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Ortodoncia Basada en Evidencia

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cirugía ortognática

¿Mejora el hueso alveolar periodontal con la cirugía ortognática? ¿Se evitan las dehiscencias?

07/06/2021 By Daniel Segovia 4 comentarios

El tratamiento de ortodoncia compensatorio en maloclusiones esqueletales suele ser criticado ya que, entre otras cosas, produce dehiscencias al colocar las piezas dentales es en posiciones límite. La cirugía ortognática al corregir el problema esqueletal de base permite la adecuada posición dental preservando su periodonto. Dos Santos y cols llevaron adelante un estudio para evaluar esto a descargar gratis desde aquí. https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article-lookup/doi/10.2319/062720-590.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Analizaron los registros de CBCT de 45 pacientes de Clase II y III esqueletal pretratamiento y 6 meses postramiento.

  • Hubo un incremento de la prevalencia de dehiscencias del 5%
  • Hubo un incremento del tamaño de la dehiscencia en molares inferiores y caninos superiores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo antes y después. La selección de la muestra es con cálculo de poder, pre especificada y es representativa de los sujetos quirúrgicos. La evaluación del resultado primario es objetiva, adecuadamente descripta, con análisis de error del método, pero no aclara si los evaluadores eran ciego y hay muestras de imágenes que fueron desechadas por distintas razones. Las estadísticas son adecuadas, aunque no hay normalidad en la muestra lo que debe tomarse en cuenta.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las dehiscencias son prevalentes en los maxilares y luego de un tratamiento de ortodoncia. Se dice que la cirugía ortognática las previene, pero en este estudio vemos que produce un ligero aumento. Esto se debe al trauma quirúrgico. Si bien no se ha estudiado si es la ortodoncia o la cirugía la que produce estos cambios al ser tratamientos combinados es indistinto. Lo ideal sería comparar con tratamientos de compensación, que se supone que serían mayores, aunque es una incógnita. Generalmente se piense que el tratamiento de cirugía ortognática es mágico y es el ideal en la especialidad, pero vemos que como toda intervención tiene su impacto en el sistema Son necesarios más estudios al respecto.

Archivado bajo: Estudio de daños (harms), Estudio retrospectivo Etiquetado con: cirugía ortognática, dehiscence, dehiscencias, orthognatic surgery

¿Es estable la cirugía ortognática en clases III?

05/07/2019 By Daniel Segovia Deja un comentario

Las maloclusiones de Clase III severas muchas veces impactan negativamente en la autoestima del paciente y por lo general son de resolución quirúrgica. La estabilidad de estos procedimientos es un tema a considerar y Gaitán-Romero y cols de la Universidad de Leuven de Bélgica  llevaron adelante una Revisión Sistemática. Se puede bajar un resumen desde aquí:  https://www.ijoms.com/article/S0901-5027(19)30105-5/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

8 estudios a largo plazo entre 5 y 12 años post-tratamiento hallaron:

  • Punto A retrocedió 0.1 a 0.8mm en 4 estudios y avanzó 0.8mm en uno
  • Punto B avanzó entre 0.1-4mm
  • Punto A descendió 3 o ascendió 0.37 con tendencia a descender
  • Punto B descendió 3.9mm o ascendió 3.2mm con tendencia a descender

¿Cuál es el comentario metodológico?

Lamentablemente es una Revisión de baja calidad metodológica por algunas fallas en los métodos utilizados. La Revisión está registrada, la búsqueda omite estrategias complementarias y utiliza filtros de fecha e idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Los criterios de inclusión son correctos utilizando estudios observacionales que para un resultado a largo plazo de un tratamiento quirúrgico sofisticado es adecuado. Expertos en el área de investigación consideran sumamente difícil estudios aleatorios a muy largo plazo de tratamientos quirúrgicos complejos (que suma complicaciones a la hora de reclutar pacientes en cantidad necesaria). Tal vez un estudio de cohortes comparando con sujetos tratados ortodónticamente serviría para evaluar el impacto del envejecimiento en las relaciones esqueletales. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo pero no calidad de evidencia. La síntesis es narrativa tomando en cuenta los asuntos importantes. Los resultados poseen altos desvíos estándar, siendo una consecuencia de la heterogeneidad que no podemos evaluar ya que la tabla de descripción de los estudios es muy deficiente. Si bien hacen referencia al riesgo de sesgo y diseño de los estudios en los resultados me hubiera gustado que lo repitan en la conclusión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La cirugía como cualquier intervención posee limitantes. En este caso más allá de la morbilidad y costos aumentados, se observa una recidiva a más de cinco años de los movimientos óseos quirúrgicos. Generalmente se tiene entendido a la cirugía como la opción superadora a la hora de tratar una malformación esqueletal, olvidando este tema de la recidiva que puede ser tan severo de hasta 4mm en la mandíbula, aunque hay que destacar que hay casos que se mantienen estables. Esto no significa que no sea la opción de elección para maloclusiones esqueletales severas, lo que significa es que también tiene problemas de estabilidad. Se debe tener en cuenta a la hora de planificar y ofrecer al paciente. Múltiples causas se atribuyen ya sea el efecto de tensión de los tejidos blandos, remodelación articular, biotipo facial, envejecimiento de las estructuras, crecimiento remanente, reposicionamiento del hioides o hábitos tratados inadecuadamente.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: cirugía ortognática, clase III, class III, orthognatic surgery

¿Hay evidencia sobre la efectividad del protocolo “surgery first”?

