Ortodoncia Basada en Evidencia

Meta Análisis

¿Podemos hacer algo contra las manchas blancas en ortodoncia? Evidencias.

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Pacientes que descuidan su higiene oral pueden desarrollar caries incipientes tipo manchas blancas alrededor de los brackets y tubos. Ésta es una desventaja del aparato fijo y es un argumento a favor de los alineadores. Es importante saber si podemos hacer algo para prevenirlas ya que mantener la adecuada higiene del aparato es una tarea complicada para gran parte de los pacientes. Los prestigiosos Doctores Taslos y cols realizaron una revisión sistemática publicada en mayo de este año que además es la primera sobre selladores de superficies libres, se descarga gratis desde este link https://www.researchgate.net/publication/333055508_Prevention_of_orthodontic_enamel_demineralization_A_systematic_review_with_meta-analyses

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1321 estudios de los cuales incluyeron 23 estudios en el meta-análisis. Los mismos son  aleatorios (o cuasi aleatorios) con un 70% de riesgo de sesgo alto según Cochrane ROB y la evidencia es principalmente de calidad baja según GRADE. Los resultados para 1473 pacientes Los resultados fueron:

  • Enviar mensajes de texto como recordatorio de higiene es efectivo para prevenir mancha blanca (RR:0.44)
  • Los selladores de superficies libres son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.77)
  • Los barnices fluorados son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.46 y RR:0.49).
  • Los adhesivos resinosos liberadores de flúor (RR:0.86) y los ionoméricos (0.81) poseen ventaja clínica en prevenir mancha blanca, aunque la misma no es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. El objetivo de la misma es bastante amplio, por ende desde ya sabemos que las conclusiones a extraer de este estudio serán generales y poco aplicables a casos específicos. Lo más llamativo de los métodos es que utilizaron un nuevo y reciente modelo de efectos aleatorios REML para el meta-análisis que sustituye al clásico de DerSimonian y Laird. Utilizan estimadores de efectos poco usuales en ortodoncia debido a que analizan resultados binarios, más asociados con la medicina; si las evidencias son complicadas para muchos ortodoncistas, este tipo de resultados aparentemente complica aún más el panorama ya que necesita un sencillo análisis matemático para interpretarlo. Es muy bueno que definan previamente los valores que consideran para tamaño de efecto en resultados continuos en el análisis GRADE, esto algo que por lo general los lectores debemos suponer. El meta-análisis es adecuado con gráfico de contornos mejorados y una serie de detalles que facilitan su interpretación. Intentaron realizar todo tipo de análisis de meta-regresión, sensibilidad, etc. que por los pocos estudios incluidos y su moderada calidad de reporte no se pudieron hacer. Es una revisión excelente con métodos actualizados, algo de esperar de los autores que son especialistas de métodos científicos en ortodoncia. La única falencia que le encuentro es que no reportan en referencias los trabajos citados, que junto con que hay errores de tipeo en los nombres de algunos autores, me dificultó demasiado la búsqueda de los estudios incluidos para chequearlos.

La jerarquía de la evidencia es alta, su calidad metodológica a nivel Revisión es impecable, aunque la evidencia de base (a nivel de estudio) es fe alta jerarquía aunque posee limitaciones metodológicas principalmente de reporte, baja muestra, alto riesgo de sesgo y baja calidad de evidencia. No obstante es lo mejor que disponemos sobre el tema y un gigantesco avance en el campo científico de ortodoncia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Normalmente pensamos que en ortodoncia el paciente no debe cooperar ya que el aparato es fijo, no como en ortopedia, ortodoncia a placa y alineadores, que debe cooperar para colocarlo. Esto es una falacia este estudio refuerza el concepto de que la cooperación del paciente es fundamental en ortodoncia, para que existan manchas blancas debe existir placa primero. Recordarle al paciente por mensaje de texto que se higienice es lo más efectivo que podemos hacer para prevenir mancha blanca, es decir educación en hábitos.

Ahora bien más allá de esto podemos realizar una serie de maniobras para prevenir la aparición de mancha blanca. Ya hemos analizado este año el efecto de los cementos de brackets ionoméricos que no brindan grandes ventajas y son muy costosos, asunto hallado también en esta revisión ( http://ortodonciabe.com/2019/01/07/sera-mejor-el-ionomero-para-cementar-brackets/). Esta revisión nos informa sobre la efectividad (pequeño tamaño de efecto) de los barnices fluorados y los selladores de superficies libres. Con respecto a los barnices fluorados se encontró una ventaja en minimizar el tamaño de la lesión y en cantidad de pacientes con mancha blanca, lo que es lógico ya que la fluorapatita es más resistente a la disolución ácida sumado a la acción remineralizante de lesiones activas junto a los varios efectos del flúor según ciencias básicas. De los 4 estudios incluidos 3 utilizan los clásicos barnices fluorados a base de resinas y 1 un reciente compómero muy publicitado. Con respecto a los selladores de superficies libres ninguna revisión sistemática había reparado en los mismos antes y personalmente tampoco me había fijado en ellos. Los resultados sugieren que se minimiza la cantidad de dientes con lesión y el tamaño de las mismas lo que es lógico porque hacen de barrera mecánica según fisiopatología. Los estudios incluidos sobre selladores de superficies libres son heterogéneos, utilizan desde selladores de superficies libres de curado químico de los años 90 del siglo pasado que tenían muchos problemas, pasando por prototipos, hasta los actuales que son fotopolimerizables.

El análisis GRADE indica que los futuros estudios mejorarán nuestra confianza en los resultados. ¡Esperemos que lleguen!

¿Se debe fresar antes de colocar un microimplante?

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Siguiendo con el tema de mini-implantes (MI) algunos lectores nos comentaron sobre si debemos fresar o no antes de colocar un mini-implante y si esto influye en la tasa de éxito. Por suerte Jianru Yi y cols de la Universidad de Sichuan en China publicaron una Revisión Sistemática (RS) con Meta-Análisis (MA) en el prestigioso European Journal of Orthodontics el año pasado sobre ese asunto tan importante. Se puede descargar desde aquí https://academic.oup.com/ejo/article/39/3/287/2629546

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 236 estudios que analizaban este tema, de los cuales sólo 6 fueron incluidos en el meta-análisis por cumplir con los criterios de inclusión. 3 fueron estudios clínicos controlados y 3 estudios de cohortes, con una calidad metodológica alta. Los mini-implantes fueron colocados en 4 de los 6 estudios incluídos entre segundo premolar superior y primer molar superior en encía insertada en hueso alveolar. Los resultados fueron:

