atención y me cuesta confiar en estos resultados, incluso los autores de la revisión también se sorprenden, no soy el único. Mis decisiones clínicas son en base a las evidencias, por ende probaré este protocolo en mi consultorio y les comentaré a futuro de mis experiencias clínicas.

¿Cuánto tiempo de contención se recomienda? Los estudios no analizaron esta pregunta, sólo evaluaron el uso de retenedores a un año de tratamiento en la mayoría de los estudios, algunos a dos y uno a cinco.

¿Es mejor un retenedor removible o fijo? Las ventajas de uno son las desventajas del otro; por ende su utilización depende de la situación clínica individual y de las preferencias del ortodoncista y su paciente. ¿Cuáles son esas ventajas y desventajas? Los retenedores fijos tienden a dar una pequeña ventaja en mantener la alineación dental, se rompen menos, son preferidos por los pacientes, pero producen mayor inflamación gingival con sangrado que los removibles.

¿Cuánto tiempo al día se deben usar los retenedores removibles? Utilizar aparatos removibles por las noches es igual de efectivo que todo el día, esto para mí es una de los hallazgos más importantes de la revisión. Antiguamente se recomendaba el uso permanente, que como ortodoncistas sabemos que el paciente no lo cumple. Gracias a este estudio podemos indicar el uso nocturno. Igual estuve viendo estudios con dispositivos electrónicos de monitoreo de uso y sólo un 15% de los sujetos lo usa tal cual lo indicamos y el uso promedio es 6hs de modo totalmente discontinuo a un año postratamiento. Los sujetos de la muestra son alemanes, conocidos por su disciplina, imaginen el uso que le pueden dar nuestros pacientes, siendo una de nuestras características culturales la poca disciplina, al menos en mi Argentina natal.

¿Qué tipo de retenedor removible es mejor? Los retenedores estampados serían preferibles ante los de Hawley ya que tienden a mantener mejor a los dientes en posición, sufren menos roturas y son preferidos por el paciente. Los retenedores removibles estampados calados no brindan ventajas clínicas sobre los de cobertura total en una oclusión con buena finalización e intercuspidación. Los posicionadores, tan de moda en otras épocas (en la teoría, pero en la clínica pocos los utilizaban sino pregúntenle a su técnico dental de confianza cuántos aparatos de estos fabricaba al año), no son recomendables para mantener la alineación anterior ni las dimensiones transversales de la arcada.

¿Qué tipo de retenedor fijo es mejor? Son todos iguales en eficacia, rotura y daños.

Creo que esta información sobre contención es muy buena y despeja dudas clínicas que vienen de muchos años. Es de recalcar que esta información proviene de los mejores estudios científicos aleatorios de la actualidad y NO SON opiniones de algún experto o suposiciones en base a anécdotas o casos clínicos. Hacía tiempo que no leía una Revisión Sistemática tan amplia que analice en detalle varios temas a la vez. Si les interesa ver análisis de todo tipo, esta es sin duda la revisión indicada, incluso puede marear al más veterano lector de Revisiones Sistemáticas. Me saco el sombrero ante los autores, debe haber sido un esfuerzo titánico. Espero que les haya gustado tanto como a mí.