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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿La mordida cruzada causa problemas de ATM?

13/05/2021 By Daniel Segovia 1 comentario

La desfasada teoría oclusionista afirma que la mordida cruzada induce a un funcionamiento asimétrico muscular y por ende esqueletal lo que predispone a desplazamiento discal y dolor muscular. Sabemos que la oclusión no causa disfunción de ATM, pero ¿qué hay específicamente de esta asimetría? Se llevó adelante un Revisión Sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article/35/6/737/451578?type=doi&journal=ejo&doi=10.1093%2Fejo%2Fcjt024

¿Cuáles fueron los resultados?

Dolor muscular: 11 estudios no hallaron asociación y 9 sí.

Desplazamiento discal: 12 estudios no hallaron asociación y 15 sí.

Disfunción de ATM: 11 estudios no hallaron asociación 9 sí.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática es de mala calidad metodológica, las principales falencias son que no sigue los criterios MOOSE, la falta de bases de datos complementarias para la búsqueda y los filtros aplicados. En cuanto al riesgo de sesgo no lo analizan con herramientas adecuadas para el tipo de estudio. No analizan sesgo de publicación pero hacen referencia a ello en la discusión.

La consistencia es que se repitan los resultados de los estudios entre los distintos estudios, es uno de los criterios para evaluar asociación y es el más importante. Al no cumplirse este no puede establecerse asociación ya que mitad y mitad es falta de consistencia. Por eso cuando nos dicen “hay estudios que demuestran que la ATM se relaciona con la mordida cruzada” debemos decir que “son tantos como los que no lo demuestran y eso en epidemiología es falta de consistencia por lo que no puede establecerse una asociación.” Las evidencias deben evaluarse en el contexto de la literatura, no son entes aislados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la información es poco certera, en el contexto de la literatura podemos concluir que la mordida cruzada no se asocia a disfunción de ATM. No obstante, lo ideal sería evaluar en el largo plazo para determinar mejor la causalidad cosa que no se ha hecho bien y lamentablemente ya no se hará, al menos de modo serio, como en el estudio OPPERA.

Algunos autores enfatizan en discriminar los tipos de mordida cruzada, ya que en una revisión relatada sugieren que sólo la mordida cruzada funcional puede estar asociada a disfunción de ATM. Los métodos de estos estudios son bastante malos, examinan clínicamente la mordida cruzada funcional y de este modo no estamos seguros que tenga un componente esqueletal o dental y tampoco se evalúa con RNM magnética la ATM, cuando hay desplazamiento discal unilateral la mandíbula se cruza por lo que están obviando una causa que haría que esto sea sólo un síntoma más. Por ende se debe tener en cuenta el sesgo de selección y la distinción elevaría los costos del estudio de un modo que no es posible de realizar.

Teniendo todo esto en mente, mantengo mi postura sobre la falta de asociación causal disfunción de ATM y mordida cruzada ya sea esqueletal, dental o funcional.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: ATM, occlusion, oclusión, TMJ

¿Cómo envejece la oclusión?

24/04/2021 By Daniel Segovia Deja un comentario

En la carrera estudiamos mucho los cambios oclusales desde la dentición primaria, mixta hasta la permanente. Pero la cosa no termina ahí, con la edad la oclusión cambia, la oclusión del anciano no puede ser la misma que la de un adolescente. ¿Sabemos cómo es? La universidad de Washington es la que más ha estudiado este asunto y en Little publicó un resumen de sus estudios a descargar desde aquí: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10860071/

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Los cambios con la edad fueron reducción de la longitud de arco, disminución del ancho de la arcada y apiñamiento inferior en denticiones normales no tratadas, en denticiones espaciadas, en tratamientos con ortodoncia con y sin extracción e interceptivos.
  • 10% de los sujetos 20 años postratamiento mantuvieron un buen alineamiento, siendo impredecible.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Al ser un resumen de estudios es poco lo que hay que decir. Son estudios longitudinales de cohortes sin control, o antes y después, es difícil clasificarlos. La base de estos estudios es la correcta selección de la muestra que está bien diferenciada una de otra. Es importante la recolección estandarizada de registros, que al ser modelos es objetiva y al tomar medidas también. Es el mejor diseño de estudio para evaluar envejecimiento, aunque los cambios relatados son hasta la mediana edad, no la vejez. Otros estudios han replicado estos hallazgos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Conocer que la oclusión envejece con apiñamiento independientemente del tipo de oclusión es muy importante. Sabiendo esto debemos recomendar retención de por vida a nuestros pacientes, porque más allá de que mientras el paciente sea joven puede haber estabilidad, los procesos de envejecimiento altearán la corrección. La causa de esto es la pérdida de soporte periodontal por afección gingival y ósea que sostiene menos las piezas dentales, permitiendo las rotaciones al producirse desgastes dentales sobre todo proximales que generan espacios y los cambios por reducción del ancho de la arcada y longitud de arco. Además influyen las fuerzas alteradas producto del los cambios de los tejidos blandos labiales, cartilaginosos nasales y óseos mentonianos, sumado al aumento de la dimensión vertical con rotación mandibular.

