¿Termina en una artritis el desplazamiento discal?

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Algo que se ha dicho durante años es que la disfunción de ATM es una patología progresiva, es decir que mientras pasa el tiempo va empeorando. Comenzaría con un desplazamiento discal con reducción, luego sin reducción y finalmente una artritis. La artritis es una patología incapacitante por lo tanto si esto fuera cierto deberíamos ser muy cuidadosos en los diagnósticos tempranos y tratamientos de patologías más leves. El prestigioso grupo de Schiffman y cols llevaron adelante un estudio al respecto a descargar desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5298394/

¿Cuáles fueron los resultados?

De una muestra inicial de 705 pacientes (614 disfuncionados y 91 control) se llamaron de 5.8 a 10 años después (media 7.9 años) para evaluar el estado de su disfunción. Volvieron 401 pacientes en donde se tomaron nuevamente CBCT y RNM de ATM. Los resultados fueron:

• Para desplazamiento discal el 76% se mantuvo igual, empeoró el 14% y el 10% mejoró.
• Para artritis el 71% se mantuvo sin cambios, el 15% empeoró y el 14% mejoró.
• El dolor mejoró un 39% y la función un 33%.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Estos resultados no son nada nuevo, hace tiempo los estudios de curso de la enfermedad sugieren estos resultados. Este estudio agrega una gran cantidad de pacientes para conocer la historia natural de la enfermedad. Estos datos refuerzan lo que ya sabemos, la disfunción de ATM es una patología estable y no es progresiva.

Ahora bien este estudio analiza por separado el trastorno intracapsular del degenerativo. Ninguno de los dos es progresivo. Lo que no analiza es si desorden intracapsular pasa a degenerativo. En realidad aparentemente primero está el trastorno degenerativo que altera las propiedades de superficie del cartílago articular favoreciendo el desplazamiento discal si bien está asociados no necesariamente se produce degeneración posterior desplazamiento discal y se sugiere como un signo más que un factor de riesgo en las artritis. En este estudio incluso patologías degenerativas con desplazamiento discal con reducción no avanzaron a desplazamiento discal sin reducción. En realidad el título es para captar la atención del lector, el mismo debería ser ¿Son progresivos los trastornos articulares? Ni el trastorno intracapsular ni degenerativo lo son, aunque hay asociación entre ambos. Además no todas las artrosis son artritis y viceversa, pudiendo permanecer las artrosis asintomáticas en la mayoría de los sujetos, siendo esto estable en el tiempo.

La importancia de todo esto es que “la progresión” es una excusa más que usaban los oclusionistas para tratar de modo irreversible con ortodoncia y/o prótesis cualquier síntoma de disfunción articular. Vale aclarar que además sabemos que la oclusión no tiene nada que ver con esta patología. Debemos dejar de lado los conocimientos del pasado e incorporar estos resultados de las mejores evidencias.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue la guía STROBE ideal para estudios epidemiológicos. Vale aclarar que un estudio aleatorio no es el ideal en estos casos, los estudos aleatorios son para eficacia de intervenciones, los estudios ideales para este caso son los de cohortes. El estudio está registrado y tiene aprobación ética. Con respecto a la muestra me gustaría saber más, el tipo de tratamiento que recibieron, si es que recibieron, y una anamnesis de si los pacientes tomaron otros tratamientos en este tiempo y si siguen con ellos o no. Con respecto a los controles sería bueno saber qué pasó con ellos. No citan cálculo de poder, por lo que no sabemos si las pérdidas alteran el poder estadístico, pero en los datos suplementarios hacen referencia a que sujetos fueron excluidos porque la inscripción terminó, esto significaría que se llegó a la muestra deseada. Los sujetos perdidos sabemos que tenían una disfunción ligeramente más severa, asunto que podría influir en los resultados si no se hubiera llegado a la muestra necesaria y si además las pérdidas fueron por razones ajenas al estudio. No estoy muy familiarizado con los criterios utilizados para evaluar las pérdidas en este tipo de estudios (en los de eficacia deben ser de máximo el 10% y con un protocolo de intención de tratar e imputación de datos) y si realmente se llegó a la muestra deseada, el sesgo de atrición me parece incierto. La representatividad de la muestra es adecuada, 3 centros especializados en distintas ciudades con la ENORME cantidad de 401 sujetos evaluados con imágenes. La comprobación de la exposición es adecuada mediante un registro seguro como son las imágenes. El error del método y las estadísticas son correctas, los autores se centran mucho en esta parte del estudio. Los análisis estadísticos son muy complejos y están más allá de mi compresión, sólo conozco muy pocos de los utilizados. Los resultados concuerdan con el cuerpo de la literatura. Teniendo en cuenta el sesgo de atrición incierto, me parece un estudio de calidad moderada. 401 sujetos analizados de modo sistemático intentado controlar los sesgos son mucho más relevantes que “lo que veo en la clínica” que son pocos sujetos de modo no sistemático con sesgos incontrolados.