Ortodoncia Basada en Evidencia

Estudio de daños (harms)

¿Hay que esperar a que cierre el ápice para mover un diente?

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Tradicionalmente se afirma que el ápice debe cerrar para iniciar el tratamiento de ortodoncia debido a que la fuerza mecánica no permite el desarrollo radicular quedando la raíz más corta siendo desventajoso para la pieza dental. Una serie de estudios evalúan este asunto, revisaremos el de Li y cols publicado en el 2020 en el AJODO a descargar desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(19)30990-4/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados del estudio?

Seleccionaron 524 pacientes separados en un grupo con ápice inmaduro y otro con ápice maduro en donde se midió la radiografía panorámica antes y después del tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos hallando lo siguiente:

  • La reabsorción radicular en las piezas maduras fue 1.01mm (DE:2.72)
  • La reabsorción radicular en las piezas inmaduras fue 0.20mm (DE:3.26), permitiendo el desarrollo radicular.
  • Los predictores de reabsorción radicular fueron: caso de extracción terapéutica, alta duración de tratamiento, gran cantidad de movimiento de los ápices y maduración radicular.

¿Cuál es el comentario metodológico del estudio?

El estudio es observacional retrospectivo de caso y control con bases de datos amplias, colección de datos rigurosa y estandarizada es un buen diseño de estudio para evaluar daños. No realizan cálculo de poder. La selección de la muestra es representativa (aparatos de ortodoncia ranura .022´´ y arcos de trabajo rectangulares pesados de acero) y del mismo origen, pero no es comparable en cuanto a sexo, algo inevitable debido a que la maduración ocurre antes en mujeres y además el género no ha demostrado influir en esta patología. La determinación de la exposición es por un método seguro y es el mismo para ambos grupos. Si bien las radiografías convencionales no son lo adecuado hoy en día es un método barato y ampliamente disponible según recalcan los mismos autores en la discusión de limitaciones. Realizan una corrección muy buena para la distorsión de la radiografía mediante una fórmula trigonométrica en la telerradiografía. Toman en cuenta el crecimiento radicular, algo que está muy bien pensado aunque lo hacen con datos externos, hubiera sido mejor un grupo control sin tratamiento. Las estadísticas son adecuadas con error del método. El estudio posee moderada calidad. Los resultados de este estudio replican los de estudios anteriores algo sumamente importante para la confianza en sus resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las evidencias sugieren que no se afecta el cierre apical por una fuerza ortodóntica con técnica multibrackets. Por ende no hay que esperar la maduración apical para comenzar el tratamiento de ortodoncia. Esto significa que el paciente es tratado antes mejorando su autoestima que repercute en su calidad de vida en una etapa escolar en la que se sufre mucho por esto. Algunas técnicas sugerían evitar las piezas en desarrollo lo que alargaba el tiempo de tratamiento de modo innecesario según estos datos. Es importante señalar que estos resultados son lo opuesto a lo que nos enseñaron en el posgrado, este es el gran valor que tienen las evidencias derribando mitos.

Se ha especulado que el efecto protector se debe a que el hueso alveolar alrededor de una pieza en formación es inmaduro siendo más plástico permitiendo un movimiento veloz, la entrada del paquete vasculonervioso es más grande lo que permite una mejor irrigación y alivio de la presión con menor alteración pulpar y además las células del folículo dental ejercen una actividad reparadora en la raíz.

Ahora bien, ¿qué hay de los efectos de la ortopedia funcional a edades más tempranas en piezas recién erupcionadas?, ¿qué sucede con anclajes en piezas recién erupcionadas de aparatos como los péndulos?, ¿qué hay de las fuerzas ortopédicas pesadas de los disyuntores y máscaras en niños y adolescentes con piezas dentales en formación? ¿saben de modo certero qué le pasa a la raíz con todo eso? Estas interrogantes tienen respuesta con base en evidencias específicas, estén alertas a las notas de esta página.

¿Se puede perder hueso al mesializar un molar?

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Uno de los grandes inconvenientes de mover un molar, sobre todo inferior, a mesial es que al ser menor el hueso alveolar en ancho se puede producir un defecto óseo del tipo dehiscencia. Ni hablar de mover a una zona de extracción de larga data, en donde se supone que el hueso alveolar acompaña, pero no estamos del todo seguros.