Hay un porcentaje de sujetos que mantiene la corrección 20 años postratamiento en la mediana edad, siendo la excepción y no la regla. Esto es para alertar a los colegas, debido a que ahora una filosofía ortodóntica seudocientífica muestra sus casos “en céntrica” como estables 20 años postratamiento. Son casos seleccionados, “cherry picking”, siendo la causa de esa estabilidad impredecible y desconocida. ¿Hay algún estudio que soporte esto o es puro razonamiento circular? Ninguno. Es gracioso pero un estudio de la Universidad de Glez en Austria con relación céntrica posterior mostró que el apiñamiento incisivo era más estable con deslizamiento céntrico menor, influyendo tan sólo un 15% en el resultado, en una muestra retrospectiva de 40 sujetos 9 años postratamiento. Esa relación céntrica es considerada hoy patológica, por lo que algo no concuerda o el estudio tenía sesgo, o fue por azar por la baja muestra o cosas peores…

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25 años de ortodoncia basada en evidencia.

17/02/2021 By Daniel Segovia 1 comentario

En 1995 se publicó un estudio sobre gnatología en el prestigioso AJO-DO con dos cartas con el formato de punto y contrapunto. Uno escrito por el Dr, Ronald Roth a favor de la gnatología con base en opiniones y el otro por el Dr. Donald Rinchuse en contra de la misma con base en evidencias. Luego en 1997 en un encuentro de ortodoncia en Nueva York el debate fue en vivo con presentaciones entre los dos autores. Fue seguido por un par de encuentros más.

Este antecedente puede tomarse como el nacimiento de la ortodoncia basada en evidencia. La clásica teoría biomecánica gnatológica en ortodoncia con hincapié en la técnica, en los expertos y retórica fue puesta a prueba públicamente por una orientación oclusal científica con base en los datos de estudios clínicos. Si bien no es posible hacer cambiar de opinión a alguien sobre gnatología, esto sirvió para empezar a formar a las nuevas generaciones de ortodoncistas en conceptos oclusales científicos modernos. Actualmente la investigación ha continuado y existen una gran cantidad de estudios de bajo riesgo de sesgo, alta calidad metodológica y excelente aplicabilidad que han dado por tierra a los conceptos clásicos gnatológicos de RC, guía canina, montaje en articulador, etc. Pueden encontrarlos reseñados en esta web.

Les dejo el artículo original publicado en el número de febrero del 2021 en el AJO-DO que cuenta en detalles esta historia y tiene las referencias para chequearlas: https://www.ajodo.org/action/showPdf?pii=S0889-5406%2820%2930715-0

Estamos felices de ser parte de un cambio de paradigmas mundial que el paso del tiempo sigue confirmando.

Archivado bajo: Editorial Etiquetado con: centric relation, occlusion, oclusión, relación céntrica

¿La maloclusión causa bruxismo?

29/12/2020 By Daniel Segovia 2 comentarios

Desde 1901 se comenzó a decir que el bruxismo era causado por inferencias oclusales y maloclusión, luego esto fue potenciado por los gnatólogos. En estos casi 120 años se ha acumulado mucha investigación que no concuerda con estas apreciaciones iniciales. Ha llegado el momento de aclararlo ya que se ha publicado una Revisión Sistemática que estudia la influencia de la maloclusión en el bruxismo. Se puede descargar desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joor.12971

¿Cuáles fueron los resultados?

Hallaron 1502 estudios seleccionando 9, 7 transversales, 1 de cohortes y 1 caso control. 5 de bajo riesgo de sesgo y el resto alto. La calidad de evidencia fue muy baja.

  • Los resultados de los estudios individuales fueron muy variables
  • El meta-análisis sólo encontró asociación entre bruxismo y apiñamiento de incisivos inferiores, aparentemente siendo esto consecuencia y no causa.
  • No hay asociación de maloclusión sagital y bruxismo según meta-análisis.
  • La mordida cruzada posterior es un factor protectivo al parecer según meta-análisis.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, la búsqueda es adecuada salvo que omite bases de datos complementarias y no aclara que palabras clave o términos médicos controlados usa. La selección y extracción de datos es por duplicado. Los criterios de elección son adecuados. Analizan riesgo de sesgo con una herramienta poco usual y calidad de evidencia. El grafico de flujo y los meta-análisis son correctos. La discusión de limitaciones es correcta siendo la mayor que no hay estudios con bruxismo de sueño diagnosticado con PSG, todos menos uno sólo por cuestionario. Además otra que veo es que no analiza prematureidades e interferencias. Sólo maloclusión y esto hace que los resultados sean aplicables de modo parcial. Los métodos de la revisión son buenos, pero los estudios de base son malos. En tantos años no puede ser que se siga investigando tan mal sobre temas tan importantes.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es de mucha incerteza, poco a poco se ha ido comprobando que la etiología del bruxismo en central y no periférica. Este estudio sugiere que los incisivos inferiores se apiñan por la resultante anterior de una fuerza excesiva sobre piezas con poca raíz, menor soporte labial y estar en un área terminal. Además en dentición primaria o en erupción y las mordidas cruzadas no hay asociación. Todo lo opuesto que se enseñó años, por 120 años; el conocimiento evoluciona. Podrán decir que no se estudian las interferencias y contactos prematuros, pero en otros estudios con PSG se muestra claramente que en un evento de bruxismo se asocia a ciclos de sueño,  primero hay una actividad cerebral que lleva a una activación de los músculos  y luego los dientes contactan, si el problema fuera por la prematureidad o interferencia sería al revés. Además en sujetos desdentados estas actividades se repiten a pesar de no tener dientes. ¿Alguna vez leyeron de donde salió esta idea oclusionista en odontología? De una serie de casos muy limitada en la década del 60 con EMG en sujetos despiertos. O sea que se le pude mucho a las evidencias actuales, pero la base de los conocimientos clásicos es pésima y pocos reparan en ello. Siempre es más fácil seguir enfocado en los dientes con lo que ya aprendimos a hacer que enfocarse en factores sistémicos aprendiendo habilidades médicas no asociadas a la restauración dental. Tenemos que salir de la obsoleta técnica odontológica mitológica y entrar en la actual odontología médica científica.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: bruxism, bruxismo, occlusion, oclusión

