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Ortodoncia Basada en Evidencia

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estudio epidemiológico

¿Termina en una artritis el desplazamiento discal?

11/01/2021 By Daniel Segovia 1 comentario

Algo que se ha dicho durante años es que la disfunción de ATM es una patología progresiva, es decir que mientras pasa el tiempo va empeorando. Comenzaría con un desplazamiento discal con reducción, luego sin reducción y finalmente una artritis. La artritis es una patología incapacitante por lo tanto si esto fuera cierto deberíamos ser muy cuidadosos en los diagnósticos tempranos y tratamientos de patologías más leves. El prestigioso grupo de Schiffman y cols llevaron adelante un estudio al respecto a descargar desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5298394/

¿Cuáles fueron los resultados?

De una muestra inicial de 705 pacientes (614 disfuncionados y 91 control) se llamaron de 5.8 a 10 años después (media 7.9 años) para evaluar el estado de su disfunción. Volvieron 401 pacientes en donde se tomaron nuevamente CBCT y RNM de ATM. Los resultados fueron:

  • Para desplazamiento discal el 76% se mantuvo igual, empeoró el 14% y el 10% mejoró.
  • Para artritis el 71% se mantuvo sin cambios, el 15% empeoró y el 14% mejoró.
  • El dolor mejoró un 39% y la función un 33%.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Estos resultados no son nada nuevo, hace tiempo los estudios de curso de la enfermedad sugieren estos resultados. Este estudio agrega una gran cantidad de pacientes para conocer la historia natural de la enfermedad. Estos datos refuerzan lo que ya sabemos, la disfunción de ATM es una patología estable y no es progresiva.

Ahora bien este estudio analiza por separado el trastorno intracapsular del degenerativo. Ninguno de los dos es progresivo. Lo que no analiza es si desorden intracapsular pasa a degenerativo. En realidad aparentemente primero está el trastorno degenerativo que altera las propiedades de superficie del cartílago articular favoreciendo el desplazamiento discal si bien está asociados no necesariamente se produce degeneración posterior desplazamiento discal y se sugiere como un signo más que un factor de riesgo en las artritis. En este estudio incluso patologías degenerativas con desplazamiento discal con reducción no avanzaron a desplazamiento discal sin reducción. En realidad el título es para captar la atención del lector, el mismo debería ser ¿Son progresivos los trastornos articulares? Ni el trastorno intracapsular ni degenerativo lo son, aunque hay asociación entre ambos. Además no todas las artrosis son artritis y viceversa, pudiendo permanecer las artrosis asintomáticas en la mayoría de los sujetos, siendo esto estable en el tiempo.

La importancia de todo esto es que “la progresión” es una excusa más que usaban los oclusionistas para tratar de modo irreversible con ortodoncia y/o prótesis cualquier síntoma de disfunción articular. Vale aclarar que además sabemos que la oclusión no tiene nada que ver con esta patología. Debemos dejar de lado los conocimientos del pasado e incorporar estos resultados de las mejores evidencias.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue la guía STROBE ideal para estudios epidemiológicos. Vale aclarar que un estudio aleatorio no es el ideal en estos casos, los estudos aleatorios son para eficacia de intervenciones, los estudios ideales para este caso son los de cohortes. El estudio está registrado y tiene aprobación ética. Con respecto a la muestra me gustaría saber más, el tipo de tratamiento que recibieron, si es que recibieron, y una anamnesis de si los pacientes tomaron otros tratamientos en este tiempo y si siguen con ellos o no. Con respecto a los controles sería bueno saber qué pasó con ellos. No citan cálculo de poder, por lo que no sabemos si las pérdidas alteran el poder estadístico, pero en los datos suplementarios hacen referencia a que sujetos fueron excluidos porque la inscripción terminó, esto significaría que se llegó a la muestra deseada. Los sujetos perdidos sabemos que tenían una disfunción ligeramente más severa, asunto que podría influir en los resultados si no se hubiera llegado a la muestra necesaria y si además las pérdidas fueron por razones ajenas al estudio. No estoy muy familiarizado con los criterios utilizados para evaluar las pérdidas en este tipo de estudios (en los de eficacia deben ser de máximo el 10% y con un protocolo de intención de tratar e imputación de datos) y si realmente se llegó a la muestra deseada, el sesgo de atrición me parece incierto. La representatividad de la muestra es adecuada, 3 centros especializados en distintas ciudades con la ENORME cantidad de 401 sujetos evaluados con imágenes. La comprobación de la exposición es adecuada mediante un registro seguro como son las imágenes. El error del método y las estadísticas son correctas, los autores se centran mucho en esta parte del estudio. Los análisis estadísticos son muy complejos y están más allá de mi compresión, sólo conozco muy pocos de los utilizados. Los resultados concuerdan con el cuerpo de la literatura. Teniendo en cuenta el sesgo de atrición incierto, me parece un estudio de calidad moderada. 401 sujetos analizados de modo sistemático intentado controlar los sesgos son mucho más relevantes que “lo que veo en la clínica” que son pocos sujetos de modo no sistemático con sesgos incontrolados.

