cirugía ortognática

Una de las actuales sensaciones en ortodoncia es el protocolo “surgery first”. Si bien data de varios años atrás, el protocolo actual fue re-introducido a la especialidad recientemente, destacando como impulsores contemporáneos a Bell y Sugawara. Es relativamente frecuente en ortodoncia que esto suceda, se introduce una técnica que pasa desapercibida y varios años después se reintroduce y ocasiona furor. Sucedió con la expansión palatina rápida, con los brackets de autoligado, con las corticotomías, etc.

Surgery first consiste en realizar la cirugía ortognática primero y luego la corrección ortodóncica. Esto trae numerosas ventajas, siendo las más destacadas acortar notablemente los tiempos de tratamiento, maximizar los beneficios estéticos y sicológicos al paciente ya que no debe de esperar para la cirugía ni sufrir la etapa de descompensación y mejorar la función rápidamente. Es un cambio radical en el modo de tratamiento de cirugía ortognática convencional. Ahora bien la pregunta de rigor: ¿cuánta evidencia existe al respecto? Es importante este asunto porque el protocolo clásico posee un cuerpo de evidencia amplio que lo respalda, más allá del consenso médico. La irrupción de tratamientos “nuevos” que desafían los principios clásicos idealmente deben poseer firme evidencia respaldatoria para ser considerados de aplicarse en la clínica.

El Dr. Huang y cols de Taiwán realizaron una revisión sistemática al respecto.  Haciendo click aquí la pueden bajar.

¿Cuál fue el objetivo?

El objetivo de esta revisión es resumir las evidencias disponibles sobre el protocolo de surgery first y el respaldo para su uso en cirugía ortognática

¿Qué hicieron y encontraron?

Realizaron una búsqueda simple en Pub-Med. Localizaron 18 estudios de los cuales incluyeron 14. 7 fueron serie de casos (de 2 a 11 sujetos), 4 reporte de un solo caso y 3 de cohortes (36, 53 y 106 sujetos).  Describieron narrativamente  los estudios y resultados. Los resultados fueron:

-tiempo de tratamiento de ortodoncia: 4-18 meses.

-estabilidad: los tres estudios con grupo control encontraron estabilidad en los tres planos del espacio sin diferencias significativas con respecto al protocolo convencional a un año post-tratamiento. Los autores no brindan ningún tipo de dato numérico al respecto.

-desventajas: el estudio de Baek y cols. fue uno de los pocos que reportó claramente las desventajas del procedimiento. Las mismas son: descementados, dificultad en el doblado de alambras debido al desnivel dentario, necesidad de sobrecompensación quirúrgica, impactación de 3°molares e inestabilidad oclusal post-quirúrgica.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión es muy simple debido a lo reciente de la introducción de la técnica, es similar a una revisión relatada sistematizada o una overview (revisión de una novedad). Sólo buscan en una sola base, con pocos términos, sin búsqueda de literatura gris. El protocolo posee múltiples omisiones sobre determinación de riesgo de sesgo, criterios elegibilidad, elegibilidad, extracción de datos, análisis de los mismos, limitaciones, etc. No detallan en el texto o en tablas numéricamente los resultados de interés, excepto por los de tiempo de tratamiento. Los autores no recalcan la limitación de diseño de los estudios, las series de casos o reportes de un caso tienden a sobre estimar los resultados de una intervención y su riesgo de sesgo es alto. Los autores son muy optimistas en la forma en la discusión y emiten opiniones personales. En una revisión sistemática esto debe evitarse y los lectores deben tenerlo en cuenta. Da la impresión que los autores quieren inducir a pensar al lector que el procedimiento surgery first es más efectivo que el convencional.

Las series de casos son estudios útiles para informar sobre procedimientos nuevos. No obstante debido a la popularización de este protocolo y las potenciales dificultades y riesgos se necesitan con urgencia que se avance a la etapa de conducir estudios clínicos randomizados de muestras amplias y con control a largo plazo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Las revisiones de este tipo, amplias, de baja calidad y únicas, sólo sirven para conocer el estado general del tema y extraer conclusiones muy generales de escasa aplicabilidad en la clínica. Se debe tener en cuenta que el tipo de estudios incluidos en la misma tiende a sobredimensionar los buenos resultados.

Los resultados de estudio de cohortes, series de casos y reportes de casos han demostrado la factibilidad de este tipo de tratamientos, en cuanto a eficacia y estabilidad a un año post-tratamiento en malformaciones óseas en los tres planos del espacio. Este protocolo posee sus indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas como cualquier procedimiento en ortodoncia; haciendo click aquí se accede a una overview gratuita que trata estos temas. Se destaca que la etapa de planificación debe ser aún más rigurosa porque se debe planear no sólo la cirugía sino la futura ortodoncia. Una ventaja importante son los tiempos de ortodoncia breves, entre 4 a 18meses, debido al efecto de aceleración regional (que ya hemos tratado en OBE, hagan click aquí) producto de la cirugía.

Este protocolo a medida que se acumulen las evidencias de calidad y se desarrolle la experiencia muy posiblemente se convertirá en la norma de tratamiento.