Ortodoncia Basada en Evidencia

Revisión Sistemática

Evidencias sobre la eficacia clínica del tratamiento de ortodoncia en la estética de la sonrisa

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La estética de la sonrisa por supuesto que es un objetivo de importancia en los tratamientos de ortodoncia. El día de hoy en Ortodoncia Basada en Evidencia les traemos una nueva revisión sistemática llamada Clinical effectiveness of orthodontic treatment on smile esthetics: a systematic review publicada en el Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry. Aquí les dejamos también el link del artículo.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática es identificar cómo los diferentes tipos de intervenciones ortodóncicas afectan la estética de la sonrisa en cualquier momento después del tratamiento ortodóncico.

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura mediante 5 bases de datos electrónicas (PubMed, Embase, The Cochrane Library, Scopus, Dentistry and Oral Sciences Source) que incluyeron artículos hasta octubre de 2017. Los ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios, los estudios observacionales de casos y controles y los estudios de cohortes y transversales con recopilación de datos validados y/o períodos de seguimiento que informaron sobre intervenciones ortodóncicas que cambiaron la sonrisa en cualquier momento después del tratamiento ortodóncico formaron parte del protocolo del estudio. Sólo se incluyeron los estudios publicados en inglés y los que tenían pacientes humanos de cualquier edad y sexo que se sometieron a tratamiento ortodóncico.

¿Cuáles fueron sus criterios de inclusión?

  • Ensayos clínicos aleatorios y no aleatorios que estudian el efecto del tratamiento de ortodoncia en la estética de la sonrisa.
  • Estudios escritos en inglés
  • Pacientes que se sometieron a un tratamiento de ortodoncia con cualquier tipo de aparato de ortodoncia o método de tratamiento de ortodoncia.
  • Estudios observacionales

¿Cuáles fueron sus criterios de exclusión?

  • Pacientes con discrepancias craneofaciales, labio leporino y/o paladar hendido, o cualquier síndrome que afecte la cara.
  • Casos ortognáticos o casos de Invisalign
  • Estudios que investigan la percepción de los laicos o especialistas sobre la estética de la sonrisa.
  • Estudios que investigan la estética de la sonrisa desde el aspecto lateral en lugar del aspecto frontal
  • Editoriales
  • Cartas
  • Casos clínicos

¿Qué encontraron los autores?

Se encontró un total de 814 artículos y se incluyeron 9 de ellos (7 estudios de cohortes y 2 estudios transversales). Entre los artículos seleccionados, ocho indicaron el tipo de intervención ortodóncica utilizada durante el tratamiento y uno no especificó la intervención. Se juzgaron ocho artículos de riesgo moderado y uno tenía alto riesgo de sesgo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

  • No fue concluyente si ciertos tipos de sistemas de aparatos de ortodoncia tuvieron un impacto positivo o negativo en el arco de la sonrisa.
  • Los arcos de intrusión y los planos de mordida planos podrían aplanar la sonrisa.
  • Hubo evidencia leve de que las extracciones no afectan el ancho de la sonrisa y los pasillos bucales.
  • Además, la evidencia sobre la expansión palatina es polémica sobre si la estética de la sonrisa está comprometida.

¿Qué me deja esta investigación?:

Respecto a la estética, seguimos muy verdes en evidencias. El camino es largo, sin embargo debemos de llevar una dirección crítica, pragmática científica. Seguiremos esperando investigaciones y revisiones sistemáticas que pongan los “paradigmas estéticos” bajo la lupa .

Bibliografía:

Christou, T., Betlej, A., Aswad, N., Ogdon, D., & Kau, C. H. (2019). Clinical effectiveness of orthodontic treatment on smile esthetics: a systematic review. Clinical, cosmetic and investigational dentistry, 11, 89–101. doi:10.2147/CCIDE.S189708

¿Es estable la cirugía ortognática en clases III?

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Las maloclusiones de Clase III severas muchas veces impactan negativamente en la autoestima del paciente y por lo general son de resolución quirúrgica. La estabilidad de estos procedimientos es un tema a considerar y Gaitán-Romero y cols de la Universidad de Leuven de Bélgica  llevaron adelante una Revisión Sistemática. Se puede bajar un resumen desde aquí:  https://www.ijoms.com/article/S0901-5027(19)30105-5/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

8 estudios a largo plazo entre 5 y 12 años post-tratamiento hallaron:

  • Punto A retrocedió 0.1 a 0.8mm en 4 estudios y avanzó 0.8mm en uno
  • Punto B avanzó entre 0.1-4mm
  • Punto A descendió 3 o ascendió 0.37 con tendencia a descender
  • Punto B descendió 3.9mm o ascendió 3.2mm con tendencia a descender

¿Cuál es el comentario metodológico?

