Ortodoncia Basada en Evidencia

Editorial

¿Cómo envejece la oclusión?

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En la carrera estudiamos mucho los cambios oclusales desde la dentición primaria, mixta hasta la permanente. Pero la cosa no termina ahí, con la edad la oclusión cambia, la oclusión del anciano no puede ser la misma que la de un adolescente. ¿Sabemos cómo es? La universidad de Washington es la que más ha estudiado este asunto y en Little publicó un resumen de sus estudios a descargar desde aquí: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10860071/

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Los cambios con la edad fueron reducción de la longitud de arco, disminución del ancho de la arcada y apiñamiento inferior en denticiones normales no tratadas, en denticiones espaciadas, en tratamientos con ortodoncia con y sin extracción e interceptivos.
  • 10% de los sujetos 20 años postratamiento mantuvieron un buen alineamiento, siendo impredecible.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Al ser un resumen de estudios es poco lo que hay que decir. Son estudios longitudinales de cohortes sin control, o antes y después, es difícil clasificarlos. La base de estos estudios es la correcta selección de la muestra que está bien diferenciada una de otra. Es importante la recolección estandarizada de registros, que al ser modelos es objetiva y al tomar medidas también. Es el mejor diseño de estudio para evaluar envejecimiento, aunque los cambios relatados son hasta la mediana edad, no la vejez. Otros estudios han replicado estos hallazgos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Conocer que la oclusión envejece con apiñamiento independientemente del tipo de oclusión es muy importante. Sabiendo esto debemos recomendar retención de por vida a nuestros pacientes, porque más allá de que mientras el paciente sea joven puede haber estabilidad, los procesos de envejecimiento altearán la corrección. La causa de esto es la pérdida de soporte periodontal por afección gingival y ósea que sostiene menos las piezas dentales, permitiendo las rotaciones al producirse desgastes dentales sobre todo proximales que generan espacios y los cambios por reducción del ancho de la arcada y longitud de arco. Además influyen las fuerzas alteradas producto del los cambios de los tejidos blandos labiales, cartilaginosos nasales y óseos mentonianos, sumado al aumento de la dimensión vertical con rotación mandibular.

Hay un porcentaje de sujetos que mantiene la corrección 20 años postratamiento en la mediana edad, siendo la excepción y no la regla. Esto es para alertar a los colegas, debido a que ahora una filosofía ortodóntica seudocientífica muestra sus casos “en céntrica” como estables 20 años postratamiento. Son casos seleccionados, “cherry picking”, siendo la causa de esa estabilidad impredecible y desconocida. ¿Hay algún estudio que soporte esto o es puro razonamiento circular? Ninguno. Es gracioso pero un estudio de la Universidad de Glez en Austria con relación céntrica posterior mostró que el apiñamiento incisivo era más estable con deslizamiento céntrico menor, influyendo tan sólo un 15% en el resultado, en una muestra retrospectiva de 40 sujetos 9 años postratamiento. Esa relación céntrica es considerada hoy patológica, por lo que algo no concuerda o el estudio tenía sesgo, o fue por azar por la baja muestra o cosas peores…

Manejo ortodóntico de la ATM basado en evidencia.

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Actualmente los conceptos gnatológicos, sobre todo de Relación Céntrica, no tienen validez en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia y ATM. ¿Por qué? Por lo siguiente (iré poniendo los links a las evidencias):

¿Cuál es el objetivo articular actual científico?

El objetivo articular para un ortodoncista basado en evidencias es mantener la posición condilar del paciente ya que se sabe que tiene una variación normal. En dos situaciones no debe tomarse en cuenta la posición condilar normal. http://ortodonciabe.com/?p=2133&preview=true http://ortodonciabe.com/2020/07/05/atm-basada-en-evidencia-para-el-ortodoncista-moderno/

Estas son:

  • Patología articular activa.
  • Maloclusión funcional.

En casos de patología articular activa no se debe rehabilitar en la posición que trae el paciente porque ya no es la normal, fue alterada por la patología. Con dolor el paciente puede desarrollar una posición antiálgica, es decir llevar la mandíbula hacia otro lado para evitar el dolor de modo transitorio. El edema intrarticular también desplaza el cóndilo que luego volverá a su posición una vez resuelto. Con degeneración o hiperplasia la mandíbula va a ir cambiando progresivamente su posición en la etapa activa de la enfermedad no permitiendo tener una referencia para tratar la oclusión. En desplazamientos discales grandes el cóndilo cambia su posición en la fosa articular, siendo este cambio permanente, por lo tanto no suele ser un problema para el inicio de tratamiento. Pequeños desplazamientos discales tampoco son considerados un problema, hay una posición discal normal, por decirlo de algún modo. Tratada la disfunción puede rehabilitarse sin problemas en la posición mandibular que haya quedado.

Cuando el paciente tiene una maloclusión funcional el cóndilo está fuera de la cavidad glenoidea, lo que no es normal en sujetos sanos por lo cual debe llevarse a la misma. Las maloclusiones funcionales son pseudo-Clase III, mordida cruzada funcional y, con cierta discusión, el avance mandibular en Clase II. La maloclusión funcional no es lo mismo que una distracción condilar. La distracción condilar es un pequeño cambio posicional dentro de la fosa articular principalmente hacia abajo producto de un fulcrum; en cambio la maloclusión funcional es el posicionamiento condilar fuera de la fosa articular producto de un gran desplazamiento, que se identifica fácilmente en la clínica.

¿Cuáles sujetos disfuncionados tratar y cuáles no?

Otro tema que suele presentar dudas es en cuáles sujetos hacer ortodoncia y en cuáles no. Las disfunciones sintomáticas deben tratarse previamente. Dos situaciones deben ser consderadas:

  • Patologías que cursan con dolor.
  • Patologías degenerativas o hiperplásicas.

Si un paciente tiene un dolor articular o muscular debe ser tratado previamente. Es aquí donde los gnatólogos utilizan placas de relajación (o cualquier intermediario oclusal) que eliminan la sintomatología. Las placas de relajación son efectivas en un 65% para eliminar síntomas teniendo cerca de un 30% de efecto placebo. http://ortodonciabe.com/2020/02/17/cual-es-la-mejor-placa-para-tratar-disfuncion-de-atm/ Los gnatólogos creen que cuando se utiliza una placa de relajación la mandíbula se asienta en relación céntrica y es por esto que los síntomas se eliminan; de este modo caen en un razonamiento circular autoperpetuante. Se ha comprobado que el consejo y el manejo del paciente es efectivo en un 65%, casualmente lo mismo que la placa de relajación. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24102692/ ¿Si no hubo un cambio a relación céntrica, que hizo que desaparezca la sintomatología? Evitar la sobrecarga articular mientras la articulación o músculos reparan es lo que favorece la desaparición de la sintomatología y no un cambio posicional a relación céntrica. Se debe recalcar que las placas de relajación actúan por otros mecanismos que la reubicación posicional. http://ortodonciabe.com/2018/03/20/bioestetica-hasta-nunca-al-ultimo-mito-gnatologico/ Además, el sólo hecho de no hacer nada y esperar que la patología se resuelva por sí sola también es efectivo, ya que las patologías articulares son autolimitantes, transitorias, no progresivas y poco recurrentes, según estudios epidemiológicos de historia natural de la enfermedad en donde se estudia cómo evoluciona la enfermedad en grandes grupos de pacientes no tratados. ¿Si no se hizo nada porqué el paciente mejoró? Porque se repara por si misma y no es progresiva como se nos enseñaba antes. http://ortodonciabe.com/2021/01/11/termina-en-una-artritis-el-desplazamiento-discal/ Cerca de un 20-15% de los sujetos experimentan dolor persistente luego de un tratamiento conservador o un tiempo prudencial de espera. Esta mala repuesta suele asociarse generalmente a dolor neuropático y/o enfermedad reumática que deben ser tratados de otro modo.

Los gnatólogos se engañan por la eficacia de la placa de relajación, que es tan eficaz como el consejo al paciente o esperar sin hacer nada su resolución. Es muy importante recalcar que no hay pruebas clínicas con estudios de imágenes que la placa de relajación lleve a relación céntrica. Tampoco hay pruebas clínicas que si en distintas desprogramaciones a lo largo del tiempo lleven a la misma posición en ese sujeto, es decir no sabemos si es repetible. ¿O acaso han visto estos estudios? Es decir que los gnatólogos recomiendan intervenciones de las cuales no tienen pruebas científicas más allá que su razonamiento circular. Actualmente están mostrando casos de estabilidad en el tiempo con el concepto céntrico para demostrar su importancia. Esto es tan sólo una selección de casos excepcionales (“cherry picking”), que ya en los estudios de la Universidad de Washington se reportaban y no significan nada más que una excepción.

En resumen, sujetos con dolor deben ser tratados de modo conservador con consejo, kinesiología, medicación de ser necesaria y tal vez placa de relajación previo al tratamiento de ortodoncia, la combinación correcta aumenta la eficacia terapéutica. En caso del paciente ser del 20-15% que no se resuelva de este modo o recurra es ideal derivarlo a un especialista o indagar más exhaustivamente en dolor neuropático, factores psicosociales, otros problemas neurológicos y trastornos reumáticos. Una buena herramienta es el DC-TMD un método diagnóstico de ATM basado en evidencia, que posee una historia clínica y pruebas funcionales sencillas para llegar a un diagnóstico y clasificación.

Las patologías degenerativas deben ser evaluadas con cuidado con pruebas clínicas, de laboratorio, imágenes y otras de ser necesario. Tener cuidado en mordidas abiertas y cruzadas, la degeneración condilar puede ser la causa y estas maloclusiones se irán agravando de modo progresivo si la patología está activa, siendo una complicación si hemos iniciado el tratamiento antes de su resolución. Lo mismo sucede en las hiperplásicas que son más sencillas de identificar.

Conclusión.

El objetivo articular del ortodoncista basado en evidencias es muy simple, mantener la posición articular normal de pacientes sanos ya que respetamos la variación normal y sabemos que no predispone a disfunción si no es “céntrica”. En patología articular activa se recomienda su tratamiento previo al inicio de la ortodoncia. El diagnóstico articular es mediante pruebas clínicas basadas en evidencias como el método DC-TMD y otras cuando corresponda.

Ahora un líder del grupo FACE dice que la posición condilar no importa.

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El mundo de la ATM y la ortodoncia ha dado muchas vueltas. Es conocido por todos el cambio de definición de la Relación Céntrica desde una posición posterior a una anterior. ¿Y los pacientes tratados en la definición anterior no desarrollaron patología articular?

Ante las evidencias actuales el concepto de RC ya no existe. Y los líderes de este movimiento obsoleto no saben como acomodar sus dogmas a estos nuevos conceptos científicos. Tal es el caso de recientes afirmaciones de un conocido Dr. FACE en una entrevista a descargar desde aquí. https://www.turkjorthod.org/en/interview-with-dr-domingo-martin-on-temporomandibular-joint-functional-occlusion-and-excellence-in-orthodontics-163875  

Nos ilustra de esta forma:

“Es por eso que utilizamos placas que relajan los músculos y mueven los cóndilos a una posición estable. No sé dónde es esa posición. Nadie lo sabe y no importa. Todo lo que importa es que el paciente es fácil de manipular y tenemos nuestro arco de cierre. Algunos pacientes sintomáticos se vuelven asintomáticos. Pero ahora tenemos una nueva posición dental. Nosotros usamos placas porque queremos diagnosticar.”

Años hablando de una posición específica y ahora no saben y no importa que no sepan. Importa que se asiente. ¿En serio?, que poco serio. Esto sólo demuestra que el Dr no sabe, los estudios de posición condilar primero en condilografías y ahora en CBCT vienen mostrando una variación en la posición condilar normal en sujetos sanos y no influye en la salud articular. Tampoco se ha investigado en estudios clínicos adecuados si la posición obtenida post desprogramación es repetible ante sucesivas desprogramaciones en el tiempo y si esa posición es comparable entre grandes muestras de sujetos. Es más fácil decir no sé qué ponerse a investigar o aceptar que recomiendan intervenciones sin aval científico. Por suerte la posición condilar no se asocia a patología articular.

Si alguien le puede informar al grupo. FACE que los estudios EMG hallan que la mayoría de los músculos de los sujetos disfuncionados no están hiperactivos sino todo lo contrario. Además que los estudios kinesiológicos muestran que no existe un movimiento de rotación pura en los primeros mm de apertura mandibular en sujetos sanos. Por otro lado los pacientes se vuelven asintomáticos por historia natural de la enfermedad y la eficacia de un splint es la misma que el consejo y manejo del paciente. Capaz que en unos años algunos de estos Dres. se desdigan de todo esto argumentando que “no-se-sabe”: “bueno, los músculos no se sabe cómo reaccionan a una placa pero se “estabilizan”,  tampoco sabemos si tenemos un arco de cierre, pero “abre mejor” y mucho menos sabemos porque se hizo asintomático “pero seguimos poniendo placas”. Igual nada de esto importa, lo que importa es que podamos seguir ofreciendo cursos y accesorios”.

En fin, hay que ir matizando la retórica ante la abrumadora evidencia actual. ¿No es más fácil aceptar el error y moverse hacia adelante? Piénsenlo.

25 años de ortodoncia basada en evidencia.

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En 1995 se publicó un estudio sobre gnatología en el prestigioso AJO-DO con dos cartas con el formato de punto y contrapunto. Uno escrito por el Dr, Ronald Roth a favor de la gnatología con base en opiniones y el otro por el Dr. Donald Rinchuse en contra de la misma con base en evidencias. Luego en 1997 en un encuentro de ortodoncia en Nueva York el debate fue en vivo con presentaciones entre los dos autores. Fue seguido por un par de encuentros más.

Este antecedente puede tomarse como el nacimiento de la ortodoncia basada en evidencia. La clásica teoría biomecánica gnatológica en ortodoncia con hincapié en la técnica, en los expertos y retórica fue puesta a prueba públicamente por una orientación oclusal científica con base en los datos de estudios clínicos. Si bien no es posible hacer cambiar de opinión a alguien sobre gnatología, esto sirvió para empezar a formar a las nuevas generaciones de ortodoncistas en conceptos oclusales científicos modernos. Actualmente la investigación ha continuado y existen una gran cantidad de estudios de bajo riesgo de sesgo, alta calidad metodológica y excelente aplicabilidad que han dado por tierra a los conceptos clásicos gnatológicos de RC, guía canina, montaje en articulador, etc. Pueden encontrarlos reseñados en esta web.

Les dejo el artículo original publicado en el número de febrero del 2021 en el AJO-DO que cuenta en detalles esta historia y tiene las referencias para chequearlas: https://www.ajodo.org/action/showPdf?pii=S0889-5406%2820%2930715-0

Estamos felices de ser parte de un cambio de paradigmas mundial que el paso del tiempo sigue confirmando.

RELACIÓN CÉNTRICA VÍA AÉREA

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Algo conocidos por todos, pero aceptado por pocos, es que la Relación Céntrica no es un concepto fisiológico. Seamos justos, la Relación Céntrica fue un concepto científico hace muchos años, pero luego por el mismo avance de la ciencia fue descartado por investigación. Hace poco tiempo se agregó a este concepto la Tricéntrica, que no hace más que sumar la relación ideal craneocervical a la relación ideal craneomandibular que ya sabemos que no funciona. Pero lo mejor siempre está por venir y la Relación Céntrica Vía Aérea es lo nuevo. Se define como “oclusión guiada por la vía aérea con énfasis en prevenir los trastornos respiratorios de sueño, la disfunción de ATM y los trastornos del neuro-comportamiento.” Consta en avanzar la mandíbula a la posición 4/7 de Gelb para mejorar la función de la vía aérea y la ATM y en niños esto estimula el crecimiento mandibular, además se debe estimular el crecimiento hacia adelante del maxilar y las funciones de tejidos blandos. Está férreamente en contra de realizar extracciones porque colapsan la vía aérea y arruinan el perfil facial y también del uso aparatos funcionales por su efecto headgear en el maxilar que empeora el perfil y secundariamente la vía aérea. Es decir que son los mismos tratamientos expansionistas y funcionalistas totalitarios e irracionales de siempre con la excusa de la vía aérea. Les dejo dos artículos para que los lean. https://aomtinfo.org/wp-content/uploads/2016/06/Gelb-CADA-Journal-TMD-OMT-8.2014.pdf https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/08869634.2016.1192315

Me sorprende que una revista conocida como el Cranio publique este tipo de artículos que no tienen fundamento científico serio alguno y sólo es una estrategia de marketing para vender cursos y aparatos por pseudoexpertos.

Con respecto a la apnea de sueño (SAHOS) que esta filosofía dice tratar y/o prevenir, sabemos que la morfología cráneo facial tiene pocas características asociadas a apnea de sueño, pero el tamaño mandibular y la oclusión no es una de ellas. La etiología de esta patología es multifactorial, si bien el tamaño de la vía aérea juega un rol, el problema principal es por colapsabilidad y éstos factores de riesgo son más importantes junto con los obstructivos. Los tratamientos de avance mandibular tienen indicación para apneas leves-moderadas y dentro de este grupo no todos los sujetos responden a los aparatos de avance mandibular y este avance por lo general debe ser grande sin tomar como referencia a la relación cóndilo fosa ideal y sólo por la noche para dormir. Incluso estos aparatos en el tiempo traen disfunciones de ATM leves y transitorios que deben ser tratadas. Si bien la ortodoncia disminuye la vía aérea en biprotrusos, es un juego de palabras, ya que las extracciones y retracción normalizan el tamaño de una vía aérea aumentada, no siendo asociado a patología. Tal vez en algunos fenotipos de clase III con cirugía ortognática de retroceso mandibular grande habría que tener algunos cuidados con la vía aérea. La verdad es que nunca leyeron sobre terapia de apnea.

Con respecto a la estética facial los autores se aferran a conceptos de hace más de 100 años en donde un perfil recto era considerado estético. Hoy en día se toman como referencia estética perfiles más protrusivos que los sugeridos por Angle y Tweed, por ende la ortodoncia no empeora el perfil facial ideal contemporáneo. Para ser más claro, actualmente nadie utiliza los criterios apolíneos y juzgar con los criterios actuales a los casos de hace 100 años tratados con los criterios de la época es poco inteligente. Es cansador que los anti-extraccionistas no estudien la historia y presente de la especialidad.

Con respecto a avanzar la mandíbula para recapturar el disco puede funcionar de modo transitorio sacando a la mandíbula de la zona dolorosa y permitiendo la formación de un pseudodisco cuando el trastorno intracapsular es sintomático (dolor y limitación del ROM); pero no se sugiere utilizarlo de modo permanente. Esto se debe primero a que los síntomas de ruido pueden reaparecer al tiempo del avance mandibular, segundo a que no es una patología progresiva y puede permanecer asintomática (dolor y limitación del ROM) de por vida y tercero los discos recapturados tienen alteraciones macro y microestructurales que no les permiten funcionar correctamente en su nueva posición. La posición mandibular no se asocia a disfunción de ATM por lo que intentar cambiarla dentro de la fosa para mejorar su salud es algo que no tiene validez científica.

La apnea de sueño y la disfunción de ATM son patologías serias, pero nada tienen que ver con la oclusión ni mucho menos con un concepto imaginario como la Relación Céntrica. Tomar conceptos científicos y torcerlos para beneficio propio es una característica de las pseudociencias. No se dejen engañar por técnicos en odontología y denle el enfoque médico que estas enfermedades merecen.

¿Es efectiva la cirugía de reposicionamiento labial?

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Evidence-Based Periodontal and Peri-Implant Plastic Surgery

La sonrisa gingival es antiestética, sus causas y tratamientos son múltiples. Cuando existe hiperactividad muscular se sugieren técnicas conservadoras como la toxina botulínica e invasivas como la cirugía de reposicionamiento labial. Esta cirugía consiste en cortar una banda de mucosa alveolar y labial y suturar al labio más hacia abajo junto con miotomías evitando así su excesiva elevación mostrando menos encía. Se ha llevado adelante una revisión sistemática para evaluar su eficacia. Se puede descargar desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jerd.12695

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8 estudios, uno aleatorio, 5 clínicos prospectivos y 2 series de casos de moderado y bajo riesgo de sesgo. La calidad de evidencia fue baja y moderada. Los resultados fueron:

  • Se reduce de modo inmediato 2,87mm de exposición gingival
  • A los 12 meses se mantienen 2.10mm de la corrección inicial
  • Con miotomía a los 6 meses se pierden 0,26mm de corrección y sin ella 0,78mm

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada. La búsqueda es adecuada. La selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. El meta-análisis es correcto. Los análisis de subgrupo también. Las conclusiones no resaltan la calidad de evidencia. Reportan conflicto de interés. La revisión posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La moderada evidencia sugiere que la cirugía es efectiva, tiene su tasa de recidiva al año como cualquier tratamiento. Con el tiempo aparecerán más estudios que evalúen en más largo plazo, los pocos que hay muestran que la corrección se mantiene y la satisfacción del paciente con el resultado es buena. Dependiendo de la elección del paciente podemos utilizar cirugía de reposicionamiento labial con resultados predecibles en los casos indicados.

¿Micro-implante o mini-implante?

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Actualmente ha resurgido una antigua discusión sobre la nomenclatura de los microimplantes. Algunos doctores sugieren decir mini-implantes debido a que el prefijo micro hace referencia a microscópico y el prefijo mini a pequeño, por ende no usamos implantes microscópicos sino pequeños. Veamos que hay de cierto en esto.

Según la Real Academia Española, el prefijo micro hace referencia a pequeño o según el Sistema Métrico Internacional, a la millonésima parte de un metro. Por ende vemos que la acepción microscópica no existe. https://dle.rae.es/?w=micro-

Claramente la medicina a tomado esta acepción en palabras como microglosia, microdoncia, microsomía, micrognatia, etc, Micro quiere decir pequeño y macro quiere decir grande. Por lo tanto el término microimplante hace referencia a implante pequeño y el término implante microscópico no existe, porque micro no quiere decir eso y la acepción del sistema métrico no aplica para este caso.

Esto está discutido en distintos libros, algunos sugieren la palabra microimplante explicando el origen desde la patología médica. Otros hablan de las diferentes nomenclaturas y que cualquiera es correcta, otros hacen un recuento histórico de como se fue llamando a medida que iba pasando el tiempo, otros hacen una diferencia de que se dice mini si es mayor a 1.5mm y micro si es menor 1.5mm y algunos hacen referencia al concepto del tamaño microscópico y los llaman mini-implantes. Se deduce que la una terminología complicada y parece no haber consenso.

Más allá de esta aclaración, la forma en que se le dice frecuentemente varía según la zona, en Argentina microimplante, en México ortoimplante, en España minitornillo, en Estados Unidos miniscrew. Creo que la mejor terminología es la que se ha popularizado en cada zona, más allá de la discusión teórica.

¿Modelo biopsicosocial o gnatológico para tratar la ATM?

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Hace casi 100 se B.B. McCollum fundó la Sociedad Gnatológica de California y en esa época también Costen describió su famoso síndrome que vinculó la oclusión con la ATM. Con el paso de los años el tratamiento oclusal fue indicado para tratar la disfunción de ATM.

En todos estos años se realizaron estudios que descubrieron que la oclusión no causa disfunción de ATM y que el tratamiento oclusal no es adecuado para la ATM. Lamentablemente estos estudios no se incluyen en la currícula odontontológica ni médica. Manfredini y Greene en una maravillosa editorial explican el avance de los conocimientos científicos en esta área y explican por qué se siguen repitiendo conceptos obsoletos de 100 años de antigüedad. Se puede descargar desde aquí. http://quintpub.com/journals/ofph/abstract.php?iss2_id=1697&article_id=20554#.X1toRmhKjIU

Los autores recalcan que la disfunción de ATM es una patología musculoesqueletal como la de cualquier otra articulación en el cuerpo. Estas son tratadas de modo ortopédico con métodos no invasivos o cirugía. En odontología existe un “tercer camino” que es el oclusal que no sigue las leyes de la medicina para tratar las articulaciones del cuerpo y peor aún tampoco sigue los lineamientos de las asociaciones internacionales de dolor orofacial. El traumatólogo o reumatólogo no se centra en una posición específica de las articulaciones ni intenta reposicionarla en “relación céntrica”. La odontología ha creado un razonamiento circular con teorías de tratamiento autoreferenciales.

¿Por qué funciona un tratamiento oclusal? Efecto placebo, fluctuación natural de la enfermedad y manejo del paciente.

¿Es dañino un tratamiento oclusal? Es una pérdida de recursos innecesaria del paciente y puede generar hipervigilancia oclusal. Los tratamientos radicales de cirugía ortográfica pueden no mejorar la disfunción. Demorar en tratamientos ineficaces puede aumentar el riesgo de padecer dolor neuropático, es decir perder el tiempo en tratamientos que no sirven peude hacer empeorar a la enfermedad en pacientes específicos. Los tratamientos oclusales pueden empeorar los dolores.

¿Por qué sigue existiendo este concepto? Primero porque es una enfermedad que fluctúa, que responde al placebo y tiende a mejorar pese a cualquier tratamiento si no hay dolor neuropático. Segundo el conocimiento antiguo se sigue enseñando en las universidades. Tercero, los pacientes tienden a no aceptar el rol psicológico de la enfermedad y es socialmente aceptable centrarse en otra cosa como la oclusión. Cuarto los “auto anunciados expertos” sin formación específica en esta área lo siguen enseñando en congresos odontológicos. Sexto intereses económicos ya sea de tomar cursos y de hacer rehabilitaciones.

Si les gusta este resumen disfrutarán del artículo original. Una buena frase de conclusión de los autores es que la carga de la prueba sobre que la oclusión funciona es de los gnatólgos y no al revés, que por supuesto siguen sin probar causalidad y eficacia de sus tratamientos.

¿Es efectiva la ortosis neuromuscular para la disfunción de ATM?

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La terapia neuromuscular es utilizada para tratar disfunción de ATM. Mediante dispositivos electrónicos, como el TENS, kinesiógrafo, sonógrafo, etc, evalúa la ATM, relaja la musculatura a una neurocéntrica, fabrica una placa ortosis, la controla y luego generalmente rehabilita la oclusión a esa posición. Poco es lo que se sabe sobre su eficacia y uno de sus impulsores ha publicado un artículo al respecto. Se puede descargar desde aquí:

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1179/crn.2008.015

¿Qué fue lo que encontraron?

Entregaron a más de 1500 pacientes un cuestionario, los que reportaron dolor fueron evaluados y los que lo necesitaban fueron tratados con la técnica neuromuscular. Los resultados de 313 pacientes tratados que vinieron a los controles hallaron lo siguiente:

  • 91% de mejoría a los 3 meses de dolor de cabeza
  • 88% de mejoría a los 3 meses de síntomas de ATM
  • Otros resultados varios (ver estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no reporta estar registrado ni tener aprobación ética. No reporta si es prospectivo o retrospectivo, parecería ser lo segundo. Es un estudio antes y después sin grupo control en un escenario de práctica privada, tal vez una serie de casos. Toman una muestra inicial no especificada de sujetos, luego tratan a los sujetos disfuncionados sin detallar cantidad, pero se pierden pacientes en una cantidad no especificada. Esto puede generar sesgo de atrición porque tal vez los pacientes no volvieron porque su dolor no fue solucionado, por lo que no sabemos cómo influye esto en los resultados, y tampoco sabemos cuántos son, no es lo mismo 10 que 100 pacientes perdidos. No reportan esto en gráfico de flujo y no nos hablan de protocolo de intención de tratar. El sesgo de atrición es alto. No reporta diagnósticos específicos con herramientas actuales en la muestra inicial, recalca que esa no es la intención del estudio, algo que me parece raro ya que en esta filosofía se recalca sobre este punto. No se reporta si los realizadores (es obvio que no) y evaluadores son ciego, hay sesgo de realización (ver más adelante) y tal vez de detección.  No reportan como evalúan los síntomas y no hacen referencia a protocolos internacionales sobre eso, al no poseer un protocolo estricto se potencia el sesgo de realización para algunos resultados y detección. Hacen referencia a un estudio previo sobre el tema que no detalla esta evaluación. No reportan si los síntomas en el control al mes y a los tres meses fueron tomados antes o luego de aplicar el TENS, es conocido su efecto analgésico y si fue después puede haber influido en los resultados. Al no poseer grupo control no sabemos cómo influye el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, que sabemos que tiende a remitir y en los casos persistentes es intermitente. Sólo muestran el efecto de la placa y no los resultados de oclusiones tratadas a esa posición, que suele ser la principal crítica a esta filosofía. No evalúan resultados a largo plazo, un año o más post tratamiento. No podemos hablar de eficacia ya que este estudio no tiene las características de un estudio de eficacia. No reportan conflicto de interés. El riesgo de sesgo general es alto y su calidad de evidencia es baja.

La “eficacia” parece muy alta comparada con otras terapias aisladas cuya eficacia ronda el 65% frente a un grupo control en estudios aleatorios. Esto generalmente suele ser efecto de la falta de control y aleatorización, está comprobado que se tiende a sobre estimar el resultado. También influiría la pérdida de casos, no sabemos si fueron sujetos con malos resultados como suele suceder, inflando artificialmente el éxito del tratamiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Se suele criticar a la filosofía neuromsucular que publica poco. Si bien este estudio es de diseño incorrecto, alto riesgo de sesgo y la información genera alta incertidumbre, es un avance en la dirección correcta. Sólo debemos tener en cuenta que la “eficacia” de la ortosis estaría sesgadamente sobreestimada y sus resultados estarían dentro de la eficacia de una placa, sabemos que todas funcionan en un 65% aproximadamente. Este estudio evalúa el efecto de la placa ortosis, pero no de las oclusiones tratadas, por ende la eficacia de estos tratamientos con oclusión rehabilitada en el largo plazo continúa sin conocerse. Hay muchos temas a considerar según las evidencias actuales sobre esta filosofía como la confiabilidad y validez diagnóstica de la EMG, kinesiografía  y sonografía, la validez de referencia de una posición muscular relajada terapéutica, pero hay un punto a recalcar; esta filosofía suele rehabilitar la oclusión a la posición muscular relajada, asunto que no está en relación con las evidencias actuales sobre el tema, la oclusión y la posición condilar no se asocian con disfunción de ATM. Algo que debemos tener muy en claro es que los tratamientos de ATM no deben incluir rehabilitación oclusal, ya sea gnatológica o neuromuscular.

ATM basada en evidencia para el ortodoncista moderno.

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Hoy les dejamos una editorial de lectura obligatoria para todo odontólogo que trata sobre el modelo actual de cuidado de la ATM publicado en el Journal of Oral Pathology and Medicine de junio escrita por los prestigiosos Kandasamy y Greene. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jop.13080. Los comentarios más relevantes son:

La ATM es un área en el cual las opiniones y la experiencia han tenido mucha importancia. El modelo clásico mecanicista dental considera a la disfunción de ATM como un síndrome de etiología oclusal que se diagnostica principalmente con instrumentos y su tratamiento tiene dos etapas, una paliativa en la cual mediante una placa se busca una posición articular céntrica y eliminar síntomas, para luego en una segunda etapa definitiva rehabilitar la oclusión con ortodoncia o prótesis. Las evidencias poco a poco han ido descartando este modelo ya que los estudios sugieren que la posición articular en sujetos sanos es variable, la discrepancia céntrica no induce a patología y ninguna característica oclusal se asocia a disfunción. Esta modalidad ha sido adoptada por grandes clínicos en ortodoncia y se basa en más que nada en tradición o filosofía de antaño.

Hoy en día existe un modelo biopsicocial basado en evidencias que reconoce como una condición músculoesqueletal en donde se diagnostica la patología de ATM específica principalmente mediante clínica y se trata mediante terapia conservadora considerando la lesión tisular con mediación, placas o terapia física, junto con los factores biopsicosociales mediante consejo o terapia cognitiva. El principal estudio etiológico fue el OPPERA que siguió a 3258 pacientes sanos por 12 años, de ellos 200 desarrollaron disfunción y se compararon las características que los hicieron enfermar. Los principales factores etiológicos fueron genéticos (COMT y SNPs), la sensibilización central que induce a otras patologías de dolor crónico y las patologías de sueño. Vale aclarar que la oclusión no es un factor etiológico. En la clínica otra parte del problema además de la lesión estructural en sí misma, es la experiencia de dolor ya que se ha observado que no hay asociación entre lesión y discapacidad psicosocial por dolor. Los sujetos responden con alto efecto placebo a los tratamientos lo que recalca el factor biopsicocial en donde la relación médico paciente es muy importante. Este es el modelo actual que muchos ortodoncistas en el mundo de a poco están adoptando ya que se basa en evidencias.

Actualmente las evidencias sugieren que la disfunción de ATM es una patología de dolor musculoesqueletal que requiere una perspectiva médica para su diagnóstico y tratamiento. Debemos movernos del modelo oclusal dental hacia uno biopsicosocial médico.

PD: Tal vez algunos colegas gnatólogos se rajen las vestiduras con esta nota, por favor para que el intercambio sea de utilidad a sus opiniones agreguen evidencias actuales y de calidad que los respalden.