¿Modelo biopsicosocial o gnatológico para tratar la ATM?

11/09/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Hace casi 100 se B.B. McCollum fundó la Sociedad Gnatológica de California y en esa época también Costen describió su famoso síndrome que vinculó la oclusión con la ATM. Con el paso de los años el tratamiento oclusal fue indicado para tratar la disfunción de ATM.

En todos estos años se realizaron estudios que descubrieron que la oclusión no causa disfunción de ATM y que el tratamiento oclusal no es adecuado para la ATM. Lamentablemente estos estudios no se incluyen en la currícula odontontológica ni médica. Manfredini y Greene en una maravillosa editorial explican el avance de los conocimientos científicos en esta área y explican por qué se siguen repitiendo conceptos obsoletos de 100 años de antigüedad. Se puede descargar desde aquí. http://quintpub.com/journals/ofph/abstract.php?iss2_id=1697&article_id=20554#.X1toRmhKjIU

Los autores recalcan que la disfunción de ATM es una patología musculoesqueletal como la de cualquier otra articulación en el cuerpo. Estas son tratadas de modo ortopédico con métodos no invasivos o cirugía. En odontología existe un “tercer camino” que es el oclusal que no sigue las leyes de la medicina para tratar las articulaciones del cuerpo y peor aún tampoco sigue los lineamientos de las asociaciones internacionales de dolor orofacial. El traumatólogo o reumatólogo no se centra en una posición específica de las articulaciones ni intenta reposicionarla en “relación céntrica”. La odontología ha creado un razonamiento circular con teorías de tratamiento autoreferenciales.

¿Por qué funciona un tratamiento oclusal? Efecto placebo, fluctuación natural de la enfermedad y manejo del paciente.

¿Es dañino un tratamiento oclusal? Es una pérdida de recursos innecesaria del paciente y puede generar hipervigilancia oclusal. Los tratamientos radicales de cirugía ortográfica pueden no mejorar la disfunción. Demorar en tratamientos ineficaces puede aumentar el riesgo de padecer dolor neuropático, es decir perder el tiempo en tratamientos que no sirven peude hacer empeorar a la enfermedad en pacientes específicos. Los tratamientos oclusales pueden empeorar los dolores.

¿Por qué sigue existiendo este concepto? Primero porque es una enfermedad que fluctúa, que responde al placebo y tiende a mejorar pese a cualquier tratamiento si no hay dolor neuropático. Segundo el conocimiento antiguo se sigue enseñando en las universidades. Tercero, los pacientes tienden a no aceptar el rol psicológico de la enfermedad y es socialmente aceptable centrarse en otra cosa como la oclusión. Cuarto los “auto anunciados expertos” sin formación específica en esta área lo siguen enseñando en congresos odontológicos. Sexto intereses económicos ya sea de tomar cursos y de hacer rehabilitaciones.

Si les gusta este resumen disfrutarán del artículo original. Una buena frase de conclusión de los autores es que la carga de la prueba sobre que la oclusión funciona es de los gnatólgos y no al revés, que por supuesto siguen sin probar causalidad y eficacia de sus tratamientos.

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¿Presentan “contractura” muscular los sujetos con disfunción de ATM?

02/08/2020 By Daniel Segovia 5 comentarios

Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941

¿Qué fue lo que encontraron?

Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:

  • No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
  • La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
  • Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
  • La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.

Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.

Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.

¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.

Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.

Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg

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Otra evidencia importantísima de que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM.

19/07/2020 By Daniel Segovia 5 comentarios

Algo que desde hace años se sabe es que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM. Hemos publicado las pruebas en esta web varias veces. Se ha publicado un muy importante estudio que sigue confirmando este asunto, se puede descargar desde aquí: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022034520936235?fbclid=IwAR08UyxTmHBTPIN99Qys7BtPWrqhSesiQ36uBX5AbBtqpuPHtevI_vRolUk

¿Qué realizaron y hallaron?