Lamentablemente es una Revisión de baja calidad metodológica por algunas fallas en los métodos utilizados. La Revisión está registrada, la búsqueda omite estrategias complementarias y utiliza filtros de fecha e idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Los criterios de inclusión son correctos utilizando estudios observacionales que para un resultado a largo plazo de un tratamiento quirúrgico sofisticado es adecuado. Expertos en el área de investigación consideran sumamente difícil estudios aleatorios a muy largo plazo de tratamientos quirúrgicos complejos (que suma complicaciones a la hora de reclutar pacientes en cantidad necesaria). Tal vez un estudio de cohortes comparando con sujetos tratados ortodónticamente serviría para evaluar el impacto del envejecimiento en las relaciones esqueletales. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo pero no calidad de evidencia. La síntesis es narrativa tomando en cuenta los asuntos importantes. Los resultados poseen altos desvíos estándar, siendo una consecuencia de la heterogeneidad que no podemos evaluar ya que la tabla de descripción de los estudios es muy deficiente. Si bien hacen referencia al riesgo de sesgo y diseño de los estudios en los resultados me hubiera gustado que lo repitan en la conclusión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La cirugía como cualquier intervención posee limitantes. En este caso más allá de la morbilidad y costos aumentados, se observa una recidiva a más de cinco años de los movimientos óseos quirúrgicos. Generalmente se tiene entendido a la cirugía como la opción superadora a la hora de tratar una malformación esqueletal, olvidando este tema de la recidiva que puede ser tan severo de hasta 4mm en la mandíbula, aunque hay que destacar que hay casos que se mantienen estables. Esto no significa que no sea la opción de elección para maloclusiones esqueletales severas, lo que significa es que también tiene problemas de estabilidad. Se debe tener en cuenta a la hora de planificar y ofrecer al paciente. Múltiples causas se atribuyen ya sea el efecto de tensión de los tejidos blandos, remodelación articular, biotipo facial, envejecimiento de las estructuras, crecimiento remanente, reposicionamiento del hioides o hábitos tratados inadecuadamente.

¿Hay algún disyuntor mejor que otro? ¿Y MARPE? Evidencias.

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La expansión ortopédica del maxilar es una tratamiento destinado a normalizar el ancho del maxilar en sujetos con la sutura mediopalatina activa. Existen distintos tipos de diseños de aparatos y protocolos técnicos que generan dudas a la hora de saber cuál es el mejor. En Suecia el Dr. Algharbi y cols.llevaron adelante una revisión sistemática al respecto a descargar completa y gratis desde este link: https://academic.oup.com/ejo/article/40/1/97/3806590

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron siete estudios 6 aleatorios y 1 de cohortes prospectivo.

  • Todos los aparatos tanto dentosoportados (Hyrax), mucodentosoportdos (Haas) y óseosoporatos (MARPE) abren la sutura, los mucosoportados poseen menor apertura.
  • Los óseosoportados (MARPE) minimizan la pérdida ósea y el movimiento dental.
  • Los dentosoportados inclinan más los dientes que los dentomucosoportados, aunque hay resultados contrapuestos.
  • Los que poseen bandas expanden más los molares dentoalveolarmente que los de superficies oclusales.
  • El protocolo lento (1 vuelta a la semana) disminuye más el hueso alveolar que el rápido (1-2 vueltas al día).

¿Cuál es el comentario metodológico?

Existe un protocolo pero no lo citan de algún sitio accesible.  La búsqueda es escasa, sin bases de datos complementarias, con filtro de idioma y sin palabras clave; por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. En la discusión dicen que eligieron estudios con cone beam, pero no lo aclaran en los criterios PICO y no sabemos si es un criterio de inclusión o de medición del resultado óseo alveolar. No analizan riesgo de sesgo, confunden la calidad de evidencia con ello y no publican la gráfica adecuada para ello. La calidad es moderada para la mayoría de los estudios. La extracción de datos es correcta tanto como la discusión. En las conclusiones citan la calidad de evidencia. Es una revisión de baja calidad metodológica, una pena para los buenos artículos que incluye; se podría haber hecho más con ello.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los autores concluyen que al no haber pruebas claras de la ventaja de algún aparato sobre otro es conveniente elegir el clásico que es el dentosoportado o Hyrax. A mi criterio los resultados favorecen al aparato tipo MARPE que mejora la salud periodontal. Además debemos tener en cuenta que la revisión completó su búsqueda en el 2016 y de allí hasta ahora hay más estudios que confirman las ventajas periodontales del protocolo MARPE, que para mí es la más importante. Se debe tener en cuenta la ventaja clínica y no estadística para evaluar estos resultados. Lo bueno es que es un campo en el que se están llevando adelante investigaciones y pronto habrá más datos.

