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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Se puede perder hueso al mesializar un molar?

12/05/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Uno de los grandes inconvenientes de mover un molar, sobre todo inferior, a mesial es que al ser menor el hueso alveolar en ancho se puede producir un defecto óseo del tipo dehiscencia. Ni hablar de mover a una zona de extracción de larga data, en donde se supone que el hueso alveolar acompaña, pero no estamos del todo seguros.

Tenemos dos estudios similares al respecto publicados para la misma fecha. Se pueden descargar de aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6556515/ o aquí https://academic.oup.com/ejo/article/41/5/513/5305945

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 76 pacientes de sus bases de datos y tomaron panorámicas antes y después.

  • En un estudio la pérdida ósea fue de 0.15mm en el caso de mover hacia un espacio de extracción reciente por agenesia de 2° premolar inf.
  • En otro estudio sólo midió en distal y fue de 2mm en caso de mover a un espacio edéntulo de 1° molar inf. o 2° premolar inf.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Son estudios retrospectivos de caso control, es decir que sobre una gran base de datos de casos tratados se seleccionan los que tuvieron que mesializar un molar, en uno fue agenesias de 2° premolar unilateral y el otro mesialización molar a espacio de extracción reciente de molar o premolar. Se puede criticar que no es prospectivo y aleatorio, pero seamos realistas, ¿se pueden juntar cerca de 40 pacientes en poco tiempo para extraer un molar o con agenesias de 2° premolar? Son casos difíciles de juntar, además hay que tener en cuenta todos lo demás criterios de inclusión exclusión. Además para evaluar daños los estudios aleatorios y prospectivos no son los ideales, son los de cohortes idealmente que son otro tipo de estudios observacionales prospectivos y en su defecto los de caso control retrospectivos. Por ende para este tipo de pacientes es el mejor estudio posible. Ambos tienen criterios de inclusión estrictos y mediciones objetivas, por lo que el sesgo de selección y detección es minimizado. La selección de los controles en un caso es el mismo paciente, del tipo cruzado y en el otro es un estudio antes y después. Se realiza error del método y estadísticas. Una crítica importante es el método de medición que son en radiografías panorámicas, pero es un método de bajo costo y fácilmente accesible. Los autores lo reconocen en sus limitaciones. Son estudios de buena calidad metodológica pero de baja jerarquía en general, pero adecuada para el objeto de estudio.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Mover un molar a un espacio de extracción reciente tiene mínimo impacto óseo, si la extracción es de mayor tiempo la pérdida ósea es ligera, cercana a los 2mm en la zona distal, asociado a un 3° molar impactado. El efecto negativo es mínimo y las ventajas de cerrar este espacio con ortodoncia lo superan ampliamente. Si bien los estudios tiene falencias, son los mejores que se pueden hacer.

Archivado bajo: Estudio de daños (harms) Etiquetado con: mesialization, molar, pérdida de anclaje, protraction

¿Se puede dañar un molar al moverlo a mesial?

18/10/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

Tomado de: https://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/c8-fig-0004.jpg

Al movilizar molares en el cierre de espacios en comparación con los incisivos les aplicamos más fuerza por su mayor superficie radicular, atraviesan un hueso más denso, se mueven a un hueso alveolar más estrecho (el reborde alveolar es más delgado en premolares que en molares) y poseen múltiples raíces que pueden actuar como traba mecánica. Todo esto podría ser fuente de mayor daño a la pieza dental durante el movimiento. ¿Podemos estar seguros de que no se va a dañar más de lo que le sucede a un incisivo? Si el lector está seguro de la respuesta, ¿me podés decir cuál es tu fuente de información?, es decir, ¿de dónde sabés la respuesta? Pensá en esto, si algún día tenés un problema legal con un paciente por un movimiento molar, ¿esta fuente de información es lo suficientemente fuerte como para solucionar ese problema? No creo que el argumento de “se lo escuché decir a al Doctor #ponga aquí el nombre del experto que guste# en una charla” sea muy convincente. Es muy útil saber con PRUEBAS CIENTÍFICAS si los molares pueden dañarse, en términos de reabsorción radicular y pérdida ósea, al movilizarse a un espacio de extracción ya que hay características que los hacen únicos como vimos.