Siguieron desde el nacimiento hasta los 45 años a 709 sujetos de modo prospectivo, evaluaron su oclusión y el síntoma de chasquido. Hallaron lo siguiente:

  • Tanto el overbite, el overjet y la mordida cruzada no se asocia con el chasquido.
  • La personalidad del paciente y los hábitos orales se asocian con el chasquido.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio prospectivo observacional de cohortes sin control, la selección de la muestra es adecuada nacimientos consecutivos en un hospital, la evaluación de la exposición es representativa, excepto por disfunción ya que hubiera sido bueno evaluar dolor u otros síntomas y signos. Hubiera sido útil una descripción detallada de las características de la población, aunque parecería ser representativa. Se evaluó la oclusión y chasquido de modo clínico, se evaluó con autoreporte los hábitos y chasquido. El estudio estadístico es adecuado. Reportan pérdidas y limitaciones. Las conclusiones son basadas en los resultados. El estudio sigue la guía STROBE.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente las evidencias muestran EVIDENCIA DE AUSENCIA de asociación entre chasquido y oclusión. Es decir que se ha probado que esta asociación no existe. Esto lo aclaro porque muchos gnatólogos MALINTENCIONADOS dicen que hay “ausencia de evidencia”, que quiere decir que no se han encontrado pruebas de que esta asociación no existe, por lo tanto podría existir; nada más alejado de la realidad. Un dato importante es que el aspecto psicosocial SI está asociado a chasquidos, aspecto que entra en el actual modelo médico multifacotrial, algo que no es nada nuevo para aquellos que utilizamos la herramienta diagnóstica de la década del 90 del siglo pasado RDC-TMJ. Lo importante de este estudio es que es prospectivo, o sea que se parte con los pacientes y se siguen en el tiempo y además es de muchos pacientes. Los estudios anteriores en esta patología multifactorial son retrospectivos y de pocos pacientes. Por ende este estudio es de características únicas y determinantes. Debemos dejar de utilizar los criterios clásicos gnatológicos de la década del ´20 del siglo pasado basados en opinión y aplicar los criterios actuales basados en evidencia en donde la oclusión no se asocia con la ATM.

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ATM basada en evidencia para el ortodoncista moderno.

05/07/2020 By Daniel Segovia 1 comentario

Hoy les dejamos una editorial de lectura obligatoria para todo odontólogo que trata sobre el modelo actual de cuidado de la ATM publicado en el Journal of Oral Pathology and Medicine de junio escrita por los prestigiosos Kandasamy y Greene. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jop.13080. Los comentarios más relevantes son:

La ATM es un área en el cual las opiniones y la experiencia han tenido mucha importancia. El modelo clásico mecanicista dental considera a la disfunción de ATM como un síndrome de etiología oclusal que se diagnostica principalmente con instrumentos y su tratamiento tiene dos etapas, una paliativa en la cual mediante una placa se busca una posición articular céntrica y eliminar síntomas, para luego en una segunda etapa definitiva rehabilitar la oclusión con ortodoncia o prótesis. Las evidencias poco a poco han ido descartando este modelo ya que los estudios sugieren que la posición articular en sujetos sanos es variable, la discrepancia céntrica no induce a patología y ninguna característica oclusal se asocia a disfunción. Esta modalidad ha sido adoptada por grandes clínicos en ortodoncia y se basa en más que nada en tradición o filosofía de antaño.

Hoy en día existe un modelo biopsicocial basado en evidencias que reconoce como una condición músculoesqueletal en donde se diagnostica la patología de ATM específica principalmente mediante clínica y se trata mediante terapia conservadora considerando la lesión tisular con mediación, placas o terapia física, junto con los factores biopsicosociales mediante consejo o terapia cognitiva. El principal estudio etiológico fue el OPPERA que siguió a 3258 pacientes sanos por 12 años, de ellos 200 desarrollaron disfunción y se compararon las características que los hicieron enfermar. Los principales factores etiológicos fueron genéticos (COMT y SNPs), la sensibilización central que induce a otras patologías de dolor crónico y las patologías de sueño. Vale aclarar que la oclusión no es un factor etiológico. En la clínica otra parte del problema además de la lesión estructural en sí misma, es la experiencia de dolor ya que se ha observado que no hay asociación entre lesión y discapacidad psicosocial por dolor. Los sujetos responden con alto efecto placebo a los tratamientos lo que recalca el factor biopsicocial en donde la relación médico paciente es muy importante. Este es el modelo actual que muchos ortodoncistas en el mundo de a poco están adoptando ya que se basa en evidencias.

Actualmente las evidencias sugieren que la disfunción de ATM es una patología de dolor musculoesqueletal que requiere una perspectiva médica para su diagnóstico y tratamiento. Debemos movernos del modelo oclusal dental hacia uno biopsicosocial médico.

PD: Tal vez algunos colegas gnatólogos se rajen las vestiduras con esta nota, por favor para que el intercambio sea de utilidad a sus opiniones agreguen evidencias actuales y de calidad que los respalden.

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Relación Céntrica y “Root Cause” de Netflix.

