Ortodoncia Basada en Evidencia

EPR

¿Aumenta el tamaño de la nasofaringe la disyunción maxilar?

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La disyunción o expansión palatina rápida (EPR) ha vuelto a ponerse de moda como tratamiento debido a los avances en microimplantes y estudios con cone beam. Se ha sugerido que otorga ventajas respiratorias ya que el maxilar además de ser el techo de la cavidad bucal es el piso de fosas nasales. Los nuevos estudios por imágenes 3D permiten poder estudiar detenidamente este tema y se ha publicado una revisión sistemática al respecto. Se puede descargar un resumen desde aquí; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12378

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 18 estudios, sólo uno era aleatorio y la mayoría poseía alto riesgo de sesgo. La evidencia es de calidad baja y muy baja. Hallaron lo siguiente:

  • El volumen de la cavidad nasal (+1600mm3) y nasofarínge (+829mm3) aumenta significativamente y, si bien se reduce, se mantiene en el tiempo (+1600mm3 y +500mm3 respectivamente).
  • El volumen de la orofaringe aumenta post disyunción pero se pierde en el tiempo,
  • El volumen de hipofaringe, zona retropalatal y zona retrolingual no aumenta post disyunción.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. La búsqueda no posee filtros, las bases de datos son complementarias y exploran literatura gris, aunque su estrategia posee pocas palabras claves y no tiene términos médicos controlados. Los criterios de inclusión son correctos y la selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. Realizan metan-análisis, análisis de sensibilidad y sesgo de publicación mediante test estadístico. Las tablas y gráficos son correctas y claras. La revisión es de buena calidad metodológica y sus conclusiones de alto sesgo por la naturaleza de los estudios de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El aumento del tamaño de la vía aérea inmediato a la EPR tiende a mantenerse en la cavidad nasal, se pierde con el tiempo en la orofaringe y no posee efectos en la hipofaringe. Si bien este aumento nasal podría entenderse como una ventaja respiratoria, según otras revisiones consultadas, la leve mayor permeabilidad de la vía aérea post expansión tiende a perderse en el tiempo. Esto podría deberse a que el menor tamaño nasal y maxilar es consecuencia del problema respiratorio y no su causa y la etiología de esta patología es principalmente obstructiva de tejidos blandos los cuales se readaptan en el tiempo y de no haberse corregido la etiología la patología obstructiva prevalece a pesar del cambio óseo. Como mensaje, podemos lograr la corrección de la mordida cruzada esqueletal, pero no podemos otorgar una ventaja respiratoria ya que la permeabilidad de las vías aéreas se asocia a las patologías obstructivas de tejidos blandos que es su causa y no al tamaño óseo que es su consecuencia.

¿Son necesarios los microimplantes bicorticales para MARPE?

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    Actualmente la disyunción asistida por microimplantes supera todos los problemas que traía la disyunción convencional como la disminución del hueso alveolar alrededor de las piezas de anclaje y maximiza los efectos ortopédicos. Para lograr aún mejores resultados se sugiere que los microimplantes perforen la cortical nasal, siendo así bicorticales.

    Sabemos que las evidencias no se toman cuarentena ni día del trabajador y hoy primero de mayo en el número de mayo del AJODO tenemos una respuesta a estos asuntos. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30007-X/fulltext

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Seleccionaron restrospectivamente 48 sujetos divididos en tres grupos de pacientes, comparando si los microimplantes eran bicorticales o no. Los resultados para 4 meses de tratamiento y 6mm de expansión fueron:

    • Se logra 1.25mm más de expansión esqueletal si el microimplante es bicortical
    • Se obtienen 4° más de inclinación dental si el microimplante no es bicortical
    • 4 microimplantes bicorticales se comportan de modo similar que dos bicorticales y 2 no bicorticales.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    Es un estudio retrospectivo, aprobado por comité de ética. Para todos los grupos tanto la selección de la muestra es adecuada, representativa, de casos consecutivos con exclusiones correctas y la exposición es adecuada y comparable además de estar seguros de ser administrada por registros de imágenes. La comparabilidad es adecuada, los resultados también, parecerían ser ciego y es hasta el final del tratamiento, hubiera sido mejor si fuera a largo plazo. Las estadísticas de confiabilidad y comparaciones son adecuadas; aunque no se hace cálculo de poder por lo que no sabemos si son representativas y no se citan los intervalos de confianza.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Si bien el estudio es retrospectivo, es de buena calidad y bajo sesgo, por lo que podemos tomar información. Es mejor colocar microimplantes bicorticales para realizar MARPE lo que otorga mayor expansión ósea y menor impacto negativo dental.

