Ortodoncia Basada en Evidencia

Estudio retrospectivo

¿Hay alguna alternativa más cómoda a la máscara facial?

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Los tratamientos de Clase III esqueletal son un desafío y su intercepción es clave para un buen resultado. Casi que el único tratamiento efectivo es la disyunción posteroanterior con máscara facial. El problema en la actualidad es que al ser extra-oral tiene una baja cooperación. Existe una alternativa intra-oral que consta de dos placas con superficie masticante lisa y ganchos para elásticos suaves de Clase III. La principal duda es si este aparato con fuerzas suaves puede ser tan efectivo para traccionar un maxilar como lo es la máscara facial. Se ha llevado adelante un estudio publicado en el número de julio del Angle Orthodontics a descargar gratis desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/91/4/449/461317/Treatment-outcomes-of-various-force-applications

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon los resultados cefalométricos pre y pos tratamiento de 50 pacientes de 8.5 años tratados con máscara facial y el aparato herradura biocreativo. Los resultados fueron:

  • El punto A del maxilar avanzó 1.9mm con el aparato biocreativo y 1.3mm con la máscara.
  • El plano oclusal giró antihorariamente 1.78° con el aparato biocreativo y 1,25° con la máscara.
  • La exposición incisiva disminuyó 0.83mm en el aparato biocreativo y aumentó 0.69mm con la máscara.
  • La inclinación incisiva superior aumentó 9.13° con el aparato biocreativo y 7.94° con la máscara.
  • El incisivo inferior se retroinclinó 3.62° con el aparato biocreativo y 0.1° con la máscara.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo, en donde se seleccionaron 50 casos que cumplían con los criterios de inclusión, podría decirse que es caso y control. La muestra es representativa de Clase III seleccionada de una clínica universitaria asiática. Hay aprobación ética y cálculo de poder. La muestra con aparato biocreativo posee mayor retrusión maxilar. No explica si los analizadores de los resultados son ciego. La intervención se valora de un modo objetivo. Las estadísticas son adecuadas. Realiza implicaciones para la práctica e investigación. No discuten adecuadamente las limitaciones. El estudio posee buena calidad metodológica, pero recordemos que es retrospectivo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es limitada, justifica la realización de estudios ideales y además podemos tomar buenas conclusiones. Este aparato intraoral seria igual de efectivo sobre el maxilar que una máscara facial, pese a utilizar menos de 1/3 de la fuerza, asunto que también se ha observado en aparatos de anclaje esqueletal. Este aparato provoca una retroinclinación incisiva inferior, cosa que no sucede con la máscara facial. El aparato biocreativo es muy promisorio como alternativa eficaz a la máscara facial y lograría mayor cooperación por ser intraoral. Lo podemos utilizar con cautela hasta que lleguen mejores estudios; aunque tengamos en cuenta que tuene mejor evidencia que muchas filosofías de ortodoncia basadas en opiniones de expertos.

¿Mejora el hueso alveolar periodontal con la cirugía ortognática? ¿Se evitan las dehiscencias?

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El tratamiento de ortodoncia compensatorio en maloclusiones esqueletales suele ser criticado ya que, entre otras cosas, produce dehiscencias al colocar las piezas dentales es en posiciones límite. La cirugía ortognática al corregir el problema esqueletal de base permite la adecuada posición dental preservando su periodonto. Dos Santos y cols llevaron adelante un estudio para evaluar esto a descargar gratis desde aquí. https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article-lookup/doi/10.2319/062720-590.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Analizaron los registros de CBCT de 45 pacientes de Clase II y III esqueletal pretratamiento y 6 meses postramiento.

