Ortodoncia Basada en Evidencia

ATM

¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares? Evidencias…

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Por años, la falta de evidencias, ignorancia, la “experiencia clínica” y el enorme sesgo con que el mundo dental ve la ortodoncia, eran los patrocinadores de que “la ortodoncia causa problemas de la ATM”. Sin embargo nuevas evidencia en una era reducida en sesgo nos ha ayudado a aprender lo equivocados que estábamos con esa “relación”.

Sin embargo ha salido un problema más… ¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares?. Hoy hacemos nuestro clásico análisis de evidencias de un artículo llamado Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. El artículo es de libre acceso, fue publicado por el Clinical Oral Investigations, lo pueden leer completo desde aquí.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio fue evaluar mediante una revisión sistemática la extracción de terceros molares como factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares.

¿Qué hicieron?

Se buscaron ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios en los que los pacientes se sometieron a la extracción de los terceros molares y con evaluación cualitativa de los TTM (trastornos temporomandibulares) antes y después de la extracción. Hay que dejar bien en claro que esta revisión sistemática se registró en la base de datos PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) con el código de registro CRD42019065949 y se llevó a cabo de conformidad con las directrices de PRISMA (www.prisma-statment.org).

Se realizaron búsquedas en la literatura en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane, Scopus, Clinical Trials, Science Direct, BVS, Web of Science y Google Scholar. Las referencias de los artículos seleccionados también se evaluaron mediante una búsqueda manual.

Los artículos se buscaron sin restricción de fecha de publicación o de idioma, utilizando palabras clave basadas en la estrategia PICO y términos relacionados. Las búsquedas se realizaron hasta el 21 de diciembre de 2018 y se actualizaron en diciembre de 2019. Los artículos se exportaron a un gestor de referencias y luego se excluyeron los duplicados y los artículos que no cumplían los criterios de inclusión establecidos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

En el presente estudio se utilizó la estrategia PICO, adoptando los siguientes criterios en la selección de los estudios: artículos clínicos prospectivos y retrospectivos que examinaron la ATM de pacientes adultos o adolescentes , sometidos a extracción de terceros molares en comparación con pacientes sin extracción de muelas del juicio, en los que el principal resultado fue la disfunción temporomandibular.

¿Cuáles fueron los resultados?

Tras aplicar los criterios de inclusión, se incluyeron siete estudios clínicos no aleatorios. La herramienta QUIPS mostró que cuatro artículos presentaban un riesgo moderado y tres un alto riesgo de sesgo.

Seis estudios reportaron que los problemas de articulación presentaron un nivel más alto después de la remoción de los terceros molares. Sin embargo, un estudio no mostró una asociación significativa.

GRADE mostró heterogeneidad en relación con los resultados generales, lo que significa que la confianza en los efectos estimados varió de bajo a moderado GRADE. La calidad de las recomendaciones clínicas disminuyó especialmente debido al riesgo de sesgo en algunos de los estudios incluidos evaluados con la herramienta QUIPS.

¿Cuáles fueron las limitantes del estudio?

Una limitación clave es el diagnóstico de los TTM. Todos los estudios evaluaron los signos y síntomas, pero algunos no utilizaron una herramienta diagnóstica validada para el diagnóstico definitivo del TTM. Hubo una gran heterogeneidad en las muestras entre los estudios primarios que evaluaron el impacto de las extracciones de terceros molares en el TTM. Esto hace imposible realizar un meta-análisis.

Además, se observó una falta de normalización en el sistema de diagnóstico del síndrome de TTM, lo que aumenta la dificultad de un análisis comparativo de los resultados. Cabe señalar la necesidad de realizar estudios clínicos aleatorios con criterios metodológicos más rigurosos que permitan evaluar más detalladamente la interacción entre la exodoncia de los terceros molares y el síndrome de TTM.

Dada la inminente asociación entre la extracción de los terceros molares y el TTM, parece importante examinar en detalle y con solidez metodológica qué factores inherentes al procedimiento quirúrgico podrían asociarse con el riesgo de desarrollar el TTM.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La extracción de los terceros molares puede ser un riesgo para el desarrollo del síndrome de TTM. Hay indicadores de que los factores inherentes a la cirugía, como la ubicación, el grado de dificultad quirúrgica y la impactación parecen agravar este riesgo. Por lo tanto, se sugiere un examen exhaustivo de la ATM en todos los pacientes que serán sometidos a la extracción de un tercer molar para prevenir el daño de la ATM. El riesgo de sesgo osciló entre bajo y moderado debido a problemas metodológicos en la descripción de los métodos de extracción y evaluación. Esta revisión sistemática destaca la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorios con criterios de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos estandarizados.

¿Qué me deja esta investigación?:

Debemos de estar alerta con cualquier información (reducida en sesgo) que salga en este tema, leer cuidadosamente las limitantes del estudio (todos los estudios las tienen), y tomarlo de manera prudente como evidencia para hacer nuestras recomendaciones a los pacientes.

Seguro estoy esta revisión sistemática provocará más investigaciones y más estudios.

Bibliografía:

Damasceno, Y.S.S., Espinosa, D.G. & Normando, D. Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. Clin Oral Invest (2020). https://doi.org/10.1007/s00784-020-03277-6

¿Presentan “contractura” muscular los sujetos con disfunción de ATM?

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Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941

¿Qué fue lo que encontraron?

Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:

  • No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
  • La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
  • Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
  • La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.

Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.

Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.

¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.

Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.

Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg

Otra evidencia importantísima de que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM.

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Algo que desde hace años se sabe es que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM. Hemos publicado las pruebas en esta web varias veces. Se ha publicado un muy importante estudio que sigue confirmando este asunto, se puede descargar desde aquí: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022034520936235?fbclid=IwAR08UyxTmHBTPIN99Qys7BtPWrqhSesiQ36uBX5AbBtqpuPHtevI_vRolUk

¿Qué realizaron y hallaron?

Siguieron desde el nacimiento hasta los 45 años a 709 sujetos de modo prospectivo, evaluaron su oclusión y el síntoma de chasquido. Hallaron lo siguiente:

  • Tanto el overbite, el overjet y la mordida cruzada no se asocia con el chasquido.
  • La personalidad del paciente y los hábitos orales se asocian con el chasquido.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio prospectivo observacional de cohortes sin control, la selección de la muestra es adecuada nacimientos consecutivos en un hospital, la evaluación de la exposición es representativa, excepto por disfunción ya que hubiera sido bueno evaluar dolor u otros síntomas y signos. Hubiera sido útil una descripción detallada de las características de la población, aunque parecería ser representativa. Se evaluó la oclusión y chasquido de modo clínico, se evaluó con autoreporte los hábitos y chasquido. El estudio estadístico es adecuado. Reportan pérdidas y limitaciones. Las conclusiones son basadas en los resultados. El estudio sigue la guía STROBE.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente las evidencias muestran EVIDENCIA DE AUSENCIA de asociación entre chasquido y oclusión. Es decir que se ha probado que esta asociación no existe. Esto lo aclaro porque muchos gnatólogos MALINTENCIONADOS dicen que hay “ausencia de evidencia”, que quiere decir que no se han encontrado pruebas de que esta asociación no existe, por lo tanto podría existir; nada más alejado de la realidad. Un dato importante es que el aspecto psicosocial SI está asociado a chasquidos, aspecto que entra en el actual modelo médico multifacotrial, algo que no es nada nuevo para aquellos que utilizamos la herramienta diagnóstica de la década del 90 del siglo pasado RDC-TMJ. Lo importante de este estudio es que es prospectivo, o sea que se parte con los pacientes y se siguen en el tiempo y además es de muchos pacientes. Los estudios anteriores en esta patología multifactorial son retrospectivos y de pocos pacientes. Por ende este estudio es de características únicas y determinantes. Debemos dejar de utilizar los criterios clásicos gnatológicos de la década del ´20 del siglo pasado basados en opinión y aplicar los criterios actuales basados en evidencia en donde la oclusión no se asocia con la ATM.

¡Se ha revelado cuál es la posición condilar ideal!

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Uno de los grandes misterios de la ortodoncia es dónde debe estar el cóndilo en la cavidad glenoidea. Se recomienda la posición céntrica aunque estas afirmaciones vienen de antigua data, en una etapa en donde las imágenes de ATM no existían y luego fueron muy limitadas. Hoy en día con el cone beam y la resonancia magnética podemos ver la posición articular entre otras cosas por ende podemos saber dónde se encuentra el cóndilo en una ATM sana. Türp y cols de la Universidad Basilea en Suiza llevaron adelante una Revisión Sistemática sobre el tema, se puede descargar el resumen desde aquí: http://www.quintpub.com/journals/cmf/abstract.php?iss2_id=1225&article_id=14340&article=2&title=The%20anteroposterior%20condylar%20position%20in%20maximum%20intercuspation%20in%20the%20dentate%20adult#.XtWKfDpKjIU

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 10 estudios con los siguientes datos:

  • Hay una alta variación en la posición condilar en sujetos sanos.
  • En desplazamiento discal inicial tiende a haber una posición posterior, pero puede variar.
  • En desplazamiento discal avanzado tiende a haber una posición concéntrica, pero puede variar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Este estudio es una revisión relatada con búsqueda sistemática. No está registrada, la búsqueda es muy simple con alto riesgo de estudios perdidos. No hay análisis de sesgo, calidad metodológica o calidad de evidencia. Se relatan los resultados. Es una revisión de alto sesgo y muy baja calidad metodológica, inadecuada para los estándares actuales. La verdad es que me decepciona la investigación sumaria en un área tan sensible, es como si quisieran hacer las cosas mal para no poder saber nada; hay otra revisión sobre el tema que ni siquiera cita los artículos encontrados y es incluso peor.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Pese a que la revisión es pésima podemos tomar información útil. El cóndilo puede adoptar una posición variable anterior, media o posterior en la cavidad glenoidea compatible con salud articular. La morfología craneofacial tiene cierta influencia en la posición condilar, según otros estudios consultados.

Según estudios previos compartidos en esta web sabemos que mediante maniobras de inducción no se puede localizar el cóndilo en la posición deseada y que además la oclusión tiene un efecto neutro en la salud articular, es decir que no genera ni previene patología articular.

Estos tres hallazgos sugieren que la posición condilar no es una indicación de tratamiento ortodóntico ni un objetivo del mismo. En resumen la posición condilar es variable, no se asocia con la oclusión y patología articular y no se puede inducir mediante manipulación. Es decir todo lo contrario a lo que enseña la gnatología, que pese a las pruebas sigue sosteniendo lo mismo, es por ello que no puede considerarse una corriente científica, es un movimiento dogmático.

¿Cuál es la mejor placa para tratar disfunción de ATM?