05/02/2019 By Daniel Segovia Deja un comentario

Recientemente el documental “Root Cause” ha hecho estremecer a la profesión. Para ser breves dice “el 98% de los pacientes que tenían cáncer de mama habían tenido por lo menos un conducto hecho del mismo lado”, sugiriendo que el tratamiento de conducto “causa” cáncer de mama. Vean la noticia en este link: https://www.perfil.com/noticias/salud/para-uba-falacia-el-documental-de-netflix-que-vincula-cancer-con-tratamiento-conducto.phtml

Universidades y asociaciones científicas han salido a repudiar tajantemente este documental, al exponer que asociación no es causalidad. Esto se explica que al ser la endodoncia muy frecuente es común hallar en un paciente con cáncer que tenga una endodoncia y esto no significa que ambos estén relacionados. Para compararlo de modo absurdo se debería preguntar a estos pacientes con cáncer si alguna vez tuvieron gripe, y si es así la conclusión simplista sería “la gripe causa cáncer ya que el 100% de los pacientes con cáncer de mama tuvieron gripe previamente”. Esto es asociación y es el problema de un evento muy frecuente comparado con otro. Para ello la epidemiología, que es la especialidad médica que en parte estudia el origen de las enfermedades, ha desarrollado todo un método para diferenciar causas de asociaciones.

¿Y qué tiene que ver con la Relación Céntrica (RC)? Sucede lo mismo con la ATM. Más del 90% de los sujetos está fuera de RC por interferencias dentales según hallazgos gnatológicos (algo cuestionable, aunque no vamos a discutir aquí sobre esto), es decir que es una condición muy frecuente. Cuando un paciente tiene disfunción de ATM es muy probable que además posee interferencias y está fuera de RC. Esto no significa que sea su causa, sino que hay asociación (como la hay con endodoncia y cáncer) y es la ciencia la que debe decirnos si es causalidad o no, con su método. La investigación epidemiológica ha hallado que no hay causalidad entre ATM y oclusión. Esto es lo que desde hace tiempo le estamos haciendo notar a la gnatología y no escucha de pruebas científicas. Me causa gracia porque muchos de esos colegas que rechazan las pruebas de no asociación verdadera entre ATM y oclusión son los mismos que ahora se rajan las vestiduras en pos de la falsa asociación de la endodoncia y el cáncer. Si los gnatólogos no aceptan las pruebas epidemiológicas ATM-oclusión, dejen de hace tratamientos de conducto y suscríbanse Premium a Netflix, o mejor aún, hagan un documental súper-científico “TMJ Cause”, quien les dice que tal vez se transformen en el próximo Michael Moore.

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BIOESTÉTICA: HASTA NUNCA AL ÚLTIMO MITO GNATOLÓGICO.

20/03/2018 By Daniel Segovia 1 comentario

Tomado de https://www.bioesthetics.com/history/robert-l-lee

Robert Lee gnatólogo Profesor Asociado de Odontología Restauradora de la Escuela de Odontología de la Universidad de Loma Linda en Loma Linda, California, Estados Unidos definió a la Bioestética como el estudio o la teoría de la belleza de los seres vivos en sus formas y funciones naturales. Publicó en un capítulo de libro el resultado de sus estudios oclusales en sistemas biológicos óptimos. A lo largo de su carrera observó y analizó la fisonomía oclusal no tratada, atraumática y duradera. Aparentemente su muestra fue de sujetos de más de 30 años edad que poseían seis condiciones 1) todos sus dientes en boca, 2) buena función, 3) mínimo trauma en las estructuras periodontales, 4) mínimo trauma de las estructuras articulares de la ATM,  5) con actividad muscular confortable y 6) buena estética. Sorprendentemente estas oclusiones tenían las mismas características en común, fundando lo que llamó el Modelo Ideal Dentognático Humano, que resumió en los Cuatro Principios Bioestéticos, que son:

1) oclusión en relación céntrica AUM (cóndilo mandibular en la porción más anterior, superior y media de la fosa glenoidea, con el disco correctamente interpuesto y los músculos relajados),

2) guía anterior que evite interferencias en todos los movimientos masticatorios (con un overjet incisivo de 2-3mm, overbite incisivo  de 3-5mm, overjet canino 4-6mm y overjet canino 0.3-0.75mm, etc),

3) dientes con morfología sin desgaste de longitud genética y

4) relación esqueletal balanceada de Clase I entre base craneal y mandíbula.

Estas características según su autor promueven una adecuada función destacando 1) optimizar la función, principalmente la masticación con patrones masticatorios verticales evitando sobrecarga y 2) minimizar la parafunción eliminando prematureidades e interferencias evitando sobrecarga (centrado en el antiguo paradigma etiológico oclusal del bruxismo periférico.) Al evitar y/o minimizar la sobrecarga del sistema se reduce el trauma mecánico en sus estructuras lo que previene la disfunción de ATM, el trauma dental (facetas de desgaste, abfracciones, infracciones, cementosis, etc.) y periodontal (trauma periodontal, recesión gingival, calcificaciones, etc) en conjunción con una excelente estética.

Tomado de https://youtu.be/EiJxiTm3pe0

Contrario a la gnatología clásica (mecanicista y antinatural), a la oclusión ortodóncica (morfológica y estática) y a la oclusión atricional (“normal” de muestras de sujetos prehistóricos o de tribus indígenas), en 1990 el Dr. Robert Lee con el Modelo Bioestético le dió a la odontología parámetros biológicos (naturales y duraderos) en cuanto anatomía y función oclusal de muestras poblaciones actuales urbanas, siendo un gran avance en rehabilitación oclusal. El Dr. Ronald H. Roth insatisfecho inicialmente con los resultados oclusales en denticiones naturales de la oclusión ortodóncica y luego gnatológica clásica; aplicó el Modelo Bioestético en ortodoncia con los resultados que todos conocemos. Ya han pasado más de 40 años de todo esto, pese a que la Bioestética aún se promociona como una “filosofía” moderna.

