Ortodoncia Basada en Evidencia

reabsorción radicular

¿Se reabsorven los ápices al intruir con microimplantes?

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Los microimplantes han permitido la intrusión verdadera de dientes anteriores y algo otrora casi imposible como la intrusión de piezas dentales posteriores. Ahora bien una preocupación que viene desde siempre es la posible reabsorción radicular del ápice y ahora que se pueden intruir varios milímetros esa preocupación se multiplica.

Bellini-Pereira y cols publicaron una Revisión Sistemática al respecto. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/advance-article-abstract/doi/10.1093/ejo/cjaa054/5910788?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

De 416 estudios localizados descontando los duplicados seleccionaron 7 estudios. La intrusión de incisivos se hizo con arco de intrusión o microimplantes y la de molares sólo con anclaje esqueletal. La moderada evidencia según GRADE halló que:

  • La reabsorción radicular en incisivos fue de 0.7mm para una intrusión de 2mm con una fuerza de 50-60g, (siendo ligeramente mayor con microimplantes) en menos de 12 meses de tratamiento.
  • La reabsorción radicular en molares fue de 0.4mm para una intrusión de 3mm con una fuerza de 150-300g en menos de 12 meses de tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue parámetros internacionales. La búsqueda es correcta. Los criterios de inclusión son correctos y es la primera Revisión Sistemática que leo que explica porqué incluyen estudios no aleatorios en su análisis, es algo que recomienda hacer AMSTAR II pero que nuca vi. Los autores sólo por esto se merecen una calificación de diez. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia con herramientas correctas. Realizan meta-análisis, análisis de subgrupos muy útil y análisis de sensibilidad. La discusión es correcta. En la conclusión no resaltan la calidad de la evidencia o su sesgo, ésta es la única falla que le veo al estudio. La principal limitación reconocida por los autores es que las imágenes con las que analizan la reabsorción varían entre estudios. Algunas revisiones por esto analizan los resultados con diferencia de medias estandarizada, en este caso los autores no la utilizan. Las radiografías están midiendo lo mismo, por lo que me parece acertada la decisión. La revisión es de alta calidad metodológica y moderada calidad de evidencia de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La reabsorción radicular para la intrusión está dentro de lo tolerable. Los incisivos son más sensibles por ser unirradiculares. Debemos tener mucho cuidado con la cantidad de fuerza al intruir incisivos traccionando directamente al microimplante, ya que se ha observado la mayor reabsorción radicular. Toda intervención tiene sus riesgos y éste es uno de ellos, que está dentro de lo razonable, no ha reportado complicaciones a futuro y es completamente sobrepasado por los beneficios de un tratamiento de ortodoncia.

¿Producen reabsorción radicular las corticotomías en ortodoncia? Evidencias.

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Dentro de la actual “fiebre” por reducir el tiempo de tratamiento de ortodoncia mediante corticotomías, se ha sugerido que sería una terapia beneficiosa para sujetos con reabsorción radicular avanzada. ¿Cómo es esto? Atento a que el diente se mueve más rápido, sobre un hueso más débil y con fuerzas más ligeras, la raíz sufriría menor presión durante el trayecto de movimiento y se acortaría el tiempo activo bajo fuerzas lo que en conjunto minimiza la reabsorción radicular.

Linn Haugland y cols de un equipo multicéntrico e interinstitucional de Dinamarca y Noruega evaluaron el efecto de las terapias de aceleración del movimiento dental sobre la reabsorción radicular en ortodoncia. Se puede descargar el abstract desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Buscaron estudios en animales y humanos y localizaron 2392 estudios,  seleccionando 9 en humanos y 36 en animales que cumplían con los criterios de investigación. Los estudios poseían alto e incierto riesgo de sesgo. Es de recalcar que los estudios animales no deben extrapolarse directamente a conclusiones en humanos, sirven para realizar hipótesis o testear intervenciones imposibles de realizar en humanos.