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La “placa de relajación” continúa siendo uno de los tratamientos no invasivos más utilizados para tratar pacientes con disfunción de ATM de modo conservador. Actualmente es sabido que la oclusión no está asociada con la disfunción de su ATM. El modo de acción de una placa se asociaría a relajación muscular por el aumento de dimensión vertical induciendo a descompresión de las estructuras y normalización metabólica.

Los ortodoncistas, si bien no somos especialistas en ATM, estamos familiarizados con la disfunción y con las placas de relajación. Existen varios tipos de placas de relajación, ya sea rígidas, blandas, reposicionadoras, prefabricadas, anteriores, entre las más comunes. Primero, no sabemos si la placa rígida, que es la más utilizada, es la más efectiva de todas. Segundo es difícil saber si alguna presenta ventaja sobre otra para algún caso puntual, recordemos que se engloba en “disfunción de ATM” a patologías de naturaleza diferente. Para complicar aún más las cosas muchos dicen que su efecto es más que nada placebo y las mejorías son además del placebo, por regresión a la media e historia natural de la enfermedad. En OBE les traemos lo último y por suerte este Enero del 2020 Al-Moraissi y cols de la Universidad de Thamar en Yemen, junto con otras universidades de Yemen y la Universidad de Edimburgo en Reino Unido llevaron adelante UN NOVEDOSO META-ANÁLISIS EN RED para evaluar estos asuntos que fue publicado en el J Craniomaxillofac Surg. Se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31870713

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron en la búsqueda 602 estudios de los cuales seleccionaron 48 estudios aleatorios (13 bajo riesgo de sesgo, 10 alto riesgo de sesgo y 25 incierto riesgo de sesgo) que cumplían con los estrictos criterios de inclusión. Separaron los estudios en aquellos focalizados en trastornos artrógenos, musculares y mixtos. Los resultados fueron:

  • Dolor articular: evidencia de baja calidad sugiere que las placas reposicionadoras son las más efectivas para reducir el dolor, en un 92%; la placa rígida mejora en un 52.9%. La placa rígida junto con auto-terapia mejora significativamente su desempeño reduciendo el dolor en un 67.3%.
  • Dolor muscular: evidencia de muy baja calidad sugiere que las placas anteriores son las más efectivas para reducir el dolor, en un 86%; la placa rígida mejora en un 59%.
  • Tiempo de uso: por análisis de subgrupo, es mejor utilizar placas tiempo parcial, para dormir que todo el día.
  • Tiempo de efecto: por análisis de subgrupo, el efecto analgésico es sólo en el corto plazo, en el largo plazo su efecto es mínimo.
  • Placas blandas: se comportan de modo similar, aunque inferiores, a las rígidas para mejoría de dolores artrógenos y musculares, según evidencia de muy baja calidad.
  • Efecto placebo: fue estimado en un 28-29% para reducción del dolor artrógeno y muscular respectivamente.
  • Eficacia general: cualquier placa es efectiva comparada con no tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión poseería  moderada calidad metodológica, aunque gran parte de sus métodos y resultados no los he podido chequear ya que es material suplementario al cual no tengo acceso. La revisión está registrada,  la búsqueda no la he podido chequear, los criterios de inclusión son adecuados, la selección y extracción de datos fue por duplicado no pude chequear las características de los estudios (algo muy importante para los meta-análisis en red, ya que para que produzcan comparaciones válidas las características de los estudios deben ser similares, por ejemplo edad de los pacientes, género, severidad de la patología, etc), se realizó análisis de riesgo de sesgo según herramienta Cochrane y análisis de calidad de evidencia (GRADE) ambas tablas y gráficos no las pude chequear, realizaron análisis de sesgo de publicación con gráficos de embudo, en las conclusiones citaron la calidad de evidencia y finalmente las fuentes de financiación.

Con respecto al meta-análisis en red (MAR), este utilizó el método frecuentista (poso usual) como método de análisis, evaluó su geometría con gráfico, narración y luego se presentó un sumario de la misma, evaluó su consistencia (es decir si los resultados son comparables) con métodos locales y globales con la ventaja de poder utilizar el método del loop cerrado, en cuanto a la presentación de sus resultados utilizan tablas y gráficos adecuados (tabla de liga y forest plot para MAR) y una gráfica de ranking de tratamientos poco usual que es el “rank-heat plot”, que me parece muy simple y rápido de evaluar y evaluaron inconsistencia no encontrando la misma (no pude evaluar los datos suplementarios).  Además los MAR deben realizar análisis adicionales como la meta-regresión, análisis de sensibilidad y de subgrupos, los cuales fueron realizados y parecen adecuados; por lo general esto no lo vemos muy seguido en un meta-análisis odontológico común, por lo cual es un buen ejercicio para aquellos que quieren ver este tipo de análisis en acción.  Una ventaja en los criterios de inclusión es que utilizan criterios estandarizados como el RCD para diagnóstico y además separan patología de origen muscular y articular, por lo general se suelen mezclar en estos estudios y no son lo mismo; aunque una de las limitaciones del estudio es que no se toma en cuenta la “cronicidad” de los síntomas, es decir si aparecieron hace poco, hace mucho, son intermitentes, etc.