Archivado bajo: estudio epidemiológico Etiquetado con: ATM, TMJ

¿Se puede dañar un molar al moverlo a mesial?

18/10/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

Tomado de: https://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/c8-fig-0004.jpg

Al movilizar molares en el cierre de espacios en comparación con los incisivos les aplicamos más fuerza por su mayor superficie radicular, atraviesan un hueso más denso, se mueven a un hueso alveolar más estrecho (el reborde alveolar es más delgado en premolares que en molares) y poseen múltiples raíces que pueden actuar como traba mecánica. Todo esto podría ser fuente de mayor daño a la pieza dental durante el movimiento. ¿Podemos estar seguros de que no se va a dañar más de lo que le sucede a un incisivo? Si el lector está seguro de la respuesta, ¿me podés decir cuál es tu fuente de información?, es decir, ¿de dónde sabés la respuesta? Pensá en esto, si algún día tenés un problema legal con un paciente por un movimiento molar, ¿esta fuente de información es lo suficientemente fuerte como para solucionar ese problema? No creo que el argumento de “se lo escuché decir a al Doctor #ponga aquí el nombre del experto que guste# en una charla” sea muy convincente. Es muy útil saber con PRUEBAS CIENTÍFICAS si los molares pueden dañarse, en términos de reabsorción radicular y pérdida ósea, al movilizarse a un espacio de extracción ya que hay características que los hacen únicos como vimos.

Ya faltando poco más de una semana para mi conferencia en las 39° Jornadas de la Asociación Odontológica Argentina en donde hablaré sobre “Biomecánica del movimiento molar en el cierre de espacios” (jueves 26/10 09:30hs salón Catalinas Sheraton Hotel) combinando las mejores evidencias con casos clínicos paso-a-paso, reseñaremos en detalle uno de los estudios importantes al respecto. Kim y cols estudiaron este tema, pueden descargar un resumen desde acá: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514887

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudiaron retrospectivamente el movimiento molar mesial de 51 molares inferiores en 37 sujetos de entre 16-39 años (algunos eran con movimiento bilateral) y midieron la longitud radicular y el alto del hueso alveolar en la radiografía panorámica pre y post tratamiento. Utilizaron aparato de arco recto de ranura de .018´´ con mecánica de cierre con microimplante y power hook con cadena elástica. Los resultados fueron:

-La raíz se reabsorbe 0.8mm y es mayora mayor cantidad de movimiento.

-Se pierde 0.5mm de hueso alveolar y es mayor a mayor edad del sujeto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El doctor Mario Valdez en una de las primeras notas de OBE hace ya mucho tiempo nos enseñó como evaluar un estudio de daño, he aquí el link http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ y es la base de este análisis. Generalmente estamos fascinados con toda la información sobre tratamientos, y poca atención le prestamos a la de “daños” o “efectos indeseados”, estando de más decir que esto es un error y ambos son igual de importantes.

El estudio es retrospectivo lo que aumenta el riesgo de sesgo. Es de diseño transversal, lo que aumenta el sesgo por no tener un control ya que la reabsorción radicular es multifactorial y en muchos casos idiopática. Comparan sus resultados con estudios clásicos de daños para incisivos, pero siendo la reabsorción radicular dependiente en parte del sujeto no me parece adecuado. Por las características del resultado a investigar el control podría ser cruzado (el mismo sujeto). Es discutible el mejor diseño para este tipo de resultado, tal vez porque no es muy frecuente el movimiento molar significativo, el diseño de caso y control sería adecuado. La selección de la muestra posee un rango muy amplio de edad y de espacio a movilizar, siendo algunos casos más de enderezamiento molar que de cierre de espacio, el sesgo de selección es alto. El sesgo de información es bajo, están bien definidos los resultados. Los materiales y métodos son discutibles, ya que utilizan radiografía panorámica, no siendo ideal para estas mediciones. Pero los autores consideran esto en la discusión e incluso citan un estudio de precisión diagnóstica que equipara la radiografía panorámica con la periapical. En los resultados realizan análisis univariados para observar la influencia de algunas características en los resultados y multivariados en donde se ajusta con factores de confusión, manteniéndose la significación estadística en dos variables. Recordemos, que estos análisis se deben interpretar con cuidado y no indican asociación causal ya que aún puede estar influenciado por confusores de distinta índole. Si bien realizaron cálculo de poder, tal vez la muestra sea pequeña como para realizar estos análisis. El riesgo de sesgo del estudio me parece alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Y esto es lo más importante, los estudios guardados en un cajón del escritorio del consultorio no sirven de nada, lo que vale es lo que yo como ortodoncista puedo hacer con esta información en mis pacientes y es lo que defendemos en esta página. Somos clínicos, no científicos.

