Ortodoncia Basada en Evidencia

Meta Análisis

¿Es efectiva la cirugía de reposicionamiento labial?

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Evidence-Based Periodontal and Peri-Implant Plastic Surgery

La sonrisa gingival es antiestética, sus causas y tratamientos son múltiples. Cuando existe hiperactividad muscular se sugieren técnicas conservadoras como la toxina botulínica e invasivas como la cirugía de reposicionamiento labial. Esta cirugía consiste en cortar una banda de mucosa alveolar y labial y suturar al labio más hacia abajo junto con miotomías evitando así su excesiva elevación mostrando menos encía. Se ha llevado adelante una revisión sistemática para evaluar su eficacia. Se puede descargar desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jerd.12695

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8 estudios, uno aleatorio, 5 clínicos prospectivos y 2 series de casos de moderado y bajo riesgo de sesgo. La calidad de evidencia fue baja y moderada. Los resultados fueron:

  • Se reduce de modo inmediato 2,87mm de exposición gingival
  • A los 12 meses se mantienen 2.10mm de la corrección inicial
  • Con miotomía a los 6 meses se pierden 0,26mm de corrección y sin ella 0,78mm

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada. La búsqueda es adecuada. La selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. El meta-análisis es correcto. Los análisis de subgrupo también. Las conclusiones no resaltan la calidad de evidencia. Reportan conflicto de interés. La revisión posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La moderada evidencia sugiere que la cirugía es efectiva, tiene su tasa de recidiva al año como cualquier tratamiento. Con el tiempo aparecerán más estudios que evalúen en más largo plazo, los pocos que hay muestran que la corrección se mantiene y la satisfacción del paciente con el resultado es buena. Dependiendo de la elección del paciente podemos utilizar cirugía de reposicionamiento labial con resultados predecibles en los casos indicados.

¿Arenar para adherir brackets?

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El arenado es utilizado en el laboratorio para generar microporos en restauraciones para lograr su adhesión. En la clínica se suele utilizar para acondicionar piezas con restauraciones para reparar o adherir brackets o acondicionar preparaciones para adherir restauraciones. Se ha sugerido como un método para aumentar la resistencia adhesiva de brackets sobre todo de tubos molares o técnica lingual. Las partículas de óxido de aluminio impulsadas a presión impactan contra el esmalte generando microporos que potencian el acondicionamiento del grabado ácido que se realiza a posteriori. Se puede descargar desde aquí: https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/144513/

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 72 estudios de los cuales incluyeron en la síntesis narrativa 13 y sólo 2 en la cuantitativa. No encontraron estudios clínicos fueron todos de laboratorio.

  • No hay diferencias en entre grabar y arenar+grabar en la resistencia adhesiva de brackets cementados en la cara lingual en el laboratorio.
  • No se pudo realizar meta-análisis sobre los efectos en la cara vestibular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no reporta estar registrada y sigue protocolos internacionales, aunque no es específica para estudios de laboratorio. Los criterios de inclusión son correctos y explican por qué incluyen otro tipo de estudios a los aleatorios. La búsqueda es correcta. La selección y extracción es por duplicado. Evalúan riesgo de sesgo pero con una herramienta para estudios clínicos aleatorios y no para laboratorio. No analizan calidad de evidencia. Realizan meta-análisis pero a mi criterio no es representativo ya que incluyen dos estudios que evalúan el lado lingual de los dientes. Los resultados son para técnica lingual. Hay una tendencia a mayor resistencia adhesiva en vestibular, aunque al ser estudios de laboratorio no sabemos cuánto influya en la clínica. La revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay ventaja de laboratorio de arenar por lingual, la conformación anatómica de esta superficie es diferente a la vestibular. Tal vez exista una ventaja pequeña por vestibular en realizar arenado y grabado ácido en el laboratorio pero no sabemos el impacto clínico. Me da gracia lo tarde que llegan las evidencias, porque hace años cuando la técnica lingual estaba de moda se recomendaba arenar la cara lingual antes de adherir y hoy en día muchos años después cuando ya se hace poco y nada de técnica lingual vemos que sirve de poco y nada este procedimiento.