Tenemos dos estudios similares al respecto publicados para la misma fecha. Se pueden descargar de aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6556515/ o aquí https://academic.oup.com/ejo/article/41/5/513/5305945

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 76 pacientes de sus bases de datos y tomaron panorámicas antes y después.

  • En un estudio la pérdida ósea fue de 0.15mm en el caso de mover hacia un espacio de extracción reciente por agenesia de 2° premolar inf.
  • En otro estudio sólo midió en distal y fue de 2mm en caso de mover a un espacio edéntulo de 1° molar inf. o 2° premolar inf.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Son estudios retrospectivos de caso control, es decir que sobre una gran base de datos de casos tratados se seleccionan los que tuvieron que mesializar un molar, en uno fue agenesias de 2° premolar unilateral y el otro mesialización molar a espacio de extracción reciente de molar o premolar. Se puede criticar que no es prospectivo y aleatorio, pero seamos realistas, ¿se pueden juntar cerca de 40 pacientes en poco tiempo para extraer un molar o con agenesias de 2° premolar? Son casos difíciles de juntar, además hay que tener en cuenta todos lo demás criterios de inclusión exclusión. Además para evaluar daños los estudios aleatorios y prospectivos no son los ideales, son los de cohortes idealmente que son otro tipo de estudios observacionales prospectivos y en su defecto los de caso control retrospectivos. Por ende para este tipo de pacientes es el mejor estudio posible. Ambos tienen criterios de inclusión estrictos y mediciones objetivas, por lo que el sesgo de selección y detección es minimizado. La selección de los controles en un caso es el mismo paciente, del tipo cruzado y en el otro es un estudio antes y después. Se realiza error del método y estadísticas. Una crítica importante es el método de medición que son en radiografías panorámicas, pero es un método de bajo costo y fácilmente accesible. Los autores lo reconocen en sus limitaciones. Son estudios de buena calidad metodológica pero de baja jerarquía en general, pero adecuada para el objeto de estudio.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Mover un molar a un espacio de extracción reciente tiene mínimo impacto óseo, si la extracción es de mayor tiempo la pérdida ósea es ligera, cercana a los 2mm en la zona distal, asociado a un 3° molar impactado. El efecto negativo es mínimo y las ventajas de cerrar este espacio con ortodoncia lo superan ampliamente. Si bien los estudios tiene falencias, son los mejores que se pueden hacer.

Alt-RAMEC: ¡no es tan seguro como se pensaba! Evidencias.

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Hace unos años hubo mucho entusiasmo con la aplicación del protocolo Alt-RAMEC a los pacientes no sindrómicos. El mismo consiste en realizar expansiones rápidas seguidas de constricciones rápidas que aflojan las suturas circunmaxilares con gran apertura de las de disposición coronal y permiten una mayor tracción posteroanterior. Como muchas veces sucede, el furor por los efectos positivos hizo que no se piense en los daños del tratamiento, Está documentado que una disyunción disminuye el hueso alveolar y volumen radicular, ¿qué pasaría con varias disyunciones seguidas? Eso no pareció importarle a gran parte de la comunidad ortodóncica que se lanzó a hacer disyunciones alternas a mansalva y aquellos que reparábamos en su posible impacto negativo en las estructuras éramos considerados locos, lean esta nota de nuestra autoría de hace CUATRO años http://ortodonciabe.com/2015/06/02/es-efectiva-la-expansion-y-constriccion-maxilar-alt-ramec-en-protraccion-maxilar/

Finalmente las evidencias salen a la luz y el grupo de Lemos Rinaldi de Brasil estudió los posibles daños de protocolo Alt-RAMEC en comparación con la disyunción convencional. Publicaron su trabajo al año pasado en el journal de más impacto en la especialidad el AJO-DO y  se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30495-5/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Se tomaron 77 pacientes de modo retrospectivo, 18 con Hyrax, 16 con Haas, 11 con  Haas activación lenta y 16 con Hyrax Alt-RAMEC. Excluyeron 16 muestras porque la raíz de los molares salió fuera del haz focal. Tomaron CBCT 0.30mm voxel pre y post y midieron longitud dental, altura y espesor óseoalveolar  hallando lo siguiente:

  • La reabsorción radicular estuvo entre los 0.18-0.40mm para ambos protocolos.
  • La pérdida ósea alveolar fue de 0.23mm (0.03-0.41) para Haas de activación rápida, 1.28-1.8mm (0.44-2.89) para Hyrax de activación rápida y Haas de activación lenta y ¡5.09mm! (3.31-6.87) para Hyrax Alt-RAMEC.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Primero esto no es un estudio de eficacia, por ende el mejor diseño no es aleatorio, para daños es de cohortes. El estudio en cuestión es de casos y controles así que ya por diseño no es la mejor información al respecto y posee alto riesgo de sesgo.

