Por años el tratamiento de patologías de ATM ha sido mediante placas de relajación, guardas, planos, bite o splint. Tradicionalmente la gnatología afirma que actúan relajando los músculos ya que los sujetos disfuncionados los poseen “contracturados” y la mandíbula se ubica en Relación Céntrica. Infelizmente la posición de relación céntrica no ha sido documentada luego de tratamiento con placa, según datos de CBCT del estudio de Ramachandran en 12 pacientes en 2021, encontraron que el cóndilo se mueve muy poco de lugar y lo hace en cualquier dirección.
Los conceptos de contractura y disfunción de ATM son erróneos basados en la antigua teoría del círculo vicioso de Travell que luego fue corregida por el modelo de adaptación al dolor de Lund. La revisión sistemática de Barros y cols del 2020 sugiere que los músculos de los sujetos disfuncionados tienen el mismo grado de actividad, e incluso menos, que los de los sujetos sanos, con variación individual.
Volviendo al tema de la relajación muscular una serie de estudios sugieren que en el corto plazo hay una reducción de la actividad muscular con una placa, con variaciones según su espesor, biotipo del paciente, cantidad de contactos, actividad de reposo, apretamiento máximo, diurna y nocturna. Pero, ¿qué pasa en el largo plazo? Sólo dos estudios han evaluado esto, Duré en 2004 y Harada en 2006. Ambos han hallado que los músculos se adaptan y la actividad muscular luego de una semana de acción de la placa de relajación es la misma que antes, con cierta variación individual. ¿Sabías esto? Además tanto una placa de relajación como una placa palatina (símil a una placa activa con gancho circunferencial) relajan los músculos. Es decir que la relajación muscular no vendría dada por un cambio en la oclusión o largo muscular sino tal vez como respuesta a un cuerpo extraño.
Si los músculos no están “contracturados” y la placa no relaja los músculos en el largo plazo, ¿cómo diablos actúa una placa de relajación en el tiempo? Esto ha sido una incógnita por años y actualmente las evidencias, y no la gnatología, parece darnos una respuesta. Dejando de lado el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, el efecto real vendría por dos razones, el principal es un cambio en la posición condilar, más adelantada que permite la reparación de los tejidos retrodiscales y secundariamente por una menor presión intracapsular favoreciendo también la reparación tisular.
Sólo dos estudios han evaluado clínicamente la presión intra-articular Nitzan en 1994 y y Casares en el 2014. Lo realizaron en 100 sujetos que iban a ser sometidos a artocentesis. El método consistía en anestesiar y colocar una aguja en el espacio articular conectada a un transductor de fuerza que poseía un mecanismo de registro de las mediciones. La presión articular en reposo es negativa y sube a valores muy altos en máximo apretamiento lo que oblitera vasos sanguíneos generando lesión tisular. Colocar una placa de relajación reduce la presión en máximo apretamiento entre el 30-80% permitiendo la oxigenación de los tejidos. No se midió el efecto en reposo y en actividades normales como tragar y masticar.
El otro efecto se basa en que al colocar la placa de relajación aumenta la dimensión vertical y el cóndilo rota y se mueve hacia adelante aumentado el espacio articular superior y posterior. Esto elimina la interferencia mecánica condilar permitiendo la descompresión de la zona retrodiscal favoreciendo la reparación. Este conocimiento proviene de dos estudios clínicos, uno de Hasegawa en 2011 en 35 sujetos con resonancia nuclear magnética y otro de Filho en 2016 en 22 pacientes con CBCT. Además es corroborado por estudios de elemento finito que muestran que el cóndilo deja de presionar en la zona posterior discal para presionar en una zona más anterior y con menor intensidad lo que favorece la reparación.
Actualmente en el enfoque médico ortopédico de la patología articular debemos dejar de lado las explicaciones de antaño sin base científica y debemos actualizar nuestro conocimiento de la fisiopatología y los mecanismo de acción. Las placas de relajación son eficaces en el tratamiento de patología articular pero no por las razones que antes creíamos, que era la relajación muscular y la posición céntrica. Con estos datos comprendemos el verdadero funcionamiento de una placa de relajación, disminuye la presión sobre la articulación dañada lo que le permite reparar, exactamente igual que hace una muleta. Además retira al cóndilo de la zona retrodiscal para que pueda ser reparada. Tan simple como eso, nada de efetos musculares, contactos oclusales, ni posiciones cóndilo-fosa mágicas. Las placas aún funcionan, pero no del modo que se nos había hecho creer. Actualmente pasó de ser un dispositivo neuromuscular desprogramador a algo tan simple como una muleta un dispositivo que ayuda a soportar la carga, perdiendo todo el misticismo oclusionista.
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