Tradicionalmente se sugiere que los pacientes “disfuncionados” (si es que este término puede ser utilizado por un odontólogo competente) deben llevar una placa de relajación o splint gnatológico 24/7 para desprogramar la mandíbula y estabilizarla en posición de relación céntrica. Siempre me había preguntado cómo una mandíbula en la que el disco se desplazó y cambió su posición o se deformó por remodelación puede cambiar su posición con una placa. Para variar la gnatología jamás aportó un estudio científico al respecto. Finalmente, en febrero del año 2022 casi cien años después que la gnatología fuera fundada como (pseudo) ciencia, aparece uno de los primeros estudios científicos al respecto.
Derwich y cols de la Universidad Médica de Lodz en Polonia realizaron el primer y único estudio clínico al respecto. Este es el link gratis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8874414/
¿Qué hicieron?
Realizaron un estudio caso control prospectivo aprobado por comité de ética y siguiendo protocolos internacionales.
Tomaron 44 pacientes con diagnóstico de “disfunción” de ATM (mialgia, artralgia, dolor de cabeza asociado a ATM, desplazamiento discal con y sin reducción y enfermedad degenerativa) según el protocolo internacional DC. El grupo control fue 15 sujetos sanos.
Realizaron tratamiento de kinesiología (incluyendo el protocolo del mismísimo kensiólgo gnatólogo Dr. Rocabado) y placa de relajación utilizada 24 horas al día durante 6 meses. Se tomó CBCT de ATM pre y post tratamiento midiendo la posición condilar.
¿Cuáles fueron los resultados?
- En un 63.75% de los pacientes la posición condilar no cambió.
- En un 36.25% de los pacientes la posición condilar cambió mínimamente, en torno al 0.06 y 0.3mm, siendo estadística y clínicamente no significativo
- De 27 cóndilos que estaban en posición concéntrica 11 se mantuvieron, 8 se fueron a posterior y 1 a anterior.
- De 42 cóndilos que estaban en posición posterior 30 se mantuvieron, 11 se fueron a concéntrica y 1 a anterior
- De 11 cóndilos que estaban en posición anterior 10 se mantuvieron y 1 se fue a concéntrica
- 8 pacientes tuvieron cambios asimétricos con una posición en una atm y otra en la otra.
¿Cuál es el comentario metodológico?
El estudio es observacional prospectivo y me parece de bajo riesgo. En cuanto a la selección de la muestra la definición del caso es adecuada, representativa y en cuanto al control es representativa y sin enfermedad. Utilizan herramientas internacionales para valorar disfunción. La muestra control es baja con respecto a la de casos. Son comparables y la exposición es comprobable con registros seguros y el mismo método en ambos grupos; el cual es muy bien detallado mediante un muy completo analisis CBCT. Las estadísticas son adecuadas y realizan análisis de regresión para analizar asociaciones con respecto a los factores que puedan influir en un posicionamiento anterior, que aparentemente son anatómicos.
¿Cuál es el comentario sobre la aplicación clínica?
Llevamos toda la vida escuchando que hay que desprogramar la mandíbula de sujetos con patología articular para llevarlos a Relación Céntrica que es una posición estable y nunca nadie mostró una prueba de que esto suceda. Y nosotros fuimos tan idiotas de creer en eso sin pedirlas.
Casi 100 años después vemos que la posición condilar casi que no cambia y lo poco que cambia es para cualquier lado. Estoy esperando que toda la comunidad gnatológica que tantos años se dedicó a la venta de articuladores me dé una explicación.
A esto súmenle que los músculos de los sujetos con patología articular no están “contracturados” (término pésimamente expresado) sino que incluso poseen menor actividad EMG y ejercen menos fuerza según la teoría actual de adaptación al dolor y la inhibición artrogénica. O sea que no hay músculos a relajar y estas placas no relajan músculos de modo consistente por más de 15 a 30 días. Comprobadísimo que gran parte de la respuesta es por efecto placebo y curso natural de la enfermedad y el resto es tal vez por otros cambios asociados a con la posición, movimiento dental, etc.
Por favor, coméntenme que opinan y muéstrenselo a su gurú de turno que va decir algo similar a “mala ciencia” sin hacer un mínimo análisis del estudio integrado al cuerpo de evidencia actual. Gnatología, no lo entenderías…
Qué protocolo debemos de seguir?