Algunos doctores se preocupan por la toxicidad de este procedimiento, pero la silicosis (que es la patología inducida por el óxido de aluminio en pulmones) se ha observado en muy pocos sujetos que trabajan en laboratorio odontológico expuestos durante más de 30 años a estos polvos (arenados, desgastes de restauraciones y estructuras metálicas, cocción de porcelanas, etc.) sin protección. Estudios cuestionan que el arenado odontológico pueda generar partículas en el ambiente que sean patológicas ya que hay una estandarización y valores recomendados que no se cumplen. Si el operador se preocupa puede usar una máscara respirador y realizando aislamiento absoluto modificado para el paciente; aunque la supuesta patología se daría en continua exposición y no en una única.

¿Dónde es mejor colocar los microimplantes?

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Decidir dónde colocar un microimplante responde a la biomecánica y a la anatomía. Saber que zonas anatómicas alveolares son ideales para colocar un microimplante es muy importante para evitar lesiones radiculares. Se ha llevado adelante una revisión al respecto a descargar desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30499-6/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1117 estudios de los cuales incluyeron en el meta-análisis 15. Los sitios ALVEOLARES con 3mm de espesor óseo ideales son:

  • Maxilar superior: entre 5-6, 4-5 y 2-3
  • Maxilar inferior: entre 6-7 y 5-4. Se recomienda perforar antes sobre todo en la zona molar.
  • Maxilar superior por palatino: entre 4-5, 5-6 y 6-7.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. Los criterios de elección son adecuados, estudios observacionales ya que se evalúa una característica anatómica. La búsqueda omite bases de datos complementarias por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Utilizan una herramienta de calidad propia, lo cual es una buena idea, pero creo que hay herramientas específicas ya diseñadas. Realizan meta-análisis adecuados para otorgar una medida promedio en espesor óseo, aunque en este caso son muy importantes los rangos. Analizan sesgo de publicación. La discusión y conclusión es adecuada. La Revisión es de moderada a alta calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos de CBCT sugieren sitios seguros de inserción alveolar con 3mm de espesor óseo para casos en general. La radiografía periapical complementa esta generalidad para al caso individual. Es bueno tener una idea general de la anatomía, pero siempre debemos estudiar la anatomía única de nuestro paciente. Además el concepto de 3mm está muy discutido, yo suelo colocar con espesores bastante menores al igual que sugiere la literatura.

¿Se reabsorven los ápices al intruir con microimplantes?

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Los microimplantes han permitido la intrusión verdadera de dientes anteriores y algo otrora casi imposible como la intrusión de piezas dentales posteriores. Ahora bien una preocupación que viene desde siempre es la posible reabsorción radicular del ápice y ahora que se pueden intruir varios milímetros esa preocupación se multiplica.

Bellini-Pereira y cols publicaron una Revisión Sistemática al respecto. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/advance-article-abstract/doi/10.1093/ejo/cjaa054/5910788?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

De 416 estudios localizados descontando los duplicados seleccionaron 7 estudios. La intrusión de incisivos se hizo con arco de intrusión o microimplantes y la de molares sólo con anclaje esqueletal. La moderada evidencia según GRADE halló que:

  • La reabsorción radicular en incisivos fue de 0.7mm para una intrusión de 2mm con una fuerza de 50-60g, (siendo ligeramente mayor con microimplantes) en menos de 12 meses de tratamiento.
  • La reabsorción radicular en molares fue de 0.4mm para una intrusión de 3mm con una fuerza de 150-300g en menos de 12 meses de tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue parámetros internacionales. La búsqueda es correcta. Los criterios de inclusión son correctos y es la primera Revisión Sistemática que leo que explica porqué incluyen estudios no aleatorios en su análisis, es algo que recomienda hacer AMSTAR II pero que nuca vi. Los autores sólo por esto se merecen una calificación de diez. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia con herramientas correctas. Realizan meta-análisis, análisis de subgrupos muy útil y análisis de sensibilidad. La discusión es correcta. En la conclusión no resaltan la calidad de la evidencia o su sesgo, ésta es la única falla que le veo al estudio. La principal limitación reconocida por los autores es que las imágenes con las que analizan la reabsorción varían entre estudios. Algunas revisiones por esto analizan los resultados con diferencia de medias estandarizada, en este caso los autores no la utilizan. Las radiografías están midiendo lo mismo, por lo que me parece acertada la decisión. La revisión es de alta calidad metodológica y moderada calidad de evidencia de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La reabsorción radicular para la intrusión está dentro de lo tolerable. Los incisivos son más sensibles por ser unirradiculares. Debemos tener mucho cuidado con la cantidad de fuerza al intruir incisivos traccionando directamente al microimplante, ya que se ha observado la mayor reabsorción radicular. Toda intervención tiene sus riesgos y éste es uno de ellos, que está dentro de lo razonable, no ha reportado complicaciones a futuro y es completamente sobrepasado por los beneficios de un tratamiento de ortodoncia.

¿Sirve el arco lingual para mantener espacio?

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El arco lingual se coloca en dentición mixta para resolver apiñamiento leve a expensas del espacio de la deriva. La Revisión Sistemática de hoy analiza que hay de cierto en este tema. Se puede descargar desde aquí: https://www.ingentaconnect.com/content/aapd/pd/2019/00000041/00000001/art00001;jsessionid=5oimdgfof3ofj.x-ic-live-01

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 7 estudios, 2 aleatorios (riesgo de sesgo con alguna preocupación) 5 clínicos (3 moderado riesgo de sesgo dos alto). Hallaron lo siguiente:

  • Se resuelven 5mm de apiñamiento
  • Aumenta el ancho intercanino 0.79mm
  • Aumenta el ancho intermolar 0.69mm
  • No aumenta el perímetro y longitud de arco

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión sigue protocolos internacionales. La búsqueda es de extensión moderada. La selección y extracción de datos es por duplicado. Los criterios de inclusión son claros y adecuados. Analizan riesgo de sesgo con herramientas adecuadas y calidad de evidencia. Realiza vatios meta-análisis y análisis de sensibilidad. La Revisión es de buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El arco lingual es un excelente medio para interceptar un apiñamiento leve manteniendo espacio y la evidencia moderada así lo confirma. Si no lo estamos usando por no “creer” en el tratamiento temprano los estudios nos deben obligar a hacerlo.

¿Presentan “contractura” muscular los sujetos con disfunción de ATM?

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Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941

¿Qué fue lo que encontraron?

Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:

  • No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
  • La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
  • Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
  • La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.

Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.

Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.

¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.

Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.

Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg

¿Es mejor el cementado indirecto?

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El cementado indirecto fue propuesto originalmente como una técnica para salvar los problemas de la técnica directa con materiales de autocurado. Luego que evolucionaron los adhesivos y se solucionó el problema del alto tiempo de curado la técnica de cementado indirecto se mantuvo en el tiempo. Cerca del 20% de los ortodoncistas actualmente lo utilizan debido a que piensan que es más preciso y ahorra tiempo de sillón. Sus detractores en cambio dicen que el tiempo total de trabajo es mayor, requiere de costos considerables extras, no es tan preciso como se dice y que es menor la adhesión lograda.

Las evidencias han llegado para conocer la realidad sobre las técnicas de cementado. Existe una Revisión Sistemática con Meta-Análisis que estudia este tema y se puede bajar desde este link. https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-019-0831-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 8 estudios aleatorios de riesgo de sesgo incierto para la síntesis cualitativa y de ellos 5 para la cuantitativa. Los hallazgos fueron:

-El cementado indirecto posiciona más preciso, pero no es clínicamente significativo, que el directo.

-El cementado indirecto emplea menos tiempo de sillón, pero más de trabajo total que el directo.