Si bien evaluaron una multitud de tratamientos nos centraremos solamente en la corticotomía y piezocisión comparadas con el tratamiento convencional:

-Dos estudios aleatorios en humanos hallaron que no hay diferencia en reabsorción radicular entre grupo tratado con piezocisión y convencional

-Un estudio de cohortes en humanos halló que se potencia la reabsorción radicular en los tratamientos de piezocisión

-Dos estudios de cohortes en humanos hallaron que es menor la reabsorción radicular en casos de corticotomías

-Dos estudios en animales hallaron que la reabsorción es mayor en los tratamientos con corticotomías

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, no brindan explicaciones del porqué de la selección del diseño de estudios, sobre todo la inclusión y mezcla de estudios animales con humanos. La revisión está orientada con protocolos de investigación animal SYRCLE, por lo que no entiendo bien porqué incluyen humanos, ya que el objetivo principal es la rápida traslación de los datos animales a humanos. Salvando este importante asunto la metodología es adecuada. Lamentablemente posee mucho material suplementario al cual no he podido acceder. La revisión posee moderada calidad metodológica, aunque dudo bastante de mi juicio debido a la falta de familiaridad con los métodos SYRCLE, opino principalmente sobre la investigación clínica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos provienen de 5 estudios clínicos de riesgo de sesgo incierto y 2 animales, por lo que debemos ser cautelosos en su interpretación, pero es la mejor evidencia disponible.

La teoría de que los sujetos con reabsorción radicular se benefician con tratamientos de corticotomías es cuestionable. Si bien los estudios de mayor jerarquía no localizaron diferencias entre grupos tratados con y sin piezocisíón, existe uno de cohortes de boca separada que concluyó que aumenta la posibilidad de reabsorción, en donde se investigó sobre piezas extraídas evaluadas con microtomografía computada que podría ser más sensible en detectar los cambios que un CBCT. La reabsorción fue un 44% mayor en sujetos con piezocisión a los 28 días en promedio. Esos cambios tal vez no sean importantes para una raíz sana, pero sí para una raíz ampliamente reabsorbida. Los autores explican este resultado diciendo que la mayor inflamación producida por la piezocisión destruye más raíz. Al ser un estudio de boca separada cada sujeto es su propio control y se vió que la mitad de los sujetos no poseía mayor reabsorción radicular con la corticotomía, por lo cual hay variación individual. También al durar sólo un mes, no sabemos si en un tratamiento completo hay posterior reparación radicular acelerada por la misma corticotomía o a lo largo del tratamiento postaceleración. Contrariamente dos estudios de cohortes confirmaron que la corticotomía previene la reabsorción radicular porque el diente debe atravesar un hueso más blando, lo hace con menos fuerza y de modo más veloz. El dato importante es que no nos confiemos al realizar corticotomías y controlemos bien la longitud radicular sobre todo si decidimos tratar pacientes con reabsorción radicular severa previa ya que la información es contrapuesta. En breve supongo que se acumularán estudios de calidad al respecto para despejarnos las dudas. Este trabajo es un recordatorio de que evitemos centrarnos en las ventajas de los nuevos tratamientos y siempre tengamos presentes posibles desventajas.

 

 

 

 

 

¿Se puede dañar un molar al moverlo a mesial?

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Tomado de: https://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/c8-fig-0004.jpg

Al movilizar molares en el cierre de espacios en comparación con los incisivos les aplicamos más fuerza por su mayor superficie radicular, atraviesan un hueso más denso, se mueven a un hueso alveolar más estrecho (el reborde alveolar es más delgado en premolares que en molares) y poseen múltiples raíces que pueden actuar como traba mecánica. Todo esto podría ser fuente de mayor daño a la pieza dental durante el movimiento. ¿Podemos estar seguros de que no se va a dañar más de lo que le sucede a un incisivo? Si el lector está seguro de la respuesta, ¿me podés decir cuál es tu fuente de información?, es decir, ¿de dónde sabés la respuesta? Pensá en esto, si algún día tenés un problema legal con un paciente por un movimiento molar, ¿esta fuente de información es lo suficientemente fuerte como para solucionar ese problema? No creo que el argumento de “se lo escuché decir a al Doctor #ponga aquí el nombre del experto que guste# en una charla” sea muy convincente. Es muy útil saber con PRUEBAS CIENTÍFICAS si los molares pueden dañarse, en términos de reabsorción radicular y pérdida ósea, al movilizarse a un espacio de extracción ya que hay características que los hacen únicos como vimos.