¿Es útil la ortodoncia en el diseño de sonrisa?

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La estética de la sonrisa es un objetivo del tratamiento odontológico. Los tratamientos con carillas o laminados están dirigidos específicamente a ese tema existiendo un protocolo de diagnóstico y tratamiento llamado diseño de sonrisa. Si bien sabemos que los ortodoncistas con nuestra terapia mejoramos la estética facial, dental y de la sonrisa, no sabemos objetivamente hasta que punto mejoramos la sonrisa con los “viejos-nuevos criterios” del diseño de sonrisa. Desde la Universidad de Alabama en Estados Unidos llevaron adelante una Revisión Sistemática al respecto a bajar gratis desde este link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6507071/pdf/ccide-11-89.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron sólo 8 estudios que estudiaron objetivamente esto. Los resultados fueron:

  • La intrusión incisiva aplana el arco de la sonrisa.
  • En Clases II las extracciones mejoran el arco de la sonrisa.
  • Las extracciones no influyen en los corredores negros.
  • Hay dudas si la disyunción mejora los corredores negros. La expansión dentoalveolar no mejora los corredores negros significativamente.
  • Es complicado lograr parámetros ideales de microestética sólo con ortodoncia.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda posee filtro de idioma como única limitante, es adecuada en bases de datos, palabras clave, términos utilizados y moderada en literatura gris. Los criterios de elección son adecuados, se concentran en estudios objetivos y descartan los de apreciación estética tanto profesional como público lego. Incluyen estudios no aleatorios y no se explayan en porqué, supongo que por lo nuevo del tema en la especialidad. La selección y extracción es por duplicado, lo que es correcto. Analizan el riesgo de sesgo, pero no de calidad de evidencia. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. El reporte es narrativo, pero pareciendo más que nada una revisión relatada. No hay conflictos de interés. La calidad es moderada-baja.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Me llama la atención que existan tan pocos estudios sobre la estética de la sonrisa y ortodoncia. Nuestros tratamientos mejoran tanto la estética como la función, pero nos hemos centrado en la estética facial. Incluso los autores relatan que hay estudios que hallaron que casos bien tratados desde lo oclusal poseían una mala estética de la sonrisa, esto me pareció increíble al leerlo, pero es real.

Debemos tener en cuenta el arco de la sonrisa a la hora de intruir incisivos. Además de la relación labial debemos tener en cuenta que las extracciones en clases II y biprotrusiones mejoran el arco de la sonrisa. Los corredores negros parecen estar más influidos por el biotipo que por el tratamiento utilizado.

Algo a destacar es que al trabajar con los dientes y tejidos blandos del paciente es dificil llegar a parámetros de microestética ideales. Los rehabilitadores al crear dientes nuevos, hacer tallados y cirugías pueden lograr resultados ideales. Esto es importante ya que me ha pasado que colegas rehabilitadores critican duramente mi trabajo estético por “no ser ideal”. Ahora tenemos pruebas que demuestran que es difífil lograrlo y siempre debemos recordar que el “concepto de ideal” es una característica de construcción teórica y que casi no se encuentra distribuido en la naturaleza. En síntesis, es difícil lograrlo trabajando con los dientes del paciente y casi que naturalmente no existe. Otra cosa es hacer una ortodoncia para luego ser mejorada con rehabilitación y así lograr resultados ideales.

El comentario general a modo de conclusión es que debemos empezar a tomar en cuenta el impacto de nuestros tratamientos en la estética de la sonrisa.

Evidencias sobre la eficacia de la fuerza vibratoria suplementaria para mejorar el tratamiento de ortodoncia

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No se puede ocultar el sol con un dedo, desde ya hace varios años a la fecha se ha promovido comercialmente que las fuerzas vibratorias son eficaces y eficientes para el movimiento ortodóntico. Hoy analizamos para uds. una revisión sistemática llamad The effectiveness of supplemental vibrational force on enhancing orthodontic treatment. A systematic review publicada en el Journal of Orthodontics (marzo 2019).