16/03/2016 By Daniel Segovia 7 comentarios

 

Surgery first

Una de las actuales sensaciones en ortodoncia es el protocolo “surgery first”. Si bien data de varios años atrás, el protocolo actual fue re-introducido a la especialidad recientemente, destacando como impulsores contemporáneos a Bell y Sugawara. Es relativamente frecuente en ortodoncia que esto suceda, se introduce una técnica que pasa desapercibida y varios años después se reintroduce y ocasiona furor. Sucedió con la expansión palatina rápida, con los brackets de autoligado, con las corticotomías, etc.

Surgery first consiste en realizar la cirugía ortognática primero y luego la corrección ortodóncica. Esto trae numerosas ventajas, siendo las más destacadas acortar notablemente los tiempos de tratamiento, maximizar los beneficios estéticos y sicológicos al paciente ya que no debe de esperar para la cirugía ni sufrir la etapa de descompensación y mejorar la función rápidamente. Es un cambio radical en el modo de tratamiento de cirugía ortognática convencional. Ahora bien la pregunta de rigor: ¿cuánta evidencia existe al respecto? Es importante este asunto porque el protocolo clásico posee un cuerpo de evidencia amplio que lo respalda, más allá del consenso médico. La irrupción de tratamientos “nuevos” que desafían los principios clásicos idealmente deben poseer firme evidencia respaldatoria para ser considerados de aplicarse en la clínica.

El Dr. Huang y cols de Taiwán realizaron una revisión sistemática al respecto.  Haciendo click aquí la pueden bajar.

¿Cuál fue el objetivo?

El objetivo de esta revisión es resumir las evidencias disponibles sobre el protocolo de surgery first y el respaldo para su uso en cirugía ortognática

¿Qué hicieron y encontraron?

Realizaron una búsqueda simple en Pub-Med. Localizaron 18 estudios de los cuales incluyeron 14. 7 fueron serie de casos (de 2 a 11 sujetos), 4 reporte de un solo caso y 3 de cohortes (36, 53 y 106 sujetos).  Describieron narrativamente  los estudios y resultados. Los resultados fueron:

-tiempo de tratamiento de ortodoncia: 4-18 meses.

-estabilidad: los tres estudios con grupo control encontraron estabilidad en los tres planos del espacio sin diferencias significativas con respecto al protocolo convencional a un año post-tratamiento. Los autores no brindan ningún tipo de dato numérico al respecto.

-desventajas: el estudio de Baek y cols. fue uno de los pocos que reportó claramente las desventajas del procedimiento. Las mismas son: descementados, dificultad en el doblado de alambras debido al desnivel dentario, necesidad de sobrecompensación quirúrgica, impactación de 3°molares e inestabilidad oclusal post-quirúrgica.

¿Cuál es el análisis metodológico?

La revisión es muy simple debido a lo reciente de la introducción de la técnica, es similar a una revisión relatada sistematizada o una overview (revisión de una novedad). Sólo buscan en una sola base, con pocos términos, sin búsqueda de literatura gris. El protocolo posee múltiples omisiones sobre determinación de riesgo de sesgo, criterios elegibilidad, elegibilidad, extracción de datos, análisis de los mismos, limitaciones, etc. No detallan en el texto o en tablas numéricamente los resultados de interés, excepto por los de tiempo de tratamiento. Los autores no recalcan la limitación de diseño de los estudios, las series de casos o reportes de un caso tienden a sobre estimar los resultados de una intervención y su riesgo de sesgo es alto. Los autores son muy optimistas en la forma en la discusión y emiten opiniones personales. En una revisión sistemática esto debe evitarse y los lectores deben tenerlo en cuenta. Da la impresión que los autores quieren inducir a pensar al lector que el procedimiento surgery first es más efectivo que el convencional.

Las series de casos son estudios útiles para informar sobre procedimientos nuevos. No obstante debido a la popularización de este protocolo y las potenciales dificultades y riesgos se necesitan con urgencia que se avance a la etapa de conducir estudios clínicos randomizados de muestras amplias y con control a largo plazo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Las revisiones de este tipo, amplias, de baja calidad y únicas, sólo sirven para conocer el estado general del tema y extraer conclusiones muy generales de escasa aplicabilidad en la clínica. Se debe tener en cuenta que el tipo de estudios incluidos en la misma tiende a sobredimensionar los buenos resultados.

Los resultados de estudio de cohortes, series de casos y reportes de casos han demostrado la factibilidad de este tipo de tratamientos, en cuanto a eficacia y estabilidad a un año post-tratamiento en malformaciones óseas en los tres planos del espacio. Este protocolo posee sus indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas como cualquier procedimiento en ortodoncia; haciendo click aquí se accede a una overview gratuita que trata estos temas. Se destaca que la etapa de planificación debe ser aún más rigurosa porque se debe planear no sólo la cirugía sino la futura ortodoncia. Una ventaja importante son los tiempos de ortodoncia breves, entre 4 a 18meses, debido al efecto de aceleración regional (que ya hemos tratado en OBE, hagan click aquí) producto de la cirugía.

Este protocolo a medida que se acumulen las evidencias de calidad y se desarrolle la experiencia muy posiblemente se convertirá en la norma de tratamiento.

 

Archivado bajo: Editorial, Revisión Sistemática Etiquetado con: cirugía ortognática, cirugía primero, dental surgery, surgery first

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