Lo novedoso de esta revisión es que es la primera que leo en odontología que incorpora los META ANÁLISIS EN RED y ¡me entusiasma muchísimo! ¿Qué son estos meta-análisis en red? Los meta-análisis se utilizan para comparar tratamientos probados entre sí directamente, pero muchas veces cuando hay distintos tratamientos algunos no han sido comparados y no podemos estudiarlos. Los meta análisis en red comparan distintos tratamientos para una enfermedad aunque no hayan sido comparados entre sí directamente, pero sí con algún comparador en común. Por ejemplo, un estudio A probó la placa total rígida contra control y un estudio B probó la placa blanda contra control; en un meta-análisis convencional no podríamos comparar placas rígidas vs. placas blandas porque no fueron comparados entre sí, pero en un meta-análisis en red como ambos estudios A y B compararon contra un tratamiento en común, como es en este caso el control, si los podemos comparar indirectamente. Esto es muy bueno ya que nos permite valorar los distintos tratamientos para una enfermedad por más que no hayan sido comparados entre sí para tener respuestas certeras.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Según esta evidencia de alta jerarquía aunque de baja calidad según GRADE, cualquier placa tiene algún grado de eficacia para disminuir el dolor, desde las cuestionadas totales blandas hasta las tradicionales totales rígidas (placa de relajación). Esto no significa que se comportan todas igual. Para dolor artrógeno la placa reposicionadora es la mejor ¿por qué? porque movilizan el cóndilo hacia adelante permitiendo al reparación retrodiscal y además al recapturar transitoriamente en algunos casos evita la incompatibilidad anatómica entre los mismos que genera microtrauma aumentando inflamación y dolor. Para dolor muscular la mejor placa es la anterior ya que produce un efecto protector símil reflejo desactivando la musculatura elevadora, ¿por qué? por los incisivos no deben ocluir y al hacerlo el sistema trata de protegeros; además otro mecanismo de acción es que se evitan las cargas posteriores. Estos datos no son aislados y “salidos de la magia del meta-análisis en red” sino que están en concordancia con el cuerpo de la literatura. Se debe tener en cuenta que ambas placas, reposicionadora y anterior, inducen a cambios oclusales, son más complicadas de manejar en la clínica y laboratorio y necesitan de capacitación extra, por lo cual tal vez utilizar la placa rígida total (placa de relajación) que es la más convencionalmente utilizada y no induce a cambios en el corto plazo es una alternativa realista para la clínica diaria aunque de una eficacia menor. Otro tema a considerar es que vemos que la reducción del dolor de las placas (si bien es muy difícil evaluar la diferencia de medias estandarizada sobre todo si no se cuentan los datos crudos originales) es moderada lo que sugiere complementar con otros tratamientos para manejar el dolor y la patología de base. Además el efecto analgésico es por corto plazo y fue comprobado que en el largo plazo no aportan ventajas, por ende los “tratamientos eternos” con placas oclusales que tantos solemos ver no le aportan beneficios al problema articular del paciente.

Relación Céntrica y “Root Cause” de Netflix.

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Recientemente el documental “Root Cause” ha hecho estremecer a la profesión. Para ser breves dice “el 98% de los pacientes que tenían cáncer de mama habían tenido por lo menos un conducto hecho del mismo lado”, sugiriendo que el tratamiento de conducto “causa” cáncer de mama. Vean la noticia en este link: https://www.perfil.com/noticias/salud/para-uba-falacia-el-documental-de-netflix-que-vincula-cancer-con-tratamiento-conducto.phtml

Universidades y asociaciones científicas han salido a repudiar tajantemente este documental, al exponer que asociación no es causalidad. Esto se explica que al ser la endodoncia muy frecuente es común hallar en un paciente con cáncer que tenga una endodoncia y esto no significa que ambos estén relacionados. Para compararlo de modo absurdo se debería preguntar a estos pacientes con cáncer si alguna vez tuvieron gripe, y si es así la conclusión simplista sería “la gripe causa cáncer ya que el 100% de los pacientes con cáncer de mama tuvieron gripe previamente”. Esto es asociación y es el problema de un evento muy frecuente comparado con otro. Para ello la epidemiología, que es la especialidad médica que en parte estudia el origen de las enfermedades, ha desarrollado todo un método para diferenciar causas de asociaciones.

¿Y qué tiene que ver con la Relación Céntrica (RC)? Sucede lo mismo con la ATM. Más del 90% de los sujetos está fuera de RC por interferencias dentales según hallazgos gnatológicos (algo cuestionable, aunque no vamos a discutir aquí sobre esto), es decir que es una condición muy frecuente. Cuando un paciente tiene disfunción de ATM es muy probable que además posee interferencias y está fuera de RC. Esto no significa que sea su causa, sino que hay asociación (como la hay con endodoncia y cáncer) y es la ciencia la que debe decirnos si es causalidad o no, con su método. La investigación epidemiológica ha hallado que no hay causalidad entre ATM y oclusión. Esto es lo que desde hace tiempo le estamos haciendo notar a la gnatología y no escucha de pruebas científicas. Me causa gracia porque muchos de esos colegas que rechazan las pruebas de no asociación verdadera entre ATM y oclusión son los mismos que ahora se rajan las vestiduras en pos de la falsa asociación de la endodoncia y el cáncer. Si los gnatólogos no aceptan las pruebas epidemiológicas ATM-oclusión, dejen de hace tratamientos de conducto y suscríbanse Premium a Netflix, o mejor aún, hagan un documental súper-científico “TMJ Cause”, quien les dice que tal vez se transformen en el próximo Michael Moore.