  • Hubo un incremento de la prevalencia de dehiscencias del 5%
  • Hubo un incremento del tamaño de la dehiscencia en molares inferiores y caninos superiores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo antes y después. La selección de la muestra es con cálculo de poder, pre especificada y es representativa de los sujetos quirúrgicos. La evaluación del resultado primario es objetiva, adecuadamente descripta, con análisis de error del método, pero no aclara si los evaluadores eran ciego y hay muestras de imágenes que fueron desechadas por distintas razones. Las estadísticas son adecuadas, aunque no hay normalidad en la muestra lo que debe tomarse en cuenta.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las dehiscencias son prevalentes en los maxilares y luego de un tratamiento de ortodoncia. Se dice que la cirugía ortognática las previene, pero en este estudio vemos que produce un ligero aumento. Esto se debe al trauma quirúrgico. Si bien no se ha estudiado si es la ortodoncia o la cirugía la que produce estos cambios al ser tratamientos combinados es indistinto. Lo ideal sería comparar con tratamientos de compensación, que se supone que serían mayores, aunque es una incógnita. Generalmente se piense que el tratamiento de cirugía ortognática es mágico y es el ideal en la especialidad, pero vemos que como toda intervención tiene su impacto en el sistema Son necesarios más estudios al respecto.

¿Hay algo que me diga si va a ser exitoso el MARPE?

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La disyunción convencional no era difícil de indicar, sólo nos fijábamos en la edad y sexo del paciente. Con la irrupción del MARPE y comenzar a indicarlo en adultos no tenemos criterios claros. Existen sujetos adultos en que la sutura se abre con éxito y otros que no complicándose con molestias y dolor. Se desarrolló un índice de apertura sutural en CBCT para indicar el MARPE, pero recientemente ha sido muy criticado por su prácticamente nula utilidad. Por suerte hay una investigación al respecto a descargar desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/doi/10.2319/051420-436.1/449913/Evaluation-of-factors-related-to-the-success-of

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No hay asociación de éxito de apertura con el índice de maduración sutural, suturas fusionadas se abren con éxito. Pero todos los fracasos fueron en suturas fusionadas.
  • El fracaso está asociado con la edad, es del 80% en más de 30 años de edad y del 18% en menos de 30 años de edad. En los casos exitosos de más de 30 años la apertura es menor que en los sujetos de menos de 30 años.
  • El éxito no está asociado con la bicorticalización de los microimplantes.
  • El patrón de apertura se asocia con el índice de maduración sutural.
  • No se asocia el éxito o fracaso con el sexo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio es retrospectivo, con IRB. Posee cálculo de poder. Los criterios de selección son adecuados y los casos son representativos. Los evaluadores son ciego con resultados objetivos. Las estadísticas parecen ser adecuadas. El escenario es en dos centros universitarios. La principal limitación más allá del diseño es la baja muestra.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este es uno estudio más que sugiere que el índice de maduración sutural no es válido para predecir el éxito de la apertura maxilar en un MARPE. Este índice es una de las cosas que hacen retroceder a la profesión, fue desarrollado de un modo fisiopatológico sin investigación seria y se tomó de modo arbitrario como estándar. Los estudios que investigan su utilidad evitan que se diseñen otros que permiten encontrar cuáles son los verdaderos factores pronósticos de la apertura sutural. Espero que los futuros estudios evalúen otras variables como objetivo primario para poder garantizar predictibilidad a nuestros tratamientos.

También hay un fanatismo en colocar microimplantes bicorticales que requieren mayor planificación y este estudio claramente muestra que no es necesario. Los estudios que lo sugerían son computacionales no clínicos. Debemos fijarnos de donde vienen las recomendaciones que seguimos.

Espero que en breve podamos saber más sobre este tema con mayor confiabilidad, los que tengan fracasos con este aparato entenderán esta necesidad.

¿Distalizar o cerrar espacios para corregir la Clase III?

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Tratar una Clase III es un desafío en ortodoncia. Los microimplantes permitieron anclaje absoluto en tratamientos de extracción de premolares. Luego los microimplantes extra-alveolares perfeccionaron la distalización de la arcada inferior previa extracción de 3ª molar, que si bien podía hacerse con elásticos, mejoró su eficiencia. ¿Cuál de estos protocolos será mejor, distalizar o cerrar el espacio? Se ha llevado adelante un estudio comparándolos. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761722718301347?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon retrospectivamente 30 sujetos con extracción de 3ª molar y distalización con microimplantes y 30 con extracción de premolares inferiores, con y sin microimplantes, y cierre de espacios. Hallaron o siguiente:

  • Los resultados oclusales finales fueron similares.
  • El tiempo de tratamiento fue similar, cercano a los 30 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo. Tiene aprobación ética y cálculo de poder. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. Los grupos son comparables. Los criterios de evaluación son objetivos. Los evaluadores no son ciego. Las estadísticas son adecuadas. Parece tener moderada calidad metodológica. El estudio no aclara que tipo de microimplantes utilizó ni donde los colocó. No estudiaron resultados radiográficos, de calidad de vida y percepción estética que hubieran sumado información valiosa.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Actualmente en una Clase III está de moda distalar la arcada inferior con microimpantes extra-alveolares en el shelf mandibular, suponiendo menor tiempo de tratamiento porque sólo se mueve lo necesario y no hace falta cerrar un espacio de extracción completo y se logra una Clase I molar que es una oclusión ideal. Pero como toda moda, es más lo que tiene de novedoso que de ventajoso. Según este estudio no es ni más rápido, ni deja una mejor oclusión la distalización de la arcada completa inferior con extracción de 3ª molar frente a un tratamiento convencional de extracción de premolar. Así que podemos utilizar ambos protocolos hasta que aparezcan mejores estudios que nos den más certeza.

Si bien es obvio, algo que es importante aclarar es que ambos son tratamientos de extracción, sólo que varía el patrón de la misma, es decir 3ª molar o 1ª premolar. Esto se lo aclaro a los pseudo-ortodoncistas maliciosos que “venden” sus tratamientos de distalización con elásticos o microimplantes a los pacientes como “sin extracción”.

¿Cuál es el mejor MARPE?

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Gracias a los microimplantes podemos expandir esqueletalmente sin efectos secundarios en niños y adolescentes y se ha podido ampliar esta terapia hasta en adultos. Existen múltiples diseños y dos son los más populares, el tipo Hyrax con 4 ojales para microimplantes adicionados al tornillo con anclajes al molar y el tipo Haas con un cuerpo acrílico agujereado para colocar microimplantes. Estos aparatos tienen sus defensores y detractores y mucho es lo que se dice al respecto, hice una encuesta en mi cuenta de Instagram @daniortodoncia y las respuestas fueron muy variadas ¿pero que nos dicen las evidencias? Pueden consultar un nuevo estudio aquí https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/90/1/13/423107/Molar-Inclination-and-Surrounding-Alveolar-Bone

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon 48 sujetos con una media de 18.5 años de edad y una activación mínima del disyuntor de 7mm. Los resultados fueron:

  • Ambos aparatos expanden el piso nasal 2.4mm
  • El Haas expande 4mm los molares, el Hyrax 4.5mm
  • El Haas inclina el molar 0.07° y el Hyrax 2.4°
  • Se pierde 0.07mm de tabla  ósea con el Haas y 0.5mm con el Hyrax además hay 15 dehiscencias y 6 fenestraciones.
  • El maxilar se inclina 2.4° con el Haas y 0.8° con el Hyrax

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio de diseño retrospectivo, con todos los problemas que traen los mismos sobre todo con la selección de la muestra, la falta de aleatorización y los protocolos técnicos y de medición. La selección de la muestra es adecuada salvo un desbalance en el sexo de los pacientes. La comparabilidad y resultados son correctos. No explican si la medición fue en ciego y realizan error del método. Las estadísticas son adecuadas. El estudio posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia a mi consultorio?

Los aparatos Hyrax híbridos al estar anclado a los molares los mueven inclinándolos a vestibular con pérdida ósea, asunto que no sucede con un Haas por apoyarse en la bóveda palatina aunque éste flexiona los alvéolos, no así el Hyrax, lo que pueda influir en la estabilidad. En sujetos de mayor edad, biotipo periodontal delgado y pérdidas óseas es conveniente utilizar un Haas. Distinto debe ser si ese Hyrax es un BAME es decir que sea 100% esqueletal, pero este asunto aún no ha sido comparado por investigación. Tampoco se sabe sobre el Hyrax con brazos flexibles.

¿Una buena oclusión es sinónimo de linda sonrisa?