Ya faltando poco más de una semana para mi conferencia en las 39° Jornadas de la Asociación Odontológica Argentina en donde hablaré sobre “Biomecánica del movimiento molar en el cierre de espacios” (jueves 26/10 09:30hs salón Catalinas Sheraton Hotel) combinando las mejores evidencias con casos clínicos paso-a-paso, reseñaremos en detalle uno de los estudios importantes al respecto. Kim y cols estudiaron este tema, pueden descargar un resumen desde acá: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514887

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudiaron retrospectivamente el movimiento molar mesial de 51 molares inferiores en 37 sujetos de entre 16-39 años (algunos eran con movimiento bilateral) y midieron la longitud radicular y el alto del hueso alveolar en la radiografía panorámica pre y post tratamiento. Utilizaron aparato de arco recto de ranura de .018´´ con mecánica de cierre con microimplante y power hook con cadena elástica. Los resultados fueron:

-La raíz se reabsorbe 0.8mm y es mayora mayor cantidad de movimiento.

-Se pierde 0.5mm de hueso alveolar y es mayor a mayor edad del sujeto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El doctor Mario Valdez en una de las primeras notas de OBE hace ya mucho tiempo nos enseñó como evaluar un estudio de daño, he aquí el link http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ y es la base de este análisis. Generalmente estamos fascinados con toda la información sobre tratamientos, y poca atención le prestamos a la de “daños” o “efectos indeseados”, estando de más decir que esto es un error y ambos son igual de importantes.

El estudio es retrospectivo lo que aumenta el riesgo de sesgo. Es de diseño transversal, lo que aumenta el sesgo por no tener un control ya que la reabsorción radicular es multifactorial y en muchos casos idiopática. Comparan sus resultados con estudios clásicos de daños para incisivos, pero siendo la reabsorción radicular dependiente en parte del sujeto no me parece adecuado. Por las características del resultado a investigar el control podría ser cruzado (el mismo sujeto). Es discutible el mejor diseño para este tipo de resultado, tal vez porque no es muy frecuente el movimiento molar significativo, el diseño de caso y control sería adecuado. La selección de la muestra posee un rango muy amplio de edad y de espacio a movilizar, siendo algunos casos más de enderezamiento molar que de cierre de espacio, el sesgo de selección es alto. El sesgo de información es bajo, están bien definidos los resultados. Los materiales y métodos son discutibles, ya que utilizan radiografía panorámica, no siendo ideal para estas mediciones. Pero los autores consideran esto en la discusión e incluso citan un estudio de precisión diagnóstica que equipara la radiografía panorámica con la periapical. En los resultados realizan análisis univariados para observar la influencia de algunas características en los resultados y multivariados en donde se ajusta con factores de confusión, manteniéndose la significación estadística en dos variables. Recordemos, que estos análisis se deben interpretar con cuidado y no indican asociación causal ya que aún puede estar influenciado por confusores de distinta índole. Si bien realizaron cálculo de poder, tal vez la muestra sea pequeña como para realizar estos análisis. El riesgo de sesgo del estudio me parece alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Y esto es lo más importante, los estudios guardados en un cajón del escritorio del consultorio no sirven de nada, lo que vale es lo que yo como ortodoncista puedo hacer con esta información en mis pacientes y es lo que defendemos en esta página. Somos clínicos, no científicos.

Si bien la evidencia es limitada, podemos concluir por el momento que el daño que sufre un molar al ser movilizado es similar al de los incisivos. Esto es lógico, los dientes responden a fuerzas y mientras esta esté en rangos adecuados no genera problemas. Tal vez la pérdida ósea sea una fuente de preocupación, pero se debe tener en cuenta que por lo general son molares que se mueven a viejos espacios edéntulos, muy reabsorbidos (cosa que no pasa con incisivos, se mueven a un espacios de extracción recientes sin pérdida ósea). Si leemos bien, se gana hueso en la zona, pero el molar pierde unos 0.5mm. Si tenemos en cuenta que el tratamiento alternativo es colocar un implante, sabemos que la pérdida ósea al año es similar, por ende es un tratamiento correcto.

Esta es la seguridad que me da la evidencia, si bien no es la calidad ideal, este estudio me da una seguridad superior que andar deduciendo un resultado de otros estudios diferentes de incisivos. Valoremos lo que tenemos hasta que lleguen los estudios “ideales”.

Archivado bajo: estudio epidemiológico Etiquetado con: mesialización molar, molar, molar mesialization, molar protraction, movimiento molar, reabsorción radicular, root resorption

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