  • No hay diferencia en la tasa de éxito entre MI autoperforantes y autoroscantes (OR:0.90 95%CI:0,52-1,53). Aparentemente el corte de las espiras de un MI autoperforante genera daño óseo (compresión, isquemia, necrosis y falla en la remodelación ósea) que se equipara con los fracasos por los daños óseos del calor generado durante el fresado.
  • La posibilidad de contacto con una raíz es independiente de la técnica y los MI autoperforantes poseen mayor movilidad si contactan con una raíz. Esto posiblemente se debe a que por el filo las espiras los MI autoperforantes generan mayor lesión radicular con una mayor respuesta inflamatoria.
  • Existe un sesgo de competencia en los resultados, es decir la habilidad, conocimientos y experiencia del clínico influye en los mismos. Si bien es un sesgo que existe en todo estudio, los autores nos recalcan que en este caso es alto y debemos considerarlo a la hora de aplicar los resultados.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS no parece estar registrada. La estrategia de búsqueda es adecuada, pero utilizan criterios que si bien hacen la búsqueda más específica disminuyen sensibilidad, como es colocar texto libre de autoperforante y autoroscante en sus distintas variables. Utilizan filtro de fecha desde 1990, si bien supongo que no existían minitornillos antes de esa época podría generar algún sesgo. Como es frecuente en búsquedas actuales, la búsqueda de literatura gris es limitada. Con respecto a los criterios de selección no reportan como evaluarán un resultado secundario de “contacto radicular”, si bien se supone que es mediante radiografía, en un RS no debe haber asuntos a suponer. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios clínicos no aleatorios utilizan herramientas que ya no son recomendadas para ese fin como la escala NOS, actualmente se recomienda la herramienta ROBINS-I. Deberían haber utilizado la herramienta GRADE para evaluar calidad de evidencia de resultados. Existe un error gigante, en los métodos nos informan que utilizarán RR y nos muestran meta-análisis con OR. Esto es un monstruoso llamado de atención a los revisores del Eur J Orthod, ellos están para eso, no se les puede pasar algo así. Puede ser una discrepancia de protocolo (no lo sabemos) o que surja de un estudio de cual es el mejor estimador de efecto, o un simple error de tipeo, la verdad es que no lo sabemos. Vemos una serie de análisis de subgrupo que parecen estar bien fundados, aunque al no haber protocolo no sabemos si son a priori. Realizan análisis de sensibilidad, algo poco frecuente en RS de ortodoncia, son correctos y útiles. La RS luego de una evaluación rápida y general a mi criterio posee alto riesgo de sesgo y de media a baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia no es ideal y la RS posee sesgos y errores metodológicos podemos tomar información útil. Aparentemente no hay diferencias en el éxito de un MI si es auoperforante u autoroscante. Por ende al ser más simple y con menos pasos la colocación de los MI autoperforantes yo me sigo quedando con ellos, esos son mis criterios de elección, podés o no estar de acuerdo. No obstante esta discusión es algo demodé ya que de cualquier modo prácticamente ya no hay MI autoroscantes en el mercado. Un dato importante es que los autores detectaron mayor contacto radicular del lado derecho con la raíz distal de la pieza distal a la colocación con MI autoperforantes. Esto se debe al ángulo de visión, la accesibilidad, la mano dominante (derecha) y la mayor distancia entre la punta de colocación y la mano lo que aumenta la posibilidad de basculamiento. Por ende debemos tener más cuidado si somos derechos y colocamos MI en la zona derecha del maxilar superior, controlemos con mayor atención que no se incline a mesial el driver.

Un dato MUY importante que los autores nombran como al pasar y sin mucho detalle es que un estudio halló que el éxito en la mandíbula en la zona posterior alveolar parece ser menor sin fresado ya que el torque de inserción es muy alto generando necrosis ósea y además desafilando la punta y espiras finales lo que disminuye la estabilidad. Los autores sugieren estudiar al respecto. Personalmente agrego que se debe estudiar la colocación de MI en el shelf mandibular, que es un sitio que necesita de alto torque de inserción (hacer mucha fuerza para colocarlo) por el alto espesor cortical. Si bien los autores que popularizaron la técnica recomiendan no fresar; algunos autores poco conocidos recomiendan fresar para facilitar la colocación, mejorar la tasa de éxito y además de evitar fracturas del tornillo. Quedamos a la espera de esas evidencias.

Evidencias entre la lactancia materna y el desarrollo de las maloclusiones

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Antes de que alguna representante del movimiento “yo le doy pecho a mi hijo donde sea” se altere, analicemos esto paso a paso. Para terminar ya esta semana en Ortodoncia Basada en Evidencia, traemos el resumen de una revisión sistemática llamada Malocclusions in young children, Does breast-feeding really reduce the risk? A systematic review and meta-analysis publicada por el The Journal of the American Dental Association (agosto 2017). El artículo es de libre acceso lo pueden bajar justo aquí 

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Investigaciones han afirmado que la lactancia materna puede disminuir el riesgo de maloclusiones. Los autores de este artículo estudiaron la relación entre la lactancia materna y las maloclusiones en niños pequeños mediante la realización de una revisión sistemática de la asociación (etiología).

¿Qué hicieron?

Los autores utilizaron una estrategia de búsqueda en tres pasos, incluidas las búsquedas electrónicas. Se consideraron los estudios cuyos investigadores incluyeron niños sanos con dentición primaria con antecedentes de lactancia materna y en los que los investigadores del estudio habían evaluado los resultados de maloclusión específica para ser elegibles para su inclusión en esta revisión. Dos de los autores, utilizando instrumentos estandarizados, evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Para las situaciones en las que hubo un número suficiente de estudios, los autores realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios, complementados con el modelo de efectos fijos en situaciones para las que la heterogeneidad estadística fue del 50% o menos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los autores consideraron estudios prospectivos y retrospectivos (longitudinales), estudios de control de casos y estudios analíticos transversales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Identificaron siete estudios que se incluyeron en la revisión. Hallaron que los niños que habían amamantado de manera subóptima tenían un mayor riesgo de desarrollar maloclusiones y que existía una asociación fuerte y significativa entre una duración más corta de la lactancia (menos de 12 meses) y el desarrollo de una mordida abierta anterior  y una relación canina clase 2.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Dentro de las limitaciones de este estudio, nuestros resultados indican que hay una mayor prevalencia y riesgo de desarrollar maloclusiones entre los niños con dentición primaria que tienen antecedentes de lactancia materna subóptima. Más específicamente, la lactancia materna subóptima se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una relación canina de clase II, una mordida cruzada posterior y una mordida abierta anterior. Los niños que amamantan óptimamente no compartían el mismo riesgo de desarrollar maloclusiones que los que amamantan de manera subóptima. El diseño de los estudios de componentes incluidos en esta revisión no permitió determinar si la lactancia materna redujo el riesgo de desarrollar maloclusiones en la dentición primaria.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Los autores lo aclaran más que bien en el artículo “los profesionales de la salud dental deben seguir alentando y promoviendo la lactancia materna; sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que los niños pueden desarrollar maloclusiones, a pesar de haber recibido una lactancia materna óptima, debido a la etiología multifactorial de las maloclusiones“. Este punto es imperativo aclararlo, para no generar falsas expectativas en el paciente, ni hacerles creer que por mucho que amamanten al niño no desarrollara una maloclusión.

Bibliografía:

Malocclusions in young children.  Doğramacı, Esma J. et al. The Journal of the American Dental Association , Volume 148 , Issue 8 , 566 – 574.e6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2017.05.018

Contención en Ortodoncia. ¿Cuál es el mejor protocolo? Evidencias.

