Una forma de interceptar las clases II esqueletales en sujetos en crecimiento es mediante ortopedia funcional con avance mandibular. Existen numerosas técnicas y persiste la duda si tomar una mordida constructiva para avanzar todo lo necesario de una sola vez llamado “salto de mordida” o realizarlo de a incrementos llamado “gradual” o “paso a paso”. Hacerlo de una vez es más económico porque involucra un sólo aparato, pero puede romperse más fácil por la resistencia muscular sumado a una mayor incomodidad y menor cooperación por el paciente. Se ha sugerido que poseería mayor efecto dental aunque también sería mayor su efecto esqueletal, pero se cuestiona su estabilidad por ser un incremento muy de golpe.
Se ha realizado una revisión sistemática para saber cuál es el modo de activación que otorga mejores resultados. Se puede descargar el abstract desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-020-00226-6
¿Cuáles fueron los resultados?
De los 137 estudios localizados incluyeron 4 en el meta-análisis de alto riesgo de sesgo, 2 con Herbst, 1 con otro aparato fijo FMA y 1 con Twin Block. Para 331 pacientes con una media de 13.8 años los resultados fueron:
- El avance gradual reduce 1° más el ANB
- El salto de mordida mejora en 2mm más la relación sagital molar
- El avance gradual inclina 1.5° menos el incisivo inferior
- Ambos métodos son muy similares en la corrección de overjet y overbite, con diferencias menores a medio grado y milímetro.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La revisión está registrada. Los criterios de selección son muy buenos, detallan muy bien el resultado, que por lo general suele ser muy vago y los manuales de revisiones nos alientan a ser sumamente precisos. La búsqueda es moderada incluyendo bases de datos complementarias, literatura gris, términos correctos, pero solo toman 4 idiomas como criterio, lo que puede generar sesgo de idioma y llevar a estudios perdidos. La extracción de datos es completa e incluye el escenario, pocas veces tomado en cuenta. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. La principal falencia es la falta de ciego y el pequeño número de pacientes. En cuanto al reporte toman en cuenta que los estudios omiten resultados significativos como estabilidad, daños y resultados relacionados con el paciente. La discusión, gráficos, limitaciones es adecuada y en la conclusión recalcan la calidad de la evidencia. Reportan conflicto de interés y fondos. La revisión posee alta calidad metodológica y moderado bajo sesgo, pero sus estudios de base son de alto sesgo y es éste el que debe tomarse en cuenta.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Aparentemente avanzar de a poco la mandíbula produciría un efecto esqueletal mayor y dental menor, que es lo deseado en estos casos. Aunque esta ventaja es superflua ya que las diferencias son mínimas y próximas al error del método, por lo que tal vez la opción más adecuada sea la que el clínico prefiera. Avanzar de a poco podría ser más cómodo para el paciente pero si son aparatos acrílicos involucra confeccionar más aparatos (o colocarles un tornillo de avance), cosa que no es necesaria en los fijos. Algo importante a tener en cuenta es que los resultados importantes brillan por su ausencia, es decir en el largo plazo.