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Esta revisión sistemática procuró evaluar si las fuerzas vibratorias suplementarias (FVS) tienen efectos positivos, como la aceleración del movimiento dental, el alivio del dolor y la prevención de la reabsorción radicular, en los pacientes de ortodoncia.

¿Qué hicieron?

Las búsquedas en cinco bases de datos electrónicas (PubMed, MEDLINE, EMBASE, Web of Science y Cochrane Central) se complementaron con búsquedas manuales hasta enero de 2019.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que informaron sobre los efectos de las FVE en pacientes con ortodoncia en inglés.

¿Cuál fue el análisis y recolección de datos?

Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo. Las características y los resultados de los estudios se informaron de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se realizó un análisis cualitativo de los efectos de las FVE sobre el movimiento ortodóncico, la experiencia dolorosa y la reabsorción radicular.

¿Cuáles fueron los resultados?

Trece estudios, incluidos nueve ensayos clínicos, fueron elegibles para su inclusión en la revisión sistemática. No hubo pruebas significativas para apoyar los efectos positivos de las FVS en los pacientes de ortodoncia, ni en la aceleración del movimiento dental ni en el alivio del dolor. De acuerdo con los criterios del Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), la calidad de las pruebas fue muy baja para todos los resultados del análisis cualitativo.

¿Cuáles fueron las limitantes del estudio?

Los resultados de esta revisión sistemática se basan en un número limitado de estudios y la heterogeneidad metodológica y la no comparabilidad de los resultados originales dificultaron la realización de un metanálisis.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

No hay pruebas suficientes para apoyar la afirmación de que las FVS tienen ventajas clínicas positivas en la alineación de los dientes anteriores. Los efectos positivos potenciales de las fuerzas vibratorias sobre el cierre del espacio, la experiencia del dolor y la reabsorción radicular en los pacientes de ortodoncia no son concluyentes y no se dispone de información suficiente en la actualidad. Se necesitan ensayos clínicos de alta calidad con tamaños de muestra más grandes para encontrar pruebas más completas de los efectos positivos potenciales de las fuerzas vibratorias.

¿Qué me deja esta investigación?:

Al menos basados en evidencias, tenemos un panorama no muy alentador al respecto. Esperamos que se publiquen nuevos ensayos y pruebas clínicas reducidas en sesgo las cuales puedan ser aceptadas en nuevas investigaciones. Y ahí de nuevo analizar como les va a las FVS

Bibliografía:

Chunxiao Lyu, Li Zhang, Shujuan Zou, The effectiveness of supplemental vibrational force on enhancing orthodontic treatment. A systematic review, European Journal of Orthodontics, , cjz018, https://doi.org/10.1093/ejo/cjz018

¿Son útiles los aparatos distalizadores sobre microimplantes?

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La maloclusión de Clase II es muy frecuente y uno de sus métodos de tratamiento es mediante distalización para lograr una relación de Clase I dental. Los aparatos montados sobre microimplantes para distalizar son muy populares hoy en día y debemos evaluar su eficacia frente a los métodos convencionales. Lior Levin y cols de Lituania realizaron una Revisión Sistemática sobre el tema a bajar totalmente gratis desde aquí http://sbdmj.lsmuni.lt/183/183-01.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

-Los molares se distalizaron 6mm (DS:2.7)

-Los molares se inclinaron a distal 11° (DS:6.2)

-La distalización duró 8 meses (DS:1.7)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. La búsqueda no incluye bases de datos complementarias, las palabras claves son pocas para el campo de distalización, no utiliza términos médicos controlados,  posee filtros de búsqueda por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Deciden incluir estudios observacionales e incluyen estudios sin grupo control, estos asuntos aumentan el sesgo de los resultados. No reportan si fue por duplicado la selección y riesgo de sesgo. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. No extraen datos de anclaje incisivo, esto es importante porque ya sabemos que podemos distalizar con aparatos son microimplantes, pero tienen un efecto negativo en la posición incisiva, por lo tanto es muy importante conocer que les sucede, ésta es una gran falla. También sería útil saber si se pierde algo de anclaje molar en la segunda etapa de distalización del sector anterior. Parecer ser que los datos son de pre y post-tratamiento, pero no se aclara los tiempos de medición. La Revisión posee alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar estos resultados en mi consultorio?

