Ortodoncia Basada en Evidencia

Revisión Sistemática

¿Son útiles los ejercicios para la disfunción de ATM?

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Hoy en día se prefieren los tratamientos conservadores de ATM. Los ejercicios musculares son una buena alternativa que mejora la fuerza, movilidad y coordinación muscular además de reducir el dolor por un aumento del flujo sanguíneo y regulación de la actividad parasimpática. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática al respecto, se puede descargar desde aquí https://apm.amegroups.com/article/view/69319

¿Cuáles fueron los resultados?

  • No hay diferencias entre la placa de relajación y los ejercicios en cuanto a alivio del dolor y mejoría de la movilidad mandibular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. La selección y extracción de datos es por duplicado y descartan un estudio por estar en holandés, lo que genera sesgo de idioma. Utilizan una herramienta que no se utiliza de modo rutinario para el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. Realizan meta análisis. No analizan de modo visual la heterogeneidad. Las limitaciones son importantes, sobre todo que los estudios mezclan distintos diagnósticos de disfunción de ATM.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una vez más vemos que cualquier tratamiento no invasivo tiene la misma eficacia, ya sea consejo, fisioterapia, placa de relajación o medicación; asunto que sigue recalcando la no influencia de la oclusión en estas patologías. Los ejercicios son una buena alternativa a la placa de relajación o pueden combinarse. Son necesarios mejores estudios para evaluar distintos protocolos en diagnósticos específicos.

¿La mordida cruzada funcional altera la función?

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La mordida cruzada funcional es una maloclusión que se dice que induce a cambios en la función, ya que la alteración anatómica, generalmente compresión maxilar, lleva a un desplazamiento lateral mandibular que provoca un funcionamiento muscular asimétrico, desbalanceando su fuerza contráctil en actividad y su volumen. Se ha conducido una Revisión Sistemática a ver si esto es cierto, pese a que parezca una contradicción. Se puede descargar desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/79/2/380/59612/Posterior-Crossbite-and-Functional-ChangesA

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8 estudios, 1 de alta calidad metodológica, 6 de media y 1 de baja.

Fuerza muscular: 5 estudios hallaron que estádisminuida en sujetos con mordida cruzada, pero simétrica en dentición mixta. En dentición primaria es normal.

Actividad muscular en apretamiento máximo: 1 estudio halló que es asimétrica y diferente al grupo normal.

Actividad muscular en reposo: 2 estudios hallaron que es similar a sujetos normales, la actividad muscular es levemente asimétrica.

Actividad muscular en deglución: 2 estudios hallaron resultados opuestos, que la actividad es asimétrica y el otro simétrica.

Actividad muscular en masticación: 2 estudios hallaron que los patrones musculares en mordida cruzada son diferentes y con actividad asimétrica para lograr una buena interdigitación.

Disfunción de ATM: 2 estudios hallaron mayor prevalencia de dolores de cabeza y mialgias. 2 estudios analizaron asuntos no relevantes.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. Por la fecha tiene bastantes asuntos metodológicos que hoy en día no son correctos. La búsqueda tiene sesgo ya que omite bases de datos complementarias, es más sólo busca en una y no busca literatura gris. Los términos son escasos. El análisis de riesgo de sesgo es con una herramienta no recomendada. Se concentra en la síntesis narrativa de los resultados y omite análisis metodológicos, limitaciones e implicaciones. Es más una revisión relatada con búsqueda sistemática, cosas que se hacían antes. Por lo tanto es de mala calidad metodológica y alto riesgo de sesgo, por lo que debemos ser cuidadosos al interpretar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es de muy baja calidad, pero podemos concluir que en la mordida cruzada funcional la actividad muscular es diferente en la masticación, posee menor fuerza muscular y es asimétrica en apretamiento máximo. La actividad muscular en reposo y deglución es similar a sujetos normales, siendo en ambos ligeramente asimétrica. Aparentemente cuando el cóndilo sale bruscamente de la cavidad glenoidea en gran cantidad se produce una respuesta inmediata de dolor muscular y de cabeza, tal vez producto del estiramiento de los tejidos blandos circundantes o un cambio agudo de las aferencias. Esto podría ser como la molestia que se produce cuando se coloca un aparato de avance mandibular. En el tiempo debe lograrse una adaptación. Esto no significa que la oclusión se asocie a disfunción, no estamos hablando de una distracción condilar que es un pequeño posicionamiento condilar excéntrico en la fosa, sino de un desplazamiento grande del cóndilo totalmente fuera de la cavidad glenoidea, que es una verdadera luxación articular.