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La contención es una etapa importante en el tratamiento de ortodoncia. Para el ortodoncista es sumamente confuso el protocolo a aplicar en pacientes con dentición permanente ya que hay múltiples variantes que para colmo son contrapuestas. Por ejemplo:

¿Cuánto tiempo debe durar? Hay dos posturas extremas, una que sugiere una contención de por vida hasta otra que afirma que si se logra una oclusión ideal no es necesario colocar contención. Además hay protocolos intermedios. ¿Cuántas horas al día se debe usar? Algunos dicen que su uso debe ser todo el día (24hs) y otros sólo por la noche (8hs). ¿Qué tipos de aparatos hay? Hay aparatos removibles y fijos, se dice que los fijos tienen la ventaja de no depender de que el paciente se los coloque, y los removibles tienen la ventaja de permitir la higiene interdental y son menos susceptibles a ruptura. ¿Hay algún aparato de contención fijo mejor que otro? Dentro de la removible algunos afirman que las placas Hawley son mejores que las estampadas porque permiten el asentamiento dental y otros prefieren a las placas estampadas porque son más aceptados por los pacientes e inmoviliza a toda la pieza en su lugar.  ¿Hay algún retenedor adherido superior? Se han desarrollado aparatos adheridos con ansas o que sólo apoyen en incisivos para permitir el paso del hilo dental en contraposición con el diseño clásico cementado en cada pieza que sus defensores afirman que no trae problemas ya que utilizar hilo dental no trae ventajas significativas en cuanto a salud dental y periodontal.

Como vemos la contención es un panorama muy confuso, lo que puede ser un dolor de cabeza para el ortodoncista, sobre todo si es novato. Por suerte, se ha conducido una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane al respecto. Sus autores son Littlewood y cols, en representación de diversas instituciones inglesas. Pueden descargar completamente gratis su versión full-text haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 528 estudios de los cuales incluyeron 15 en la síntesis cualitativa y 13 en el Meta-Análisis. 15 fueron estudios clínicos aleatorios, de los cuales 14 fueron de dos brazos y 1 fue de 4 brazos. La calidad de la evidencia fue baja para la mayoría de los hallazgos, según el análisis GRADE. Compararon diversos protocolos y aparatos de contención. Hallaron lo siguiente:

Retenedor Fijo vs removible:

-Recidiva: No hay diferencias clínicamente significativas, si bien los removibles poseen una recidiva de 0.6mm dispersa en todo el sector anterior, lo cual es imperceptible.

-Daño: los retenedores fijos poseen mayor sangrado gingival y profundidad de sondaje que los removibles en el sector anteroinferior.

-Roturas: los retenedores removibles son menos propensos a la rotura (y descementado) que los removibles, que además son perdidos por el paciente.

-Paciente: los pacientes prefieren utilizar los fijos.

Fig.1: Tabla de sumario de hallazgos de GRADE comparando retendores removibles con fijos.

Retenedores fijos diferentes tipos:

-Diseño: No hay diseño de retenedor fijo superior a otro, ya sea si son trenzados redondos gruesos o finos, trenzados planos gruesos o finos, cinta de composite,

Retenedores removibles estampados vs removibles Hawley:

-Tiempo de uso: no hay diferencias utilizándolos 8 horas contra 24 horas.

-Rotura: los retenderores estampados son más propensos a la fractura que los de Hawley sólo en el maxilar inferior en un estudio y en otro estudio los retenedores de Hawley son más porpensos a la fractura que los estampados en ambos maxilares.

-Recidiva: los retenedores estampados son 4.88 veces superiores que los de Hawley en retener piezas muy rotadas inicialmente. Para el resto de las malposiciones ambos retendores poseen la misma estabilidad dentaria a nivel clínico, no obstante los retenedores de Hawley poseen recidivas de 0.25mm y 0.42mm para el arco superior e inferior respectivamente estando disperso en la zona inferior siendo imperceptible.

-Tipo de retenedor: los pacientes prefieren los retenedores estampados antes que los Hawley

Retenedores removibles estampados diversos tipos:

-Los retenedores con superficies oclusales descubiertas poseen un (0.95 [0.05,1.85 95%IC) contacto oclusal posteriores más que los de superficie cubierta que es el diseño convencional, pero un (-1.5 [-1.94,-1.06]) contacto oclusal anterior menos . La diferencia no poseería importancia clínica.

Stripping inferior con Hawley superior vs retenedor fijo inferior con Hawley superior:

-No ha diferencias entre ambos protocolos, sin recidiva de apiñamiento inferior (en sujetos de maloclusión de clase I con apiñamiento sin ningún tipo de problema transversal, sagital o vertical). Las diferencias entre protocolos son disminución de 1mm de la distancia intercanina en los sujetos sin retendor inferior con stgripping y aumento de la longitud de arco de 0.7mm en los sujetos con retendor adherido.

Posicionador vs retenedores removibles y fijos.

-Los posicionadores son inferiores en mantener los dientes en posición, con recidivas en el largo plazo de 1.3mm de apiñamiento incisivo, 1mm de distancia intercanina y 1mm de distancia intermolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las Revisiones Cochrane poseen una metodología impecable, siendo la referencia mundial. Por ende no hay mucho que analizar en el estudio ya que su calidad está asegurada. En cuanto a la búsqueda, no buscan en literatura gris de modo adecuado, es la única falencia. No obstante en las revisiones recientes que he leído sucede lo mismo, tal vez sea una nueva recomendación, pero no estoy al tanto de una modificación al manual vigente.

Es importante conocer las limitaciones de la evidencia. Los estudios son por lo general en un plazo de un año, esto no es muy representativo de “largo plazo” en ortodoncia. Los sujetos suelen ser jóvenes con apiñamiento y sin maloclusión esqueletal; siendo sólo una parte de los pacientes que concurren normalmente a la consulta. La muestra es pequeña y hay pocos estudios que evalúen los mismos asuntos. Debemos ser escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

No hay evidencia en cantidad y calidad para realizar recomendaciones en la etapa de contención. No obstante podemos tomar mucha información valiosa de lo que es la mejor evidencia disponible siempre y cuando tengamos en cuenta la naturaleza de la evidencia. La información útil es la siguiente:

¿Hay que usarlos? No se estudió este tema, dan por obligado utilizar retención. Evaluaron un curioso procedimiento relacionado. Aparentemente realizar stripping inferior es tan efectivo como un retenedor fijo inferior en sujetos sin maloclusión esqueletal y sólo con apiñamiento con movimientos dentales mínimos a cinco años postratamiento. Esto me llama PODEROSAMENTE la atención y me cuesta confiar en estos resultados, incluso los autores de la revisión también se sorprenden, no soy el único. Mis decisiones clínicas son en base a las evidencias, por ende probaré este protocolo en mi consultorio y les comentaré a futuro de mis experiencias clínicas.

¿Cuánto tiempo de contención se recomienda? Los estudios no analizaron esta pregunta, sólo evaluaron el uso de retenedores a un año de tratamiento en la mayoría de los estudios, algunos a dos y uno a cinco.

¿Es mejor un retenedor removible o fijo? Las ventajas de uno son las desventajas del otro; por ende su utilización depende de la situación clínica individual y de las preferencias del ortodoncista y su paciente. ¿Cuáles son esas ventajas y desventajas? Los retenedores fijos tienden a dar una pequeña ventaja en mantener la alineación dental, se rompen menos, son preferidos por los pacientes, pero producen mayor inflamación gingival con sangrado que los removibles.

¿Cuánto tiempo al día se deben usar los retenedores removibles? Utilizar aparatos removibles por las noches es igual de efectivo que todo el día, esto para mí es una de los hallazgos más importantes de la revisión. Antiguamente se recomendaba el uso permanente, que como ortodoncistas sabemos que el paciente no lo cumple. Gracias a este estudio podemos indicar el uso nocturno. Igual estuve viendo estudios con dispositivos electrónicos de monitoreo de uso y sólo un 15% de los sujetos lo usa tal cual lo indicamos y el uso promedio es 6hs de modo totalmente discontinuo a un año postratamiento. Los sujetos de la muestra son alemanes, conocidos por su disciplina, imaginen el uso que le pueden dar nuestros pacientes, siendo una de nuestras características culturales la poca disciplina, al menos en mi Argentina natal.