Es una Revisión con importantes falencias, por lo cual no podemos aplicar de modo certero sus resultados. Los aparatos son efectivos para distalizar asunto que es  obvio, pero hay alta variabilidad en cuanto al tip de las piezas dentales ya que influye el tipo de aparato utilizado y supongo que también el operador; creo que esto es el dato más importante. Hay una tendencia a una inclinación mayor con el Pendulum debido a las características mecánicas del aparato, en cambio los aparatos prefabricados tipo Beneslider, Dual-Force y arcos palatinos modificados controlan mejor la inclinación por su punto de aplicación de la fuerza y arco guía. Aparentemente no se perdería lo logrado de movimiento distal del sector posterior ya que el sector anterior se distaliza en una segunda etapa traccionando a los microimplantes o a los molares anclados a microimplantes, aunque esto debe ser evaluado específicamente. Seguiremos esperando por estos datos relevantes.

¿Puede moverse un micro-implante? Evidencias.

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Los microimplantes permiten anclaje absoluto y se presume que, por estar insertos en hueso, no se mueven. Debido a que su retención es mecánica sobre un tejido vivo sensible a las fuerzas como es el hueso, algunos autores sugieren que los microimplantes pueden desplazarse a través del hueso y en dirección de la fuerza por efecto de remodelación ósea.

Nienkemper y cols de Düsseldorf en Alemania realizaron una revisión sistemática sobre el tema que puede descargarse desde este link:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3967307/pdf/ijos201392a.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 63 estudios de los cuales seleccionaron 26. Los resultados fueron:

  • El desplazamiento secundario fue de 0-2.7mm (rango: 0-5.5mm)
  • El desplazamiento primario fue de 0.1mm evaluado en laboratorio.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. Existe alto riesgo de estudios perdidos ya que buscan sólo en dos bases de datos no complementarias, utilizan filtro de idioma, no informan las palabras clave y términos médicos. Puede haber errores ya que no informan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Seleccionan estudios de animales y de laboratorio, lo que minimiza la aplicabilidad de los resultados. No informan del protocolo de extracción de datos, aunque viendo las tablas es completo. No analizan riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. No reportan datos con 95% IC. No analizan sesgo de publicación. La discusión es inadecuada ya que temas importantes como lo representativo de las intervenciones no se trata. No reportan financiación ni conflicto de intereses. Que quede claro, este estudio es una revisión relatada con búsqueda sistemática, por ende de muy baja calidad y altísimo riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Pese a la muy baja calidad de la Revisión Sistemática podemos tomar datos importantes para el día a día en el consultorio. Es de esperar que un microimplante se mueva, primero por la elasticidad ósea y luego, más importante aún, por remodelación óseo en dirección a la fuerza. Esto se debe a que no se oseointegran y el hueso responde a la presión según la conocida teoría del mecanostato de Frost. Los microimplantes poseen movimiento primario, es decir inmediatamente al colocarlos que es muy bajo en torno a 0.1mm. También poseen movilidad secundaria durante el tratamiento que varía entre 0-2.5mm. Si vemos las tablas los microimplantes estudiados no son representativos de los utilizados, son muy delgados y cortos, de 1.2mm de diámetro y 3-6mm de largo; estas medidas no son las que usan el grueso de los ortodoncistas hoy en día. Sólo un estudio evaluó un microimplante de 1.6x11mm y su resultado es que se desplaza sólo 0.23mm, esta medida es similar a la que se utiliza en la actualidad y vemos que la movilidad es prácticamente nula. El estudio más citado por los colegas sobre la movilidad de microimplantes es el de Liou y se incluye en la Revisión, éste coloca microimplantes extra-alveolares infracigomáticos con grandes desplazamientos, esto se debe al gran brazo de palanca ya que poco está inserto en hueso y es un problema de poca importancia ya que no hay estructuras anatómicas cercanas a dañar, tal vez el único problema sea pérdida de rango de acción para algunas activaciones. Estos estudios influyen en la media de los resultados siendo alta, pero debemos hacer subgrupos; la utilización convencional interradicular posee desplazamientos mínimos y la extra-alveolar posee desplazamientos altos. Esto debe alertarnos a que cuando oímos de un dato, debemos chequear los métodos del estudio. Debemos de esperar a más y mejores estudios para obtener datos más certeros.