Ya faltando poco más de una semana para mi conferencia en las 39° Jornadas de la Asociación Odontológica Argentina en donde hablaré sobre “Biomecánica del movimiento molar en el cierre de espacios” (jueves 26/10 09:30hs salón Catalinas Sheraton Hotel) combinando las mejores evidencias con casos clínicos paso-a-paso, reseñaremos en detalle uno de los estudios importantes al respecto. Kim y cols estudiaron este tema, pueden descargar un resumen desde acá: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514887

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudiaron retrospectivamente el movimiento molar mesial de 51 molares inferiores en 37 sujetos de entre 16-39 años (algunos eran con movimiento bilateral) y midieron la longitud radicular y el alto del hueso alveolar en la radiografía panorámica pre y post tratamiento. Utilizaron aparato de arco recto de ranura de .018´´ con mecánica de cierre con microimplante y power hook con cadena elástica. Los resultados fueron:

-La raíz se reabsorbe 0.8mm y es mayora mayor cantidad de movimiento.

-Se pierde 0.5mm de hueso alveolar y es mayor a mayor edad del sujeto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El doctor Mario Valdez en una de las primeras notas de OBE hace ya mucho tiempo nos enseñó como evaluar un estudio de daño, he aquí el link http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ y es la base de este análisis. Generalmente estamos fascinados con toda la información sobre tratamientos, y poca atención le prestamos a la de “daños” o “efectos indeseados”, estando de más decir que esto es un error y ambos son igual de importantes.

El estudio es retrospectivo lo que aumenta el riesgo de sesgo. Es de diseño transversal, lo que aumenta el sesgo por no tener un control ya que la reabsorción radicular es multifactorial y en muchos casos idiopática. Comparan sus resultados con estudios clásicos de daños para incisivos, pero siendo la reabsorción radicular dependiente en parte del sujeto no me parece adecuado. Por las características del resultado a investigar el control podría ser cruzado (el mismo sujeto). Es discutible el mejor diseño para este tipo de resultado, tal vez porque no es muy frecuente el movimiento molar significativo, el diseño de caso y control sería adecuado. La selección de la muestra posee un rango muy amplio de edad y de espacio a movilizar, siendo algunos casos más de enderezamiento molar que de cierre de espacio, el sesgo de selección es alto. El sesgo de información es bajo, están bien definidos los resultados. Los materiales y métodos son discutibles, ya que utilizan radiografía panorámica, no siendo ideal para estas mediciones. Pero los autores consideran esto en la discusión e incluso citan un estudio de precisión diagnóstica que equipara la radiografía panorámica con la periapical. En los resultados realizan análisis univariados para observar la influencia de algunas características en los resultados y multivariados en donde se ajusta con factores de confusión, manteniéndose la significación estadística en dos variables. Recordemos, que estos análisis se deben interpretar con cuidado y no indican asociación causal ya que aún puede estar influenciado por confusores de distinta índole. Si bien realizaron cálculo de poder, tal vez la muestra sea pequeña como para realizar estos análisis. El riesgo de sesgo del estudio me parece alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Y esto es lo más importante, los estudios guardados en un cajón del escritorio del consultorio no sirven de nada, lo que vale es lo que yo como ortodoncista puedo hacer con esta información en mis pacientes y es lo que defendemos en esta página. Somos clínicos, no científicos.

Si bien la evidencia es limitada, podemos concluir por el momento que el daño que sufre un molar al ser movilizado es similar al de los incisivos. Esto es lógico, los dientes responden a fuerzas y mientras esta esté en rangos adecuados no genera problemas. Tal vez la pérdida ósea sea una fuente de preocupación, pero se debe tener en cuenta que por lo general son molares que se mueven a viejos espacios edéntulos, muy reabsorbidos (cosa que no pasa con incisivos, se mueven a un espacios de extracción recientes sin pérdida ósea). Si leemos bien, se gana hueso en la zona, pero el molar pierde unos 0.5mm. Si tenemos en cuenta que el tratamiento alternativo es colocar un implante, sabemos que la pérdida ósea al año es similar, por ende es un tratamiento correcto.

Esta es la seguridad que me da la evidencia, si bien no es la calidad ideal, este estudio me da una seguridad superior que andar deduciendo un resultado de otros estudios diferentes de incisivos. Valoremos lo que tenemos hasta que lleguen los estudios “ideales”.