-No hay diferencias en descementados, higiene, mancha blanca entre cementado directo e indirecto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda y criterios de inclusión son correctos. La selección y extracción de datos es por duplicado, analizan sesgo pero no calidad de evidencia. El análisis de heterogeneidad se centra en la prueba I2, pero no toma la Q ni el análisis visual. El meta-análisis es correcto, realizan además análisis de subgrupo y de sensibilidad. Reportan limitaciones, implicaciones, conclusión basada en la evidencia y conflicto de interés. La Revisión es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los hallazgos sugieren que la mejor técnica de cementado es con la que nos sintamos más cómodos y tengamos más práctica. La técnica de cementado indirecto considero ideal para los que están empezando con la ortodoncia ya que permite mirar de todos lados y medir mejor o aquellos que tengan mucho trabajo clínico, ya que esta técnica reduce el tiempo de sillón. La técnica de cementado indirecto si bien lleva a un posicionamiento más preciso, sobre todo en caninos y piezas posteriores, las diferencias son pequeñas. El tiempo de sillón es mucho menor con el cementado indirecto, pero el tiempo total de trabajo contando el laboratorio es bastante mayor. Esto depende de nuestros gustos, si no nos gusta pasar mucho tiempo con el paciente ésta es la técnica para nosotros; pero si no nos gusta para nada el trabajo de laboratorio, dejémosla de lado. Igual el trabajo de laboratorio es muy simple, es hacer otro modelo y hacerle una cubeta. No hay diferencias en descementados y problemas de higiene, por lo que estos no son criterios de selección. No hay estudios comparando la técnica de base hueca o individualizada de cementado indirecto, por lo cual no sabemos cuál es mejor. Con respecto a costos no hay pruebas que lo evalúen, pero tomar otra impresión, hacer otro modelo y hacer una cubeta no es algo que sea determinante en cualquier práctica, es alginato, yeso y silicona de acetato, materiales sumamente económicos. Si bien hay técnicas que promueven impresiones con silicona de adición, yeso densita, cubetas de siliconas de adición y cementos costosos, esto no es necesario, se pueden obtener los mismos resultados con los mismos materiales que usamos en cementado directo.

Personalmente he notado mejor posicionamiento y, si bien odio el laboratorio, encuentro a esa etapa bastante simple y económica. En mi experiencia es una técnica superior, pero eso dependerá de los gustos y habilidades de cada uno.

¿Aumenta el tamaño de la nasofaringe la disyunción maxilar?

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La disyunción o expansión palatina rápida (EPR) ha vuelto a ponerse de moda como tratamiento debido a los avances en microimplantes y estudios con cone beam. Se ha sugerido que otorga ventajas respiratorias ya que el maxilar además de ser el techo de la cavidad bucal es el piso de fosas nasales. Los nuevos estudios por imágenes 3D permiten poder estudiar detenidamente este tema y se ha publicado una revisión sistemática al respecto. Se puede descargar un resumen desde aquí; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12378

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 18 estudios, sólo uno era aleatorio y la mayoría poseía alto riesgo de sesgo. La evidencia es de calidad baja y muy baja. Hallaron lo siguiente:

  • El volumen de la cavidad nasal (+1600mm3) y nasofarínge (+829mm3) aumenta significativamente y, si bien se reduce, se mantiene en el tiempo (+1600mm3 y +500mm3 respectivamente).
  • El volumen de la orofaringe aumenta post disyunción pero se pierde en el tiempo,
  • El volumen de hipofaringe, zona retropalatal y zona retrolingual no aumenta post disyunción.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. La búsqueda no posee filtros, las bases de datos son complementarias y exploran literatura gris, aunque su estrategia posee pocas palabras claves y no tiene términos médicos controlados. Los criterios de inclusión son correctos y la selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. Realizan metan-análisis, análisis de sensibilidad y sesgo de publicación mediante test estadístico. Las tablas y gráficos son correctas y claras. La revisión es de buena calidad metodológica y sus conclusiones de alto sesgo por la naturaleza de los estudios de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El aumento del tamaño de la vía aérea inmediato a la EPR tiende a mantenerse en la cavidad nasal, se pierde con el tiempo en la orofaringe y no posee efectos en la hipofaringe. Si bien este aumento nasal podría entenderse como una ventaja respiratoria, según otras revisiones consultadas, la leve mayor permeabilidad de la vía aérea post expansión tiende a perderse en el tiempo. Esto podría deberse a que el menor tamaño nasal y maxilar es consecuencia del problema respiratorio y no su causa y la etiología de esta patología es principalmente obstructiva de tejidos blandos los cuales se readaptan en el tiempo y de no haberse corregido la etiología la patología obstructiva prevalece a pesar del cambio óseo. Como mensaje, podemos lograr la corrección de la mordida cruzada esqueletal, pero no podemos otorgar una ventaja respiratoria ya que la permeabilidad de las vías aéreas se asocia a las patologías obstructivas de tejidos blandos que es su causa y no al tamaño óseo que es su consecuencia.

¿Podemos hacer algo contra las manchas blancas en ortodoncia? Evidencias.

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Pacientes que descuidan su higiene oral pueden desarrollar caries incipientes tipo manchas blancas alrededor de los brackets y tubos. Ésta es una desventaja del aparato fijo y es un argumento a favor de los alineadores. Es importante saber si podemos hacer algo para prevenirlas ya que mantener la adecuada higiene del aparato es una tarea complicada para gran parte de los pacientes. Los prestigiosos Doctores Taslos y cols realizaron una revisión sistemática publicada en mayo de este año que además es la primera sobre selladores de superficies libres, se descarga gratis desde este link https://www.researchgate.net/publication/333055508_Prevention_of_orthodontic_enamel_demineralization_A_systematic_review_with_meta-analyses

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1321 estudios de los cuales incluyeron 23 estudios en el meta-análisis. Los mismos son  aleatorios (o cuasi aleatorios) con un 70% de riesgo de sesgo alto según Cochrane ROB y la evidencia es principalmente de calidad baja según GRADE. Los resultados para 1473 pacientes Los resultados fueron:

  • Enviar mensajes de texto como recordatorio de higiene es efectivo para prevenir mancha blanca (RR:0.44)
  • Los selladores de superficies libres son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.77)
  • Los barnices fluorados son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.46 y RR:0.49).
  • Los adhesivos resinosos liberadores de flúor (RR:0.86) y los ionoméricos (0.81) poseen ventaja clínica en prevenir mancha blanca, aunque la misma no es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. El objetivo de la misma es bastante amplio, por ende desde ya sabemos que las conclusiones a extraer de este estudio serán generales y poco aplicables a casos específicos. Lo más llamativo de los métodos es que utilizaron un nuevo y reciente modelo de efectos aleatorios REML para el meta-análisis que sustituye al clásico de DerSimonian y Laird. Utilizan estimadores de efectos poco usuales en ortodoncia debido a que analizan resultados binarios, más asociados con la medicina; si las evidencias son complicadas para muchos ortodoncistas, este tipo de resultados aparentemente complica aún más el panorama ya que necesita un sencillo análisis matemático para interpretarlo. Es muy bueno que definan previamente los valores que consideran para tamaño de efecto en resultados continuos en el análisis GRADE, esto algo que por lo general los lectores debemos suponer. El meta-análisis es adecuado con gráfico de contornos mejorados y una serie de detalles que facilitan su interpretación. Intentaron realizar todo tipo de análisis de meta-regresión, sensibilidad, etc. que por los pocos estudios incluidos y su moderada calidad de reporte no se pudieron hacer. Es una revisión excelente con métodos actualizados, algo de esperar de los autores que son especialistas de métodos científicos en ortodoncia. La única falencia que le encuentro es que no reportan en referencias los trabajos citados, que junto con que hay errores de tipeo en los nombres de algunos autores, me dificultó demasiado la búsqueda de los estudios incluidos para chequearlos.