Evidencias sobre las mecánicas ortodónticas y su influencia en la resorción radicular externa

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A toda acción hay una reacción de la misma intensidad en sentido contrario, es una de las leyes de las cuales se rige la Ortodoncia. Lo que hacemos tiene una consecuencia. Hoy les traemos un análisis sobre un reciente artículo llamado Orthodontic mechanotherapies and their influence on external root resorption: A systematic review publicado por el American Journal of Orthodontics

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Esta revisión sistemática evalúa la bibliografía con respecto a la asociación entre el movimiento dental ortodóncico y la reabsorción radicular externa. Al determinar el nivel de evidencia que apoya la asociación, los resultados podrían proporcionar evidencia clínica para minimizar el efecto perjudicial del movimiento dental ortodóntico.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas, incluidas MEDLINE, PubMed, Embase, Scopus, CINAHL, Cochrane Library y LILACS, hasta febrero de 2018, y se realizó una búsqueda manual en revistas ortodóncicas seleccionadas para identificar cualquier publicación preelectrónica. Las búsquedas se realizaron sin restricciones de año, estado público o idioma. La calidad de los estudios incluidos se evaluó con el uso de la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo (Cochrane Risk of Bias Tool) y el enfoque de Evaluación, Desarrollo y Evaluación (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Se utilizó el acuerdo entre los revisores para la inclusión de los artículos primarios, la evaluación del riesgo de sesgo y la evaluación de la calidad de las pruebas (GRADE), y se calculó con el uso de la estadística Cohen kappa.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de inclusión fueron: 1) población: personas que reciben mecanoterapia ortodóntica; 2) intervención: movimiento dental ortodóntico con aparatos fijos convencionales o alineadores termoplásticos secuenciales (STAs); 3) comparador: individuos o dientes dentro del mismo individuo (incluyendo la técnica de boca dividida) no sujetos a la misma variable mecánica; 4) resultado: reabsorción radicular externa inducida ortodóncicamente; y 5) diseño del estudio: ECA (ensayos clínicos aleatorios), publicados o no publicados.

¿Cuáles fueron sus criterios de exclusión?

Los criterios de exclusión fueron: 1) estudios de pacientes humanos con anormalidades craneofaciales o estudios no humanos; 2) estudios que incluyen el uso concomitante de drogas exógenas, estímulos externos o cirugía maxilofacial adyuvante; 3) estudios que incluyen pacientes que previamente recibieron o recibieron tratamiento odontológico o tratamiento quirúrgico y ortopédico combinado; y 4) ensayos clínicos no aleatorios, estudios de cohorte, informes de casos, series de casos, revisiones, resúmenes, revisiones sistemáticas, opiniones o estudios en los que el diagnóstico/medición de la reabsorción radicular externa inducida ortodóncicamente se llevó a cabo sólo en cefalogramas laterales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se recuperó un total de 654 artículos en la búsqueda inicial. Después del proceso de revisión, 25 artículos que describían 24 ensayos individuales cumplieron los criterios de inclusión. El tamaño de las muestras varió de 6 a 154 pacientes. La mayoría de los artículos se clasificaron con riesgos de sesgo poco claros y con pruebas de muy baja a baja calidad.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

De la literatura disponible, se muestra lo siguiente.

  1. Existe una escasez de ECA (ensayos clínicos aleatorios) bien diseñados e informados sobre la reabsorción radicular externa inducida ortodóncicamente.
  2. Hay predominantemente evidencia de baja a muy baja calidad con respecto a las mecanoterapias de ortodoncia y su influencia en la reabsorción radicular externa.
  3. Se observa un aumento en la incidencia y severidad de la reabsorción radicular externa inducida ortodóncicamente cuando se aplican fuerzas ortodóncicas.
  4. Existen correlaciones positivas entre el reabsorción radicular externa inducida ortodóncicamente y la fuerza continua, las fuerzas pesadas, la fuerza intrusiva y la duración del tratamiento.
  5. Se demostró que la extensión de la reabsorción radicular externa se reduce con la provisión de una pausa en el tratamiento.

¿Qué me deja esta investigación?:

Seguimos muy cerca del punto de donde partimos. Sin embargo así se hacen los avances en las ciencias aplicadas, paso a paso, mejorando las investigaciones que tenemos en la búsqueda de aplicar las mejores evidencias disponibles en nuestras prácticas privadas.