Si bien la evidencia es limitada, podemos concluir por el momento que el daño que sufre un molar al ser movilizado es similar al de los incisivos. Esto es lógico, los dientes responden a fuerzas y mientras esta esté en rangos adecuados no genera problemas. Tal vez la pérdida ósea sea una fuente de preocupación, pero se debe tener en cuenta que por lo general son molares que se mueven a viejos espacios edéntulos, muy reabsorbidos (cosa que no pasa con incisivos, se mueven a un espacios de extracción recientes sin pérdida ósea). Si leemos bien, se gana hueso en la zona, pero el molar pierde unos 0.5mm. Si tenemos en cuenta que el tratamiento alternativo es colocar un implante, sabemos que la pérdida ósea al año es similar, por ende es un tratamiento correcto.

Esta es la seguridad que me da la evidencia, si bien no es la calidad ideal, este estudio me da una seguridad superior que andar deduciendo un resultado de otros estudios diferentes de incisivos. Valoremos lo que tenemos hasta que lleguen los estudios “ideales”.

Archivado bajo: estudio epidemiológico Etiquetado con: mesialización molar, molar, molar mesialization, molar protraction, movimiento molar, reabsorción radicular, root resorption

¿Causa la maloclusión disfunción de ATM?

21/04/2016 By Daniel Segovia 2 comentarios

ATM

Una de los mayores controversias en ortodoncia es si la maloclusión causa disfunción de articulación témporomandibular (ATM). Se han emitido todo tipo de opiniones y datos al respecto y el dilema continúa. La epidemiología tiene como objetivo el estudio de las enfermedades por lo que debemos ahondar en la misma para buscar datos de calidad al respecto.

Si bien en OBE el Dr. Mario Valdez ya ha tratado Revisiones Sistemáticas al respecto, en este momento reseñaremos un artículo individual. Los trabajos de epidemiología son muy diferentes a los de terapia a los que estamos acostumbrados por lo que es útil tomar uno y evaluar su diseño y resultados como un ejercicio de reconocimiento del método epidemiológico. Pullinger y cols. llevaron a cabo un estudio epidemiológico al respecto, se puede descargar el resumen desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El propósito del estudio fue evaluar si alguna de las 11 características oclusales más comunes predice grupos de diagnóstico de disfunción de ATM.

¿Qué hicieron y encontraron?

Tomaron una muestra de pacientes consecutivos de 413 sujetos que concurren al Centro de Dolor Orofacial de la UCLA. Los casos fueron divididos en 5 categorías diagnósticas. Los controles son 147 sujetos tomados de estudiantes de odontología e higienista y pacientes consecutivos de una clínica dental. Se tomaron modelos y analizaron 8 características oclusales. Clínicamente se evalúo el contacto prematuro, la discrepancia entre relación céntrica y oclusión habitual y la mordida abierta. Realizaron un modelo de análisis de regresión logística fue utilizado para estimar el grado de influencia de cada factor cuando se controlaban los otros 10 factores. Utilizan odds ratio para describir los riesgos proporcionales de que un individuo con un determinada característica oclusal pertenecerá a un grupo de pacientes en particular. La relación mayor de 2:1 se consideró clínicamente relevante (fortaleza de la asociación).

De los 11 factores 5 se asociaron positivamente de modo fuerte con distintas patologías de ATM. La mordida abierta anterior con osteoartrosis, en donde sería más consecuencia que factor de riesgo debido a la pérdida ósea condilar se va abriendo la mordida. La mordida cruzada unilateral con desplazamiento discal, esto también pude ser más consecuencia ya que al desplazarse el disco de un lado la mandíbula se acomoda. Overjet de 7mm o más. Falta de 5 o más piezas dentales posteriores. Discrepancias entre relación céntrica y posición de máxima intercuspidación de más de 5mm, esto también puede ser más una consecuencia debido a que la pérdida ósea articular provoca cambios oclusales e inestabilidad ya que no hay una posición adecuada para intercuspidar.