Evidencias sobre la discrepancia de la relación céntrica-posición intercuspal y su relación con los trastornos temporomandibulares

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Tenemos que sentirnos realmente afortunados, con forme pasan los años, poco a poco tenemos más y más información alejada de las conjeturas y conceptos. Información que si bien no favorece años y años de “sentido común + tradiciones + conjeturas + cultos” al menos nos ubica más en la realidad sobre lo que tenemos.  No podemos tapar el sol con un dedo, ha existido una eterna discusión sobre la relación entre oclusión, posición condilar y desordenes temporomandibulares. Hoy compartimos con uds un resumen de investigación llamada Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review, recién salida del horno (junio 22, 2017) del Acta Odontologica Scandinavica

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio es evaluar la relación entre la relación céntrica-discrepancia de posición intercuspal (discrepancia CR-ICP) y trastornos temporomandibulares, revisando sistemáticamente la literatura.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática entre 1960 y 2016 basada en bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane Library, Medline, Embase, Scopus, EBSCOhost, BIREME, Lilacs y Scielo, incluyendo todos los idiomas. Se identificaron estudios clínicos observacionales analíticos. Dos autores independientes seleccionaron los artículos. Se utilizó el formato PICO para analizar los estudios. Se utilizó la Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para verificar la calidad de la evidencia.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Estudios observacionales, analíticos de casos o de cohorte. La búsqueda se realizó sin limitación de lenguaje. Los estudios seleccionados para esta revisión sistemática incluyeron sujetos mayores de 11 años de ambos sexos.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se identificaron cuatrocientos sesenta y siete artículos potencialmente elegibles. Se analizaron 20 estudios, agrupados de acuerdo a la intervención en estudios en pacientes ortodóncicos y estudios en sujetos sin intervención. La calidad de la evidencia fue baja, con un puntaje promedio de 3,36 según la Escala Newcastle-Ottawa. En la mayoría de los estudios, la presencia de discrepancia de CR-ICP está asociada con la presencia de trastornos musculares (dolor) y articulares (ruido, desplazamiento de disco, dolor, crepitación, osteoartritis y osteoartrosis). Sin embargo, la falta de consistencia de los resultados reportados reduce la validez de los estudios que hacen imposible sacar conclusiones definitivas.

Limitantes

Aunque la búsqueda de los artículos se realizó en nueve bases de datos electrónicas sin limitación de idioma y año de publicación, la cantidad de evidencia disponible es limitada y contradictoria. Además, la mayoría de los estudios sólo consideraron un factor de riesgo para la presencia de DTM (disfunción de CR-ICP y DTM) y no evaluaron otros factores involucrados, como el bruxismo, la morfología facial y la mordida cruzada posterior. Otra limitación de los artículos analizados en esta revisión sistemática fue la heterogeneidad de la evidencia en relación con los métodos de diseño y diagnóstico de la DTM y para determinar la discrepancia de la CR-ICP y su magnitud.
En cuanto a los estudios en sujetos con tratamiento ortodóncico, hubo una gran variabilidad tanto en las modalidades de tratamiento como en la determinación de la discrepancia de la CR-ICP y el diagnóstico de la DTM. Un estudio no informó los detalles del tratamiento ortodóncico, otro evaluó la relación entre la discrepancia entre el CR-ICP y la DTM en grupos con y sin extracciones, y el último estudio incluyó sujetos con y sin tratamiento ortodóncico .

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Para los autores de esta investigación:

  • La evidencia disponible no apoya una relación entre la discrepancia de CR-ICP y las DTM.
  • La cantidad de pruebas es limitada y la calidad es baja, por lo que no es posible establecer conclusiones consistentes sobre este tema.
  • Debido a la heterogeneidad de los diseños y metodologías de los estudios analizados, no es posible afirmar que la presencia de discrepancia de CR-ICP y su magnitud está relacionada con la presencia de TMD.
  • Se requieren estudios de cohortes, con mayores niveles de evidencia para determinar una posible relación causal entre la discrepancia de CR-ICP y DTM.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Este tema seguira dando mucho material, por varios años más. Tomarlo de manera tranquila y pausada, nos conviene. Debemos alejar nuestro juicio de conceptos los cuales nunca han sido demostrados y han estado aderezados de pseudo ciencia y charlatanería, por más que “dejen satisfecha” a nuestra “escuela de pensamiento”. Los mismo autores lo mencionan, tenemos investigaciones de bajo nivel. Espero que un futuro al actualizarse revisiones sistemáticas como esta, podamos contar con evidencias de mayor peso.  Lo que más me sorprende es que aún así, gran cantidad de ortodoncistas son dogmatizados de que dicha relación es “cierta”. Nuestros programas de estudio deberían de estar más basados en evidencias y menos en dogmas.

Bibliografía:

Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review. Antonio Jiménez-Silva, Julio Tobar-Reyes, Sheilah Vivanco-Coke, Eduardo Pastén-Castro, and Hernán Palomino-Montenegro. Acta Odontologica Scandinavica. DOI:10.1080/00016357.2017.1340667.
Haz click aquí para ir a la investigación original, es de paga.

¿Causa la maloclusión disfunción de ATM?

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ATM

Una de los mayores controversias en ortodoncia es si la maloclusión causa disfunción de articulación témporomandibular (ATM). Se han emitido todo tipo de opiniones y datos al respecto y el dilema continúa. La epidemiología tiene como objetivo el estudio de las enfermedades por lo que debemos ahondar en la misma para buscar datos de calidad al respecto.