La jerarquía de la evidencia es alta, su calidad metodológica a nivel Revisión es impecable, aunque la evidencia de base (a nivel de estudio) es fe alta jerarquía aunque posee limitaciones metodológicas principalmente de reporte, baja muestra, alto riesgo de sesgo y baja calidad de evidencia. No obstante es lo mejor que disponemos sobre el tema y un gigantesco avance en el campo científico de ortodoncia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Normalmente pensamos que en ortodoncia el paciente no debe cooperar ya que el aparato es fijo, no como en ortopedia, ortodoncia a placa y alineadores, que debe cooperar para colocarlo. Esto es una falacia este estudio refuerza el concepto de que la cooperación del paciente es fundamental en ortodoncia, para que existan manchas blancas debe existir placa primero. Recordarle al paciente por mensaje de texto que se higienice es lo más efectivo que podemos hacer para prevenir mancha blanca, es decir educación en hábitos.

Ahora bien más allá de esto podemos realizar una serie de maniobras para prevenir la aparición de mancha blanca. Ya hemos analizado este año el efecto de los cementos de brackets ionoméricos que no brindan grandes ventajas y son muy costosos, asunto hallado también en esta revisión ( http://ortodonciabe.com/2019/01/07/sera-mejor-el-ionomero-para-cementar-brackets/). Esta revisión nos informa sobre la efectividad (pequeño tamaño de efecto) de los barnices fluorados y los selladores de superficies libres. Con respecto a los barnices fluorados se encontró una ventaja en minimizar el tamaño de la lesión y en cantidad de pacientes con mancha blanca, lo que es lógico ya que la fluorapatita es más resistente a la disolución ácida sumado a la acción remineralizante de lesiones activas junto a los varios efectos del flúor según ciencias básicas. De los 4 estudios incluidos 3 utilizan los clásicos barnices fluorados a base de resinas y 1 un reciente compómero muy publicitado. Con respecto a los selladores de superficies libres ninguna revisión sistemática había reparado en los mismos antes y personalmente tampoco me había fijado en ellos. Los resultados sugieren que se minimiza la cantidad de dientes con lesión y el tamaño de las mismas lo que es lógico porque hacen de barrera mecánica según fisiopatología. Los estudios incluidos sobre selladores de superficies libres son heterogéneos, utilizan desde selladores de superficies libres de curado químico de los años 90 del siglo pasado que tenían muchos problemas, pasando por prototipos, hasta los actuales que son fotopolimerizables.

El análisis GRADE indica que los futuros estudios mejorarán nuestra confianza en los resultados. ¡Esperemos que lleguen!

¿Se debe fresar antes de colocar un microimplante?

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Siguiendo con el tema de mini-implantes (MI) algunos lectores nos comentaron sobre si debemos fresar o no antes de colocar un mini-implante y si esto influye en la tasa de éxito. Por suerte Jianru Yi y cols de la Universidad de Sichuan en China publicaron una Revisión Sistemática (RS) con Meta-Análisis (MA) en el prestigioso European Journal of Orthodontics el año pasado sobre ese asunto tan importante. Se puede descargar desde aquí https://academic.oup.com/ejo/article/39/3/287/2629546

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 236 estudios que analizaban este tema, de los cuales sólo 6 fueron incluidos en el meta-análisis por cumplir con los criterios de inclusión. 3 fueron estudios clínicos controlados y 3 estudios de cohortes, con una calidad metodológica alta. Los mini-implantes fueron colocados en 4 de los 6 estudios incluídos entre segundo premolar superior y primer molar superior en encía insertada en hueso alveolar. Los resultados fueron:

  • No hay diferencia en la tasa de éxito entre MI autoperforantes y autoroscantes (OR:0.90 95%CI:0,52-1,53). Aparentemente el corte de las espiras de un MI autoperforante genera daño óseo (compresión, isquemia, necrosis y falla en la remodelación ósea) que se equipara con los fracasos por los daños óseos del calor generado durante el fresado.
  • La posibilidad de contacto con una raíz es independiente de la técnica y los MI autoperforantes poseen mayor movilidad si contactan con una raíz. Esto posiblemente se debe a que por el filo las espiras los MI autoperforantes generan mayor lesión radicular con una mayor respuesta inflamatoria.
  • Existe un sesgo de competencia en los resultados, es decir la habilidad, conocimientos y experiencia del clínico influye en los mismos. Si bien es un sesgo que existe en todo estudio, los autores nos recalcan que en este caso es alto y debemos considerarlo a la hora de aplicar los resultados.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS no parece estar registrada. La estrategia de búsqueda es adecuada, pero utilizan criterios que si bien hacen la búsqueda más específica disminuyen sensibilidad, como es colocar texto libre de autoperforante y autoroscante en sus distintas variables. Utilizan filtro de fecha desde 1990, si bien supongo que no existían minitornillos antes de esa época podría generar algún sesgo. Como es frecuente en búsquedas actuales, la búsqueda de literatura gris es limitada. Con respecto a los criterios de selección no reportan como evaluarán un resultado secundario de “contacto radicular”, si bien se supone que es mediante radiografía, en un RS no debe haber asuntos a suponer. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios clínicos no aleatorios utilizan herramientas que ya no son recomendadas para ese fin como la escala NOS, actualmente se recomienda la herramienta ROBINS-I. Deberían haber utilizado la herramienta GRADE para evaluar calidad de evidencia de resultados. Existe un error gigante, en los métodos nos informan que utilizarán RR y nos muestran meta-análisis con OR. Esto es un monstruoso llamado de atención a los revisores del Eur J Orthod, ellos están para eso, no se les puede pasar algo así. Puede ser una discrepancia de protocolo (no lo sabemos) o que surja de un estudio de cual es el mejor estimador de efecto, o un simple error de tipeo, la verdad es que no lo sabemos. Vemos una serie de análisis de subgrupo que parecen estar bien fundados, aunque al no haber protocolo no sabemos si son a priori. Realizan análisis de sensibilidad, algo poco frecuente en RS de ortodoncia, son correctos y útiles. La RS luego de una evaluación rápida y general a mi criterio posee alto riesgo de sesgo y de media a baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia no es ideal y la RS posee sesgos y errores metodológicos podemos tomar información útil. Aparentemente no hay diferencias en el éxito de un MI si es auoperforante u autoroscante. Por ende al ser más simple y con menos pasos la colocación de los MI autoperforantes yo me sigo quedando con ellos, esos son mis criterios de elección, podés o no estar de acuerdo. No obstante esta discusión es algo demodé ya que de cualquier modo prácticamente ya no hay MI autoroscantes en el mercado. Un dato importante es que los autores detectaron mayor contacto radicular del lado derecho con la raíz distal de la pieza distal a la colocación con MI autoperforantes. Esto se debe al ángulo de visión, la accesibilidad, la mano dominante (derecha) y la mayor distancia entre la punta de colocación y la mano lo que aumenta la posibilidad de basculamiento. Por ende debemos tener más cuidado si somos derechos y colocamos MI en la zona derecha del maxilar superior, controlemos con mayor atención que no se incline a mesial el driver.

Un dato MUY importante que los autores nombran como al pasar y sin mucho detalle es que un estudio halló que el éxito en la mandíbula en la zona posterior alveolar parece ser menor sin fresado ya que el torque de inserción es muy alto generando necrosis ósea y además desafilando la punta y espiras finales lo que disminuye la estabilidad. Los autores sugieren estudiar al respecto. Personalmente agrego que se debe estudiar la colocación de MI en el shelf mandibular, que es un sitio que necesita de alto torque de inserción (hacer mucha fuerza para colocarlo) por el alto espesor cortical. Si bien los autores que popularizaron la técnica recomiendan no fresar; algunos autores poco conocidos recomiendan fresar para facilitar la colocación, mejorar la tasa de éxito y además de evitar fracturas del tornillo. Quedamos a la espera de esas evidencias.