Hasta acá todo suena muy bonito y los que me conocen dirán: al fin Daniel fue “convencido” por la gnatología y/o bioestética y ahora se va a dedicar a “recomendar” articuladores. Esperen un segundo, hay DOS COSAS a tener en cuenta.

PRIMERA CONSIDERACIÓN. LOS MODELOS BIOLÓGICOS IDEALES.

¿Fue Robert Lee el único odontólogo que se percató de todo eso? Claro que no, ¡Existe OTRO (entre otros) estudio similar! Este fue realizado por el Dr. Beniamino Volpato y cols docentes de la Unidad de Prostodoncia del Departamento de Ciencias Orales y Maxilofaciales de la Universidad de Roma La Sapienzia, en Roma, Italia con el objetivo de confirmar los requerimientos estructurales para mantener la integridad dental a edades avanzadas en muestras de poblaciones de sujetos modernos urbanos. Estudiaron 23 sujetos (9 hombres, 14 mujeres) con una media de 79 de años de edad que poseían las siguientes condiciones (criterios de selección/ variables), 1) todos sus dientes en boca, 2) sin movilidad dental 3) buena movilidad mandibular, 3) sin rehabilitaciones protésicas 4) sin síntomas de disfunción articular y 5) con músculos tónicos.

Encontraron ocho características oclusales presentes en toda su muestra 1) ausencia de disfunción labio-lingual, 2) presencia de apiñamiento de incisivos inferiores (>5mm), 3) rotación molar superior, 4) ausencia de Curva de Spee y de Wilson, 5) esquema oclusal con función de grupo (contactos de balance) 6) movimientos masticatorios horizontales, 7) biotipología braquifacial. El resto de las características fue variable, tanto como el desgaste dental (sujetos con y sin desgaste), la relación molar (clase I, II y III), recesión e inflamación gingival (presencia y ausencia), sujetos con overjet y overbite normal, aumentado, disminuido, simetría de línea media coincidente o no y con presencia o ausencia de malposición dental. Se puede descargar desde aquí. Según los autores de la investigación estas características sugieren la variación normal de la oclusión y la adaptación del sistema masticatorio en el tiempo; en vez de ser un modelo ideal rehabilitador.

El estudio de Volpato define claramente los criterios de selección, características a evaluar y su medición (según criterios establecidos) en los materiales y métodos del estudio en su publicación siguiendo el método científico en una revista médica. El modelo de Lee presenta sus resultados de modo relatado en un capítulo de libro de texto y no detalla claramente su metodología; aparentemente fue un diseño híbrido retrospectivo y experiencia personal, según lo que puede inferirse de los resultados y de publicaciones relacionadas, pero sin tener una gran certidumbre al respecto. Presumo que tal vez haya que tomar un curso pago para conocer estos asuntos; este misterio y sectarismo es algo típico en las “Filosofías de Expertos”. El estudio de Volpato se puede descargar gratis haciendo click desde aquí. 

COMO DATO A TOMAR EN CUENTA las oclusiones longevas con buena función de muestras de poblaciones modernas urbanas, pueden existir piezas dentales sin desgaste con guía anterior y/o piezas dentales con desgaste y función de grupo. Esto no es nuevo para los que somos entusiastas de las evidencias, y se refleja en los resultados de Revisiones Sistemáticas sobre esquemas oclusales que se pueden descargar gratis haciendo click desde aquí. 

Ahora bien estos modelos biológicos son muy bonitos, pero son promedios de muestras seleccionadas con buena armonía esqueletal, buen desarrollo óseo y función óptima (y estética), resultado de una construcción teórica de “ideal”. ¿Son los sujetos que tratamos en ortodoncia/ortopedia/cirugía? ¿O tratamos sujetos con desbalance esqueletal, mal desarrollo óseo de arcadas y disfunciones (función adaptada) labio linguales y musculo articulares? A ver, si todo esto anduviera bien la posibilidad de maloclusión sería mínima, ¿o no? Esta es la frustración que vive la especialidad ortodóncica, querer aplicar los promedios ideales de sujetos seleccionados armónicos en los que no lo son de un modo dogmático estandarizado. Si no hojeen los libros de Richard McLaughlin o las distintas publicaciones de Lawrence Andrews, ¿cuánta malformación-desbalance craneafacial y “disfunción” poseen las Clases III esqueletales que nos muestran resueltas sólo con ortodoncia? Debemos tener en cuenta que, si bien los objetivos ortodóncicos son compatibles con los modelos biológicos ideales, algunos casos pueden responder mejor apartándose del ideal. Es lo mismo que hace la rehabilitación oral, es una FALACIA que solo la ortodoncia “compensa”, sino revisen cualquier libro de rehabilitación protésica sobre todo lo que ha escrito el mismísimo Robert Lee. Se sugiere que el lector recuerde los famosos conceptos de oclusión ideal, normal, fisiológica, patológica y terapéutica; discusión netamente académica, es decir poco útil para los odontólogos de consultorio que tenemos la necesidad de actuar en pacientes reales, aunque esto no es una justificación de vale todo.