Mejor decir “reprogramar para llevar la mandíbula a una posición neurofisiológica” sin importar en qué lugar pero que funcione mejor y sin dolor. Podría decirse q eso es salud articular
Hola! La posición del cóndilo en la fosa no es relevante en un tratamiento de patologia intracapsular o degenerativa y no condiciona su estado de salud enfermedad. Este estudio (y muchos mas) es lo que sugiere.
Esperaba que alguien comente señalando el detalle, pero parece que ningún gantologo ha reparado en el asunto. Este articulo debe ser tomado en cuenta a la población que representa. Si hay alguna alteración anatómica en la ATM ya no hay RC sino es el concepto de RC adaptada y lo que hay que valorar es la capacidad de soportar carga sin dolor, según sugerencia de Peter Dawson ya que nunca va a cumplir con la definición de RC. Por lo tanto no es estrictamente una ATM que podría ir a RC luego de desprogramar. Desprogramar en teoría se debería hacer en una ATM sin alteración anatómica que esté fuera de RC para llevarla a RC. Y esto no se ha estudiado en este artículo. Este artículo estudia la posición condilar en sujetos con patologia y alguna alteración anatómica (degeneración, desplazamiento discal, etc), tal vez haya articulaciones sin esa alteracion pero no lo sabemos (entrnado en diagnóstico de mialgia o artralgia). Lo positivo es que sabemos que en este tipo de articulaciones no hay cambio posicional. Quedaría ver en sujetos sanos en donde la posición sea otra a la RC, o sea que queda mucho por delante. No obstante cuando se habla de despeogramar no se piensa en este asunto, por lo que es un llamado de atención a las prácticas convencionales. Pensé que lo iban a comentar, se ve que hay uk sesgo congitivo tremendo, solo se lee aquello con lo que estamos de acuerdo, asi nunca vamos a salir adelnate, una pena. Esto es parte de lo que se llama validez externa. Saludos.
Y otra cosa que debemos pensar, un cóndilo distraído supuestamente está fuera de RC por una palanca y el disco bien colocado ¿es esto posible? ¿hay algún estudio que lo compruebe?
Y entonces por que hay patología articular?
Hola! Cada diagnóstico tiene su etiología. Saludos.
Dr. es excelente que haya al fin un estudio de casos y que aporten a la ciencia.
Sin embargo se me hace poca muestra los considerados para hacer un aporte tan importante como lo es.
Sin duda debe haber una parte de verdad, pero no la definitiva.
Saludos.
Hola! Gracias. Claramente se necesita replicar y mejorar los defectos del estudio, pero es algo, versus la nada que ha propuesto la gnatología. O conocés algún estudio clínico?
Daniel trabajo en disfunción hace 18 años y siempre sospeche esto, por lo mismo jamas hice utilizar un plano 24/7
el mito de la RC cada vez es comprobado
Fantástico este estudio, ahora el uso de planos puede ser placebo o no pero no es invasivo y el 90% de los pacientes sienten mejoría, disminución de dolor y al final eso es lo que buscamos clínicamente
Se han sobrevalorado muchos gurús durante estos años, uno de ellos el Sr. Rocabado de los cuales ninguno de sus métodos esta comprobado científicamente (partiendo por el mapa de dolor), pero nadie se anima a decirlo
Estas investigaciones nos ayudan a desmitificar la oclusión y las disfunciones como bien comentas
Saludos
Hola! Claro, no estoy diciendo que no hay que usar placas, tienen su lugar en un tratamiento, el tema es que no se deben usar como normalmente se sugiere con propiedades mágicas sino como actualmente se sugiere, como una muleta o una faja. Saludos.
Un profesor de semiología en la U tenia un dicho muy bueno
Si su paciente le indica que cuando toma agua de las Carmelitas el dolor se le pasa…
haga una receta con agua de las Carmelitas
Jajaja, literal. Efecto placebo te amo. Saludos.
Las placas de relajación neuromuscular no sólo se usan para relajar musculatura si no también para proteger dientes del bruxismo del dañino bruxismo que desgasta y abrasiona los dientes es decir que sino lleva la mandíbula a céntrica no es motivo para dejar de utilizarla como tratamiento de este problema tan frecuente en el sistema estomatognatico.El solo hecho de frenar el desgaste dentario ya es favorable para la atm porque de esa manera se conserva la dimension vertical.