    ¿Podemos predecir la apertura de la sutura mediopalatina? Evidencias.

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    El mundo de la ortopedia dentomaxilar ha sido sacudido por el protocolo MARPE. Un avance en el diagnóstico para este tratamiento es el Índice de Maduración Sutural introducido por Angelieri y colaboradores, entre los que se encuentra McNamara. Sus autores y seguidores afirman que puede predecir si una sutura se abrirá con una disyunción o no y es independiente de la edad y maduración ósea general. El Dr. Flores-Mir experto mundial en evidencias y cols han analizado las evidencias que dieron origen a este índice en un estudio diagnóstico que se puede descargar gratis desde este link. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/040518-258.1

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Analizaron la confiabilidad, es decir si distintos ortodoncistas coinciden en los estadios suturales a la hora de diagnosticar. También la capacidad predictiva es decir si cuando el índice decía que se puede expandir era posible expandir con resultados de 71 pacientes con distintos grados de madurez sutural ya tratados. Los hallazgos fueron:

    -La confiabilidad fue moderada, es decir que no todos los ortodoncistas diagnostican el mismo grado sutural para un paciente determinado, eso quiere decir que para algunos la sutura está parcialmente abierta y para otros cerrada.

    -La capacidad predictiva fue baja, se observó solamente que pacientes con estadíos avanzados tenían más movimiento dental en caninos de 1.7mm e inclinación molar de 5°.

    ¿Cuál es la calidad del estudio?

    Los estudios de confiabilidad son muy simples, sólo me parece que posee baja muestra, 16 sujetos. El estudio no nombra si realizó cálculo de poder. Calcularon con estadísticas adecuadas la confiabilidad. Se debe tener en cuenta que los Dres que probaron el índice son expertos en el área por lo cual la confiabilidad para ortodoncistas clínicos puede ser menor, esto le disminuye aplicabilidad, se deberían haber tomado además estudiantes.

    Con respecto a la capacidad predictiva el estudio posee el mismo problema, no cita cálculo de poder y no sabemos si el tamaño de la muestra es adecuado, nos refiere a una muestra de otro estudio que no describe características de la muestra, ni el tratamiento aplicado. A mi criterio es importante conocer estas características para esta evaluación, como así también los datos de cada subgrupo. La muestra es para disyunciones convencionales sin brindar información sobre MARPE. La edad fue de 11-17 y se encontraron todos los tipos de maduración sutural. Los autores lograron apertura en todos los sujetos, incluso con suturas tipo D y E que según el índice de maduración sutural son inviables y de resolución quirúrgica; aunque como se dice antes no tenemos datos. Este concepto es importante ya que no sólo la apertura es importante sino su vitalidad/actividad, en sujetos jóvenes una sutura que parece cerrada está activa y se abre, en sujetos adultos una un poco abierta no se abre por su involución/degeneración.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Lo que más me llama la atención de este estudio es que el Dr. Flores Mir analizó las bases científicas del índice de maduración sutural y cuando reparamos en ellas dan miedo. Los autores del Índice de maduración sutural estudiaron la imagen histológica de la maduración sutural y supusieron como deben verse en un CBCT y con ello crearon el índice. Es decir que NUNCA vieron esta etapa de maduración con estudios longitudinales radiográficos como podría pensarse. Este tipo de estudios actualmente sería difícil de realizar ya que exponer a radiación anual a un sujeto en crecimiento por muchos años tal vez no sería ético y además es muy costoso. Debemos meditar lo aproximado que fue la génesis de este índice. Luego compraron si las puntuaciones que daban los ortodoncistas coincidían con la de un Dr. experto para evaluar confiabilidad que era perfecta para los creadores del índice, pero no tanto para este estudio. Nunca probaron la grilla de posibilidad de expansión, son recomendaciones según suposiciones. Muchos colegas enseñan este índice como una novedosa verdad y realmente su base científica es mínima y su utilidad ahora que fue probada es muy cuestionable.