¿Qué tipo de retenedor removible es mejor? Los retenedores estampados serían preferibles ante los de Hawley ya que tienden a mantener mejor a los dientes en posición, sufren menos roturas y son preferidos por el paciente. Los retenedores removibles estampados calados no brindan ventajas clínicas sobre los de cobertura total en una oclusión con buena finalización e intercuspidación. Los posicionadores, tan de moda en otras épocas (en la teoría, pero en la clínica pocos los utilizaban sino pregúntenle a su técnico dental de confianza cuántos aparatos de estos fabricaba al año), no son recomendables para mantener la alineación anterior ni las dimensiones transversales de la arcada.

¿Qué tipo de retenedor fijo es mejor? Son todos iguales en eficacia, rotura y daños.

Creo que esta información sobre contención es muy buena y despeja dudas clínicas que vienen de muchos años. Es de recalcar que esta información proviene de los mejores estudios científicos aleatorios de la actualidad y NO SON opiniones de algún experto o suposiciones en base a anécdotas o casos clínicos. Hacía tiempo que no leía una Revisión Sistemática tan amplia que analice en detalle varios temas a la vez. Si les interesa ver análisis de todo tipo, esta es sin duda la revisión indicada, incluso puede marear al más veterano lector de Revisiones Sistemáticas. Me saco el sombrero ante los autores, debe haber sido un esfuerzo titánico. Espero que les haya gustado tanto como a mí.

 

Aparatos fijos de avance mandibular (tipo Forsus) con brackets. ¿Poseen efectos esqueletales?

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Existen múltiples tratamientos para las clases II de origen esqueletal que están muy vinculados a la “cosmovisión filosófica” terapéutica de la escuela a la que pertenezca el ortodoncista y poco a las evidencias clínicas. Los aparatos funcionales fijos han ganado gran popularidad recientemente ya que se pueden utilizar conjuntamente con brackets y combinarían los dos modos básicos de terapia, la redirección del crecimiento máxilomandibular junto con los movimientos dentoalveolares que incluso evitarían extracciones. Dentro de este grupo están aparatos muy concocidos como el Herbst, MARA, Twin Force, Forsus, Jasper Jumper, Power Scope, etc. Existen dudas en cuanto a su mecanismo de acción, por un lado se ha sugerido que estos aparatos producen cambios dentoalveolares, detención del crecimiento maxilar (efecto casquete, aunque en sujetos con dentición permanente poco y nada es lo que queda de crecimiento maxilar), estimulación del crecimiento mandibular y remodelación de la cavidad glenoidea y cóndilo en una posición anterior. Se ha criticado la posibilidad de crecimiento mandibular por estos aparatos y se afirma que sus efectos son sólo dentoalveolares. Además ortodoncistas con formación gnatológica alertan que “sacar” (luxar o subluxar) al cóndilo de su cavidad glenoidea en sujetos adolescentes es factor de riesgo de trastornos intracapsulares debido a múltiples alteraciones articulares (alteración de la relación cóndilodiscal, distensión de ligamentos, engrama de acomodación con aumento asincrónico de la actividad muscular, remodelación defectuosa del cóndilo y de la cavidad glenoidea, inflamación de las distintas partes de la articulación (capsulitis, retrodiscitis, etc) con efusión articular de efectos deletéreos, etc.) Es un tema sumamente polémico que iremos analizando por partes, ya que las Revisiones Sistemáticas se concentran en efectos terapéuticos muy puntuales y hasta ahora no hay guías prácticas.

Ramy Abdul Rahman Ishaq y cols llevaron una Revisión Sistemática para evaluar los cambios esqueletales en la mandíbula con la utilización de aparatos funcionales fijos conjuntamente con brackets en sujetos adolescentes. Es un artículo del AJO-DO de paga, pueden descargar un resumen haciendo click aquí. 

¿Cuáles son los resultados?

Localizaron 1366 estudios de los cuales 7 cumplían los criterios de inclusión y sólo 5 incluyeron en el Meta-Análisis. De los 7 estudios 1 era randomizado (alto riesgo de sesgo), 2 cuasi-randomizados (alto riesgo de sesgo) y 4 de cohortes (alto riesgo de sesgo y alta calidad metodológica). Todos poseían control sin tratamiento (para evaluar la influencia del crecimiento) en una muestra total de 285 pacientes con una edad entre 10 y 15 años. Los aparatos utilizados fueron el MPA-IV (rígido) en 1 estudio, el Forsus (semirrígido) en 3 estudios, el Jasper Jumper (flexible) en 2 estudios y el resorte de Sabbagh (semirrígido) en 1 estudio. No se incluyó el estudio del MPA-IV y uno de Jasper Jumper y Forsus en el Meta-Análisis. Vemos que los resultados son casi en totalidad aplicables al Forsus. Hallaron lo siguiente:

  • Cambios en postura mandibular SNB: 0.11° más a favor del control, siendo no significativo.
  • Cambios en la dimensión vertical: Ángulo Plano mandibular -0.26° a favor del tratamiento, es decir que disminuyó la dimensión vertical con estos aparatos. ANS-Me/Na-Me % -1.07 a favor del tratamiento es decir disminuye este ratio. No significativo.
  • Cambios en longitud madibular Co-Gn 1.18mm a favor del tratamiento y Ar-Po -0.86mm a favor del tratamiento (es decir que disminuyó esta medida). No significativo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las principales preocupaciones con respecto a la calidad y sesgo de la Revisión son en base a su estrategia de búsqueda, las palabras clave son pocas y la búsqueda en la literatura gris no se detalla. Hay riesgo de estudios perdidos. No realizan análisis de sensibilidad por tipo de estudio, ya que incluyen estudios randomizados, cuasi-randomizados y de cohortes. En el sumario de los resultaods no utilizaron el sistema GRADE que es muy útil. Con respecto a los métodos para combinar los estudios en Meta-Análisis reportan gráficos de bosque con heterogeneidad significativa, lo que no sería adecuado ya que los estudios son muy diferentes como para compararlo. Con respecto a a los análisis de subgrupo debemos ser siempre escépticos en los resultados ya que generalmente se prestan a confusión. Un posible análisis de subgrupo interesante que no fue realizado sería con los aparatos funcionales rígidos comparados con los flexibles ya que el mecanismo de acción entre ambos puede diferir. Los resultados son sólo aplicables a los aparatos semirrígidos que pueden actuar de modo diferente a uno rígido. La duración del tratamiento es de 6 meses, lo que posiblemente no induce a cambios esqueletales. Estas importantes limitaciones fueron recalcadas por los autores cuando comparan con resultados de otras revisiones que estudian sólo aparatos rígidos como el Twin Block y el Activador. Como verán muchas revisiones nos queda por analizar. Con respecto a como presentan la revisión, me parece inadecuado el título, no sigue el protocolo Cochrane y emite una opinión de los autores sin fundamento de evidencia siendo contrario a las recomendaciones Cochrane. No entiendo como el AJO-DO permitió este título ya que posee un comité revisor de expertos y son muy estrictos. Estos detalles me hacen perder todo tipo de confianza en la imparcialidad de los resultados. A mi subjetivo modo de ver los autores están más preocupados en demostrar que no hay cambios esqueletales por los aparatos funcionales fijos que en analizar la evidencia disponible de modo sistemático y crítico.