El estudio posee aprobación ética. No realizan cálculo de poder y por el tamaño no parece tener poder estadístico. La muestra es representativa de pacientes con necesidad de disyunción y hay criterios de inclusión/exclusión razonables. No reportan si los evaluadores son ciego. Los datos son expresados con desvíos estándar y 95% de intervalo de confianza junto con estadísticas para evaluar la confiablidad de las mediciones entre observadores y diferencias entre los distintos grupos; aunque debemos recordar que el estudio no tiene poder y más allá de esto, la signficación clínica del tamaño del efecto es más importante y 3mm de altura ósea en promedio a mi criterio es una diferencia importante, es lo que en periodoncia se considera periodontitis leve.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los tratamientos nuevos tienen este problema, se lanzan al mercado solo con las pruebas de sus beneficios. Con el tiempo vienen las pruebas de eficacia y más adelante la de daños. Debemos ser cautos a la hora de aplicarlos en nuestros consultorios hasta que estas evidencias llegan; sino nosotros y nuestros pacientes somos, sin saberlo, los conejillos de indias. Creo que no era muy difícil de suponer el posible impacto negativo de 7 disyunciones seguidas sobre el periodonto, pero como la encía cubre y el CBCT es muy caro, no se ponía de manifiesto. Es más fácil dejarse llevar por los buenos resultados de las novedades, que pensar críticamente en el panorama completo, porque hasta donde yo sé toda intervención tiene ventajas y desventajas.

¿Se debe prohibir el Alt-RAMEC? ¡Claro que no!, es una opción terapéutica cuando necesitemos de grandes tracciones, sólo que debemos evaluar bien si perder 1/3 del hueso de soporte vale la pena y por supuesto debemos informar de ello a los padres del paciente. Existe variación individual en la respuesta, algunos pierden más y otros menos. Además las tablas óseas se reparan en parte luego de un daño mecánico y tal vez en 6 meses esa reparación no se logre a espesores detectables por CBCT. Se debe tener en cuenta el tamaño del vóxel, si el espesor de hueso es menor a aproximadamente 0.30mm el aparato no lo detecta, muy probablemente los espesores remanentes sean mínimos. No obstante otras activaciones tienen impacto mínimo bajo la evaluación del mismo aparato.

¿Son todas malas para el Alt-RAMEC? Parecería ser que no, en el 2018 Liou, su creador, junto con un grupo de colegas publicó un estudio similar en el PIO click en el link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6186528/pdf/40510_2018_Article_237.pdf El estudio es retrospectivo de 26 sujetos con hipoplasia maxilar en donde midió el espesor óseo por CBCT con 0.25mm voxel pre y post-tratamiento y halló ligeras pérdidas de espesor. Casualmente no midió altura ósea y el espesor óseo cervical, midieron el espesor óseo a 1mm cervical a la furcación, asunto que describen como una limitación del estudio.. En fin… si fuera desconfiado pensaría que es sesgo de reporte, esto significa que no se publican resultados que no le gusten a los autores y además poseen poco valor clínico; este tipo de “limitaciones” no hace más que embarrar la cancha. Este estudio no mide correctamente el hueso alveolar y hasta que se publiquen más que sí lo midan, el de referencia es el de Lemos Rinaldi con sus preocupantes resultados. Otros dirán que los aparatos CBCT son distintos y es más preciso el de Liou (sólo 0.05mm), que Liou usa un tornillo de doble bisagra, que Lemos Rinaldi no sabe expandir, que Liou es más experto y por eso no pierde hueso… Estamos en un  país libre y cada uno piensa lo que le parezca, las evidencias están allí para quien desee examinarlas y se seguirán acumulando para respuestas más certeras.