SEGUNDA CONSIDERACIÓN. EL CRITERIO DE NORMAL-SANO.

Existe un modelo clásico de normalidad y salud, con aquello que es más frecuente en la población como normal-sano y un modelo moderno de normalidad, según la decisión médica de actuar teniendo en cuenta tres criterios que son signos y síntomas asociados a patologías, características que en un futuro desarrollarán patología y posibilidad terapéutica. Cada uno de estos criterios tiene ventajas y desventajas, pueden ser contradictorios entre sí y poseen diferentes tipos de “evidencia” respaldatoria. Cuando hablamos de salud se debería citar el criterio utilizado y su evidencia.

Ahora bien, ¿qué enfermedades supuestamente son las que evitamos con una oclusión biológica ideal? La Odontología Bioestética afirma que mediante rehabilitación oclusal puede prevenir o tratar de modo temprano la disfunción de ATM (las otras ventajas tienen un tratamiento similar y por razones de espacio sólo tomaré esta). Esto es muy importante ya que las enfermedades no siempre dan signos y síntomas en sus inicios y pude haber características en el sujeto que lo predispongan a enfermar en el futuro. Esperar a que un sujeto enferme tiene consecuencias desastrosas. Las características que predisponen a patología en el futuro se llaman factores de riesgo. Todos estamos expuestos a riesgos, por lo que desde este punto de vista todos seríamos considerados anormales-enfermos, lo que es absolutamente irreal. Por ende es importante definir primero si ese riesgo existe y segundo si es grande, entre otras cosas, para tomar medidas terapéuticas al respecto, de lo contrario estaríamos haciendo sobretratamientos con gastos y efectos secundarios innecesarios. Ese riesgo se determina con evidencia epidemiológica de riesgo y no con “evidencia” fisiopatológica, reportes de casos u opiniones. Como DESVENTAJA los factores de riesgo se determinan cumpliendo con criterios científicos epidemiológicos establecidos, que son en parte subjetivos, cosa que ha sido muy criticada. Los profesionales clínicos suelen criticar su naturaleza estadística, observación altamente aislada ya que hay varios criterios para considerar un factor de riesgo y no solo su magnitud. Opiniones muy aventuradas sugieren que estos criterios esconden intereses económicos oscuros ya que su aplicación aislada y estricta complica que una característica sea considerada factor de riesgo de una enfermedad. Los criterios para evaluar un riesgo deberían interpretarse más que nada como una guía, sobre todo teniendo en cuenta que con frecuencia es imposible llevar adelante estudios ideales al respecto. De cualquier modo si estemos o no de acuerdo con los factores de riesgo, en la actualidad se toman políticas de intervención (tratamientos) sobre los mismos.

En esta web Mario Valdez escribió una nota que despertó mucha polémica, sobre si la maloclusión es un factor de riesgo de disfunción de ATM a descargar gratis haciendo click desde aquí.

Los datos sugieren que la oclusión no es un factor de riesgo principal, aunque esto no significa que la influencia de la maloclusión en la disfunción de ATM sea cero como ha llevado a pensar a muchos entusiastas de las evidencias o como señalan los gnatólogos. Lo que estos datos sugieren, a mi parecer, es que hay muchos factores a tener en cuenta (de ahí que es una patología multifactorial) y que la maloclusión posee un rol secundario, contrario al pensamiento clásico que cualquier variación de una “oclusión ideal” era “causa principal” de disfunción de ATM una vez quebrada la capacidad adaptativa. La maloclusión a la que se hace referencia es inestabilidad ortopédica significativa asociada a cambios propioceptivos agudos y sobrecarga y el rol secundario es que se desarrollaría en sujetos susceptibles con otros factores de riesgo. Actualmente se sospecha que estas características oclusales son una consecuencia de la disfunción de ATM o parte del desbalance craneofacial. ¿Cómo diablos sería esto? Por ejemplo en un sujeto dólicofacial hiperlaxo con desplazamiento discal anterior con reducción detectamos un contacto prematuro. Razonando de modo mecanicista clásico, pensamos que este contacto produjo la distracción condilar por el efecto de fulcrum dental y la distracción condilar distiende ligamentos y descomprime el espacio articular, lo que en conjunto provoca el desplazamiento discal. Y es muy probable que sea al revés, en un razonamiento biológico multifactorial, la hiperlaxitud y morfología articular de un dólicofacial producen el desplazamiento discal y como consecuencia se provoca un contacto prematuro. Otras opiniones sugieren que las prematureidaes son parte de las características del desbalance craneofacial de un dólicofacial, junto con su crecimiento rotacional posterior, la baja potencia muscular, la tendencia a funciones de tejidos blandos alteradas, la hiperlaxitud, etc.