    Este estudio diagnóstico no ha demostrado que el Índice de maduración sutural pueda ser de ayuda importante, sólo un criterio orientativo general más a incluir en el diagnóstico. Por ende seguimos sin poder predecir la apertura sutural, pero rescatemos lo valioso, este estudio ha sido el puntapié inicial, próximamente tendremos mejor información. En resumen, no debemos tomar como guía este índice.

    ¿Hay algún disyuntor mejor que otro? ¿Y MARPE? Evidencias.

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    La expansión ortopédica del maxilar es una tratamiento destinado a normalizar el ancho del maxilar en sujetos con la sutura mediopalatina activa. Existen distintos tipos de diseños de aparatos y protocolos técnicos que generan dudas a la hora de saber cuál es el mejor. En Suecia el Dr. Algharbi y cols.llevaron adelante una revisión sistemática al respecto a descargar completa y gratis desde este link: https://academic.oup.com/ejo/article/40/1/97/3806590

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Seleccionaron siete estudios 6 aleatorios y 1 de cohortes prospectivo.

    • Todos los aparatos tanto dentosoportados (Hyrax), mucodentosoportdos (Haas) y óseosoporatos (MARPE) abren la sutura, los mucosoportados poseen menor apertura.
    • Los óseosoportados (MARPE) minimizan la pérdida ósea y el movimiento dental.
    • Los dentosoportados inclinan más los dientes que los dentomucosoportados, aunque hay resultados contrapuestos.
    • Los que poseen bandas expanden más los molares dentoalveolarmente que los de superficies oclusales.
    • El protocolo lento (1 vuelta a la semana) disminuye más el hueso alveolar que el rápido (1-2 vueltas al día).

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    Existe un protocolo pero no lo citan de algún sitio accesible.  La búsqueda es escasa, sin bases de datos complementarias, con filtro de idioma y sin palabras clave; por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. En la discusión dicen que eligieron estudios con cone beam, pero no lo aclaran en los criterios PICO y no sabemos si es un criterio de inclusión o de medición del resultado óseo alveolar. No analizan riesgo de sesgo, confunden la calidad de evidencia con ello y no publican la gráfica adecuada para ello. La calidad es moderada para la mayoría de los estudios. La extracción de datos es correcta tanto como la discusión. En las conclusiones citan la calidad de evidencia. Es una revisión de baja calidad metodológica, una pena para los buenos artículos que incluye; se podría haber hecho más con ello.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Los autores concluyen que al no haber pruebas claras de la ventaja de algún aparato sobre otro es conveniente elegir el clásico que es el dentosoportado o Hyrax. A mi criterio los resultados favorecen al aparato tipo MARPE que mejora la salud periodontal. Además debemos tener en cuenta que la revisión completó su búsqueda en el 2016 y de allí hasta ahora hay más estudios que confirman las ventajas periodontales del protocolo MARPE, que para mí es la más importante. Se debe tener en cuenta la ventaja clínica y no estadística para evaluar estos resultados. Lo bueno es que es un campo en el que se están llevando adelante investigaciones y pronto habrá más datos.

    ¿Es mejor la técnica MARPE? Al fin evidencias

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    Los microimplantes han revolucionado la biomecánica ortodóntica. Pero esto no se limita a la misma, sino que se ha ampliado a la ortopedia. Los protocolos ortopédicos dentomaxilares y funcionales clásicos se han visto modificados por la colocación de microimplantes. Tal es el caso de la disyunción maxilar transversal (EPR) en donde el tornillo se ancla directo al hueso evitando las piezas dentales. Las ventajas aparentes son eliminar el movimiento dental, la pérdida ósea y radicular producto de aplicar fuerzas pesadas a los dientes y maximizar la respuesta ósea. Sabemos que las ventajas teóricas muchas veces no están avaladas por evidencia clínica como es el caso emblemático de los autoligados. Es por ello que hemos aprendido la lección y Celenk-Koca y cols llevaron adelante un estudio clínico aleatorio de eficacia a descargar 100% gratis desde aquí https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/011518-42.1