Bibliografía:

Orthodontic mechanotherapies and their influence on external root resorption: A systematic review. Currell, Scott Derek et al.American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 155 , Issue 3 , 313 – 329. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2018.10.015

¿Son efectivas las placas oclusales para el bruxismo? Evidencias

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Una de las patologías más temidas por los odontólogos es el bruxismo y casualmente es una de las más asociadas a mitos que a pruebas científicas. Básicamente su tratamiento es sinónimo de placa oclusal, pero ¿hay pruebas de que sirva de algo? Esta nota busca echar un poco de luz al respecto y reseñaremos una Revisión Sistemática realizada en la Universidad de Lituania. Se puede descargar un resumen desde aquí https://doi.org/10.1111/joor.12558

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron más de 600 estudios de los cuales incluyeron según los métodos 16 estudios, 7 aleatorios de riesgo de sesgo incierto, 2 estudios cruzados con problemas metodológicos y 7 antes y después con alto riesgo de sesgo. Los resultados para 398 pacientes fueron:

  • Las placas oclusales no disminuyen la actividad muscular y mejora el sueño de onda lenta
  • Las placas oclusales disminuyen levemente la actividad muscular diurna en sujetos con estrés
  • Las placas oclusales mejoran significativamente las variables de bruxismo de sueño, aunque hay sujetos que empeoran y otros que no responden. Los resultados en el largo plazo son contradictorios.
  • El uso intermitente es superior al continuo
  • Los aparatos de avance mandibular son más efectivos que los splints tradicionales. Tampoco poseen efectos en la actividad muscular aunque su uso se asocia a sintomatología de dolor articular y muscular.
  • El mecanismo de acción de las placas no está bien dilucidado.
  • Las placas oclusales son similar de efectivas como la gabapentina.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS está registrada. En cuanto a criterios de inclusión no explican el porqué de la inclusión de estudios no aleatorios. Pueden haber estudios perdidos, la búsqueda es bastante deficiente, no utilizan bases de datos complementarias, las palabras clave son pocas y no usan tesauros, no hacen búsqueda manual, ni de referencias, ni literatura gris, ni contactan expertos o investigadores. Utilizan una herramienta no recomendada de evaluación de sesgo para los estudios de cohortes. Debido a la gran heterogeneidad clínica no pueden realizar meta-análisis y realizan síntesis narrativa. En la conclusión hacen referencia a que la principal ventaja es evitar el desgaste dental, asunto casi ni tenido en cuenta en la Revisión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Poco de lo bueno de esta RS es el avance científico en el tema. La evidencia es escasa y muy limitada pero es útil para aplicarla en la clínica. Pese a los avances en el entendimiento de esta patología, alejado de la “causa” de interferencia oclusal y más asociado a los trastornos de sueño y problemas nerviosos, las placas oclusales siguen siendo un tratamiento de rutina con pruebas de eficacia para el bruxismo. Pese a la creencia común, no poseen un efecto de “relajación muscular”,  pero sí un efecto de reducción en los eventos de bruxismo en la media de los sujetos. Su efecto en el largo plazo está poco estudiado y los resultados son contradictorios. Aparentemente las placas de avance mandibular posee un efecto superior en la disminución delos eventos de bruxismo de sueño, aunque posee efectos secundarios a considerar. Más allá de que falta mucho por investigar una ventaja importante es la protección que le brinda a los dientes la placa frente al exceso de fuerza y al desgaste. Es un llamado de atención a la especialidad que habla mucho de la influencia oclusal en esta patología y las pruebas que existen son muy escasas. Más ciencia menos dogma. En breve reseñaremos dos estudios aleatorios más relacionados con nuestra especialidad, éstos estudian el efecto de las placas de contención y los alineadores en el bruxismo. ¡No se lo pierdan!

¿Cuál es el mejor diseño de mini-implante? Evidencias.

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El uso de mini-implantes (MI) es  común en los consultorios de ortodoncia. Existen numerosos sistemas con diversos diseños de tornillos, por lo que su selección puede ser confusa. Durante el tratamiento necesitamos que estos dispositivos se mantengan estables y su pérdida suele ser un problema. Por lo tanto conocer aquellas características que sean importantes en la retención del MI es muy importante. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática (RS) con meta-análisis al respecto en la Universidad de Sydney en Australia publicada en el European Journal of Orthodontics en este año a bajar de aquí. https://academic.oup.com/ejo/article-lookup/doi/10.1093/ejo/cjx093 Si bien el objetivo es evaluar la tasa de fracaso de los MI, a modo secundario buscan estudiar cuáles son los factores de riesgo asociados al fracaso vinculados principalmente con las características del mini-implante.