La mordida cruzada funcional, como bien lo dice su nombre, induce a algunos cambios funcionales, aunque no tantos como pensábamos.

¿La mordida cruzada causa problemas de ATM?

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La desfasada teoría oclusionista afirma que la mordida cruzada induce a un funcionamiento asimétrico muscular y por ende esqueletal lo que predispone a desplazamiento discal y dolor muscular. Sabemos que la oclusión no causa disfunción de ATM, pero ¿qué hay específicamente de esta asimetría? Se llevó adelante un Revisión Sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/35/6/737/451578?type=doi&journal=ejo&doi=10.1093%2Fejo%2Fcjt024

¿Cuáles fueron los resultados?

Dolor muscular: 11 estudios no hallaron asociación y 9 sí.

Desplazamiento discal: 12 estudios no hallaron asociación y 15 sí.

Disfunción de ATM: 11 estudios no hallaron asociación 9 sí.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática es de mala calidad metodológica, las principales falencias son que no sigue los criterios MOOSE, la falta de bases de datos complementarias para la búsqueda y los filtros aplicados. En cuanto al riesgo de sesgo no lo analizan con herramientas adecuadas para el tipo de estudio. No analizan sesgo de publicación pero hacen referencia a ello en la discusión.

La consistencia es que se repitan los resultados de los estudios entre los distintos estudios, es uno de los criterios para evaluar asociación y es el más importante. Al no cumplirse este no puede establecerse asociación ya que mitad y mitad es falta de consistencia. Por eso cuando nos dicen “hay estudios que demuestran que la ATM se relaciona con la mordida cruzada” debemos decir que “son tantos como los que no lo demuestran y eso en epidemiología es falta de consistencia por lo que no puede establecerse una asociación.” Las evidencias deben evaluarse en el contexto de la literatura, no son entes aislados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la información es poco certera, en el contexto de la literatura podemos concluir que la mordida cruzada no se asocia a disfunción de ATM. No obstante, lo ideal sería evaluar en el largo plazo para determinar mejor la causalidad cosa que no se ha hecho bien y lamentablemente ya no se hará, al menos de modo serio, como en el estudio OPPERA.

Algunos autores enfatizan en discriminar los tipos de mordida cruzada, ya que en una revisión relatada sugieren que sólo la mordida cruzada funcional puede estar asociada a disfunción de ATM. Los métodos de estos estudios son bastante malos, examinan clínicamente la mordida cruzada funcional y de este modo no estamos seguros que tenga un componente esqueletal o dental y tampoco se evalúa con RNM magnética la ATM, cuando hay desplazamiento discal unilateral la mandíbula se cruza por lo que están obviando una causa que haría que esto sea sólo un síntoma más. Por ende se debe tener en cuenta el sesgo de selección y la distinción elevaría los costos del estudio de un modo que no es posible de realizar.

Teniendo todo esto en mente, mantengo mi postura sobre la falta de asociación causal disfunción de ATM y mordida cruzada ya sea esqueletal, dental o funcional.

¿Erupcionará ese canino? ¿Qué hago si se va a retener?

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Los caninos maxilares son las piezas que más se retienen luego de los 3° molares, pero a diferencia de estos traen importantes problemas para la oclusión y estética dentofacial. Uno de los temas más preocupantes para el ortodoncista es evaluar en un niño con dentición mixta si sus caninos erupcionarán o no, y si no van a erupcionar, cuándo y cómo interceptar o liberar y traccionar. Una nuevísima Revisión Sistemática analiza este asunto. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2212426821000282?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 6 estudios de un universo de 603. 2 fueron aleatorios uno de bajo riesgo de sesgo y 1 de alto riesgo de sesgo. 1 estudio cuasi aleatorio de bajo riesgo de sesgo. 3 estudios clínicos antes y después de moderado a alto riesgo de sesgo. La calidad GRADE fue moderada y baja según el resultado. Los hallazgos para 378 pacientes con 506 caninos retenidos fueron:

  • El canino puede erupcionar espontáneamente si tiene una angulación menor a 20°, su punta está distal a la tangente distal radicular del incisivo lateral en un paciente joven con incompleto desarrollo radicular.
  • El canino necesitará de extracción del canino temporario y expansión si está con una angulación de menos de 30°, su punta se encuentra hasta la mitad radicular del incisivo lateral, posee ápice abierto (menos del estadío 9 de Nolla), está en no más del estadío CS3 de McNamara, idealmente de 11 años de edad y con algo de reabsorción de la raíz del canino temporario. La altura canina no influye, aunque un estudio alerta si es más de 12mm del plano oclusal. No influye el género, si es uni o bilateral y tampoco el grosor del saco pericoronario.
  • Si el canino no cumple con los requisitos anteriores quedará retenido y es ideal exponer y traccionar para evitar pérdida de tiempo y riesgos.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión fue registrada y siguió los protocolos internacionales. La búsqueda posee moderado riesgo de sesgo ya que omitió bases de datos complementarias y fue mínima para la literatura gris. Los criterios de selección fueron correctos, aunque no aclararon el porqué de la inclusión de estudios no aleatorios. La selección y extracción de datos fue por duplicado. No informaron sobre el escenario de los estudios. Analizaron riesgo de sesgo y calidad de evidencia. La discusión y conclusión fueron adecuadas. Reportaron conflictos de interés y fondos. La Revisión es de moderado riesgo de sesgo y calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este estudio destaca la importancia de tomar una panorámica en dentición mixta para evaluar este importante asunto, pese a las restricciones a la radiación de algunos países y al estúpido anti-intervencionismo de algunos colegas, ya que su beneficio supera ampliamente los perjuicios. En la misma podemos analizar la posición canina y determinar el mejor tratamiento posible que es 1) esperar erupción, 2) extraer el temporario y expandir o 3) liberar y traccionar.

¿Mejora el rendimiento muscular la placa de relajación?

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Dentro del área odontológica las placas de relajación tienen cada vez menos indicaciones y su eficacia en la disfunción de ATM es acotada. La posturología parece no aceptar la realidad y afirma que se puede mejorar el rendimiento deportivo gracias a una placa de relajación. Esto se debe a que ubicaría a la ATM en una zona óptima y mejoraría la disposición muscular y su longitud pata ejercer fuerza. Parte de la ardua tarea de las evidencias es corroborar las prácticas clínicas por más extrañas que parezcan. Se puede descargar una revisión sobre el tema desde aquí. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08869634.2018.1505085?journalCode=ycra20

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 12 estudios. Los resultados fueron:

  • Observaron mayor amplitud EMG (1 estudio) y rendimiento isométrico en el miembro superior en movimientos específicos (4 estudios) y fuerza de agarre (2 estudios). Las ventajas sólo se observaron en sujetos no entrenados y no hubo ventajas en deportistas. Hubo efecto placebo en parte del resultado. La posición mandibular varió entre aumento de la dimensión vertical de 2 a 12mm, posición protrusiva mandibular y relación céntrica.
  • No hay mejor rendimiento en pico de torque y fuerza integrada (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento isocinético (4 estudios).
  • No hay mejor rendimiento en poder muscular (1 estudio).
  • No hay mejor rendimiento de los miembros inferiores (2 estudios).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. La búsqueda es de alto riesgo de sesgo, omite bases de datos complementarias, posee filtro por idiomas y le faltan estrategias de búsquedas accesorias. No reportan el tipo de estudio en los criterios de inclusión. No reportan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Analizan calidad metodológica pero no riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. No realizan análisis de embudo. Discuten parte de las limitaciones. La revisión es de alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Dejemos en paz a los deportistas, las placas de relajación ya de por sí sirven moderadamente para la disfunción de ATM y no han demostrado ventaja deportiva alguna hasta el momento. Las ventajas de algunas funciones musculares en estudios de laboratorio en sujetos no entrenados no significan que entreguen ventaja real en la actividad deportiva en sujetos entrenados.

Es de recalcar que el efecto observado es ante el aumento de la dimensión vertical y no de una posición mandibular específica, además hay efecto placebo y sólo se da en sujetos no entrenados.

No obstante, para respuestas definitivas se necesitan más y mejores estudios.

¿Cómo predecir el crecimiento y resultado de tratamiento en una Clase III?