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    • La expansión sutural en molar fue del 70% de lo expandido (en paralelo) para MARPE y 28% de lo expandido para EPR
    • La expansión sutural a nivel nasal fue del doble en MARPE (2.8mm) que en EPR (1.8mm)
    • La pérdida ósea alveolar en espesor fue de 0.04-0.10mm para MARPE y 0.24-0.29mm para EPR.
    • No se observó reabsorción radicular significativa.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    El estudio no aclara si está registrado, se supone que sí ya que es requisito de publicación de un journal de alto impacto. Posee aprobación ética y cálculo de poder. La muestra parece razonable de sujetos que necesitan disyunción excluyendo malformaciones y antecedentes de ortodoncia aunque agrupa sujetos por edad, en vez de por maduración esqueletal, mezclando además mujeres con varones con la conocida diferencia de maduración; esto de algún modo puede alterar los resultados y es la principal falla que le veo al estudio. No reporta el protocolo de activación. El aparato utilizado es similar al MSE en MARPE y un Hyrax con una estructura de coronas en el grupo EPR. Los resultados a evaluar son adecuados excepto que la pérdida radicular es mejor evaluarla por volumen de raíz y no por alto dental ya que la pérdida en estos casos es transversal y no vertical. La aleatorización es por programa de computación en bloques y la asignación oculta por sobres cerrados. Si bien es imposible cegar a los clínicos y pacientes, los evaluadores sí son ciegos y el protocolo es estricto y objetivo. No hay gráfico de flujo de pacientes y se supone que no hubo pérdidas. Discuten los resultados en base a la significación clínica y no estadística lo que es la recomendación actual. El estudio me parece de bajo riesgo de sesgo y con resultados confiables.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    La técnica MARPE promueve una apertura sutural del 70% de lo expandido, casi en paralelo y con mínimo efectos negativos en los dientes en sujetos adolescentes de 13.5años. Excluyendo las expansiones a corta edad en piezas primarias parece ser la técnica de elección a la hora de hacer una disyunción transversal maxilar. Debemos esperar a datos en adultos y replicación en jóvenes, siendo estos resultados muy alentadores.

    Alt-RAMEC: ¡no es tan seguro como se pensaba! Evidencias.

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    Hace unos años hubo mucho entusiasmo con la aplicación del protocolo Alt-RAMEC a los pacientes no sindrómicos. El mismo consiste en realizar expansiones rápidas seguidas de constricciones rápidas que aflojan las suturas circunmaxilares con gran apertura de las de disposición coronal y permiten una mayor tracción posteroanterior. Como muchas veces sucede, el furor por los efectos positivos hizo que no se piense en los daños del tratamiento, Está documentado que una disyunción disminuye el hueso alveolar y volumen radicular, ¿qué pasaría con varias disyunciones seguidas? Eso no pareció importarle a gran parte de la comunidad ortodóncica que se lanzó a hacer disyunciones alternas a mansalva y aquellos que reparábamos en su posible impacto negativo en las estructuras éramos considerados locos, lean esta nota de nuestra autoría de hace CUATRO años http://ortodonciabe.com/2015/06/02/es-efectiva-la-expansion-y-constriccion-maxilar-alt-ramec-en-protraccion-maxilar/

    Finalmente las evidencias salen a la luz y el grupo de Lemos Rinaldi de Brasil estudió los posibles daños de protocolo Alt-RAMEC en comparación con la disyunción convencional. Publicaron su trabajo al año pasado en el journal de más impacto en la especialidad el AJO-DO y  se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30495-5/fulltext

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Se tomaron 77 pacientes de modo retrospectivo, 18 con Hyrax, 16 con Haas, 11 con  Haas activación lenta y 16 con Hyrax Alt-RAMEC. Excluyeron 16 muestras porque la raíz de los molares salió fuera del haz focal. Tomaron CBCT 0.30mm voxel pre y post y midieron longitud dental, altura y espesor óseoalveolar  hallando lo siguiente:

    • La reabsorción radicular estuvo entre los 0.18-0.40mm para ambos protocolos.
    • La pérdida ósea alveolar fue de 0.23mm (0.03-0.41) para Haas de activación rápida, 1.28-1.8mm (0.44-2.89) para Hyrax de activación rápida y Haas de activación lenta y ¡5.09mm! (3.31-6.87) para Hyrax Alt-RAMEC.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    Primero esto no es un estudio de eficacia, por ende el mejor diseño no es aleatorio, para daños es de cohortes. El estudio en cuestión es de casos y controles así que ya por diseño no es la mejor información al respecto y posee alto riesgo de sesgo.

