Ortodoncia Basada en Evidencia

Editorial

25 años de ortodoncia basada en evidencia.

By 1 comentario

En 1995 se publicó un estudio sobre gnatología en el prestigioso AJO-DO con dos cartas con el formato de punto y contrapunto. Uno escrito por el Dr, Ronald Roth a favor de la gnatología con base en opiniones y el otro por el Dr. Donald Rinchuse en contra de la misma con base en evidencias. Luego en 1997 en un encuentro de ortodoncia en Nueva York el debate fue en vivo con presentaciones entre los dos autores. Fue seguido por un par de encuentros más.

Este antecedente puede tomarse como el nacimiento de la ortodoncia basada en evidencia. La clásica teoría biomecánica gnatológica en ortodoncia con hincapié en la técnica, en los expertos y retórica fue puesta a prueba públicamente por una orientación oclusal científica con base en los datos de estudios clínicos. Si bien no es posible hacer cambiar de opinión a alguien sobre gnatología, esto sirvió para empezar a formar a las nuevas generaciones de ortodoncistas en conceptos oclusales científicos modernos. Actualmente la investigación ha continuado y existen una gran cantidad de estudios de bajo riesgo de sesgo, alta calidad metodológica y excelente aplicabilidad que han dado por tierra a los conceptos clásicos gnatológicos de RC, guía canina, montaje en articulador, etc. Pueden encontrarlos reseñados en esta web.

Les dejo el artículo original publicado en el número de febrero del 2021 en el AJO-DO que cuenta en detalles esta historia y tiene las referencias para chequearlas: https://www.ajodo.org/action/showPdf?pii=S0889-5406%2820%2930715-0

Estamos felices de ser parte de un cambio de paradigmas mundial que el paso del tiempo sigue confirmando.

RELACIÓN CÉNTRICA VÍA AÉREA

By 5 comentarios

Algo conocidos por todos, pero aceptado por pocos, es que la Relación Céntrica no es un concepto fisiológico. Seamos justos, la Relación Céntrica fue un concepto científico hace muchos años, pero luego por el mismo avance de la ciencia fue descartado por investigación. Hace poco tiempo se agregó a este concepto la Tricéntrica, que no hace más que sumar la relación ideal craneocervical a la relación ideal craneomandibular que ya sabemos que no funciona. Pero lo mejor siempre está por venir y la Relación Céntrica Vía Aérea es lo nuevo. Se define como “oclusión guiada por la vía aérea con énfasis en prevenir los trastornos respiratorios de sueño, la disfunción de ATM y los trastornos del neuro-comportamiento.” Consta en avanzar la mandíbula a la posición 4/7 de Gelb para mejorar la función de la vía aérea y la ATM y en niños esto estimula el crecimiento mandibular, además se debe estimular el crecimiento hacia adelante del maxilar y las funciones de tejidos blandos. Está férreamente en contra de realizar extracciones porque colapsan la vía aérea y arruinan el perfil facial y también del uso aparatos funcionales por su efecto headgear en el maxilar que empeora el perfil y secundariamente la vía aérea. Es decir que son los mismos tratamientos expansionistas y funcionalistas totalitarios e irracionales de siempre con la excusa de la vía aérea. Les dejo dos artículos para que los lean. https://aomtinfo.org/wp-content/uploads/2016/06/Gelb-CADA-Journal-TMD-OMT-8.2014.pdf https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/08869634.2016.1192315

Me sorprende que una revista conocida como el Cranio publique este tipo de artículos que no tienen fundamento científico serio alguno y sólo es una estrategia de marketing para vender cursos y aparatos por pseudoexpertos.

Con respecto a la apnea de sueño (SAHOS) que esta filosofía dice tratar y/o prevenir, sabemos que la morfología cráneo facial tiene pocas características asociadas a apnea de sueño, pero el tamaño mandibular y la oclusión no es una de ellas. La etiología de esta patología es multifactorial, si bien el tamaño de la vía aérea juega un rol, el problema principal es por colapsabilidad y éstos factores de riesgo son más importantes junto con los obstructivos. Los tratamientos de avance mandibular tienen indicación para apneas leves-moderadas y dentro de este grupo no todos los sujetos responden a los aparatos de avance mandibular y este avance por lo general debe ser grande sin tomar como referencia a la relación cóndilo fosa ideal y sólo por la noche para dormir. Incluso estos aparatos en el tiempo traen disfunciones de ATM leves y transitorios que deben ser tratadas. Si bien la ortodoncia disminuye la vía aérea en biprotrusos, es un juego de palabras, ya que las extracciones y retracción normalizan el tamaño de una vía aérea aumentada, no siendo asociado a patología. Tal vez en algunos fenotipos de clase III con cirugía ortognática de retroceso mandibular grande habría que tener algunos cuidados con la vía aérea. La verdad es que nunca leyeron sobre terapia de apnea.

Con respecto a la estética facial los autores se aferran a conceptos de hace más de 100 años en donde un perfil recto era considerado estético. Hoy en día se toman como referencia estética perfiles más protrusivos que los sugeridos por Angle y Tweed, por ende la ortodoncia no empeora el perfil facial ideal contemporáneo. Para ser más claro, actualmente nadie utiliza los criterios apolíneos y juzgar con los criterios actuales a los casos de hace 100 años tratados con los criterios de la época es poco inteligente. Es cansador que los anti-extraccionistas no estudien la historia y presente de la especialidad.

Con respecto a avanzar la mandíbula para recapturar el disco puede funcionar de modo transitorio sacando a la mandíbula de la zona dolorosa y permitiendo la formación de un pseudodisco cuando el trastorno intracapsular es sintomático (dolor y limitación del ROM); pero no se sugiere utilizarlo de modo permanente. Esto se debe primero a que los síntomas de ruido pueden reaparecer al tiempo del avance mandibular, segundo a que no es una patología progresiva y puede permanecer asintomática (dolor y limitación del ROM) de por vida y tercero los discos recapturados tienen alteraciones macro y microestructurales que no les permiten funcionar correctamente en su nueva posición. La posición mandibular no se asocia a disfunción de ATM por lo que intentar cambiarla dentro de la fosa para mejorar su salud es algo que no tiene validez científica.

La apnea de sueño y la disfunción de ATM son patologías serias, pero nada tienen que ver con la oclusión ni mucho menos con un concepto imaginario como la Relación Céntrica. Tomar conceptos científicos y torcerlos para beneficio propio es una característica de las pseudociencias. No se dejen engañar por técnicos en odontología y denle el enfoque médico que estas enfermedades merecen.

¿Es efectiva la cirugía de reposicionamiento labial?

By Deja un comentario

Evidence-Based Periodontal and Peri-Implant Plastic Surgery

La sonrisa gingival es antiestética, sus causas y tratamientos son múltiples. Cuando existe hiperactividad muscular se sugieren técnicas conservadoras como la toxina botulínica e invasivas como la cirugía de reposicionamiento labial. Esta cirugía consiste en cortar una banda de mucosa alveolar y labial y suturar al labio más hacia abajo junto con miotomías evitando así su excesiva elevación mostrando menos encía. Se ha llevado adelante una revisión sistemática para evaluar su eficacia. Se puede descargar desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jerd.12695

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 8 estudios, uno aleatorio, 5 clínicos prospectivos y 2 series de casos de moderado y bajo riesgo de sesgo. La calidad de evidencia fue baja y moderada. Los resultados fueron:

  • Se reduce de modo inmediato 2,87mm de exposición gingival
  • A los 12 meses se mantienen 2.10mm de la corrección inicial
  • Con miotomía a los 6 meses se pierden 0,26mm de corrección y sin ella 0,78mm

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada. La búsqueda es adecuada. La selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. El meta-análisis es correcto. Los análisis de subgrupo también. Las conclusiones no resaltan la calidad de evidencia. Reportan conflicto de interés. La revisión posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La moderada evidencia sugiere que la cirugía es efectiva, tiene su tasa de recidiva al año como cualquier tratamiento. Con el tiempo aparecerán más estudios que evalúen en más largo plazo, los pocos que hay muestran que la corrección se mantiene y la satisfacción del paciente con el resultado es buena. Dependiendo de la elección del paciente podemos utilizar cirugía de reposicionamiento labial con resultados predecibles en los casos indicados.

¿Micro-implante o mini-implante?

By 2 comentarios

Actualmente ha resurgido una antigua discusión sobre la nomenclatura de los microimplantes. Algunos doctores sugieren decir mini-implantes debido a que el prefijo micro hace referencia a microscópico y el prefijo mini a pequeño, por ende no usamos implantes microscópicos sino pequeños. Veamos que hay de cierto en esto.

Según la Real Academia Española, el prefijo micro hace referencia a pequeño o según el Sistema Métrico Internacional, a la millonésima parte de un metro. Por ende vemos que la acepción microscópica no existe. https://dle.rae.es/?w=micro-

Claramente la medicina a tomado esta acepción en palabras como microglosia, microdoncia, microsomía, micrognatia, etc, Micro quiere decir pequeño y macro quiere decir grande. Por lo tanto el término microimplante hace referencia a implante pequeño y el término implante microscópico no existe, porque micro no quiere decir eso y la acepción del sistema métrico no aplica para este caso.

Esto está discutido en distintos libros, algunos sugieren la palabra microimplante explicando el origen desde la patología médica. Otros hablan de las diferentes nomenclaturas y que cualquiera es correcta, otros hacen un recuento histórico de como se fue llamando a medida que iba pasando el tiempo, otros hacen una diferencia de que se dice mini si es mayor a 1.5mm y micro si es menor 1.5mm y algunos hacen referencia al concepto del tamaño microscópico y los llaman mini-implantes. Se deduce que la una terminología complicada y parece no haber consenso.

Más allá de esta aclaración, la forma en que se le dice frecuentemente varía según la zona, en Argentina microimplante, en México ortoimplante, en España minitornillo, en Estados Unidos miniscrew. Creo que la mejor terminología es la que se ha popularizado en cada zona, más allá de la discusión teórica.

¿Modelo biopsicosocial o gnatológico para tratar la ATM?

By Deja un comentario

Hace casi 100 se B.B. McCollum fundó la Sociedad Gnatológica de California y en esa época también Costen describió su famoso síndrome que vinculó la oclusión con la ATM. Con el paso de los años el tratamiento oclusal fue indicado para tratar la disfunción de ATM.

En todos estos años se realizaron estudios que descubrieron que la oclusión no causa disfunción de ATM y que el tratamiento oclusal no es adecuado para la ATM. Lamentablemente estos estudios no se incluyen en la currícula odontontológica ni médica. Manfredini y Greene en una maravillosa editorial explican el avance de los conocimientos científicos en esta área y explican por qué se siguen repitiendo conceptos obsoletos de 100 años de antigüedad. Se puede descargar desde aquí. http://quintpub.com/journals/ofph/abstract.php?iss2_id=1697&article_id=20554#.X1toRmhKjIU

Los autores recalcan que la disfunción de ATM es una patología musculoesqueletal como la de cualquier otra articulación en el cuerpo. Estas son tratadas de modo ortopédico con métodos no invasivos o cirugía. En odontología existe un “tercer camino” que es el oclusal que no sigue las leyes de la medicina para tratar las articulaciones del cuerpo y peor aún tampoco sigue los lineamientos de las asociaciones internacionales de dolor orofacial. El traumatólogo o reumatólogo no se centra en una posición específica de las articulaciones ni intenta reposicionarla en “relación céntrica”. La odontología ha creado un razonamiento circular con teorías de tratamiento autoreferenciales.

¿Por qué funciona un tratamiento oclusal? Efecto placebo, fluctuación natural de la enfermedad y manejo del paciente.

¿Es dañino un tratamiento oclusal? Es una pérdida de recursos innecesaria del paciente y puede generar hipervigilancia oclusal. Los tratamientos radicales de cirugía ortográfica pueden no mejorar la disfunción. Demorar en tratamientos ineficaces puede aumentar el riesgo de padecer dolor neuropático, es decir perder el tiempo en tratamientos que no sirven peude hacer empeorar a la enfermedad en pacientes específicos. Los tratamientos oclusales pueden empeorar los dolores.

¿Por qué sigue existiendo este concepto? Primero porque es una enfermedad que fluctúa, que responde al placebo y tiende a mejorar pese a cualquier tratamiento si no hay dolor neuropático. Segundo el conocimiento antiguo se sigue enseñando en las universidades. Tercero, los pacientes tienden a no aceptar el rol psicológico de la enfermedad y es socialmente aceptable centrarse en otra cosa como la oclusión. Cuarto los “auto anunciados expertos” sin formación específica en esta área lo siguen enseñando en congresos odontológicos. Sexto intereses económicos ya sea de tomar cursos y de hacer rehabilitaciones.

Si les gusta este resumen disfrutarán del artículo original. Una buena frase de conclusión de los autores es que la carga de la prueba sobre que la oclusión funciona es de los gnatólgos y no al revés, que por supuesto siguen sin probar causalidad y eficacia de sus tratamientos.

¿Es efectiva la ortosis neuromuscular para la disfunción de ATM?

By 1 comentario

La terapia neuromuscular es utilizada para tratar disfunción de ATM. Mediante dispositivos electrónicos, como el TENS, kinesiógrafo, sonógrafo, etc, evalúa la ATM, relaja la musculatura a una neurocéntrica, fabrica una placa ortosis, la controla y luego generalmente rehabilita la oclusión a esa posición. Poco es lo que se sabe sobre su eficacia y uno de sus impulsores ha publicado un artículo al respecto. Se puede descargar desde aquí:

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1179/crn.2008.015

¿Qué fue lo que encontraron?

Entregaron a más de 1500 pacientes un cuestionario, los que reportaron dolor fueron evaluados y los que lo necesitaban fueron tratados con la técnica neuromuscular. Los resultados de 313 pacientes tratados que vinieron a los controles hallaron lo siguiente:

  • 91% de mejoría a los 3 meses de dolor de cabeza
  • 88% de mejoría a los 3 meses de síntomas de ATM
  • Otros resultados varios (ver estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no reporta estar registrado ni tener aprobación ética. No reporta si es prospectivo o retrospectivo, parecería ser lo segundo. Es un estudio antes y después sin grupo control en un escenario de práctica privada, tal vez una serie de casos. Toman una muestra inicial no especificada de sujetos, luego tratan a los sujetos disfuncionados sin detallar cantidad, pero se pierden pacientes en una cantidad no especificada. Esto puede generar sesgo de atrición porque tal vez los pacientes no volvieron porque su dolor no fue solucionado, por lo que no sabemos cómo influye esto en los resultados, y tampoco sabemos cuántos son, no es lo mismo 10 que 100 pacientes perdidos. No reportan esto en gráfico de flujo y no nos hablan de protocolo de intención de tratar. El sesgo de atrición es alto. No reporta diagnósticos específicos con herramientas actuales en la muestra inicial, recalca que esa no es la intención del estudio, algo que me parece raro ya que en esta filosofía se recalca sobre este punto. No se reporta si los realizadores (es obvio que no) y evaluadores son ciego, hay sesgo de realización (ver más adelante) y tal vez de detección.  No reportan como evalúan los síntomas y no hacen referencia a protocolos internacionales sobre eso, al no poseer un protocolo estricto se potencia el sesgo de realización para algunos resultados y detección. Hacen referencia a un estudio previo sobre el tema que no detalla esta evaluación. No reportan si los síntomas en el control al mes y a los tres meses fueron tomados antes o luego de aplicar el TENS, es conocido su efecto analgésico y si fue después puede haber influido en los resultados. Al no poseer grupo control no sabemos cómo influye el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, que sabemos que tiende a remitir y en los casos persistentes es intermitente. Sólo muestran el efecto de la placa y no los resultados de oclusiones tratadas a esa posición, que suele ser la principal crítica a esta filosofía. No evalúan resultados a largo plazo, un año o más post tratamiento. No podemos hablar de eficacia ya que este estudio no tiene las características de un estudio de eficacia. No reportan conflicto de interés. El riesgo de sesgo general es alto y su calidad de evidencia es baja.

La “eficacia” parece muy alta comparada con otras terapias aisladas cuya eficacia ronda el 65% frente a un grupo control en estudios aleatorios. Esto generalmente suele ser efecto de la falta de control y aleatorización, está comprobado que se tiende a sobre estimar el resultado. También influiría la pérdida de casos, no sabemos si fueron sujetos con malos resultados como suele suceder, inflando artificialmente el éxito del tratamiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Se suele criticar a la filosofía neuromsucular que publica poco. Si bien este estudio es de diseño incorrecto, alto riesgo de sesgo y la información genera alta incertidumbre, es un avance en la dirección correcta. Sólo debemos tener en cuenta que la “eficacia” de la ortosis estaría sesgadamente sobreestimada y sus resultados estarían dentro de la eficacia de una placa, sabemos que todas funcionan en un 65% aproximadamente. Este estudio evalúa el efecto de la placa ortosis, pero no de las oclusiones tratadas, por ende la eficacia de estos tratamientos con oclusión rehabilitada en el largo plazo continúa sin conocerse. Hay muchos temas a considerar según las evidencias actuales sobre esta filosofía como la confiabilidad y validez diagnóstica de la EMG, kinesiografía  y sonografía, la validez de referencia de una posición muscular relajada terapéutica, pero hay un punto a recalcar; esta filosofía suele rehabilitar la oclusión a la posición muscular relajada, asunto que no está en relación con las evidencias actuales sobre el tema, la oclusión y la posición condilar no se asocian con disfunción de ATM. Algo que debemos tener muy en claro es que los tratamientos de ATM no deben incluir rehabilitación oclusal, ya sea gnatológica o neuromuscular.

ATM basada en evidencia para el ortodoncista moderno.

By Deja un comentario

Hoy les dejamos una editorial de lectura obligatoria para todo odontólogo que trata sobre el modelo actual de cuidado de la ATM publicado en el Journal of Oral Pathology and Medicine de junio escrita por los prestigiosos Kandasamy y Greene. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jop.13080. Los comentarios más relevantes son:

La ATM es un área en el cual las opiniones y la experiencia han tenido mucha importancia. El modelo clásico mecanicista dental considera a la disfunción de ATM como un síndrome de etiología oclusal que se diagnostica principalmente con instrumentos y su tratamiento tiene dos etapas, una paliativa en la cual mediante una placa se busca una posición articular céntrica y eliminar síntomas, para luego en una segunda etapa definitiva rehabilitar la oclusión con ortodoncia o prótesis. Las evidencias poco a poco han ido descartando este modelo ya que los estudios sugieren que la posición articular en sujetos sanos es variable, la discrepancia céntrica no induce a patología y ninguna característica oclusal se asocia a disfunción. Esta modalidad ha sido adoptada por grandes clínicos en ortodoncia y se basa en más que nada en tradición o filosofía de antaño.

Hoy en día existe un modelo biopsicocial basado en evidencias que reconoce como una condición músculoesqueletal en donde se diagnostica la patología de ATM específica principalmente mediante clínica y se trata mediante terapia conservadora considerando la lesión tisular con mediación, placas o terapia física, junto con los factores biopsicosociales mediante consejo o terapia cognitiva. El principal estudio etiológico fue el OPPERA que siguió a 3258 pacientes sanos por 12 años, de ellos 200 desarrollaron disfunción y se compararon las características que los hicieron enfermar. Los principales factores etiológicos fueron genéticos (COMT y SNPs), la sensibilización central que induce a otras patologías de dolor crónico y las patologías de sueño. Vale aclarar que la oclusión no es un factor etiológico. En la clínica otra parte del problema además de la lesión estructural en sí misma, es la experiencia de dolor ya que se ha observado que no hay asociación entre lesión y discapacidad psicosocial por dolor. Los sujetos responden con alto efecto placebo a los tratamientos lo que recalca el factor biopsicocial en donde la relación médico paciente es muy importante. Este es el modelo actual que muchos ortodoncistas en el mundo de a poco están adoptando ya que se basa en evidencias.

Actualmente las evidencias sugieren que la disfunción de ATM es una patología de dolor musculoesqueletal que requiere una perspectiva médica para su diagnóstico y tratamiento. Debemos movernos del modelo oclusal dental hacia uno biopsicosocial médico.

PD: Tal vez algunos colegas gnatólogos se rajen las vestiduras con esta nota, por favor para que el intercambio sea de utilidad a sus opiniones agreguen evidencias actuales y de calidad que los respalden.

¿Una buena oclusión es sinónimo de linda sonrisa?

By 2 comentarios

La ortodoncia se realiza para mejorar la oclusión y la estética. Por lo general tenemos objetivos oclusales específicos y se supone que al lograrlos la sonrisa será adecuada. ¿Será esto así? Un estudio publicado en el número de julio del 2020 en el J Orofac Orthop evalúa este asunto. Se puede bajar desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-020-00228-4

¿Cuáles fueron los métodos y resultados?

Tomaron 68 pacientes finalizados con una oclusión correcta según los criterios la institución que certifica la especialidad en Estados Unidos, el ABO. Evaluaron la sonrisa profesionales y pacientes. Los hallazgos fueron:

  • El puntaje promedio fue 6.66 (en una escala del 1-10) con un rango entre 3.4 y 8.4.
  • Sólo 2 pacientes tenían una sonrisa ideal.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio observacional retrospectivo, transversal, sin grupo control, del tipo antes y después con evaluación subjetiva. Es difícil de categorizarlo para ser analizado y no conozco de una herramienta específica. La muestra es representativa y su selección es adecuada, ya que toma todos los pacientes con registros que hayan aprobado los criterios del ABO en la universidad entre cinco años. Tal vez las características de la muestra podrían estar más detalladas, tipo de maloclusión, síndrome, retenidos, agenesias, cirugía, etc. Los criterios de evaluación son muy subjetivos, pero así es este tipo de estudios de evaluación estética. Hay análisis estadístico adecuado. Discuten los resultados, limitaciones e implicancia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una buena oclusión NO es sinónimo de una buena sonrisa. Esto es algo chocante, pero no es nuevo, los estudios lo vienen mostrando últimamente y es muy importante reflexionar sobre esto. El paciente viene en busca de una mejor sonrisa y nuestros objetivos no siempre la mejoran, es por ello que debemos aplicar objetivos específicos de sonrisa. Los protocolos de diseño de sonrisa son útiles, aunque no indispensables. Además debemos ampliar nuestras habilidades para mejorar la anatomía dental y gingival o tener un equipo para lograrlo ya que no sólo dientes bien posicionados dan una buena sonrisa, influyen muchos factores, como el margen gingival, su exposición, forma dental, su color, etc.

¿Es mejor el cementado indirecto?

By Deja un comentario

El cementado indirecto fue propuesto originalmente como una técnica para salvar los problemas de la técnica directa con materiales de autocurado. Luego que evolucionaron los adhesivos y se solucionó el problema del alto tiempo de curado la técnica de cementado indirecto se mantuvo en el tiempo. Cerca del 20% de los ortodoncistas actualmente lo utilizan debido a que piensan que es más preciso y ahorra tiempo de sillón. Sus detractores en cambio dicen que el tiempo total de trabajo es mayor, requiere de costos considerables extras, no es tan preciso como se dice y que es menor la adhesión lograda.

Las evidencias han llegado para conocer la realidad sobre las técnicas de cementado. Existe una Revisión Sistemática con Meta-Análisis que estudia este tema y se puede bajar desde este link. https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-019-0831-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 8 estudios aleatorios de riesgo de sesgo incierto para la síntesis cualitativa y de ellos 5 para la cuantitativa. Los hallazgos fueron:

-El cementado indirecto posiciona más preciso, pero no es clínicamente significativo, que el directo.

-El cementado indirecto emplea menos tiempo de sillón, pero más de trabajo total que el directo.

-No hay diferencias en descementados, higiene, mancha blanca entre cementado directo e indirecto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda y criterios de inclusión son correctos. La selección y extracción de datos es por duplicado, analizan sesgo pero no calidad de evidencia. El análisis de heterogeneidad se centra en la prueba I2, pero no toma la Q ni el análisis visual. El meta-análisis es correcto, realizan además análisis de subgrupo y de sensibilidad. Reportan limitaciones, implicaciones, conclusión basada en la evidencia y conflicto de interés. La Revisión es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los hallazgos sugieren que la mejor técnica de cementado es con la que nos sintamos más cómodos y tengamos más práctica. La técnica de cementado indirecto considero ideal para los que están empezando con la ortodoncia ya que permite mirar de todos lados y medir mejor o aquellos que tengan mucho trabajo clínico, ya que esta técnica reduce el tiempo de sillón. La técnica de cementado indirecto si bien lleva a un posicionamiento más preciso, sobre todo en caninos y piezas posteriores, las diferencias son pequeñas. El tiempo de sillón es mucho menor con el cementado indirecto, pero el tiempo total de trabajo contando el laboratorio es bastante mayor. Esto depende de nuestros gustos, si no nos gusta pasar mucho tiempo con el paciente ésta es la técnica para nosotros; pero si no nos gusta para nada el trabajo de laboratorio, dejémosla de lado. Igual el trabajo de laboratorio es muy simple, es hacer otro modelo y hacerle una cubeta. No hay diferencias en descementados y problemas de higiene, por lo que estos no son criterios de selección. No hay estudios comparando la técnica de base hueca o individualizada de cementado indirecto, por lo cual no sabemos cuál es mejor. Con respecto a costos no hay pruebas que lo evalúen, pero tomar otra impresión, hacer otro modelo y hacer una cubeta no es algo que sea determinante en cualquier práctica, es alginato, yeso y silicona de acetato, materiales sumamente económicos. Si bien hay técnicas que promueven impresiones con silicona de adición, yeso densita, cubetas de siliconas de adición y cementos costosos, esto no es necesario, se pueden obtener los mismos resultados con los mismos materiales que usamos en cementado directo.

Personalmente he notado mejor posicionamiento y, si bien odio el laboratorio, encuentro a esa etapa bastante simple y económica. En mi experiencia es una técnica superior, pero eso dependerá de los gustos y habilidades de cada uno.

¿Se puede hacer ortopedia funcional en adultos?

By Deja un comentario

El tratamiento con avance mandibular es una terapia muy utilizada en niños en crecimiento. No obstante algunos ortodoncistas también lo realizan en adultos. Por mucho tiempo los resultados de estos tratamientos fueron una incógnita que recientemente ha sido estudiada en una Revisión Sistemática. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/article-abstract/42/2/163/5648958?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Incluyeron 8 estudios no aleatorios de moderado riesgo de sesgo con baja calidad de evidencia en el meta análisis. Hallaron lo siguiente:

  • El ANB° disminuye 0.82°, el SNB° aumenta 0.87° y el SNA disminuye 0.04°
  • La mandíbula se reposiciona 1.5mm y se remodela 1mm
  • El overjet se reduce 5mm y el overbite 2.85mm
  • El mayor efecto lo da el aparato de Herbst

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. No explican por qué incluyen estudios no aleatorios. No incluyen en los resultados secundarios los daños asunto muy importante en este tipo de tratamientos. La búsqueda omite la base de datos EMBASE, no hay filtros y no buscan en literatura gris. La selección y extracción es por duplicado y analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. No analizan sesgo de publicación y deberían haberlo hecho. Realizan meta análisis, el análisis de heterogeneidad es muy limitado. Analizan las limitaciones y reportan conflicto de interés. La Revisión Sistemática es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

Los aparatos funcionales en adultos son eficaces para tratar la Clase II esqueletal pero lo hacen mediante cambios dentales similares a los elásticos intermaxilares. Los cambios óseos son mínimos y del tamaño del error del método, aparentemente la mandíbula se reposicionaría anteriormente muy poco en torno a poco más de 1mm. Serían necesarios estudios con imágenes 3D para evaluar este último asunto y aleatorios para tener mayor confianza. La Revisión no reporta efectos negativos, aunque no incluyeron este resultado en su protocolo, por lo que no estamos muy seguros sobre este asunto que es fundamental ya que es la principal crítica, se suele decir que produciría efectos negativos en la ATM. Además es necesario evaluar el largo plazo, se ha sugerido que esta corrección es inestable ya que el paciente vuelve a su posición articular previa, recidivando el reposicionamiento. Seguiremos esperando por los estudios correctos.