La confianza en los resultados es muy baja ya que la revisión posee baja calidad metodológica y alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es limitada, existen pocos estudios y su riesgo de sesgo es alto. No podemos tomar información confiable para la clínica.

La mejor información disponible parecería sugerir que los aparatos funcionales fijos SEMIRRÍGIDOS en combinación con los brackets no inducen a cambios esqueletales de importancia clínica, aunque hay una muy ligera tendencia al aumento de tamaño mandibular no significativo ni confiable. La alteración postural mandibular sería transitoria, es decir que la mandíbula luego de avanzar por imposición del aparato durante 6 meses, al retirarlo volvería hacia atrás y sus efectos serían dentoalveolares, es decir protrusión de toda la arcada inferior y retrusión de toda la arcada superior. Si bien esto último no fue estudiado en la revisión se deduce de los resultados. Por ende serían una alternativa a los pacientes que no utilizan los elásticos de clase II, pero con la ventaja de que no aumentan la dimensión vertical, incluso tienden ligeramente a disminuirla de modo no significativo ni confiable. Esto se debe a que actúan por expansión sobre los molares superiores y no por tracción en molares inferiores y caninos superiores como hace un elástico de Clase II.

Fig.1: Vectores de fuerza del aparato Forsus. Nótese la intrusión en molar superior y premolar inferior (imagen tomada del catálogo on-line de 3M-ESPE)

Se debe tener en cuenta una potencial desventaja, el impacto sobre la ATM podría ser mayor en aparatos funcionales fijos ya que “luxan” la articulación de modo transitorio en todos los sujetos; en cambio los elásticos no provocan la luxación articular en todos los sujetos  dependiendo de múltiples variables. ¿Cuál será el impacto de una subluxación transitoria? ¿Hay algún cambio postural permanente? No lo sabemos con este estudio ya que la salud articular no fue evaluada en el mismo y cada ortodoncista según su formación tomará en consideración este detalle a la hora de aplicar los resultados de esta evidencia a su consultorio. Existen dos Revisiones Sistemáticas que analizan el impacto de los aparatos funcionales en la ATM a evaluar próximamente. Esta historia continuará.

Corticotomías en Ortodoncia. ¿Habrá evidencias?

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Hoy en día se está tratando de acortar el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Existen muchos métodos para hacerlo, asunto que ya hemos analizado en OBE (pueden volverlo a ver haciendo click aquí). Las técnicas quirúrgicas son las más populares para este fin, ya que el fundamento biológico que acelera el movimiento dental llamado RAP es convincente, no es necesario disponer de aparatología sofisticada y los resultados observados en series de casos clínicos son sumamente positivos. La desventaja que poseen es que es un procedimiento invasivo con riesgos físicos e impacto sicológico para el paciente.

Las procedimientos más utilizados son las corticotomías y la alveolocentesis. Corticotomía significa corte de la cortical ósea del alvéolo de las piezas dentales previo levante de un colgajo mucoperióstico. Dentro de las mismas está descripto y patentado el protocolo de los hermanos Wilcko llamado “decorticalización selectiva” y es el más promovido, aunque no el más utilizado por ser agresivo. La alveolocentesis es un procedimiento menos cruento y consiste en realizar microperforaciones en la cortical alveolar con instrumental rotatorio sin levantar un colgajo (es decir transgingival), dentro de los cuales se destacan los sistema comerciales PROPEL© y MOPSY Drill©, aunque se pueden realizar con fresa convencionales (cuidando de no lesionar un diente) o dispositivo que perfore (punzón, microimplante, etc) Ahora bien, ¿hay evidencias de calidad al respecto? Esto es importante porque al agregar un procedimiento quirúrgico opcional al tratamiento que aumenta el costo económico (que si no se lo carga al paciente lo absorbe el profesional) y biológico (por los posibles riesgos físicos e impacto sicológico del paciente) las bases científicas deben ser sólidas.

Fleming y cols intentan averiguar si las corticotomías y demás técnicas quirúrgicas son efectivas para acelerar el tiempo de tratamiento en ortodoncia. Pueden descargar la Revisión Sistemática de modo gratuito desde aquí. Siempre es muy emocionante evaluar una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane y aún más si posee Meta-Análisis.

¿Cuáles fueron los resultados?

Realizaron una revisión sistemática y localizaron 1076 estudios. Sólo cuatro fueron estudios randomizados con riesgo de sesgo incierto. Realizaron Meta-Análisis para el ratio de movimiento de uno y tres meses. Hallaron lo siguiente:

-El ratio de movimiento el primer mes fue 0.61mm mayor en un mes con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

La alveolocentesis posterior a la extracción con alineado y nivelado mostró similitud con corticotomías con colgajo durante la extracción de premolares.

Fig.1. Meta-Análisis (Forest Plot) del ratio de movimiento dental a un mes.

-El ratio de movimiento dental en tres meses fue de 2.03mm mayor con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en esta evaluación son corticotomía durante la extracción de premolares.

-Un solo estudio evaluó salud periodontal y no hallo diferencias en índice de placa, recesión gingival, profundidad de sondaje y pérdida de inserción a los cuatro meses de la cirugía. El índice ginvial (Silness&Loe) fue mayor en el lado de la corticotomía.

Los autores del estudio original sugieren que esto se debe a que el RAP no sólo afecta a tejidos duros sino también a tejidos blandos y esto sería un efecto del mismo sobre la encía.

-No hubo diferencias en cuanto a dolor y disconfort en los sitios con corticotomías comparados con los sitios sin corticomías

(nota: el diseño de los estudios fue cruzado, en donde de un hemimaxilar se hizo corticotomía y del otro no siendo el mismo sujeto su control).

Fig. 2. Corticotomías según el protocolo de Wilcko,  nótese lo agresivo e invasivo del procedimiento. Tomado de: Sakthi S V, Vikraman B, Shobana V R, Iyer S K, Krishnaswamy N R. Corticotomy-assisted retraction: An outcome assessment. Indian J Dent Res 2014;25:748-54. 

¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?

Las revisiones de la Colaboración Cochrane se caracterizan por una metodología de alta calidad con bajo riesgo de sesgo ya que poseen un equipo de expertos líderes mundiales en metodología  que audita y colabora con los autores en toda la Revisión. Por ende a nivel metodológico no hay mucho que evaluar. Lo único que me llama la atención es la búsqueda de literatura gris, en donde no buscan en bases de datos específicas de literatura gris como “Open Gray” o sitios especializados de resúmenes de conferencias. La revisión posee alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo según los resultados de herramientas específicas para este fin.