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Las maloclusiones de Clase III en crecimiento son complicadas en ortodoncia, por la deficiencia estética de las compensaciones, la dificultad mecánica y lo imprevisible del crecimiento mandibular. Un aspecto central es evaluar el crecimiento del paciente para saber si el resultado de compensación ortodóntico será satisfactorio desde lo estético (que es lo que busca principalmente el paciente) y funcional. Fudalej y cols. Llevaron adelante una Reviisón Sistemática para conocer este delicado asunto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/33/2/190/487002

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 14 estudios (11 de calidad baja 3 moderada) hallando:

  • La predicción de la Clase III es cuestionable, por no decir improbable.
  • Sólo dos estudios compartieron más de un predictor.
  • Sólo 1 estudio validó su predictor en sólo 8 pacientes.
  • 4 estudios tenían como predictor el ángulo goníaco.
  • 3 estudios compartían Witts.
  • 2 estudios compartían Co-Po, Co-Go, ANB, AB-GoGn, relación de base apical y overbite.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no reporta estar registrada. Los criterios de inclusión no hacen referencia al diseño del estudio. Hay filtro de idioma. La búsqueda omite la literatura gris. Analizan con un método antiguo la calidad metodológica, ya que la revisión tiene muchos años. El gráfico de flujo y la extracción de datos son correctos. Se destaca una gran heterogeneidad en la selección de la muestra, análisis cefalométricos, criterios de éxito y tratamientos. Un dato importante es que los predictores son de estudios retrospectivos de casos no seleccionados y sólo un análisis fue puesto a prueba en 8 casos, lo cual no sirve para saber si es válido. La Revisión posee baja calidad metodológica que se asocia a lo antigua de su publicación. Me complace ver cómo se ha mejorado en los métodos de estos estudios.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Lamentablemente no tenemos información certera para saber si conviene tratar un paciente en crecimiento de Clase III con ortodoncia y/o ortopedia o esperar a completar el crecimiento y realizar cirugía ortognática. La decisión debe tomarse según la severidad de la displasia, nuestros protocolos de tratamiento y el deseo de los padres y el niño. Nuestra experiencia juega un rol determinante debido a la incertidumbre de la evidencia.

¿Cómo distalizar el maxilar con microimplantes en una Clase II?

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La historia del distalamiento maxilar es larga, comenzó con el arco extra-oral en los inicios de la especialidad. Luego dejó de usarse por su volumen y dependencia de la colaboración del paciente. Resurgió con los “distaladores sin colaboración” con aparatos como el Péndulo. Los microimplantes dieron el siguiente paso. Aparecieron aparatos sobre microimplantes como el Péndulo sobre microimplantes o el AMDA, mejorando el anclaje en este movimiento, pero su alto costo y mediano control molar para algunos, hicieron que no sean tan utilizados. La distalización con microimplantes alveolares si bien permitió buenos resultados, debía hacerse en dos etapas, consumiendo mucho tiempo de tratamiento. Con la irrupción de los microimplantes extra-alveolares se corrigieron completamente todos los problemas de los aparatos anteriores, como la enorme pérdida de anclaje incisiva, el trabajo en dos etapas, el gran tiempo de trabajo y la pérdida de control molar. Ahora bien, ¿cuáles pruebas hay que estos sean efectivos y cuánto es lo que lo podemos usar? Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática publicada online de modo temprano en el mes de enero del 2021 a descargar desde aquí https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ocr.12470

¿Cuáles fueron los resultados?

De 288 estudios localizados incluyeron en el meta-análisis 9, 2 aleatorios de incierto riesgo de sesgo y 7 observacionales de moderado riesgo de sesgo. Los resultados fueron:

  • Microimplantes interradiculares: distalización 2.88mm en 8.2 meses, tip molar 1.70°, intrusión  molar 0.70mm.
  • Microimplantes palatinos: distalización 4.07mm en 5.3 meses, tip molar 3.76° (11.17° para los péndulos sobre microimplantes) e intrusión molar 0.64mm
  • Microimplantes extra-alveolares: no fueron estudiados
  • Miniplacas en la cresta infracigomática: distalización de 4.17mm en 6.7 meses, tip molar 3.98° e intrusión molar 0.60mm.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. Los criterios de inclusión y exclusión son correctos y explican por qué eligen estudios no aleatorios. La búsqueda posee riesgo de estudios perdidos porque no utilizan bases de datos complementarias y omiten literatura gris. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo con herramientas correctas. No analizan calidad de evidencia. No reportan el modelo utilizado para el meta-análisis. La sección de limitaciones es muy buena y detallada. No analizan las implicaciones para la práctica y si para la investigación, pero no en la sección correcta. La conclusión no aclara la base de evidencia. Reportan la sección conflicto de interés. La revisión me parece de moderada calidad metodológica y riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Tanto las miniplacas como los aparatos sobre microimpantes palatinos, si bien no han cambiado la cantidad de distalización que podemos realizar, si han reducido el tiempo de trabajo a la mitad ya que no hay pérdida de anclaje molar e incisiva y no debe hacerse en dos etapas. Los microimplantes alveolares no son una buena opción para distalizar ya que, si bien tienen buen control sobre el molar, demora mucho tiempo por hacerse en dos etapas, aunque es la técnica más simple y segura de todas, por la que muchos clínicos la siguen eligiendo por eso.