¿Cuáles fueron los resultados?

Los resultados fueron 8113 estudios de los cuales 46 fueron seleccionados, 16 aleatorios (4 con bajo riesgo de sesgo y 12 con alto riesgo de sesgo principalmente debido a problemas con la aleatorización) y 30 de cohortes prospectivos (3 con alta calidad, 26 con media calidad y 1 con baja calidad, siendo la principal limitación la falta de grupo control). 41 se incluyeron en el meta-análisis para 3250 mini-implantes colocados en total.

  • La tasa de fracaso general es de 13.5%
  • Los MI de pequeño diámetro de 1.2mm poseen un menor fracaso 10.7%, los de medio diámetro entre 1.4-1.6mm un 13,6% de fracaso y los de mayor grosor de 1.7-2mm un 14.4% Tal vez sea debido a diferencia del tamaño de muestra.
  • La longitud no influye en el fracaso, los de menos de 8mm fracasan un 12.7% y los de más de 8mm 12.2%. Posiblemente esta diferencia se deba a la variación del tamaño de la muestra.
  • El diseño de las espiras autoperforante (14.2% de fracaso) o autoroscante (14.9% de fracaso) no influye en el fracaso.
  • El fracaso es menor en sujetos jóvenes de 8.6% contra 11.2% en adultos, esto puede deberse a que fuman menos y el periodonto es más saludable.
  • La tasa de fracaso es menor en el maxilar de 11% contra 16.5% en la mandíbula,  posiblemente por la cortical más delgada, mayor hueso cortical sano alrededor de la raíz y la mayor cantidad de encía adherida.
  • Datos de estudios únicos sugieren mayor tasa de fracaso en fumadores y en mucosa alveolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

A nivel general la Revisión Sistemática (RS) está bien conducida. Está registrada, asunto poco frecuente y muy importante. Con respecto a la estrategia de búsqueda la revisión posee sesgo de idioma, sólo buscan en inglés. Utilizan la herramienta NOS para el riesgo de sesgo y hoy en día se recomienda otra para el mismo, lo que indica que los métodos no están del todo actualizados. El estudio incluye análisis de sesgo de publicación, poco frecuente en las RS de ortodoncia debido a la poca cantidad de estudios incluidos. Los análisis de gráficos de embudo y estadísticos nos muestran que puede haber estudios no publicados con una tasa de fracaso mayor, un dato importante a considerar. Otro asunto interesante es el análisis de sensibilidad por diseño de estudio (suele usarse por sesgo de estudio) que nos indica que no hay diferencias en los resultados en los estudios de mayor jerarquía, que son los aleatorios, contra los de menor jerarquía, que son los de cohortes prospectivos en este caso. Los autores recalcan que la heterogeneidad de los estudios debe ser tomada en cuenta a la hora de generalizar los hallazgos, esto es importante ya que puede haber variaciones según el protocolo aplicado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este estudio nos permite conocer que de cada 20 MI que coloquemos 3 van a fallar, y cuando hablamos de fallar es que se salgan ya sea por inflamación, infección, movilidad u otras causas menos frecuentes. Hay variaciones en el diseño que no influyen en la tasa de fracaso como el diseño de las espiras del vástago y la longitud del MI, y otras lo hacen de modo marginal, como el grosor. El huésped influye, ya sea con el tipo de hueso, la edad y hábitos. 

Si bien generalizar estos hallazgos puede ser riesgoso ya que le heterogeneidad es alta (el principal problema que hallo es el sitio de inserción, no todos necesitan del mismo tipo de MI), podemos tomar información útil al respecto Se habla mucho de las sofisticadas diferencias en cuanto a las características de material y diseño de los MI, pero la influencia clínica que tienen es cuando mucho escasa. Creo que respetando las indicaciones convencionales y más simples podemos tener buenos resultados. ¿Cuáles son estas generalidades? Tornillo de Titanio Grado 5, autoperforante con una longitud que permita 4mm de penetración en profundidad en el hueso (ratio 1;1 con la porción extraósea) y un espesor de 1.4-1.6mm para colocación alveolar; siempre recordando la individualización del caso. Nunca lo olvidemos, “¡más allá de todo, un mini-implante no es más que un simple tornillo!”