oclusión

Robert Lee gnatólogo Profesor Asociado de Odontología Restauradora de la Escuela de Odontología de la Universidad de Loma Linda en Loma Linda, California, Estados Unidos definió a la Bioestética como el estudio o la teoría de la belleza de los seres vivos en sus formas y funciones naturales. Publicó en un capítulo de libro el resultado de sus estudios oclusales en sistemas biológicos óptimos. A lo largo de su carrera observó y analizó la fisonomía oclusal no tratada, atraumática y duradera. Aparentemente su muestra fue de sujetos de más de 30 años edad que poseían seis condiciones 1) todos sus dientes en boca, 2) buena función, 3) mínimo trauma en las estructuras periodontales, 4) mínimo trauma de las estructuras articulares de la ATM,  5) con actividad muscular confortable y 6) buena estética. Sorprendentemente estas oclusiones tenían las mismas características en común, fundando lo que llamó el Modelo Ideal Dentognático Humano, que resumió en los Cuatro Principios Bioestéticos, que son:

1) oclusión en relación céntrica AUM (cóndilo mandibular en la porción más anterior, superior y media de la fosa glenoidea, con el disco correctamente interpuesto y los músculos relajados),

2) guía anterior que evite interferencias en todos los movimientos masticatorios (con un overjet incisivo de 2-3mm, overbite incisivo  de 3-5mm, overjet canino 4-6mm y overjet canino 0.3-0.75mm, etc),

3) dientes con morfología sin desgaste de longitud genética y

4) relación esqueletal balanceada de Clase I entre base craneal y mandíbula.

Estas características según su autor promueven una adecuada función destacando 1) optimizar la función, principalmente la masticación con patrones masticatorios verticales evitando sobrecarga y 2) minimizar la parafunción eliminando prematureidades e interferencias evitando sobrecarga (centrado en el antiguo paradigma etiológico oclusal del bruxismo periférico.) Al evitar y/o minimizar la sobrecarga del sistema se reduce el trauma mecánico en sus estructuras lo que previene la disfunción de ATM, el trauma dental (facetas de desgaste, abfracciones, infracciones, cementosis, etc.) y periodontal (trauma periodontal, recesión gingival, calcificaciones, etc) en conjunción con una excelente estética.

Contrario a la gnatología clásica (mecanicista y antinatural), a la oclusión ortodóncica (morfológica y estática) y a la oclusión atricional (“normal” de muestras de sujetos prehistóricos o de tribus indígenas), en 1990 el Dr. Robert Lee con el Modelo Bioestético le dió a la odontología parámetros biológicos (naturales y duraderos) en cuanto anatomía y función oclusal de muestras poblaciones actuales urbanas, siendo un gran avance en rehabilitación oclusal. El Dr. Ronald H. Roth insatisfecho inicialmente con los resultados oclusales en denticiones naturales de la oclusión ortodóncica y luego gnatológica clásica; aplicó el Modelo Bioestético en ortodoncia con los resultados que todos conocemos. Ya han pasado más de 40 años de todo esto, pese a que la Bioestética aún se promociona como una “filosofía” moderna.

Hasta acá todo suena muy bonito y los que me conocen dirán: al fin Daniel fue “convencido” por la gnatología y/o bioestética y ahora se va a dedicar a “recomendar” articuladores. Esperen un segundo, hay DOS COSAS a tener en cuenta.

PRIMERA CONSIDERACIÓN. LOS MODELOS BIOLÓGICOS IDEALES.

¿Fue Robert Lee el único odontólogo que se percató de todo eso? Claro que no, ¡Existe OTRO (entre otros) estudio similar! Este fue realizado por el Dr. Beniamino Volpato y cols docentes de la Unidad de Prostodoncia del Departamento de Ciencias Orales y Maxilofaciales de la Universidad de Roma La Sapienzia, en Roma, Italia con el objetivo de confirmar los requerimientos estructurales para mantener la integridad dental a edades avanzadas en muestras de poblaciones de sujetos modernos urbanos. Estudiaron 23 sujetos (9 hombres, 14 mujeres) con una media de 79 de años de edad que poseían las siguientes condiciones (criterios de selección/ variables), 1) todos sus dientes en boca, 2) sin movilidad dental 3) buena movilidad mandibular, 3) sin rehabilitaciones protésicas 4) sin síntomas de disfunción articular y 5) con músculos tónicos.