¿Cuál es el análisis metodológico?

A nivel metodológico el trabajo está muy bien realizado. Tal vez la muestra del grupo control sea baja y no sea del todo representativo de la comunidad debido al componente de estudiantes de odontología. Estos pueden preocuparse más por su salud dental que la población general. Al igual, aunque en menor medida, que la muestra de la clínica dental.

Un dato a tener en cuenta que es aclarado en la discusión es que el estudio detecta ASOCIACIONES, es decir dos características que se presentan juntas. Lo que el estudio no nos dice es cuál fue primero, si son “causas” (factores de riesgo) o consecuencias.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Cuando oigo decir “la maloclusión CAUSA disfunción de ATM”, lo único que me indica es el desconocimiento absoluto de la epidemiología de aquel que la dijo. A nivel general y simplificando, el objeto epidemiológico pude ser causal o de riesgo. El objeto causal propone que un agente CAUSA una enfermedad. Esto funcionó antiguamente cuando se empezaron a estudiar las enfermedades infecciosas, en donde por ejemplo el bacilo de Koch CAUSABA tuberculosis. Luego la humanidad avanzó y controló las enfermedades infecciosas y comenzaron a aparecer las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, las degenerativas articulares, EPOC, etc. Estas enfermedades NO son causadas por un solo agente, ¿o acaso podemos decir que el sedentarismo causa problemas cardíacos? Muchas personas son sedentarias y no desarrollan problemas cardíacos; por ende el sedentarismo es un factor de riesgo. Tampoco podemos decir que sufrimos el mismo riesgo cardíaco fumando 50 cigarrillos al día que no haciendo ejercicio aeróbico regularmente, por ende estos factores poseen diferente magnitud en la génesis de la enfermedad. Apareció el concepto de “enfermedades crónicas no transmisibles” (ETC). En donde surgen los FACTORES DE RIESGO que son agentes que por sí solo no causan la enfermedad, pero colaboran en mayor o menor medida en que aparezca la enfermedad. Más allá de la discusión epistemológica, hoy en día el objeto predominante es el de riesgo. Incluso el causal ya no se aplica para gran parte de las enfermedades infecciosas, ya que podemos portar el Bacilo de Koch, pero no desarrollar tuberculosis, ya que influye el huésped y ambiente. Siendo la disfunción de ATM una enfermedad multifactorial decir que un determinado factor CAUSA disfunción es inadecuado desde el punto de vista científico epidemiológico. Existen factores de riesgo que influyen en mayor o menor medida en su génesis. La influencia de algunas características oclusales por supuesto que no es cero, poseen un grado de influencia pequeño en magnitud y que no es consistente a través de los estudios, por lo cual no se puede considerar verdadero riesgo. Una afirmación más cercana a la realidad y en concordancia con la evidencia podría ser: “Algunas características oclusales se  asocian positivamente en pequeña magnitud de modo no consistente con disfunción de ATM.”

Este trabajo es una lección de incumbencia profesional. La epidemiología es la especialidad médica que estudia la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Es decir que determinar si la oclusión es factor de riesgo de disfunción de ATM es trabajo de los epidemiólogos. Los hallazgos epidemiológicos no deben estudiarse aisladamente, sino que deben considerarse como una contribución a un cuerpo de la literatura. Para que una asociación positiva sea considerada factor de riesgo debe seguir una serie de características, siendo una importante que sea repetible en diferentes estudios y poblaciones. He aquí en donde las Revisiones Sistemáticas cobran importancia. Las mismas concluyen que existen estudios en donde la maloclusión se asocia con disfunción de ATM y otros en los que no. Por ende no hay consistencia en la asociación y no podría ser considerado factor de riesgo. Los ortodoncistas debemos aceptar estas conclusiones epidemiológicas aunque no nos gusten y no creer que estamos por encima de los epidemiólogos en cuanto a conocimiento sobre la génesis de las enfermedades. Creemos más en una opinión de un ortodoncista experto en una técnica de ortodoncia, que en todos los resultados a lo largo de los años de investigaciones de calidad desarrolladas por la especialidad que se dedica a estudiar las causas de las enfermedades. Ab-sur-do…

Archivado bajo: Editorial, estudio epidemiológico Etiquetado con: ATM, epidemiología, occlusion, oclusión, TMJ

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