Finalmente dentro del modelo moderno de normal-salud, existe el criterio de tratamiento eficaz, criterio que pocos conocen y es determinante en las discusiones actuales. Este tiene en cuenta que se debe aplicar un tratamiento o medida preventiva cuando las ventajas de aplicarlos superen a las desventajas de aplicarlo o a no aplicarlo (relacionado con la historia natural de la enfermedad y daños). Este criterio se evalúa principalmente con evidencia clínica externa de eficacia terapéutica, lo que comúnmente se entiende como EVIDENCIA. Este criterio posee la principal desventaja de que puede justificar tanto sobre-tratamientos (asunto que favorece a los clínicos que tratamos enfermedades como medio de vida) ya que cualquier condición es susceptible a ser tratada de alguna forma y de múltiples formas; como ningún o mínimo tratamiento (asunto que favorece a los administradores de salud recortadores de fondos) ya que la eficacia depende de la comparación realizada y los objetivos considerados. Este es el criterio es el que aparentemente complica la situación actual en disfunción de ATM, cuyo mal uso ha permitido un “vale todo”.

¿Y esto que tiene que ver? Independientemente de que “pensemos” que la oclusión predispone o no a disfunción de ATM, el tratamiento de rutina en sujetos sintomáticos es prácticamente el mismo: planos oclusales. Esta supuesta paradoja sobre la efectividad de las terapias APARENTEMENTE orientadas oclusalmente ha inducido a muchos gnatólogos a desprestigiar a las evidencias, con la maliciosa frase “los que dicen que la oclusión no se relaciona con la ATM utilizan planos oclusales para tratar disfunción de ATM”, que por supuesto no contempla el panorama completo, ya sea por ignorancia, conveniencia u otras causas (a mi modo de ver es un manotazo de ahogado). Esta paradoja también ha llevado a descartar los planos oclusales y toda la gnatología por muchos entusiastas de las evidencias, por similares razones, “¿para qué voy a usar un plano oclusal si la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM?” Una reciente Revisión Sistemática con meta-análisis del 2017 demuestra que los planos oclusales son efectivos como parte del tratamiento de rutina sintomático y conservador (en conjunción con otras medidas complementarias) de disfunciones de ATM (intracapsulares y musculares principalmente). Se puede descargar desde gratis haciendo click desde aquí.  Se debe recordar que es un tratamiento sintomático-paliativo (y NO etiológico causal-oclusal) bien tolerado por el sujeto, de bajo costo (en comparación con la kinesiología, cirugía, rehabilitación oral, sicoterapia, etc.) y de pocos efectos secundarios (en comparación con la farmacología, cirugías, rehabilitación oral, etc.). Es APARENTEMENTE orientado oclusalmente ya que si recordamos su mecanismo de acción (y aquí vamos a “evidencia” fisiopatológica que es muy útil en contexto) posee principalmente un efecto neuromuscular de relajación (principalmente por aumento de la dimensión vertical) que genera normalización metabólica, analgesia y disminución de la carga (además de la regresión a la media, historia natural de la enfermedad y efecto placebo); junto con la estabilización ortopédica. Existen otros tratamientos con similares efectos fisiológicos y eficacia clínica, cuya selección depende del diagnóstico (que debe tener en cuenta las características y valores socioculturales del sujeto). ¿O no es acaso similar a lo que hace la terapia física (masajes, láser, calor, TENS, “acupuntura”, etc.), farmacológica (analgésicos, antinflamatorios, relajantes musculares, antidepresivos, hipnóticos, etc.), sicoterpaia, auto-tratamiento, etc.?

Comprendiendo este último criterio de salud-normalidad todas las discusiones, idas y venidas sobre este tema se esclarecen. A menos que 1) seamos ortodoncistas a sueldo o fanáticos por compañías de brackets y articuladores o 2) seamos adoradores del nuevo Dios los “Abstract” de evidencia epidemiológica aislada pero de alta jerarquía; y de las DOS (1 y 2) maneras neguemos la realidad biológica.

CONCLUSIÓN.

La controversia entre los ortodoncistas entusiastas de las evidencias y los rehabilitadores gnatológicos/bioestéticos depende de los modelos ideales y/o criterio de normal-salud utilizados y las pruebas científicas que soportan cada uno. Teniendo en cuenta además sus ventajas, desventajas, contradicciones y que más que nada son aproximaciones complementarias. Cada clínico debe evaluar críticamente la información para elegir con conocimiento, el modelo y/o criterio a utilizar, guiados por los objetivos en la atención de un paciente buscando su mayor beneficio.

Lo que no es adecuado en una ciencia de salud, es que los clínicos sigan a carismáticos líderes (ya sean gnatólogos o evidenciólogos) y se sientan parte de un “selecto grupo” dogmático (ya sea gnatológico/bioestético o basado-en-evidencia). Este comportamiento es adecuado en un religioso o en un hincha de fútbol, pero no en un profesional de la salud de una ciencia biológica.

Tal vez muchos se sorprendan que digamos esto sobre las evidencias, pero hace mucho tiempo el Dr. Mario Valdez nos alertó sobre el riesgo de transformar en un dogma a las evidencias, pueden leerlo haciendo click aquí. 

PD: Aquel que leyó el artículo completo, se dará cuenta que el título de la nota sólo tiene fines publicitarios para captar la atención del posible público lector. La Bioestética es un modelo oclusal adecuado en la profesión.

Archivado bajo: Editorial Etiquetado con: bioestética, bioesthetics, FACE, gnatología, gnatology, occlusion, oclusión, Roth

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