Hola! Las placas de “relajación” no relajan los músculos más allá de unse emena salvo casos excepcionales y lo hacen por efecto de cuerpo extraño. El efecto protector dental es útil, lo que la convierte en un paliativo para el bruxismo. Saludos!
Tengo 9 años utilizando placas o férulas . El paciente responde bastante bien ,mi pregunta es porque dice que no hay contractura muscular. Tuve tratamiento de ortodoncia mi oclusion no está bien y tengo contractura de los músculos del cuello ,rectificación de la columna. Que estudio realizó para asegurar que no hay contractura muscular?
Hola! según el modelo de adaptación al dolor los músculos que duelen no generan “contractura” en la maypría de los sujetos. Pueden ser otras cosas lo que percibís como contractura. Saludos.
Puedo decir que en los pacientes que presentan alteraciones en la actividad muscular, principalmente por hábitos como el bruxismo y en consecuencia una modificación de la posición condilar y del menisco articular, es muy dificil cambiar esta condición, con el uso de un aparato que implica a su vez, un nuevo cambio de la posición condilar, de la postura muscular y de la posición de menisco articular, que pueden adoptar en consecuencia al uso de este aparato, toda clase de posturas o ubicaciones de forma arbitraria o secundarias a cada forma de adaptación de cada paciente y de cada tipo de padecimiento que ha desarrollado. Pensemos además en la actividad muscular que ocurre de manera inconciente, durante el sueño, en la que no tenemos forma de influir pra beneficio de los pacientes y que un aparato generará cambios importantes en la posición condilar, actividad y postura muscular, etc. Por los resultados de este estudio puede decirse que no hay una sola forma en la que los pacientes respondan al tratamiento con este aparato y se entiende este resultado, por la gran variedad de origenes que tiene un padecimiento articular.
Gracias, saludos.
Yo se las mando a mis pacientes como un paliativo y he obtenido excelentes resultados !!!
Hola! como paliativo es muy bueno, lo que no tiene son efectos mágicos. Saludos.
Saludos profesores, los pacientes en su mayoría expresaron mejoría con una guarda trabajada en céntrica y con guías de protección posterior, pero el mínimo porcentaje que no hubo cambios debemos entender es por la fisiopatología adaptativa de fibrocartilago, no todos los pacientes tienen tal condición. Para un futuro trabajo relevante, sería útil la selección de una muestra aparte de las clasificaciones internacionales y estandarizadas, sería categorizar según la condición fisiopatología del fibrocartilago y utilizando imágenes de tejido blando como la Resonancia magnética.
Gracias profesores por abrir este espacio de comunicación.
Hola! Puede ser un dato a valorar. Además influye el eje II en los síntomas. Saludos.
Tal vez utilizar estos splints en pacientes con DTM aguda durante un par de semanas previo a la instalacion de aparatologia fija haría más llevadero el tratamiento ortodoncico que de por sí es incómodo , no con el fin de llegar a una supuesta RC sino más bien en contribuir a la desinflamacion focalizada inmediata … puede ser no?
Hola! Claro, el efecto placebo, disminuir la carga y redireccionar el cóndilo es lo que permite la mejoría. Saludos.
A mi me parece que lo primero que hay que hacer es sacar de la misma bolsa diferentes patologías rotulados co.l disfuncion de atm. En primer punto hay patología articular y en segundo patología musculotendinosa.. ambos de etiologia y tratamiento muy diferentes.
La.odontologia se dedico a mezclarlas y colocar placa como tratamiento global. Coincido que hay suficiente evidencia ya para afirmar que el uso de placas sólo está indicado como guarda oclusal y en casos de dolor muscular agudo.
Saludos
Tal cual, el principal porblema de la patología articular es hablar de “disfunción”, eso no es un diangóstico. Es como decir disfucnión cardíaca, entra casi toda la cardiología en eso. Hasta que no cambiemos eso, seguiremos haciendo agua. Saludos.
Daniel soy un odontologo de más de 33 años de profesión y coincido plenamente con este estudio y conclusiones, respecto a pacientes disfuncionados ,creo que la placa con sup planas produce un alivio a síntomas marcados y aún con una placa de vacuo intermediaria oclusal ,muchas gracias por plantear este tema …
Gracias! Claro que funciona, pero no por magia. Saludos.