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La ortodoncia se realiza para mejorar la oclusión y la estética. Por lo general tenemos objetivos oclusales específicos y se supone que al lograrlos la sonrisa será adecuada. ¿Será esto así? Un estudio publicado en el número de julio del 2020 en el J Orofac Orthop evalúa este asunto. Se puede bajar desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-020-00228-4

¿Cuáles fueron los métodos y resultados?

Tomaron 68 pacientes finalizados con una oclusión correcta según los criterios la institución que certifica la especialidad en Estados Unidos, el ABO. Evaluaron la sonrisa profesionales y pacientes. Los hallazgos fueron:

  • El puntaje promedio fue 6.66 (en una escala del 1-10) con un rango entre 3.4 y 8.4.
  • Sólo 2 pacientes tenían una sonrisa ideal.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio observacional retrospectivo, transversal, sin grupo control, del tipo antes y después con evaluación subjetiva. Es difícil de categorizarlo para ser analizado y no conozco de una herramienta específica. La muestra es representativa y su selección es adecuada, ya que toma todos los pacientes con registros que hayan aprobado los criterios del ABO en la universidad entre cinco años. Tal vez las características de la muestra podrían estar más detalladas, tipo de maloclusión, síndrome, retenidos, agenesias, cirugía, etc. Los criterios de evaluación son muy subjetivos, pero así es este tipo de estudios de evaluación estética. Hay análisis estadístico adecuado. Discuten los resultados, limitaciones e implicancia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una buena oclusión NO es sinónimo de una buena sonrisa. Esto es algo chocante, pero no es nuevo, los estudios lo vienen mostrando últimamente y es muy importante reflexionar sobre esto. El paciente viene en busca de una mejor sonrisa y nuestros objetivos no siempre la mejoran, es por ello que debemos aplicar objetivos específicos de sonrisa. Los protocolos de diseño de sonrisa son útiles, aunque no indispensables. Además debemos ampliar nuestras habilidades para mejorar la anatomía dental y gingival o tener un equipo para lograrlo ya que no sólo dientes bien posicionados dan una buena sonrisa, influyen muchos factores, como el margen gingival, su exposición, forma dental, su color, etc.

¿Son necesarios los microimplantes bicorticales para MARPE?

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    Actualmente la disyunción asistida por microimplantes supera todos los problemas que traía la disyunción convencional como la disminución del hueso alveolar alrededor de las piezas de anclaje y maximiza los efectos ortopédicos. Para lograr aún mejores resultados se sugiere que los microimplantes perforen la cortical nasal, siendo así bicorticales.

    Sabemos que las evidencias no se toman cuarentena ni día del trabajador y hoy primero de mayo en el número de mayo del AJODO tenemos una respuesta a estos asuntos. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30007-X/fulltext

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Seleccionaron restrospectivamente 48 sujetos divididos en tres grupos de pacientes, comparando si los microimplantes eran bicorticales o no. Los resultados para 4 meses de tratamiento y 6mm de expansión fueron:

    • Se logra 1.25mm más de expansión esqueletal si el microimplante es bicortical
    • Se obtienen 4° más de inclinación dental si el microimplante no es bicortical
    • 4 microimplantes bicorticales se comportan de modo similar que dos bicorticales y 2 no bicorticales.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    Es un estudio retrospectivo, aprobado por comité de ética. Para todos los grupos tanto la selección de la muestra es adecuada, representativa, de casos consecutivos con exclusiones correctas y la exposición es adecuada y comparable además de estar seguros de ser administrada por registros de imágenes. La comparabilidad es adecuada, los resultados también, parecerían ser ciego y es hasta el final del tratamiento, hubiera sido mejor si fuera a largo plazo. Las estadísticas de confiabilidad y comparaciones son adecuadas; aunque no se hace cálculo de poder por lo que no sabemos si son representativas y no se citan los intervalos de confianza.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Si bien el estudio es retrospectivo, es de buena calidad y bajo sesgo, por lo que podemos tomar información. Es mejor colocar microimplantes bicorticales para realizar MARPE lo que otorga mayor expansión ósea y menor impacto negativo dental.