    El estudio posee aprobación ética. No realizan cálculo de poder y por el tamaño no parece tener poder estadístico. La muestra es representativa de pacientes con necesidad de disyunción y hay criterios de inclusión/exclusión razonables. No reportan si los evaluadores son ciego. Los datos son expresados con desvíos estándar y 95% de intervalo de confianza junto con estadísticas para evaluar la confiablidad de las mediciones entre observadores y diferencias entre los distintos grupos; aunque debemos recordar que el estudio no tiene poder y más allá de esto, la signficación clínica del tamaño del efecto es más importante y 3mm de altura ósea en promedio a mi criterio es una diferencia importante, es lo que en periodoncia se considera periodontitis leve.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Los tratamientos nuevos tienen este problema, se lanzan al mercado solo con las pruebas de sus beneficios. Con el tiempo vienen las pruebas de eficacia y más adelante la de daños. Debemos ser cautos a la hora de aplicarlos en nuestros consultorios hasta que estas evidencias llegan; sino nosotros y nuestros pacientes somos, sin saberlo, los conejillos de indias. Creo que no era muy difícil de suponer el posible impacto negativo de 7 disyunciones seguidas sobre el periodonto, pero como la encía cubre y el CBCT es muy caro, no se ponía de manifiesto. Es más fácil dejarse llevar por los buenos resultados de las novedades, que pensar críticamente en el panorama completo, porque hasta donde yo sé toda intervención tiene ventajas y desventajas.

    ¿Se debe prohibir el Alt-RAMEC? ¡Claro que no!, es una opción terapéutica cuando necesitemos de grandes tracciones, sólo que debemos evaluar bien si perder 1/3 del hueso de soporte vale la pena y por supuesto debemos informar de ello a los padres del paciente. Existe variación individual en la respuesta, algunos pierden más y otros menos. Además las tablas óseas se reparan en parte luego de un daño mecánico y tal vez en 6 meses esa reparación no se logre a espesores detectables por CBCT. Se debe tener en cuenta el tamaño del vóxel, si el espesor de hueso es menor a aproximadamente 0.30mm el aparato no lo detecta, muy probablemente los espesores remanentes sean mínimos. No obstante otras activaciones tienen impacto mínimo bajo la evaluación del mismo aparato.

    ¿Son todas malas para el Alt-RAMEC? Parecería ser que no, en el 2018 Liou, su creador, junto con un grupo de colegas publicó un estudio similar en el PIO click en el link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6186528/pdf/40510_2018_Article_237.pdf El estudio es retrospectivo de 26 sujetos con hipoplasia maxilar en donde midió el espesor óseo por CBCT con 0.25mm voxel pre y post-tratamiento y halló ligeras pérdidas de espesor. Casualmente no midió altura ósea y el espesor óseo cervical, midieron el espesor óseo a 1mm cervical a la furcación, asunto que describen como una limitación del estudio.. En fin… si fuera desconfiado pensaría que es sesgo de reporte, esto significa que no se publican resultados que no le gusten a los autores y además poseen poco valor clínico; este tipo de “limitaciones” no hace más que embarrar la cancha. Este estudio no mide correctamente el hueso alveolar y hasta que se publiquen más que sí lo midan, el de referencia es el de Lemos Rinaldi con sus preocupantes resultados. Otros dirán que los aparatos CBCT son distintos y es más preciso el de Liou (sólo 0.05mm), que Liou usa un tornillo de doble bisagra, que Lemos Rinaldi no sabe expandir, que Liou es más experto y por eso no pierde hueso… Estamos en un  país libre y cada uno piensa lo que le parezca, las evidencias están allí para quien desee examinarlas y se seguirán acumulando para respuestas más certeras.