Si bien en OBE el Dr. Mario Valdez ya ha tratado Revisiones Sistemáticas al respecto, en este momento reseñaremos un artículo individual. Los trabajos de epidemiología son muy diferentes a los de terapia a los que estamos acostumbrados por lo que es útil tomar uno y evaluar su diseño y resultados como un ejercicio de reconocimiento del método epidemiológico. Pullinger y cols. llevaron a cabo un estudio epidemiológico al respecto, se puede descargar el resumen desde aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El propósito del estudio fue evaluar si alguna de las 11 características oclusales más comunes predice grupos de diagnóstico de disfunción de ATM.

¿Qué hicieron y encontraron?

Tomaron una muestra de pacientes consecutivos de 413 sujetos que concurren al Centro de Dolor Orofacial de la UCLA. Los casos fueron divididos en 5 categorías diagnósticas. Los controles son 147 sujetos tomados de estudiantes de odontología e higienista y pacientes consecutivos de una clínica dental. Se tomaron modelos y analizaron 8 características oclusales. Clínicamente se evalúo el contacto prematuro, la discrepancia entre relación céntrica y oclusión habitual y la mordida abierta. Realizaron un modelo de análisis de regresión logística fue utilizado para estimar el grado de influencia de cada factor cuando se controlaban los otros 10 factores. Utilizan odds ratio para describir los riesgos proporcionales de que un individuo con un determinada característica oclusal pertenecerá a un grupo de pacientes en particular. La relación mayor de 2:1 se consideró clínicamente relevante (fortaleza de la asociación).

De los 11 factores 5 se asociaron positivamente de modo fuerte con distintas patologías de ATM. La mordida abierta anterior con osteoartrosis, en donde sería más consecuencia que factor de riesgo debido a la pérdida ósea condilar se va abriendo la mordida. La mordida cruzada unilateral con desplazamiento discal, esto también pude ser más consecuencia ya que al desplazarse el disco de un lado la mandíbula se acomoda. Overjet de 7mm o más. Falta de 5 o más piezas dentales posteriores. Discrepancias entre relación céntrica y posición de máxima intercuspidación de más de 5mm, esto también puede ser más una consecuencia debido a que la pérdida ósea articular provoca cambios oclusales e inestabilidad ya que no hay una posición adecuada para intercuspidar.

¿Cuál es el análisis metodológico?

A nivel metodológico el trabajo está muy bien realizado. Tal vez la muestra del grupo control sea baja y no sea del todo representativo de la comunidad debido al componente de estudiantes de odontología. Estos pueden preocuparse más por su salud dental que la población general. Al igual, aunque en menor medida, que la muestra de la clínica dental.

Un dato a tener en cuenta que es aclarado en la discusión es que el estudio detecta ASOCIACIONES, es decir dos características que se presentan juntas. Lo que el estudio no nos dice es cuál fue primero, si son “causas” (factores de riesgo) o consecuencias.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Cuando oigo decir “la maloclusión CAUSA disfunción de ATM”, lo único que me indica es el desconocimiento absoluto de la epidemiología de aquel que la dijo. A nivel general y simplificando, el objeto epidemiológico pude ser causal o de riesgo. El objeto causal propone que un agente CAUSA una enfermedad. Esto funcionó antiguamente cuando se empezaron a estudiar las enfermedades infecciosas, en donde por ejemplo el bacilo de Koch CAUSABA tuberculosis. Luego la humanidad avanzó y controló las enfermedades infecciosas y comenzaron a aparecer las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, las degenerativas articulares, EPOC, etc. Estas enfermedades NO son causadas por un solo agente, ¿o acaso podemos decir que el sedentarismo causa problemas cardíacos? Muchas personas son sedentarias y no desarrollan problemas cardíacos; por ende el sedentarismo es un factor de riesgo. Tampoco podemos decir que sufrimos el mismo riesgo cardíaco fumando 50 cigarrillos al día que no haciendo ejercicio aeróbico regularmente, por ende estos factores poseen diferente magnitud en la génesis de la enfermedad. Apareció el concepto de “enfermedades crónicas no transmisibles” (ETC). En donde surgen los FACTORES DE RIESGO que son agentes que por sí solo no causan la enfermedad, pero colaboran en mayor o menor medida en que aparezca la enfermedad. Más allá de la discusión epistemológica, hoy en día el objeto predominante es el de riesgo. Incluso el causal ya no se aplica para gran parte de las enfermedades infecciosas, ya que podemos portar el Bacilo de Koch, pero no desarrollar tuberculosis, ya que influye el huésped y ambiente. Siendo la disfunción de ATM una enfermedad multifactorial decir que un determinado factor CAUSA disfunción es inadecuado desde el punto de vista científico epidemiológico. Existen factores de riesgo que influyen en mayor o menor medida en su génesis. La influencia de algunas características oclusales por supuesto que no es cero, poseen un grado de influencia pequeño en magnitud y que no es consistente a través de los estudios, por lo cual no se puede considerar verdadero riesgo. Una afirmación más cercana a la realidad y en concordancia con la evidencia podría ser: “Algunas características oclusales se  asocian positivamente en pequeña magnitud de modo no consistente con disfunción de ATM.”