Además todos tienen un vector intrusivo evitando la apertura de la mordida al distalizar que además puede aumentarse a intrusión activa de ser necesario. Esto sería una ventaja para los clínicos que practican y “creen” en técnicas oclusionistas ya que se evitaría una “distracción condilar.”

Los microimplantes extra alveolares no fueron estudiados, pero se supone que son similares a las miniplacas al no encontrarse en el trayecto del movimiento y resistir altas fuerzas. Son más económicos y menos invasivos que una miniplaca y más económicos y menos voluminosos que un aparato palatino. No obstante esto es un llamado de atención para la especialidad, la técnica más utilizada para distalizar en los consultorios hoy en día, no tiene pruebas de eficacia. Mas investigación y menos modas es lo que necesitamos.

¿Es mejor la cirugía guiada 3D en implantología?

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Actualmente está creciendo la tendencia de colocación de implantes mediante guías 3D estáticas. Se afirma que sus ventajas son una mayor precisión de la inserción del implante, reducción del estrés protésico, permite la técnica flapless, menor tiempo operatorio, menor molestias postoperatorias y ventajas en el ajuste de restauraciones inmediatas. También tiene desventajas como que la irrigación ósea es menor debido a que la guía obstaculiza la llegada del irrigante al hueso, menor control de profundidad y mayores costos. En este mes de febrero de 2021 se ha publicado e el International Journal of Maxillofacial Surgery una Revisión Sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://www.ijoms.com/article/S0901-5027(20)30302-7/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

De 1508 estudios seleccionaron 4 aleatorios de bajo riesgo de sesgo incluyendo154 pacientes de 60 años de media de edad con 597 implantes colocados en distintas zonas, con distintas técnicas y de distintos tipos. Los resultados a los 2.5 años de seguimiento fueron:

  • La pérdida ósea marginal fue la misma para ambos sistemas.
  • La sobrevida del implante fue la misma para ambos sistemas.
  • Las complicaciones mecánicas como aflojamiento de tornillos, chipeado de cerámica, etc fue la misma para ambos sistemas.
  • Las complicaciones biológicas como dolor, perimplantitis, absesos, etc fue la misma para ambos sistemas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, su búsqueda omite bases de datos complementarias, puede haber bajo riesgo de estudios perdidos. Los criterios de inclusión/exclusión parecen correctos. La selección y extracción es por duplicado. No analizan calidad de evidencia. No pueden hacer análisis de subgrupos por la alta heterogeneidad y baja muestra. Tal vez algún tipo de criterio estético de la restauración hubiera sido útil de evaluar. La conclusión es en base a evidencia y no reportan conflicto de interés. Es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La tecnología digital está reemplazando de a poco a la analógica en todos los aspectos de nuestra vida, con la principal comodidad de manejar todo en un entorno digital portátil sin necesidad de objetos físicos y un lugar específico. Esto no significa que lo analógico no sirva en esta larga etapa de transición. En implantología para los resultados importantes que es sobrevida del implante, hueso marginal y complicaciones ambos sistemas presentan los mismos valores sin diferencias de uno por sobre otro.

Si bien no es necesario tener ni computadora para obtener guías 3D ya que todo se puede tercerizar, el costo de la guía en sí misma es uno más a agregar a la cirugía. A veces algunos colegas hacen de la colocación de un implante ciencia de cohetes desvirtuando y ocultando la simplicidad del procedimiento. Para colegas inexpertos podría ser una buena alternativa en un inicio hasta que tengan habilidad o tal vez en cirugías muy grandes y complejas hasta cierto punto, pero para el odontólogo de entrenamiento estándar no le brindaría grandes ventajas en su clínica diaria.

Me declaro un fan total de la tecnología, pero hay que saber poner las cosas en contexto, una cosa es el gusto personal y otra la eficacia de los procedimientos.

¿La maloclusión causa bruxismo?

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Desde 1901 se comenzó a decir que el bruxismo era causado por inferencias oclusales y maloclusión, luego esto fue potenciado por los gnatólogos. En estos casi 120 años se ha acumulado mucha investigación que no concuerda con estas apreciaciones iniciales. Ha llegado el momento de aclararlo ya que se ha publicado una Revisión Sistemática que estudia la influencia de la maloclusión en el bruxismo. Se puede descargar desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joor.12971

¿Cuáles fueron los resultados?