Encontraron ocho características oclusales presentes en toda su muestra 1) ausencia de disfunción labio-lingual, 2) presencia de apiñamiento de incisivos inferiores (>5mm), 3) rotación molar superior, 4) ausencia de Curva de Spee y de Wilson, 5) esquema oclusal con función de grupo (contactos de balance) 6) movimientos masticatorios horizontales, 7) biotipología braquifacial. El resto de las características fue variable, tanto como el desgaste dental (sujetos con y sin desgaste), la relación molar (clase I, II y III), recesión e inflamación gingival (presencia y ausencia), sujetos con overjet y overbite normal, aumentado, disminuido, simetría de línea media coincidente o no y con presencia o ausencia de malposición dental. Se puede descargar desde aquí. Según los autores de la investigación estas características sugieren la variación normal de la oclusión y la adaptación del sistema masticatorio en el tiempo; en vez de ser un modelo ideal rehabilitador.

El estudio de Volpato define claramente los criterios de selección, características a evaluar y su medición (según criterios establecidos) en los materiales y métodos del estudio en su publicación siguiendo el método científico en una revista médica. El modelo de Lee presenta sus resultados de modo relatado en un capítulo de libro de texto y no detalla claramente su metodología; aparentemente fue un diseño híbrido retrospectivo y experiencia personal, según lo que puede inferirse de los resultados y de publicaciones relacionadas, pero sin tener una gran certidumbre al respecto. Presumo que tal vez haya que tomar un curso pago para conocer estos asuntos; este misterio y sectarismo es algo típico en las “Filosofías de Expertos”. El estudio de Volpato se puede descargar gratis haciendo click desde aquí. 

COMO DATO A TOMAR EN CUENTA las oclusiones longevas con buena función de muestras de poblaciones modernas urbanas, pueden existir piezas dentales sin desgaste con guía anterior y/o piezas dentales con desgaste y función de grupo. Esto no es nuevo para los que somos entusiastas de las evidencias, y se refleja en los resultados de Revisiones Sistemáticas sobre esquemas oclusales que se pueden descargar gratis haciendo click desde aquí. 

Ahora bien estos modelos biológicos son muy bonitos, pero son promedios de muestras seleccionadas con buena armonía esqueletal, buen desarrollo óseo y función óptima (y estética), resultado de una construcción teórica de “ideal”. ¿Son los sujetos que tratamos en ortodoncia/ortopedia/cirugía? ¿O tratamos sujetos con desbalance esqueletal, mal desarrollo óseo de arcadas y disfunciones (función adaptada) labio linguales y musculo articulares? A ver, si todo esto anduviera bien la posibilidad de maloclusión sería mínima, ¿o no? Esta es la frustración que vive la especialidad ortodóncica, querer aplicar los promedios ideales de sujetos seleccionados armónicos en los que no lo son de un modo dogmático estandarizado. Si no hojeen los libros de Richard McLaughlin o las distintas publicaciones de Lawrence Andrews, ¿cuánta malformación-desbalance craneafacial y “disfunción” poseen las Clases III esqueletales que nos muestran resueltas sólo con ortodoncia? Debemos tener en cuenta que, si bien los objetivos ortodóncicos son compatibles con los modelos biológicos ideales, algunos casos pueden responder mejor apartándose del ideal. Es lo mismo que hace la rehabilitación oral, es una FALACIA que solo la ortodoncia “compensa”, sino revisen cualquier libro de rehabilitación protésica sobre todo lo que ha escrito el mismísimo Robert Lee. Se sugiere que el lector recuerde los famosos conceptos de oclusión ideal, normal, fisiológica, patológica y terapéutica; discusión netamente académica, es decir poco útil para los odontólogos de consultorio que tenemos la necesidad de actuar en pacientes reales, aunque esto no es una justificación de vale todo.

SEGUNDA CONSIDERACIÓN. EL CRITERIO DE NORMAL-SANO.

Existe un modelo clásico de normalidad y salud, con aquello que es más frecuente en la población como normal-sano y un modelo moderno de normalidad, según la decisión médica de actuar teniendo en cuenta tres criterios que son signos y síntomas asociados a patologías, características que en un futuro desarrollarán patología y posibilidad terapéutica. Cada uno de estos criterios tiene ventajas y desventajas, pueden ser contradictorios entre sí y poseen diferentes tipos de “evidencia” respaldatoria. Cuando hablamos de salud se debería citar el criterio utilizado y su evidencia.

Ahora bien, ¿qué enfermedades supuestamente son las que evitamos con una oclusión biológica ideal? La Odontología Bioestética afirma que mediante rehabilitación oclusal puede prevenir o tratar de modo temprano la disfunción de ATM (las otras ventajas tienen un tratamiento similar y por razones de espacio sólo tomaré esta). Esto es muy importante ya que las enfermedades no siempre dan signos y síntomas en sus inicios y pude haber características en el sujeto que lo predispongan a enfermar en el futuro. Esperar a que un sujeto enferme tiene consecuencias desastrosas. Las características que predisponen a patología en el futuro se llaman factores de riesgo. Todos estamos expuestos a riesgos, por lo que desde este punto de vista todos seríamos considerados anormales-enfermos, lo que es absolutamente irreal. Por ende es importante definir primero si ese riesgo existe y segundo si es grande, entre otras cosas, para tomar medidas terapéuticas al respecto, de lo contrario estaríamos haciendo sobretratamientos con gastos y efectos secundarios innecesarios. Ese riesgo se determina con evidencia epidemiológica de riesgo y no con “evidencia” fisiopatológica, reportes de casos u opiniones. Como DESVENTAJA los factores de riesgo se determinan cumpliendo con criterios científicos epidemiológicos establecidos, que son en parte subjetivos, cosa que ha sido muy criticada. Los profesionales clínicos suelen criticar su naturaleza estadística, observación altamente aislada ya que hay varios criterios para considerar un factor de riesgo y no solo su magnitud. Opiniones muy aventuradas sugieren que estos criterios esconden intereses económicos oscuros ya que su aplicación aislada y estricta complica que una característica sea considerada factor de riesgo de una enfermedad. Los criterios para evaluar un riesgo deberían interpretarse más que nada como una guía, sobre todo teniendo en cuenta que con frecuencia es imposible llevar adelante estudios ideales al respecto. De cualquier modo si estemos o no de acuerdo con los factores de riesgo, en la actualidad se toman políticas de intervención (tratamientos) sobre los mismos.

En esta web Mario Valdez escribió una nota que despertó mucha polémica, sobre si la maloclusión es un factor de riesgo de disfunción de ATM a descargar gratis haciendo click desde aquí.

Los datos sugieren que la oclusión no es un factor de riesgo principal, aunque esto no significa que la influencia de la maloclusión en la disfunción de ATM sea cero como ha llevado a pensar a muchos entusiastas de las evidencias o como señalan los gnatólogos. Lo que estos datos sugieren, a mi parecer, es que hay muchos factores a tener en cuenta (de ahí que es una patología multifactorial) y que la maloclusión posee un rol secundario, contrario al pensamiento clásico que cualquier variación de una “oclusión ideal” era “causa principal” de disfunción de ATM una vez quebrada la capacidad adaptativa. La maloclusión a la que se hace referencia es inestabilidad ortopédica significativa asociada a cambios propioceptivos agudos y sobrecarga y el rol secundario es que se desarrollaría en sujetos susceptibles con otros factores de riesgo. Actualmente se sospecha que estas características oclusales son una consecuencia de la disfunción de ATM o parte del desbalance craneofacial. ¿Cómo diablos sería esto? Por ejemplo en un sujeto dólicofacial hiperlaxo con desplazamiento discal anterior con reducción detectamos un contacto prematuro. Razonando de modo mecanicista clásico, pensamos que este contacto produjo la distracción condilar por el efecto de fulcrum dental y la distracción condilar distiende ligamentos y descomprime el espacio articular, lo que en conjunto provoca el desplazamiento discal. Y es muy probable que sea al revés, en un razonamiento biológico multifactorial, la hiperlaxitud y morfología articular de un dólicofacial producen el desplazamiento discal y como consecuencia se provoca un contacto prematuro. Otras opiniones sugieren que las prematureidaes son parte de las características del desbalance craneofacial de un dólicofacial, junto con su crecimiento rotacional posterior, la baja potencia muscular, la tendencia a funciones de tejidos blandos alteradas, la hiperlaxitud, etc.

Finalmente dentro del modelo moderno de normal-salud, existe el criterio de tratamiento eficaz, criterio que pocos conocen y es determinante en las discusiones actuales. Este tiene en cuenta que se debe aplicar un tratamiento o medida preventiva cuando las ventajas de aplicarlos superen a las desventajas de aplicarlo o a no aplicarlo (relacionado con la historia natural de la enfermedad y daños). Este criterio se evalúa principalmente con evidencia clínica externa de eficacia terapéutica, lo que comúnmente se entiende como EVIDENCIA. Este criterio posee la principal desventaja de que puede justificar tanto sobre-tratamientos (asunto que favorece a los clínicos que tratamos enfermedades como medio de vida) ya que cualquier condición es susceptible a ser tratada de alguna forma y de múltiples formas; como ningún o mínimo tratamiento (asunto que favorece a los administradores de salud recortadores de fondos) ya que la eficacia depende de la comparación realizada y los objetivos considerados. Este es el criterio es el que aparentemente complica la situación actual en disfunción de ATM, cuyo mal uso ha permitido un “vale todo”.

¿Y esto que tiene que ver? Independientemente de que “pensemos” que la oclusión predispone o no a disfunción de ATM, el tratamiento de rutina en sujetos sintomáticos es prácticamente el mismo: planos oclusales. Esta supuesta paradoja sobre la efectividad de las terapias APARENTEMENTE orientadas oclusalmente ha inducido a muchos gnatólogos a desprestigiar a las evidencias, con la maliciosa frase “los que dicen que la oclusión no se relaciona con la ATM utilizan planos oclusales para tratar disfunción de ATM”, que por supuesto no contempla el panorama completo, ya sea por ignorancia, conveniencia u otras causas (a mi modo de ver es un manotazo de ahogado). Esta paradoja también ha llevado a descartar los planos oclusales y toda la gnatología por muchos entusiastas de las evidencias, por similares razones, “¿para qué voy a usar un plano oclusal si la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM?” Una reciente Revisión Sistemática con meta-análisis del 2017 demuestra que los planos oclusales son efectivos como parte del tratamiento de rutina sintomático y conservador (en conjunción con otras medidas complementarias) de disfunciones de ATM (intracapsulares y musculares principalmente). Se puede descargar desde gratis haciendo click desde aquí.  Se debe recordar que es un tratamiento sintomático-paliativo (y NO etiológico causal-oclusal) bien tolerado por el sujeto, de bajo costo (en comparación con la kinesiología, cirugía, rehabilitación oral, sicoterapia, etc.) y de pocos efectos secundarios (en comparación con la farmacología, cirugías, rehabilitación oral, etc.). Es APARENTEMENTE orientado oclusalmente ya que si recordamos su mecanismo de acción (y aquí vamos a “evidencia” fisiopatológica que es muy útil en contexto) posee principalmente un efecto neuromuscular de relajación (principalmente por aumento de la dimensión vertical) que genera normalización metabólica, analgesia y disminución de la carga (además de la regresión a la media, historia natural de la enfermedad y efecto placebo); junto con la estabilización ortopédica. Existen otros tratamientos con similares efectos fisiológicos y eficacia clínica, cuya selección depende del diagnóstico (que debe tener en cuenta las características y valores socioculturales del sujeto). ¿O no es acaso similar a lo que hace la terapia física (masajes, láser, calor, TENS, “acupuntura”, etc.), farmacológica (analgésicos, antinflamatorios, relajantes musculares, antidepresivos, hipnóticos, etc.), sicoterpaia, auto-tratamiento, etc.?

Comprendiendo este último criterio de salud-normalidad todas las discusiones, idas y venidas sobre este tema se esclarecen. A menos que 1) seamos ortodoncistas a sueldo o fanáticos por compañías de brackets y articuladores o 2) seamos adoradores del nuevo Dios los “Abstract” de evidencia epidemiológica aislada pero de alta jerarquía; y de las DOS (1 y 2) maneras neguemos la realidad biológica.

CONCLUSIÓN.

La controversia entre los ortodoncistas entusiastas de las evidencias y los rehabilitadores gnatológicos/bioestéticos depende de los modelos ideales y/o criterio de normal-salud utilizados y las pruebas científicas que soportan cada uno. Teniendo en cuenta además sus ventajas, desventajas, contradicciones y que más que nada son aproximaciones complementarias. Cada clínico debe evaluar críticamente la información para elegir con conocimiento, el modelo y/o criterio a utilizar, guiados por los objetivos en la atención de un paciente buscando su mayor beneficio.

Lo que no es adecuado en una ciencia de salud, es que los clínicos sigan a carismáticos líderes (ya sean gnatólogos o evidenciólogos) y se sientan parte de un “selecto grupo” dogmático (ya sea gnatológico/bioestético o basado-en-evidencia). Este comportamiento es adecuado en un religioso o en un hincha de fútbol, pero no en un profesional de la salud de una ciencia biológica.

Tal vez muchos se sorprendan que digamos esto sobre las evidencias, pero hace mucho tiempo el Dr. Mario Valdez nos alertó sobre el riesgo de transformar en un dogma a las evidencias, pueden leerlo haciendo click aquí. 

PD: Aquel que leyó el artículo completo, se dará cuenta que el título de la nota sólo tiene fines publicitarios para captar la atención del posible público lector. La Bioestética es un modelo oclusal adecuado en la profesión.