Este trabajo es una lección de incumbencia profesional. La epidemiología es la especialidad médica que estudia la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Es decir que determinar si la oclusión es factor de riesgo de disfunción de ATM es trabajo de los epidemiólogos. Los hallazgos epidemiológicos no deben estudiarse aisladamente, sino que deben considerarse como una contribución a un cuerpo de la literatura. Para que una asociación positiva sea considerada factor de riesgo debe seguir una serie de características, siendo una importante que sea repetible en diferentes estudios y poblaciones. He aquí en donde las Revisiones Sistemáticas cobran importancia. Las mismas concluyen que existen estudios en donde la maloclusión se asocia con disfunción de ATM y otros en los que no. Por ende no hay consistencia en la asociación y no podría ser considerado factor de riesgo. Los ortodoncistas debemos aceptar estas conclusiones epidemiológicas aunque no nos gusten y no creer que estamos por encima de los epidemiólogos en cuanto a conocimiento sobre la génesis de las enfermedades. Creemos más en una opinión de un ortodoncista experto en una técnica de ortodoncia, que en todos los resultados a lo largo de los años de investigaciones de calidad desarrolladas por la especialidad que se dedica a estudiar las causas de las enfermedades. Ab-sur-do…

¿Son útiles los estudios por imágenes RNM y CBCT en pacientes con disfunción de ATM?

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TMJ

 

Normalmente pensamos que las evidencias se aplican sobre la efectividad de alguna terapia. Las evidencia incluyen más que la terapia: el diagnóstico, pronóstico y costos.

Para sujetos con disfunción de articulación témporo mandibular (ATM) en el diagnóstico se incluye resonancia nuclear magnética (RNM)  y la tomografía de haz de rayos cónicos, más conocidas por su acrónimo anglosajón CBCT que significa cone beam counter tomography.  ¿Alguna vez nos hemos puesto a pensar si estas márgenes aportan alguna ventaja al diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM? Si bien por lo general el ortodoncista no trata patologías de ATM debe poder detectarlas. Muchos ortodoncistas solicitan imágenes de ATM “por las dudas”, como respaldo ante eventuales problemas durante y posterior al tratamiento. Esto no es beneficioso para el paciente. La sobre indicación de imágenes no es un cuidado adecuado del paciente desde el punto de vista del costo-beneficio. Es importante conocer la efectividad de las imágenes en el diagnóstico y tratamiento.

¿Qué realizaron?

Ribeiro-Rotta RF,et al de Brasil realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia en el pensamiento diagnóstico y terapéutica de las imágenes RNM y CBCT en la disfunción de ATM. Pueden descargar el resumen desde aquí.

¿Qué encontraron?

Localizaron 555 estudios. De los cuales 5 (excluídos) analizaban la precisión técnica del aparato, útil para calibración y conocer la resolución. 62 (excluídos) analizaban la precisión diagnóstica, que es la capacidad de detectar un problema y que sea repetible por distintos observadores. 1 analizaba la eficacia terapeútica, asunto más importante que estudia la ventaja de la imagen en el tratamiento y fue una revisión sistemática previa. Fue el único estudio incluido en la revisión sistemática, del cual no se puede extraer ningún dato relevante (los 554 restantes fueron excluídos). En cuanto a eficacia terapéutica cuyo significado es que la imagen sea útil en el tratamiento, dos estudios excluidos por evaluar otras imágenes, prueban que el tomograma y la scintigrafía cambian el diagnóstico/tratamiento en un 40-65% de los pacientes. Ningún estudio evaluó eficacia en el pensamiento diagnóstico.

¿Qué calidad posee el estudio?

La revisión está bien conducida, excepto por la estrategia de búsqueda que no utiliza EMBASE, base de datos complementaria a MEDLINE lo que puede generar estudios perdidos. No hay búsqueda de literatura gris, por lo cual puede existir sesgo de publicación. La falencia principal es la  poca y mala cantidad de estudios base.

¿Cuál es la crítica?

Esta revisión no encuentra estudios sobre las ventajas de RNM y CBCT para el diagnóstico y tratamiento de disfunciones de ATM (sólo uno, otra revisión sistemática previa). Es decir no es que las imágenes modernas no sean útiles, no hay estudios al respecto. Esto es sumamente alarmante. Si la scintigrafía y el tomograma cambian el diagnóstico/tratamiento, es muy probable que la RNM y CBCT también lo hagan (evidencia indirecta). Esto es un razonamiento lógico sin ningún tipo de dato directo como base.

Los especialistas de ATM enfatizan el diagnóstico clínico. Las imágenes deben ser indicadas sólo si la información adicional que provean pueda influir en el método de tratamiento. La mayoría de los dolores de ATM (que es el principal motivo de consulta de los pacientes) son de etiología muscular, por lo que la necesidad de imágenes sofisticadas en el diagnóstico de rutina es baja. Por ende debemos indicar estas imágenes con mucha cautela sobre todo si el paciente tiene problemas económicos. Si el objetivo del ortodoncista es sólo el diagnóstico sería más adecuado la indicación de imágenes por parte del especialista. Algunos ortodoncistas tratan patologías de ATM y en este caso la situación cambia, debiendo tomar en cuenta las recomendaciones pertinentes.

Los datos de esta revisión nos generan gran incertidumbre. Conocemos en detalle las características de los aparatos de imágenes, pero no sabemos, con base en evidencia, en qué casos es beneficioso para nuestro paciente. La investigación tiene que avanzar en este sentido.

¿El tratamiento de ortodoncia es una opción para desordenes temporo-mandibulares?