Hallaron 1502 estudios seleccionando 9, 7 transversales, 1 de cohortes y 1 caso control. 5 de bajo riesgo de sesgo y el resto alto. La calidad de evidencia fue muy baja.

  • Los resultados de los estudios individuales fueron muy variables
  • El meta-análisis sólo encontró asociación entre bruxismo y apiñamiento de incisivos inferiores, aparentemente siendo esto consecuencia y no causa.
  • No hay asociación de maloclusión sagital y bruxismo según meta-análisis.
  • La mordida cruzada posterior es un factor protectivo al parecer según meta-análisis.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, la búsqueda es adecuada salvo que omite bases de datos complementarias y no aclara que palabras clave o términos médicos controlados usa. La selección y extracción de datos es por duplicado. Los criterios de elección son adecuados. Analizan riesgo de sesgo con una herramienta poco usual y calidad de evidencia. El grafico de flujo y los meta-análisis son correctos. La discusión de limitaciones es correcta siendo la mayor que no hay estudios con bruxismo de sueño diagnosticado con PSG, todos menos uno sólo por cuestionario. Además otra que veo es que no analiza prematureidades e interferencias. Sólo maloclusión y esto hace que los resultados sean aplicables de modo parcial. Los métodos de la revisión son buenos, pero los estudios de base son malos. En tantos años no puede ser que se siga investigando tan mal sobre temas tan importantes.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es de mucha incerteza, poco a poco se ha ido comprobando que la etiología del bruxismo en central y no periférica. Este estudio sugiere que los incisivos inferiores se apiñan por la resultante anterior de una fuerza excesiva sobre piezas con poca raíz, menor soporte labial y estar en un área terminal. Además en dentición primaria o en erupción y las mordidas cruzadas no hay asociación. Todo lo opuesto que se enseñó años, por 120 años; el conocimiento evoluciona. Podrán decir que no se estudian las interferencias y contactos prematuros, pero en otros estudios con PSG se muestra claramente que en un evento de bruxismo se asocia a ciclos de sueño,  primero hay una actividad cerebral que lleva a una activación de los músculos  y luego los dientes contactan, si el problema fuera por la prematureidad o interferencia sería al revés. Además en sujetos desdentados estas actividades se repiten a pesar de no tener dientes. ¿Alguna vez leyeron de donde salió esta idea oclusionista en odontología? De una serie de casos muy limitada en la década del 60 con EMG en sujetos despiertos. O sea que se le pude mucho a las evidencias actuales, pero la base de los conocimientos clásicos es pésima y pocos reparan en ello. Siempre es más fácil seguir enfocado en los dientes con lo que ya aprendimos a hacer que enfocarse en factores sistémicos aprendiendo habilidades médicas no asociadas a la restauración dental. Tenemos que salir de la obsoleta técnica odontológica mitológica y entrar en la actual odontología médica científica.

¿Podemos mover sin riesgo un diente con endodoncia?

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Una inquietud que existe es si mover una pieza dental con endodoncia le producirá reabsorción radicular. Existe una revisión sistemática al respecto a descargar desde aquí. https://www.jendodon.com/article/S0099-2399(19)30106-2/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Incluyeron 7 estudios en el meta-análisis con una certeza de evidencia muy baja. Los resultados fueron:

  • Los dientes con endodoncia presentan 0.31mm menos de reabsorción radicular que los dientes con pulpa vital.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. Los criterios de inclusión deberían estar más detallados sobre todo en cuanto a cómo se mide la exposición. Explican por qué incluyen otros estudios además de los aleatorios, lo cual es muy bueno y pocos lo hacen. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. No reportan el escenario de los estudios. No reportan la tabla de riesgo de sesgo que hace que la evaluación sea más rápida. El meta-análisis está bien realizado. La discusión y conclusión es correcta. Es una revisión de bajo riesgo de sesgo y alta calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Esta Revisión nos da la seguridad que podemos mover con tranquilidad piezas con endodoncia. Ahora bien, ¿se puede mover un diente con proceso periapical? Es una inflamación activa que involucra al periodonto que es el que mueve el diente, ¿la pieza se moverá o no?, ¿se reabsorberá la raíz? ¿Ustedes que dicen? Lo evaluaremos en futuras notas, los dejo con la inquietud.