Se deben recalcar las limitaciones de la revisión ya que por los resultados positivos y al ser una revisión sistemática del Grupo Cochrane de estudios randomizados con Meta-Análisis muchos lectores saldrán entusiasmados y muy confiados a realizarle corticotomías a todo paciente que se les cruce, incluso por la vereda de enfrente del consultorio. Los estudios reúnen una muestra total de 57 sujetos, la cual es baja y tiende a hacer estos resultados poco precisos. Todos los estudios fueron en cierre de espacios. Ningún estudio reportó tiempo de tratamiento total, sólo ratio de movimiento el primer mes y otros al tercero. Esto sugiere una ventaja para el cierre de espacios, pero no nos indica que provea una ventaja en todo el tratamiento acortando el mismo ya que las ventajas pueden diluirse en otras etapas de tratamiento. Dos estudios realizaron técnicas de corticotomías muy diferentes una de otra y ambas fueron en el momento de la extracción. El otro estudio realizó alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) luego de la extracción una vez alineado y nivelado previo a comenzar el cierre de espacios. Al no estudiarse en casos sin extracciones no conocemos con certeza si el resultado es aplicable a los mismos, siempre teniendo en cuenta estudios randomizados. El cuarto estudio fue en casos de caninos retenidos bilaterales en donde además de la liberación se hizo corticotomías extra, este estudio no se comparó con los otros por ser muy diferente. Los pacientes estudiados son en su totalidad adultos, por lo cual no sabemos con certeza los resultados en sujetos en crecimiento. Todos los estudios analizaron procedimientos únicos, por ende no conocemos con certeza el impacto de la repetición del mismo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Evidencia de tres estudios randomizados de riesgo de sesgo incierto y baja calidad metodológica sugiere que es posible acelerar el ratio de movimiento dental de  los caninos a distal en el cierre de espacios en el corto plazo de uno y tres meses con respecto al tratamiento convencional sin daño periodontal salvo aumento del índice ginvial (Silenss&Loe) y sin molestias agregadas. Deben realizarse estudios de mayor muestra de pacientes con mejor calidad metodológica y tomando en cuenta otras variables.

Dos estudios se concentran en realizar las corticotomías conjuntamente con las extracciones. Esto me parece acertado ya que a la vez que extraemos piezas dentales por indicación ortodóncica podemos realizar corticotomías y no sometemos al paciente a una cirugía extra. Lo mismo se aplica a cuando liberamos retenidos. También se puede utilizar efectivamente la alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) previo al cierre de espacios, es una lástima que los autores de estudio sólo evaluaron un mes de movimiento dental. Ahora bien, las corticotomías en sujetos sin extracciones no se han evaluado con estudios de calidad, por lo cual esto nos genera incerteza a la hora de aplicarlo en esos pacientes.

La alveolocentesis (microperforación ósea transgingival) es un procedimiento menos cruento y aparentemente igual de efectivo en el muy corto plazo. Un dato me llamó la atención en el estudio en donde se realizó alveolocentesis. El estudio es de diseño cruzado es decir que en un lado de la boca ser realizaron las microperforaciones óseas transgingivales y del otro no, luego del alineado y nivelado. En ese estudio no hubo diferencias en cuanto a dolor percibido por los pacientes entre los dos lados. ¿Cómo puede ser esto posible ya que hubo perforación gingival en un lado y en el contralateral nada? Según sugieren los autores originales del estudio esto se debería a que el dolor quirúrgico se superpone con el dolor y molestias que genera comenzar la retracción dental. Esto me da una idea para un tip para la práctica que quiero compartir con ustedes: sería conveniente no realizar alveolocentesis antes de activar el aparato de ortodoncia, sino a la vez. De este modo se superpone el dolor inicial que acompaña movimiento dental junto con el de la técnica quirúrgica, así el paciente no vive dos situaciones de dolor que fácilmente se pueden unificar. Los dos dolores parecen no potenciarse según lo hallado en el estudio randomizado y nos da la idea del nivel de dolor de una microperforación: similar al de activar un aparato ortodóncico. Éstas son las ventajas que nos dan los estudios cruzados ya que el mismo sujeto es su propio control y esto es un ejemplo de cómo podemos tomar información útil para la práctica con el análisis crítico minucioso de una evidencia; “el diablo está en los detalles”.

Evidencias sobre las condiciones gingivales asociadas a dos tipos de retenedores fijos

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frwavesUn aspecto importante de la ortodoncia, es la retención. Una etapa que bien llevada puede darnos una gran esperanza de estabilidad por mayor tiempo. Los retenedores fijos han hecho su camino en la ortodoncia, volviéndose un arma popular entre los ortodoncistas. Sin embargo existen dudas y opiniones basadas en “algún-tipo-de-deducción-y-o-sentido-común” que a veces terminan  nublando nuestro criterio  y llevándonos a decir y asegurar ante los pacientes información la cual no tiene ninguna base solida, más que “nuestra-escuela-de-pensamiento”.

El artículo que analizamos hoy en Ortodoncia Basada en Evidencia se llama Gingival condition associated with two types of orthodontic fixed retainers: a meta-analysis y fué publicado por el European Journal of Orthodontics, en su número de septiembre, el artículo no es de libre acceso. Aquí el link del mismo.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

La pregunta PICO que desean investigar es la siguiente:

“Entre los individuos que están usando retenedores fijos (RF) después del tratamiento ortodóncico, ¿hay una diferencia en los parámetros gingivales, en la frecuencia de cepillado y/o en el confort del paciente entre los diseños de RF que permiten o no permiten una obstrucción interproximal sin obstáculos?

¿Qué hicieron?

Este Revisión Sistemática siguió las pautas de la lista de verificación de los informes preferidos para las revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA). El protocolo se registró en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas, PROSPERO – CRD42016030059. Buscaron información en las siguientes bases de datos: Cochrane Library, Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), PubMed, Scopus, and Web of Science. Adicionalmente buscaron también “información gris” en Google Scholar, ProQuest Dissertations & Theses Global database y  ‘System for Information on Grey Literature in Europe (OpenGrey)’.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

  1.  Pacientes (adolescentes y adultos) con retenedores fijos

  2. Pacientes con tipo de retención fija por ondas (WFR) (preparados con curvas gingivales verticales que permiten el desobstrucción interproximal).

  3. Pacientes con retenedores fijos clásicos (que obstruyen en interproximal)

  4. Cuantificación de cualquier tipo de parámetro gingival, frecuencia de cepillado y uso del hilo dental, y / o comodidad del paciente.

  5. Ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios, cohorte y estudios transversales

¿Cuáles fueron sus criterios de exclusión?

  1. Reseñas, cartas, editoriales, libros, resúmenes de conferencias e informes de casos.

  2. Estudios en los que se usaron RF para estabilizar dientes después de un trauma.

  3. Estudios que incluyeron pacientes con discapacidades que comprometía su  propia higiene bucal.

  4. Estudios que evaluaron la microbiología de las afecciones periodontales.

  5. Estudios que evaluaron otro tipo de retenedores fijos

Colección de información y análisis

La selección de los estudios, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo, se realizaron individualmente y por duplicado. La calidad de la metodología se evaluó utilizando la herramienta MAStARI RoB.

¿Cuáles fueron los resultados?

Mucha atención aquí. Cuatro estudios cumplieron con los criterios de inclusión (primero tenían 698 y después de quitar los duplicados 487) y todos presentaron “riesgo de sesgo moderado”. Mientras que dos de esos estudios encontraron una diferencia estadísticamente significativa en los parámetros gingivales, los otros dos no informaron diferencias. Se realizó un metanálisis basado en dos de los estudios seleccionados, que realizaron evaluaciones del índice de placa (PI) y el índice de cálculo (CI). Los resultados no revelaron diferencias en PI entre la onda FR y la FR simple de 0,46 (0,24 a 0,69) y no hubo diferencias en CI de 0,12 (-0,10 a 0,33). En cuanto al confort, no se identificaron diferencias claras.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

No hay suficiente evidencia científica para apoyar o no una asociación entre el diseño de RF y la salud gingival, la frecuencia del hilo dental o el confort del paciente.