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ttmLa ortodoncia como una opción para el tratamiento y la prevención de los trastornos temporomandibulares  es un tema que ha generado debate en el tiempo. Debate más ligado a ideas y conclusiones subjetivas que a evidencias. Parece ser que muchas veces solo oímos la voz de aquel de habla más fuerte, de aquel que puede presentar casos propios manejados sin algún grupo de control, o de aquel que viene a vendernos algo. Supongo es tiempo también de que escuchemos un poco que dicen las evidencias al respecto.

Y para lo mismo he decidido presentar dos evidencias. La primera se llama Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders (Review) escrita por Friedy Luther, Stephen Layton, Fraser McDonald y presentada por el  Cochrane Oral Health Group en el 2010. Y la segunda se llama Orthodontics as a therapeutic option for temporomandibular disorders: A systematic review escrita por Eduardo Machado, Patricia Machado, Renésio Armindo Grehs, Paulo Afonso Cunali y publicada por el  Dental Press Journal of Orthodontics (2012).

Vamos por partes.

Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders (Review)

¿Cuál fue el objetivo de este estudio?

Establecer la eficacia de la intervención de ortodoncia en la reducción de los síntomas en pacientes con trastornos temporomandibulares TTM (en comparación con un grupo control que no recibió tratamiento, tratamiento placebo o reaseguro) y establecer si la intervención de ortodoncia activo conduce a TTM.

¿Qué hicieron?

Se buscaron ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral, CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. Se hizo una búsqueda en revistas de ortodoncia y otras revistas relacionadas, de acuerdo con el programa de búsqueda manual Colaboración Cochrane. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
Se identificaron los autores de los estudios, así como los expertos que ofrecen asesoramiento jurídico, y se estableció contacto para identificar ensayos no publicados. Búsqueda más reciente: 13 de abril 2010.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), incluidos los ensayos cuasialeatorios que evaluaron el tratamiento de ortodoncia para TTM. Se incluyeron los estudios con adultos de igual o por encima de 18 años de edad con diagnóstico clínico de TTM. No hubo restricciones de edad para los ensayos de prevención presta el período de seguimiento se extendió hasta la edad adulta. Los criterios de inclusión requieren informes de expresar sus criterios diagnósticos de TTM en el inicio del tratamiento y para que los participantes presentan dos o más de los signos y / o síntomas. El grupo de tratamiento incluye el tratamiento con aparatos que pueden inducir el movimiento dental ortodóncico estable. Se excluyeron los pacientes que reciben férulas de 8 a 12 semanas y estudios con intervención quirúrgica (exploración directa / cirugía de la articulación y / o cirugía ortognática para corregir una anormalidad del patrón esquelético subyacente). Los resultados fueron: qué tan bien se redujeron los síntomas, efectos adversos sobre la salud oral y calidad de vida.

¿Qué obtuvieron?

Las búsquedas identificaron 284 registros de todas las bases de datos. La selección inicial de los resúmenes y los títulos de todos los autores de la revisión identificaron 55 artículos que se referían a un tratamiento de ortodoncia y TTM. Los artículos completos fueron luego recuperados y de estos artículos sólo cuatro demostraron cualquier dato que pueda ser de valor con respecto al TTM y ortodoncia. Después de un análisis más detallado de los textos completos de los cuatro estudios identificados, ninguno de los estudios recuperados cumplió con los criterios de inclusión y todos fueron excluidos de esta revisión.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Hay datos de investigación insuficientes sobre los que basar nuestra práctica clínica sobre la relación de la intervención de ortodoncia activo y TTM. Hay una necesidad urgente de alta calidad ensayos controlados aleatorios en esta área de práctica de ortodoncia. Al considerar el consentimiento de los pacientes es esencial para reflejar el desarrollo / mitigación de la aparentemente aleatoria de los signos y síntomas de TTM.

Orthodontics as a therapeutic option for temporomandibular disorders: A systematic review

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio, a través de una revisión sistemática de la literatura, fue analizar la relación entre la Ortodoncia y TTM, comprobando los efectos del tratamiento de ortodoncia en el tratamiento y prevención de la TTM.

¿Qué hicieron?

Encuesta en bases de investigación: MEDLINE, Cochrane, EMBASE, PubMed, Lilacs y BBO, entre los años de 1966 y mayo de 2009, con el foco en los ensayos clínicos aleatorios, estudios longitudinales prospectivos no aleatorios, revisiones sistemáticas y meta-análisis.

¿Cuáles fueron sus resultados?

Después de la aplicación de los criterios de inclusión se seleccionaron 11 artículos, 9 que eran estudios longitudinales prospectivos no aleatorios, 1 ensayo clínico aleatorizado y 1 revisión sistemática.

¿Cuáles fueron las conclusiones de los autores?

De acuerdo con la literatura, hay una falta de estudios específicos que evaluaron la ortodoncia como la opción para el tratamiento y prevención de la TTM. Así, los datos llegan a la conclusión de que no hay evidencias científicas importantes que trata de tratamiento de ortodoncia o impide TTM.

Esas son las dos evidencias que decidimos compartir con ustedes sobre el tema, a lo cual viene …

¿Qué nos dejan ambas investigaciones?

A muchos los dejaran molestos, a otros no. Nos dejan simplemente con los pies en la tierra, falta mucho que investigar aún para poder dar una relación más directa entre tratamiento de ortodoncia y trastornos temporomanbibulares. Nos queda un camino largo que recorrer  todavía. Actualmente esto es lo que tenemos. Estaremos esperando nuevas evidencias  para apoyar o no a las actuales. Aquí les dejamos ambas investigaciones para que las bajen y las lean: