Ortodoncia Basada en Evidencia

Editorial

¿Micro-implante o mini-implante?

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Actualmente ha resurgido una antigua discusión sobre la nomenclatura de los microimplantes. Algunos doctores sugieren decir mini-implantes debido a que el prefijo micro hace referencia a microscópico y el prefijo mini a pequeño, por ende no usamos implantes microscópicos sino pequeños. Veamos que hay de cierto en esto.

Según la Real Academia Española, el prefijo micro hace referencia a pequeño o según el Sistema Métrico Internacional, a la millonésima parte de un metro. Por ende vemos que la acepción microscópica no existe. https://dle.rae.es/?w=micro-

Claramente la medicina a tomado esta acepción en palabras como microglosia, microdoncia, microsomía, micrognatia, etc, Micro quiere decir pequeño y macro quiere decir grande. Por lo tanto el término microimplante hace referencia a implante pequeño y el término implante microscópico no existe, porque micro no quiere decir eso y la acepción del sistema métrico no aplica para este caso.

Esto está discutido en distintos libros, algunos sugieren la palabra microimplante explicando el origen desde la patología médica. Otros hablan de las diferentes nomenclaturas y que cualquiera es correcta, otros hacen un recuento histórico de como se fue llamando a medida que iba pasando el tiempo, otros hacen una diferencia de que se dice mini si es mayor a 1.5mm y micro si es menor 1.5mm y algunos hacen referencia al concepto del tamaño microscópico y los llaman mini-implantes. Se deduce que la una terminología complicada y parece no haber consenso.

Más allá de esta aclaración, la forma en que se le dice frecuentemente varía según la zona, en Argentina microimplante, en México ortoimplante, en España minitornillo, en Estados Unidos miniscrew. Creo que la mejor terminología es la que se ha popularizado en cada zona, más allá de la discusión teórica.

¿Modelo biopsicosocial o gnatológico para tratar la ATM?

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Hace casi 100 se B.B. McCollum fundó la Sociedad Gnatológica de California y en esa época también Costen describió su famoso síndrome que vinculó la oclusión con la ATM. Con el paso de los años el tratamiento oclusal fue indicado para tratar la disfunción de ATM.

En todos estos años se realizaron estudios que descubrieron que la oclusión no causa disfunción de ATM y que el tratamiento oclusal no es adecuado para la ATM. Lamentablemente estos estudios no se incluyen en la currícula odontontológica ni médica. Manfredini y Greene en una maravillosa editorial explican el avance de los conocimientos científicos en esta área y explican por qué se siguen repitiendo conceptos obsoletos de 100 años de antigüedad. Se puede descargar desde aquí. http://quintpub.com/journals/ofph/abstract.php?iss2_id=1697&article_id=20554#.X1toRmhKjIU

Los autores recalcan que la disfunción de ATM es una patología musculoesqueletal como la de cualquier otra articulación en el cuerpo. Estas son tratadas de modo ortopédico con métodos no invasivos o cirugía. En odontología existe un “tercer camino” que es el oclusal que no sigue las leyes de la medicina para tratar las articulaciones del cuerpo y peor aún tampoco sigue los lineamientos de las asociaciones internacionales de dolor orofacial. El traumatólogo o reumatólogo no se centra en una posición específica de las articulaciones ni intenta reposicionarla en “relación céntrica”. La odontología ha creado un razonamiento circular con teorías de tratamiento autoreferenciales.

¿Por qué funciona un tratamiento oclusal? Efecto placebo, fluctuación natural de la enfermedad y manejo del paciente.

¿Es dañino un tratamiento oclusal? Es una pérdida de recursos innecesaria del paciente y puede generar hipervigilancia oclusal. Los tratamientos radicales de cirugía ortográfica pueden no mejorar la disfunción. Demorar en tratamientos ineficaces puede aumentar el riesgo de padecer dolor neuropático, es decir perder el tiempo en tratamientos que no sirven peude hacer empeorar a la enfermedad en pacientes específicos. Los tratamientos oclusales pueden empeorar los dolores.

¿Por qué sigue existiendo este concepto? Primero porque es una enfermedad que fluctúa, que responde al placebo y tiende a mejorar pese a cualquier tratamiento si no hay dolor neuropático. Segundo el conocimiento antiguo se sigue enseñando en las universidades. Tercero, los pacientes tienden a no aceptar el rol psicológico de la enfermedad y es socialmente aceptable centrarse en otra cosa como la oclusión. Cuarto los “auto anunciados expertos” sin formación específica en esta área lo siguen enseñando en congresos odontológicos. Sexto intereses económicos ya sea de tomar cursos y de hacer rehabilitaciones.

Si les gusta este resumen disfrutarán del artículo original. Una buena frase de conclusión de los autores es que la carga de la prueba sobre que la oclusión funciona es de los gnatólgos y no al revés, que por supuesto siguen sin probar causalidad y eficacia de sus tratamientos.

¿Es efectiva la ortosis neuromuscular para la disfunción de ATM?

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La terapia neuromuscular es utilizada para tratar disfunción de ATM. Mediante dispositivos electrónicos, como el TENS, kinesiógrafo, sonógrafo, etc, evalúa la ATM, relaja la musculatura a una neurocéntrica, fabrica una placa ortosis, la controla y luego generalmente rehabilita la oclusión a esa posición. Poco es lo que se sabe sobre su eficacia y uno de sus impulsores ha publicado un artículo al respecto. Se puede descargar desde aquí:

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1179/crn.2008.015

¿Qué fue lo que encontraron?

Entregaron a más de 1500 pacientes un cuestionario, los que reportaron dolor fueron evaluados y los que lo necesitaban fueron tratados con la técnica neuromuscular. Los resultados de 313 pacientes tratados que vinieron a los controles hallaron lo siguiente:

  • 91% de mejoría a los 3 meses de dolor de cabeza
  • 88% de mejoría a los 3 meses de síntomas de ATM
  • Otros resultados varios (ver estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no reporta estar registrado ni tener aprobación ética. No reporta si es prospectivo o retrospectivo, parecería ser lo segundo. Es un estudio antes y después sin grupo control en un escenario de práctica privada, tal vez una serie de casos. Toman una muestra inicial no especificada de sujetos, luego tratan a los sujetos disfuncionados sin detallar cantidad, pero se pierden pacientes en una cantidad no especificada. Esto puede generar sesgo de atrición porque tal vez los pacientes no volvieron porque su dolor no fue solucionado, por lo que no sabemos cómo influye esto en los resultados, y tampoco sabemos cuántos son, no es lo mismo 10 que 100 pacientes perdidos. No reportan esto en gráfico de flujo y no nos hablan de protocolo de intención de tratar. El sesgo de atrición es alto. No reporta diagnósticos específicos con herramientas actuales en la muestra inicial, recalca que esa no es la intención del estudio, algo que me parece raro ya que en esta filosofía se recalca sobre este punto. No se reporta si los realizadores (es obvio que no) y evaluadores son ciego, hay sesgo de realización (ver más adelante) y tal vez de detección.  No reportan como evalúan los síntomas y no hacen referencia a protocolos internacionales sobre eso, al no poseer un protocolo estricto se potencia el sesgo de realización para algunos resultados y detección. Hacen referencia a un estudio previo sobre el tema que no detalla esta evaluación. No reportan si los síntomas en el control al mes y a los tres meses fueron tomados antes o luego de aplicar el TENS, es conocido su efecto analgésico y si fue después puede haber influido en los resultados. Al no poseer grupo control no sabemos cómo influye el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, que sabemos que tiende a remitir y en los casos persistentes es intermitente. Sólo muestran el efecto de la placa y no los resultados de oclusiones tratadas a esa posición, que suele ser la principal crítica a esta filosofía. No evalúan resultados a largo plazo, un año o más post tratamiento. No podemos hablar de eficacia ya que este estudio no tiene las características de un estudio de eficacia. No reportan conflicto de interés. El riesgo de sesgo general es alto y su calidad de evidencia es baja.

La “eficacia” parece muy alta comparada con otras terapias aisladas cuya eficacia ronda el 65% frente a un grupo control en estudios aleatorios. Esto generalmente suele ser efecto de la falta de control y aleatorización, está comprobado que se tiende a sobre estimar el resultado. También influiría la pérdida de casos, no sabemos si fueron sujetos con malos resultados como suele suceder, inflando artificialmente el éxito del tratamiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Se suele criticar a la filosofía neuromsucular que publica poco. Si bien este estudio es de diseño incorrecto, alto riesgo de sesgo y la información genera alta incertidumbre, es un avance en la dirección correcta. Sólo debemos tener en cuenta que la “eficacia” de la ortosis estaría sesgadamente sobreestimada y sus resultados estarían dentro de la eficacia de una placa, sabemos que todas funcionan en un 65% aproximadamente. Este estudio evalúa el efecto de la placa ortosis, pero no de las oclusiones tratadas, por ende la eficacia de estos tratamientos con oclusión rehabilitada en el largo plazo continúa sin conocerse. Hay muchos temas a considerar según las evidencias actuales sobre esta filosofía como la confiabilidad y validez diagnóstica de la EMG, kinesiografía  y sonografía, la validez de referencia de una posición muscular relajada terapéutica, pero hay un punto a recalcar; esta filosofía suele rehabilitar la oclusión a la posición muscular relajada, asunto que no está en relación con las evidencias actuales sobre el tema, la oclusión y la posición condilar no se asocian con disfunción de ATM. Algo que debemos tener muy en claro es que los tratamientos de ATM no deben incluir rehabilitación oclusal, ya sea gnatológica o neuromuscular.

ATM basada en evidencia para el ortodoncista moderno.

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Hoy les dejamos una editorial de lectura obligatoria para todo odontólogo que trata sobre el modelo actual de cuidado de la ATM publicado en el Journal of Oral Pathology and Medicine de junio escrita por los prestigiosos Kandasamy y Greene. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jop.13080. Los comentarios más relevantes son:

La ATM es un área en el cual las opiniones y la experiencia han tenido mucha importancia. El modelo clásico mecanicista dental considera a la disfunción de ATM como un síndrome de etiología oclusal que se diagnostica principalmente con instrumentos y su tratamiento tiene dos etapas, una paliativa en la cual mediante una placa se busca una posición articular céntrica y eliminar síntomas, para luego en una segunda etapa definitiva rehabilitar la oclusión con ortodoncia o prótesis. Las evidencias poco a poco han ido descartando este modelo ya que los estudios sugieren que la posición articular en sujetos sanos es variable, la discrepancia céntrica no induce a patología y ninguna característica oclusal se asocia a disfunción. Esta modalidad ha sido adoptada por grandes clínicos en ortodoncia y se basa en más que nada en tradición o filosofía de antaño.

Hoy en día existe un modelo biopsicocial basado en evidencias que reconoce como una condición músculoesqueletal en donde se diagnostica la patología de ATM específica principalmente mediante clínica y se trata mediante terapia conservadora considerando la lesión tisular con mediación, placas o terapia física, junto con los factores biopsicosociales mediante consejo o terapia cognitiva. El principal estudio etiológico fue el OPPERA que siguió a 3258 pacientes sanos por 12 años, de ellos 200 desarrollaron disfunción y se compararon las características que los hicieron enfermar. Los principales factores etiológicos fueron genéticos (COMT y SNPs), la sensibilización central que induce a otras patologías de dolor crónico y las patologías de sueño. Vale aclarar que la oclusión no es un factor etiológico. En la clínica otra parte del problema además de la lesión estructural en sí misma, es la experiencia de dolor ya que se ha observado que no hay asociación entre lesión y discapacidad psicosocial por dolor. Los sujetos responden con alto efecto placebo a los tratamientos lo que recalca el factor biopsicocial en donde la relación médico paciente es muy importante. Este es el modelo actual que muchos ortodoncistas en el mundo de a poco están adoptando ya que se basa en evidencias.

Actualmente las evidencias sugieren que la disfunción de ATM es una patología de dolor musculoesqueletal que requiere una perspectiva médica para su diagnóstico y tratamiento. Debemos movernos del modelo oclusal dental hacia uno biopsicosocial médico.

PD: Tal vez algunos colegas gnatólogos se rajen las vestiduras con esta nota, por favor para que el intercambio sea de utilidad a sus opiniones agreguen evidencias actuales y de calidad que los respalden.

¿Una buena oclusión es sinónimo de linda sonrisa?

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La ortodoncia se realiza para mejorar la oclusión y la estética. Por lo general tenemos objetivos oclusales específicos y se supone que al lograrlos la sonrisa será adecuada. ¿Será esto así? Un estudio publicado en el número de julio del 2020 en el J Orofac Orthop evalúa este asunto. Se puede bajar desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-020-00228-4

¿Cuáles fueron los métodos y resultados?

Tomaron 68 pacientes finalizados con una oclusión correcta según los criterios la institución que certifica la especialidad en Estados Unidos, el ABO. Evaluaron la sonrisa profesionales y pacientes. Los hallazgos fueron:

  • El puntaje promedio fue 6.66 (en una escala del 1-10) con un rango entre 3.4 y 8.4.
  • Sólo 2 pacientes tenían una sonrisa ideal.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio observacional retrospectivo, transversal, sin grupo control, del tipo antes y después con evaluación subjetiva. Es difícil de categorizarlo para ser analizado y no conozco de una herramienta específica. La muestra es representativa y su selección es adecuada, ya que toma todos los pacientes con registros que hayan aprobado los criterios del ABO en la universidad entre cinco años. Tal vez las características de la muestra podrían estar más detalladas, tipo de maloclusión, síndrome, retenidos, agenesias, cirugía, etc. Los criterios de evaluación son muy subjetivos, pero así es este tipo de estudios de evaluación estética. Hay análisis estadístico adecuado. Discuten los resultados, limitaciones e implicancia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una buena oclusión NO es sinónimo de una buena sonrisa. Esto es algo chocante, pero no es nuevo, los estudios lo vienen mostrando últimamente y es muy importante reflexionar sobre esto. El paciente viene en busca de una mejor sonrisa y nuestros objetivos no siempre la mejoran, es por ello que debemos aplicar objetivos específicos de sonrisa. Los protocolos de diseño de sonrisa son útiles, aunque no indispensables. Además debemos ampliar nuestras habilidades para mejorar la anatomía dental y gingival o tener un equipo para lograrlo ya que no sólo dientes bien posicionados dan una buena sonrisa, influyen muchos factores, como el margen gingival, su exposición, forma dental, su color, etc.

¿Es mejor el cementado indirecto?

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El cementado indirecto fue propuesto originalmente como una técnica para salvar los problemas de la técnica directa con materiales de autocurado. Luego que evolucionaron los adhesivos y se solucionó el problema del alto tiempo de curado la técnica de cementado indirecto se mantuvo en el tiempo. Cerca del 20% de los ortodoncistas actualmente lo utilizan debido a que piensan que es más preciso y ahorra tiempo de sillón. Sus detractores en cambio dicen que el tiempo total de trabajo es mayor, requiere de costos considerables extras, no es tan preciso como se dice y que es menor la adhesión lograda.

Las evidencias han llegado para conocer la realidad sobre las técnicas de cementado. Existe una Revisión Sistemática con Meta-Análisis que estudia este tema y se puede bajar desde este link. https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-019-0831-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 8 estudios aleatorios de riesgo de sesgo incierto para la síntesis cualitativa y de ellos 5 para la cuantitativa. Los hallazgos fueron:

-El cementado indirecto posiciona más preciso, pero no es clínicamente significativo, que el directo.

-El cementado indirecto emplea menos tiempo de sillón, pero más de trabajo total que el directo.

-No hay diferencias en descementados, higiene, mancha blanca entre cementado directo e indirecto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda y criterios de inclusión son correctos. La selección y extracción de datos es por duplicado, analizan sesgo pero no calidad de evidencia. El análisis de heterogeneidad se centra en la prueba I2, pero no toma la Q ni el análisis visual. El meta-análisis es correcto, realizan además análisis de subgrupo y de sensibilidad. Reportan limitaciones, implicaciones, conclusión basada en la evidencia y conflicto de interés. La Revisión es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los hallazgos sugieren que la mejor técnica de cementado es con la que nos sintamos más cómodos y tengamos más práctica. La técnica de cementado indirecto considero ideal para los que están empezando con la ortodoncia ya que permite mirar de todos lados y medir mejor o aquellos que tengan mucho trabajo clínico, ya que esta técnica reduce el tiempo de sillón. La técnica de cementado indirecto si bien lleva a un posicionamiento más preciso, sobre todo en caninos y piezas posteriores, las diferencias son pequeñas. El tiempo de sillón es mucho menor con el cementado indirecto, pero el tiempo total de trabajo contando el laboratorio es bastante mayor. Esto depende de nuestros gustos, si no nos gusta pasar mucho tiempo con el paciente ésta es la técnica para nosotros; pero si no nos gusta para nada el trabajo de laboratorio, dejémosla de lado. Igual el trabajo de laboratorio es muy simple, es hacer otro modelo y hacerle una cubeta. No hay diferencias en descementados y problemas de higiene, por lo que estos no son criterios de selección. No hay estudios comparando la técnica de base hueca o individualizada de cementado indirecto, por lo cual no sabemos cuál es mejor. Con respecto a costos no hay pruebas que lo evalúen, pero tomar otra impresión, hacer otro modelo y hacer una cubeta no es algo que sea determinante en cualquier práctica, es alginato, yeso y silicona de acetato, materiales sumamente económicos. Si bien hay técnicas que promueven impresiones con silicona de adición, yeso densita, cubetas de siliconas de adición y cementos costosos, esto no es necesario, se pueden obtener los mismos resultados con los mismos materiales que usamos en cementado directo.

Personalmente he notado mejor posicionamiento y, si bien odio el laboratorio, encuentro a esa etapa bastante simple y económica. En mi experiencia es una técnica superior, pero eso dependerá de los gustos y habilidades de cada uno.

¿Se puede hacer ortopedia funcional en adultos?

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El tratamiento con avance mandibular es una terapia muy utilizada en niños en crecimiento. No obstante algunos ortodoncistas también lo realizan en adultos. Por mucho tiempo los resultados de estos tratamientos fueron una incógnita que recientemente ha sido estudiada en una Revisión Sistemática. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article-abstract/42/2/163/5648958?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Incluyeron 8 estudios no aleatorios de moderado riesgo de sesgo con baja calidad de evidencia en el meta análisis. Hallaron lo siguiente:

  • El ANB° disminuye 0.82°, el SNB° aumenta 0.87° y el SNA disminuye 0.04°
  • La mandíbula se reposiciona 1.5mm y se remodela 1mm
  • El overjet se reduce 5mm y el overbite 2.85mm
  • El mayor efecto lo da el aparato de Herbst

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. No explican por qué incluyen estudios no aleatorios. No incluyen en los resultados secundarios los daños asunto muy importante en este tipo de tratamientos. La búsqueda omite la base de datos EMBASE, no hay filtros y no buscan en literatura gris. La selección y extracción es por duplicado y analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. No analizan sesgo de publicación y deberían haberlo hecho. Realizan meta análisis, el análisis de heterogeneidad es muy limitado. Analizan las limitaciones y reportan conflicto de interés. La Revisión Sistemática es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

Los aparatos funcionales en adultos son eficaces para tratar la Clase II esqueletal pero lo hacen mediante cambios dentales similares a los elásticos intermaxilares. Los cambios óseos son mínimos y del tamaño del error del método, aparentemente la mandíbula se reposicionaría anteriormente muy poco en torno a poco más de 1mm. Serían necesarios estudios con imágenes 3D para evaluar este último asunto y aleatorios para tener mayor confianza. La Revisión no reporta efectos negativos, aunque no incluyeron este resultado en su protocolo, por lo que no estamos muy seguros sobre este asunto que es fundamental ya que es la principal crítica, se suele decir que produciría efectos negativos en la ATM. Además es necesario evaluar el largo plazo, se ha sugerido que esta corrección es inestable ya que el paciente vuelve a su posición articular previa, recidivando el reposicionamiento. Seguiremos esperando por los estudios correctos.

¿Una “nueva” Relación Céntrica?

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¿RELACIÓN CÉNTRICA O POSICIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICAMENTE ESTABLE?

Una parte de la ortodoncia gnatológica ha adoptado un “nuevo” concepto de posición articular ideado por el Dr. Okeson hace unos años llamado posición musculo-esqueléticamente estable (PME). Es decir que han cambiado el término Relación Céntrica (RC) por otro nombre. Esto no es nuevo, en el pasado hubo un cambio de definición, allá por el año 1987 en el 5° glosario de términos prostodónticos, pasó de ser una posición posterior (RUM) a una anterior (AUM) en la cavidad glenoidea; lo cual fue la primer polémica que la dejó en una consideración dudosa. En esta línea de “cambio” lo que también debería eliminarse es el articulador, tanto analógico como digital en relación a los conceptos actuales.

Analicemos ambas definiciones:

Posición Musculo-esqueléticamente Estable (tomado de Graber 2006 en español): Cuando se cierra la boca los cóndilos deberían estar en la posición más superoanterior (musculo-esqueleticamente estable), descansando contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares con los meniscos interpuestos adecuadamente. En esta posición, todos los dientes posteriores deberían tener contactos homogéneos y simultáneos. Los dientes anteriores pueden contactar también, pero más ligeramente que los posteriores. [Luego continúa explicando las guías]

Relación Céntrica actual (tomado del Glosario de Términos Prostodónticos 9° Edición): Una relación máxilomandibular, independiente del contacto dentla, en cual los cóndilos articulan en la posición superioranterior contra la pendiente posterior de las eminencias articulares; en esta posición la mandíbula es restringida a un movimiento de rotación pura; desde esta relación máxilomandibular no forzada, fisiológica el paciente puede realizar movimientos verticales, laterales o protrusivos; es una posición de referencia clínicamente útil y repetible

Vemos que ambas definiciones son casi lo mismo, salvo que la PME no tiene en cuenta la rotación pura desde un eje de bisagra. Además en el mismo Glosario el término eje de bisagra ha sido sustituido por eje horizontal transverso en el cual su definición no lo asocia a una posición determinada (existiendo cierta ambigüedad en los conceptos), cosa que ya se sabía desde mitad del siglo pasado (Trapozzano 1961, 1963). Inclusive sabíamos que el eje de bisagra no se relaciona con el eje cinemático que posee pequeñas traslaciones, es decir que es un eje instantáneo de rotación según la ingeniería (Lindauer 1995, C´atic 1999, etc). El concepto de PME al omitir este detalle de capacidad de rotación en su definición, junto con el cambio del término eje de bisagra, nos orienta que la evaluación clínica o instrumental de rotación pura mandibular tanto analógica como digital no sería indicativo de una posición “ideal” y sólo serviría a fines de estandarización. Okeson afirma que la PME se logran con manipulación bimanual o laminillas de Long (y si hay dudas con un plano desprogramador), también sabemos que con inducción no se lleva a la posición deseada el cóndilo según estudios con resonancia nuclear magnética (RNM) (Alexander 1993, Kandasamy 2013) analizados en esta web. El mejor modo de evaluar posición cóndilo discal es la RNM que incorpora tejidos blandos y es el gold estándar, aunque esta no es una indicación de su uso, asunto analizado en esta web con anterioridad.

Incluso yendo más allá, el “deslizamiento céntrico”, es decir un posición condilar distinta de la céntrica, no se ha podido asociar a disfunción de ATM (Jiménez-Silva 2017, ver en archivos). La oclusión tampoco se asocia de modo causal como factor de riesgo de disfunción de ATM (Manfredini 2017, ver en archivos) asunto explicado en parte por el mismo Okeson en el libro de Kandasamy del 2015, en donde sólo menciona como “factores de riesgo oclusales” al cambio oclusal agudo como agente de patología muscular o la sobrecarga oclusal en articulaciones con inestabilidad ortopédica para la patología articular. Las discusiones de los estudios que no hallan asociación disfunción sugieren que probablemente las prematureidades son una consecuencia de la disfunción articular, en vez de su causa. Es decir el disco se desplaza, el cóndilo cambia de posición generalmente disminuyendo el espacio articular (o hay cambios artrósicos) lo que hace que contacten antes las piezas de la zona posterior. El gnatólogo ve el contacto prematuro y supone que es la causa de que ese disco esté desplazado (o de los cambios artrósicos) y en realidad fue al revés.

Siempre nos preguntan ¿si la Relación Céntrica no existe y los articuladores tienen poca utilidad, con qué posición trabajan y cómo la registran? El artículo “Una evaluación Basada-en-Evidencia del concepto de Relación Céntrica en el Siglo XXI” de Sanjivan Kandasamy publicado en Quintessence en 2018 provee las evidencias sobre este tópico y el lugar que ocupa la posición condilar en la actualidad, se descarga de aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30202837 o nuestro editor puede facilitárselos para su lectura.

Best-evidence 2019

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Otro año que se nos va y ha dejado muchas evidencias para ser aplicadas en nuestro consultorio. Aquí les dejamos las que fueron más leídas en nuestra web:

¿Es mejor la técnica MARPE? Al fin evidencias

La aplicación de microimplantes al campo de la ortopedia dentomaxilar posee resultados cínicos increíbles. Su combinación con disyuntores se llama MARPE y el artículo evalúa de modo científico si es eficaz para separar los hemimaxilares sin movimiento dental y si es cierto que no produce el daño periodontal en premolares y molares que genera un disyuntor común.

¿Disminuye el hueso alveolar la retracción incisiva?

Siempre estamos buscando tratamientos más seguros y actualmente el cone beam nos permite ver estructuras antes imposibles. El artículo evalúa si podemos lesionar el hueso palatino incisivo al retraerlos. Este es un argumento que está circulando en algunos lugares por los Dres “anti-extraccionistas” y es seudocientífico.

¿Microimplantes extra-alveolares de acero o titanio? EVIDENCIAS.

Los microimplantes se fabrican principlamnete de Titanio que es biocompatible relegando al acero inoxidable. Actualmente se han re-introducido los de acero inoxidable para la colocación extra-alveolar y este artículo evalúa si es cierto que son más resistentes.

Espero que disfruten de este repaso de lo que fue lo mejor de nuestro año. Volveremos recargados para el próximo.

¿Técnica abierta o cerrada para caninos retenidos? La batalla continúa.

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Hace tiempo publicamos una nota sobre el resultado de una Revisión Sistemática Cochrane sobre las dos técnicas más conocidas para tratar un canino retenido. Acá les dejamos el link: http://ortodonciabe.com/2017/10/09/es-mejor-la-traccion-abierta-o-cerrada-de-un-canino-retenido/ La conclusión fue que con los datos actuales en base a tres estudios con alto riesgo de sesgo ambas técnicas son igual de efectivas en tratamientos de ortodoncia en cuanto a resultados ortodónticos y centrados en el paciente.

Si bien parece absurdo, así como en mecánica están las técnicas opuestas Roth vs. MBT, Damon vs. CCO, etc., estas dos maniobras también poseen líderes claros y seguidores. Entre muchos otros podemos nombrar a Adrian Becker de Israel como defensor e  impulsor de la técnica de erupción cerrada y el difunto Vincent Kokich fue el referente de la técnica de erupción abierta (pre-ortodóntica). Ambos poseen libros best-sellers sobre piezas retenidas, capítulos de libros, múltiples publicaciones e investigaciones, disertaciones, etc. Esta nota viene a colación de que estuve leyendo los libros de ambos autores y me llamó poderosamente la atención el modo en que se trata la evidencia clínica en los mismos.

En la 3° edición del libro del Dr. Becker le dedica varios párrafos a criticar a la Revisión Cochrane (versión 2009 sin estudios localizados) por no otorgar la evidencia que considera adecuada. Es  un berrinche muy curioso del tipo “eso es mala ciencia”, en donde reconoce que un Revisión Cochrane es la mejor fuente de información y detalla los métodos que la hacen fuerte pero no obstante esos métodos no son útiles para el caso y  no es la mejor información posible.  Llega a la conclusión de que hay que guiarse por estudios retrospectivos y hace una “competencia de referencias” a favor de la técnica cerrada afirmando además que no hay estudios “controlados” de la eficacia de la técnica abierta. Si bien es conocido que los estudios aleatorios evalúan eficacia y en ortodoncia desde hace mucho tiempo se cuestionaron los estudios aleatorios en favor de los de cohortes o caso control con ese objetivo. A esto se le suma la tendencia actual en medicina de complementar las decisiones clínicas con estudios de eficiencia, pragmáticos o evidencia del mundo real, junto con expandir los estudios sumarios (Revisiones Sistemáticas principalmente) a todo tipo de investigación con criterios claros. El asunto a considerar es que el Dr. Becker me parece que se proclama como dueño de la verdad y realiza esta crítica con el objetivo de justificar su propio trabajo y pensamientos en vez de plantear los límites y errores actuales de la investigación orientada a la clínica y el modo en que la comunidad médica científica los está sobrepasando y solucionando. Para colmo los autores de la revisión sistemática responden en su texto a cada una de estas críticas y concluyen que depende del gusto personal.

Por otro lado el libro del 2014 del Dr. Kokich & Dr. Mathews está lleno de recomendaciones explícitas desde su experiencia, de lecciones aprendidas en 40 años de práctica y que más que nada son opiniones. Es genial que se aclare de este modo, a mi criterio poseen una actitud humilde y centrada no imponiéndose como dueños de la verdad (y están en concordancia con los resultados de las investigaciones de eficacia actuales de máxima calidad). Esto es exactamente por lo que compramos un libro, para aprender maniobras según la experiencia y conocimientos de sus autores, no para saber si es la mejor manera; ese asunto se evalúa de otra forma. No obstante también posee imprecisiones científicas ya que hacen hincapié que presuntos daños en caninos fueron producto de mala mecánica asociada a la técnica cerrada; 1) asunto que no puede corroborarse, 2) no necesariamente se asocian estos problemas (lo dicen en apartados previos) y 3) vienen además de interpretaciones incorrectas de estudios anteriores asunto recalcado por los autores de la Revisión Sistemática Cochrane. No obstante, repito que los autores recalcan que hablan desde lo aprendido en su experiencia y son opiniones de casos tratados por otros colegas.

Tal vez para caninos palatinos muy superficiales la técnica abierta puede ser más ventajosa y para caninos palatinos muy profundos la cerrada. En el caso de caninos de mediana profundidad muy posiblemente alguna técnica funcione ligeramente mejor que otra para casos seleccionados, pero para la media de los pacientes que vemos en el consultorio la evidencia nos sugiere que su eficacia es similar. Es decir que podemos utilizar la que más nos guste, mejor nos sale o que pensemos como adecuada. Debemos ser prácticos y utilizar las maniobras que consideremos indicadas para el caso particular en el marco de la fisiopatología (con énfasis en la plausibilidad biológica), la evidencia clínica, nuestra experiencia personal y el paciente en contexto geográfico-social. No faltará quien piense que soy un atrevido al “criticar” a reconocidos colegas; para nada es así, esto es una editorial que hace notar el lugar de la evidencia clínica en una especialidad dominada por la técnica y la experiencia.