Implicaciones clínicas

Teniendo en consideración los  resultados de esta RS y basados en un nivel moderado de evidencia, los clínicos deben seleccionar el tipo de retenedor fijo basado en las características individuales de los pacientes y otras consideraciones importantes de la práctica (costo, tiempo requerido para unir, etc.). El diseño de retenedor fijo con  ondas, aunque un concepto teóricamente sólido, no ha demostrado claramente una ventaja competitiva sobre diseños FR convencionales.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Si bien muchos profesionales siguen sin entender lo útil que son las evidencias en ortodoncia, otros no podemos darnos ese lujo, el lujo de la ignorancia. Nuestra práctica privada se ve beneficiada de este tipo de investigaciones, las cuales enriquecen nuestra profesión. En mi práctica privada a la hora de decidir el retenedor que voy a usar en mi pacientes debo de tener en cuenta no solo mi “experiencia” o los valores del  paciente, sino también las evidencias actuales como esta investigación.

Bibliografía:

Gingival condition associated with two types of orthodontic fixed retainers: a meta-analysis
Leandro Nicolao Buzatta, Roberto Hideo Shimizu, Isabela Almeida Shimizu, CamilaPachêco-Pereira, Carlos Flores-Mir, Mario Taba, André Luís Porporatti, Graziela De Luca Canto. The European Journal of Orthodontics Sep 2016, cjw057; DOI: 10.1093/ejo/cjw057

 

¿Es estable la corrección de la mordida abierta anterior?

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maaa

La mordida abierta anterior es una patología de difícil corrección y su estabilidad en el largo plazo es un desafío para el ortodoncista. Esto se debe a que la etiología es compleja con influencia funcional como deglución atípica, postura baja de lengua, macroglosia y predisposición esqueletal con maxilares divergentes o con altura excesiva.

Es fundamental conocer el grado de estabilidad de la corrección, es por ello que Greenlee y cols de la Universidad de Washington, EEUU, llevaron a cabo una revisión sistemática al respecto. Se puede descargar el abstract haciendo click aquí. 

¿Qué encontraron?

De los 426 estudios localizados sólo 16 fueron incluidos con datos de 694 pacientes. Ninguno poseía grupo control. Los resultados a al menos un año de tratamiento fueron:

-Recidiva de mordida abierta con ortodoncia 25%

-Recidiva de la mordida abierta con cirugía ortognática 18%

-Recidiva del overbite logrado sin mordida abierta con ortodoncia 66%

– Recidiva del overbite logrado sin mordida abierta con cirugía ortognática 25%

-La menor estabilidad de la corrección dental en sujetos con ortodoncia se debe tal vez a que el crecimiento remanente juega un rol en contra en el largo plazo.

-El fracaso de la corrección quirúrgica se deba tal vez a extrusión molar y un aumento de la altura facial postratamiento.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión no está registrada. Incluyen estudios no randomizados de baja muestra lo que aumenta el sesgo. Realizan búsqueda de literatura gris limitada que aumenta el riesgo de sesgo de publicación. No evalúan el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, realizan análisis de calidad, que no es lo mismo, un estudio puede ser de alta calidad y aún así inducir a sesgo. No estudian formalmente el sesgo de publicación, por lo cual no conocemos la robustez de los resultados, incluso no realizan análisis de sensibilidad por calidad metodológica. No es conveniente mezclar estudios de muy baja calidad metodológica con alta en un meta-análisis sin conocer la influencia de los de baja calidad. No analizan adecuadamente la heterogeneidad clínica y estadística; por ejemplo no hacen siquiera mención a las múltiples terapias ortodóncicas para corregir la mordida abierta. No reportan conflicto de interés-La revisión posee moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo a nivel revisión. Lamentablemente su principal limitación son los estudios no controlados de base que aparentemente poseen alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Se debe recalcar que la evidencia de base es de moderada calidad metodológica y alto riesgo de sesgo por lo cual los resultados no son confiables. Con ese dato en mente cada clínico debe evaluar si una tasa de fracaso de 1 sujeto en 4 con ortodoncia y 1 en 5 con cirugía ortognática es aceptable. El paciente debe estar al tanto de esa tasa de fracaso y opinar al respecto.

En relación al overbite logrado, si tenemos en cuenta que la media es 1.5mm, la recidiva con ortodoncia quedará en 0.51mm y con cirugía ortognática en 1.12mm al año de tratamiento. No sabemos si esta disminución posee carácter progresivo en el tiempo o se mantiene en ese valor, ya que sólo estudian un año postratamiento. Posiblemente ese valor de sobremordida observado al año de tratamiento condicione la guía anterior y sea necesario realizar intervenciones al respecto. Como muy subjetiva observación y opinión personal me llama la atención la elevada tasa de fracaso de la cirugía, a priori pensaba que era más estable. La teoría explicativa al respecto de los autores no me parece convincente y pienso que el componente funcional puede ser el responsable de la misma. Sería acertado evaluar en futuros estudios la influencia de los tejidos blandos en la tasa de fracaso.

El defecto que veo sobre este estudio es que es un reflejo de que la especialidad está más preocupada en realizar estudios de efectividad de un tipo de bracket o aleación de arco ortodóncico con evidentes fines comerciales; que de temas funcionales importantes como este.

Lo positivo que veo de la Revisión Sistemática es que tenemos información objetiva (aunque de alto sesgo) sobre la tasa de fracaso o recidiva de la mordida abierta un año postratamiento para informar a nuestros pacientes. Ya no tendremos esa incómoda duda de si volverá la mordida abierta o no y si bien tal vez los resultados no sean lo que esperábamos es lo mejor que la ciencia puede darnos hoy en día.

 

¿Puede reducir el crecimiento maxilar el arco facial?

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HG

La maloclusión de clase II esqueletal por exceso maxilar es una patología que posee múltiples tipos de tratamiento. Uno de ellos es utilizar fuerza extraoral mediante un arco facial para no sólo restringir el crecimiento maxilar sino que también reducir su tamaño en sujetos en crecimiento. Existe un gran debate sobre si es efectiva esta aparatología, sus detractores argumentan que los efectos son dentarios.

Mario Valdez ya trató este tema, en este link http://ortodonciabe.com/2015/10/07/evidencias-sobre-los-efectos-del-headgear-cervical/ La revisión que se ha publicado en mayo de este año es de mayor calidad que la anterior, por ende es más útil para la clínica. Este es parte del desafío de las evidencias, evaluar comparativamente la calidad de dos estudios, en este caso revisiones sistemáticas. Es frecuente realizar esto ya que las revisiones constantemente se están actualizando. El grupo Cochrane recomienda realizarlo cada dos años. Este es el link de descarga (hacer click aquí).

¿Qué realizaron y hallaron?

Papageorgiou y cols de Alemania realizaron una revisión sistemática al respecto. Localizaron 830 estudios de los cuales 18 poseían los criterios de inclusión. De ellos sólo 5 eran randomizados. Pudieron realizar meta-análisis. Hallaron lo siguiente en comparación con el grupo control:

-El arco facial es efectivo para disminuir el prognatismo maxilar. -1.30° SNA

-El arco facial es efectivo para disminuir el crecimiento en largo maxilar. -0.71mm Co-A o Nperp-A (largo)

-El arco facial es efectivo para rotar el plano palatino posteriormente. La tracción cervical es la que más rota. -0.60° SN-NL o FH-NL (plano palatino)

-El arco facial puede prevenir 1 de 9 traumas dentarios.

-Parte de la corrección se pierde post tratamiento con ortodoncia fija.

-No sólo no daña la ATM sino que posee un efecto protector sobre la misma.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión posee un diseño excelente y meticuloso. Se han realizado extensos y muy útiles análisis complementarios (análisis de sensibilidad y estratificados). Tal vez la única falencia es que no indagan en bases de datos específicas para literatura gris, por lo que existe una pequeña posibilidad de que exista riesgo de sesgo de publicación. Un dato curioso es que utilizan el análisis estadístico de Egger para el sesgo de publicación, que es el más recomendable entre los análisis de este tipo. Es de aclarar que aunque suene atractivo, los análisis estadísticos no brindan muchas ventajas con respecto a los gráficos de embudo convencionales. Esto se debe a que es muy difícil determinar el sesgo de publicación. Incluyen 13 estudios no randomizados, por lo que la certeza en los resultados disminuye. No obstante los autores compensan este inconveniente y presentan aparte sólo los resultados tomando los estudios randomizados y además evalúan por análisis de sensibilidad como influyen los estudios no randomizados. Por ende podemos tomar los mejores estudios para conclusiones más confiables. Es la primera revisión que veo con la nueva herramienta de riesgo de sesgo Cochrane para estudios no randomizados. Pienso que esta herramienta marcará un antes y después para las revisiones en ortodoncia ya que predominan estos estudios. Al fin nos han dado una herramienta más útil a nuestra especialidad, es algo muy emocionante para aquellos que constantemente evaluamos evidencias. Un punto fuerte de la revisión es que evalúan los daños (harms) en este caso sobre la ATM. Realizaron análisis estratificado de los datos crudos en donde evaluaron que la inclinación incisiva y del plano palatino no influyen en el punto A. Tal vez la gresión incisiva influya, pero esta ítem no suele medirse en cefalogramas. El análisis estratificado es un test estadístico utilizado comúnmente en epidemiología para evaluar como influye una característica determinada en el resultado en estudio.

¿Cómo puedo aplicar esta prueba en mi consultorio?

Sabemos que uno de los riesgos de esta maloclusión es que los incisivos se traumaticen fácilmente debido a su posición protruída por el exceso maxilar. Los autores hacen un análisis sumamente interesante. Calculan el costo de realizar una operatoria en un incisivo fracturado por trauma y lo comparan con el tratamiento con arco facial. Es mucho más barato restaurar una pieza que realizar ortopedia. Personalmente pienso que el valor de un incisivo intacto no se ve reflejado por lo que cuesta restaurarlo. Es una pieza de altísima estética y valor funcional, por lo que me parece recomendable mantenerlo intacto. No podemos evaluar una intervención sólo desde los costos, es un conjunto.

El arco facial tiene un efecto de restringir el crecimiento en largo y la posición maxilar, más allá de los cambios de inclinación dentaria y palatina. Lo que realmente debemos evaluar es el TAMAÑO de ese efecto. Se produce una disminución de  -1.3° SNA y -0.71mm de largo postratamiento inmediato. En el largo plazo el cambio es de -0.14° SNA y -0.46mm de largo, debido en parte tal vez al cath-up growth. ¿Es significativo ese medio milímetro de disminución maxilar en el largo plazo? ¿Es significativo disminuir 1 de 9 traumas dentarios? A la ecuación hay que agregarle la cooperación del paciente y el costo beneficio. Recordemos que tal vez la gresión incisiva influya en los cambios del punto A.

Cada clínico deberá tomar la decisión si la magnitud de disminución de crecimiento en largo y posición maxilar y su estabilidad relativa en el largo plazo le parecen relevantes como para proponer esta terapia al paciente. Esto  no es nada nuevo, sólo que hay una gran diferencia con el pasado. Ahora la información para tomar esta decisión es de alta calidad y no tiene nada que ver con las creencias, percepciones o sapiencia de algún experto de la ortopedia, ortodoncia o vendedor de arcos faciales o “correctores de la clase II”. ¡Gracias evidencias por darnos una información más precisa para cuidar de nuestros pacientes!

 

 

¿Brindan ventajas los aparatos de autoligado en el cierre de espacios?

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ed

Actualmente se ha publicitado el uso de aparatos de autoligado para tratamientos de expansión sin extracciones. No obstante estos aparatos datan de varios años atrás y pueden utilizarse para tratar casos de extracciones.

Se ha introducido la idea de que las fuerzas necesarias para la retracción del bloque anterior son menores debido a la menor fricción otorgada por el aparato de autoligado. Esto brindaría menor posibilidad de pérdida de anclaje ya que los molares son sometidos a menores fuerzas. Es una ventaja mecánica que además evitaría embandar molares y colocar barras palatinas, arcos linguales, microimplantes etc., con su mayor costo biológico y económico. Además por estas mismas razones los espacios se cerrarían más rápido, no habría fricción que lo enlentezca.

Zhou y cols de Wenzhou Medical University em China realizaron una Revisión Sistemática para evaluar la pérdida de anclaje y la velocidad de cierre de espacios del canino, en mecánica de cierre de espacios en dos etapas. Se puede descargar gratuitamente desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?

La búsqueda sistematizada arrojo 784 estudios de los cuales incluyeron 6 en el meta-análisis. De ellos sólo dos fueron randomizados de diseño cruzado con bajo y moderado riesgo de sesgo.

No hallaron diferencias en la magnitud de pérdida de anclaje molar y en la velocidad de movimiento canino en el cierre de espacios entre aparatos convencionales y de autoligado.

Es poco frecuente observar Meta-Análisis en ortodoncia. A continuación dos de los realizados en el estudio (si se fijan en el diamante negro del dibujo está en cero, esto indica que no hay diferencias):

2

1

¿Cuál es el análisis metodológico?

La búsqueda es adecuada, salvo para la literatura gris que no realizan búsqueda en bases de datos específicas, por lo que el sesgo de publicación es posible. Utilizan herramientas no validadas para determinar riesgo de sesgo, asunto manifestado por los autores. La confianza en esos resultados es menor. La principal limitación es el diseño de los estudios, asunto destacado por los autores. No realizan análisis de sensibilidad por calidad de estudio, por lo que no sabemos hasta que punto los estudios no randomizados influyen en los resultados. Debemos tomar con cautela los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No es ninguna sorpresa que los aparatos de autoligado no brinden ventajas en el cierre de espacios. La fricción de la ligadura poco tiene que ver con la mecánica de cierre de espacios, la misma está condicionada por el binding, como nos hizo notar Kusy varios años atrás con sus estudios de biomecánica.

No existe un bracket que cierre espacios más rápido o que pierda menos anclaje. Por ende si queremos utilizar un bracket de autoligado, de ningún modo nos dará alguna ventaja mecánica, sólo la ergonomía para colocar el arco. Cada ortodoncista deberá evaluar si la alta diferencia de costo entre el aparato convencional y el de autoligado justifica esa ventaja ergonómica. Por cierto que tampoco debemos decirle al paciente que estos sistemas le traerán alguna ventaja, si lo hacemos, estamos practicando ortodoncia basada en mercadotecnia, pero NO en evidencias. Esto no busca los mejores intereses del paciente. Me causa bastante gracia, muchas veces promocionamos al paciente los aparatos que utilizamos como si fuéramos agentes de ventas de las empresas de insumos ortodóncicos, siendo que nosotros somos el cliente. Debemos hacer a un lado el gran lavado de nuestro cerebro por la publicidad y recordar que somos ortodoncistas.