Ortodoncia Basada en Evidencia

Editorial

Best-evidence 2019

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Otro año que se nos va y ha dejado muchas evidencias para ser aplicadas en nuestro consultorio. Aquí les dejamos las que fueron más leídas en nuestra web:

¿Es mejor la técnica MARPE? Al fin evidencias

La aplicación de microimplantes al campo de la ortopedia dentomaxilar posee resultados cínicos increíbles. Su combinación con disyuntores se llama MARPE y el artículo evalúa de modo científico si es eficaz para separar los hemimaxilares sin movimiento dental y si es cierto que no produce el daño periodontal en premolares y molares que genera un disyuntor común.

¿Disminuye el hueso alveolar la retracción incisiva?

Siempre estamos buscando tratamientos más seguros y actualmente el cone beam nos permite ver estructuras antes imposibles. El artículo evalúa si podemos lesionar el hueso palatino incisivo al retraerlos. Este es un argumento que está circulando en algunos lugares por los Dres “anti-extraccionistas” y es seudocientífico.

¿Microimplantes extra-alveolares de acero o titanio? EVIDENCIAS.

Los microimplantes se fabrican principlamnete de Titanio que es biocompatible relegando al acero inoxidable. Actualmente se han re-introducido los de acero inoxidable para la colocación extra-alveolar y este artículo evalúa si es cierto que son más resistentes.

Espero que disfruten de este repaso de lo que fue lo mejor de nuestro año. Volveremos recargados para el próximo.

¿Técnica abierta o cerrada para caninos retenidos? La batalla continúa.

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Hace tiempo publicamos una nota sobre el resultado de una Revisión Sistemática Cochrane sobre las dos técnicas más conocidas para tratar un canino retenido. Acá les dejamos el link: http://ortodonciabe.com/2017/10/09/es-mejor-la-traccion-abierta-o-cerrada-de-un-canino-retenido/ La conclusión fue que con los datos actuales en base a tres estudios con alto riesgo de sesgo ambas técnicas son igual de efectivas en tratamientos de ortodoncia en cuanto a resultados ortodónticos y centrados en el paciente.

Si bien parece absurdo, así como en mecánica están las técnicas opuestas Roth vs. MBT, Damon vs. CCO, etc., estas dos maniobras también poseen líderes claros y seguidores. Entre muchos otros podemos nombrar a Adrian Becker de Israel como defensor e  impulsor de la técnica de erupción cerrada y el difunto Vincent Kokich fue el referente de la técnica de erupción abierta (pre-ortodóntica). Ambos poseen libros best-sellers sobre piezas retenidas, capítulos de libros, múltiples publicaciones e investigaciones, disertaciones, etc. Esta nota viene a colación de que estuve leyendo los libros de ambos autores y me llamó poderosamente la atención el modo en que se trata la evidencia clínica en los mismos.

En la 3° edición del libro del Dr. Becker le dedica varios párrafos a criticar a la Revisión Cochrane (versión 2009 sin estudios localizados) por no otorgar la evidencia que considera adecuada. Es  un berrinche muy curioso del tipo “eso es mala ciencia”, en donde reconoce que un Revisión Cochrane es la mejor fuente de información y detalla los métodos que la hacen fuerte pero no obstante esos métodos no son útiles para el caso y  no es la mejor información posible.  Llega a la conclusión de que hay que guiarse por estudios retrospectivos y hace una “competencia de referencias” a favor de la técnica cerrada afirmando además que no hay estudios “controlados” de la eficacia de la técnica abierta. Si bien es conocido que los estudios aleatorios evalúan eficacia y en ortodoncia desde hace mucho tiempo se cuestionaron los estudios aleatorios en favor de los de cohortes o caso control con ese objetivo. A esto se le suma la tendencia actual en medicina de complementar las decisiones clínicas con estudios de eficiencia, pragmáticos o evidencia del mundo real, junto con expandir los estudios sumarios (Revisiones Sistemáticas principalmente) a todo tipo de investigación con criterios claros. El asunto a considerar es que el Dr. Becker me parece que se proclama como dueño de la verdad y realiza esta crítica con el objetivo de justificar su propio trabajo y pensamientos en vez de plantear los límites y errores actuales de la investigación orientada a la clínica y el modo en que la comunidad médica científica los está sobrepasando y solucionando. Para colmo los autores de la revisión sistemática responden en su texto a cada una de estas críticas y concluyen que depende del gusto personal.

Por otro lado el libro del 2014 del Dr. Kokich & Dr. Mathews está lleno de recomendaciones explícitas desde su experiencia, de lecciones aprendidas en 40 años de práctica y que más que nada son opiniones. Es genial que se aclare de este modo, a mi criterio poseen una actitud humilde y centrada no imponiéndose como dueños de la verdad (y están en concordancia con los resultados de las investigaciones de eficacia actuales de máxima calidad). Esto es exactamente por lo que compramos un libro, para aprender maniobras según la experiencia y conocimientos de sus autores, no para saber si es la mejor manera; ese asunto se evalúa de otra forma. No obstante también posee imprecisiones científicas ya que hacen hincapié que presuntos daños en caninos fueron producto de mala mecánica asociada a la técnica cerrada; 1) asunto que no puede corroborarse, 2) no necesariamente se asocian estos problemas (lo dicen en apartados previos) y 3) vienen además de interpretaciones incorrectas de estudios anteriores asunto recalcado por los autores de la Revisión Sistemática Cochrane. No obstante, repito que los autores recalcan que hablan desde lo aprendido en su experiencia y son opiniones de casos tratados por otros colegas.

Tal vez para caninos palatinos muy superficiales la técnica abierta puede ser más ventajosa y para caninos palatinos muy profundos la cerrada. En el caso de caninos de mediana profundidad muy posiblemente alguna técnica funcione ligeramente mejor que otra para casos seleccionados, pero para la media de los pacientes que vemos en el consultorio la evidencia nos sugiere que su eficacia es similar. Es decir que podemos utilizar la que más nos guste, mejor nos sale o que pensemos como adecuada. Debemos ser prácticos y utilizar las maniobras que consideremos indicadas para el caso particular en el marco de la fisiopatología (con énfasis en la plausibilidad biológica), la evidencia clínica, nuestra experiencia personal y el paciente en contexto geográfico-social. No faltará quien piense que soy un atrevido al “criticar” a reconocidos colegas; para nada es así, esto es una editorial que hace notar el lugar de la evidencia clínica en una especialidad dominada por la técnica y la experiencia.

¿Cierre de espacios en masa o de caninos primero? Evidencias.

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Una duda que se ha tenido por mucho tiempo en ortodoncia es si cerrar espacios en masa el bloque anterior de canino a canino es más rápido que cerrar individualmente, es decir el canino primero y luego los incisivos.

Las evidencias que analizaremos hoy provienen del grupo de la Dra. Schneider de la Universidad de Araraquara en Brasil junto la Universidad de Saint Louis Estados Unidos publicadas en el número de noviembre del 2019 del Angle Orthodontist a ser decargado desde aquí:  https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/101618-748.1

¿Qué hallaron?

  • El cierre en masa consume 13 meses y el en dos etapas 25 meses.
  • El cierre en dos etapas es más lento en hombres que en mujeres.
  • En un estudio anterior se determinó que la mecánica en dos etapas pierde 0.46mm (SD:0.45) más anclaje en el maxilar, aunque no es estadísticamente significativo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Antes que nada esta parece ser la segunda parte de un estudio publicado anteriormente sobre el mismo tema por los mismos autores. Esta publicación de resultados en estudios diferentes suele ser criticada, deberían existir resultados primarios y secundarios en el mismo estudio. El anterior tiene las mismas fallas que este y encuentra que se pierde 0.46mm (0.42SD) más anclaje con el cierre en dos etapas no estadísticamente significativo.

El estudio posee limitaciones importantes no reporta estar registrado y no lo he encontrado en bases de registro. Es de esceneario universitario con fondos de universidad. No posee cálculo de poder. Los criterios de inclusión exclusión son adecuados y son sujetos Clase I biprotrusos, población a la cual serán aplicables los resultados. El protocolo clínico tiene fortalezas que también son sus debilidades, hablaré de esto más adelante.  No detalla la asignación, ni el ciego, en el estudio anterior dice que la alocación fue ciega (no explica el método) y el análisis de datos fue ciego. Reporta poseer 4 pérdidas pre-aleatorización. Utiliza estadísticas adecuadas aparentemente. No reporta sus limitaciones de modo correcto. Realiza implicaciones para la práctica poco reales y conclusiones no basadas en evidencia.

Analizando el protocolo clínico vemos que el estudio llega hasta un .020´´´SS realiza extracciones y en el grupo en masa coloca un .017x.025´´SS con postes y coil de Niti 200gF, en cambio en el dos etapas en ese arco de .020´´SS hace un omega mesial como tope distala el canino con un coil de Niti de 100gF, luego coloca un .017×025´´SS y cierre el espacio remanente con un resorte de Niti. No se informa si el arco pasó directamente de un 020´´ a un .017x.025´´. Esto está bueno porque estandariza procesos para comparar, pero no es el modo en que se cierre en la clínica en dos etapas. El cierre canino se hace en un arco de acero de .018´´ (o .020´´) y luego se cierre con un arco con ansas de .016x.025´´ o similar los 4 incisivos. En masa se cierra con un .019x.025´´ y por lo general la secuencia de arcos no pasa por un .020´´SS. Si ambas mecánicas llegan a un .016´´ de Niti en la en dos etapas se pasa a un .018´´ acero, se distala el canino y luego se pasa a un .016x.025´´TMA y se cierran los incisivos. Mientras que en una mecánica en masa se pasa a un .016x.025´´Niti, luego .019x.025´´Niti y recién un arco .019x.025´´ acero, al menos tres meses luego que la en dos etapas. Colocan un omega de tope mesial a molar en la mecánica en dos etapas, lo que impide la retroinclinación por fibras transeptales de los incisivos mientras se distala el canino, los autores dicen que no se utilizan métodos de anclaje que podrían alterar la comparación, cosa que vemos que no es así. Por ende es obvio que el tiempo de cierre de espacio será el doble. La implementación clínica del cierre en dos etapas al tener una secuencia de arcos más acotada y utilizar cierre con ansas tiene a consumiría casi el mismo tiempo en total de tratamiento, si se iguala para investigar los métodos a la en dos etapas va a demorar más. Este es uno de esos estudios que no tiene validez externa ya que no es el modo en que se trabaja en la clínica y lo que desea probar es innecesario ya que resulta obvio. El estudio anterior sí tendría más validez externa, ya que evalúa la pérdida de anclaje, aunque se considera lo mismo con respecto al protocolo y utilizó telerradiografías 45°, hubiera sido adecuado agregar medidas en modelos de estudio para complementar.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este es de esos estudios que parece sumamente útil, pero al verlo bien posee poca validez interna y MUY poca validez externa. Con respecto a la validez interna es si está bien realizado, cosa que no podemos saber ya que no reporta asuntos importantes, por lo que su riesgo de sesgo es incierto. Con respecto a la validez externa hace referencia a si es aplicable a la clínica, cosa que tampoco se puede hacer ya que el protocolo clínico utilizado no es el que se aplica usualmente. Lo autores trataron de igualar ambas mecánicas de cierre de espacios para probar su eficacia, asunto obvio e innecesario ya que ambas mecánicas no son iguales en la vida real; la idea sería probar si la aparente simplicidad del cierre en masa por deslizamiento es igual de eficiente que el teóricamente más complejo cierre en dos etapas. Lo único útil sería el estudio anterior que demostraba igual pérdida de anclaje de la mecánica en dos etapas, pero al no haber cálculo de poder y los desvíos estándar ser muy grandes, como que no tiene mucha utilidad. Esperemos que lleguen estudios adecuados que cambiarán nuestra confianza y conocimiento en el tema.

¿Podemos hacer algo contra las manchas blancas en ortodoncia? Evidencias.

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Pacientes que descuidan su higiene oral pueden desarrollar caries incipientes tipo manchas blancas alrededor de los brackets y tubos. Ésta es una desventaja del aparato fijo y es un argumento a favor de los alineadores. Es importante saber si podemos hacer algo para prevenirlas ya que mantener la adecuada higiene del aparato es una tarea complicada para gran parte de los pacientes. Los prestigiosos Doctores Taslos y cols realizaron una revisión sistemática publicada en mayo de este año que además es la primera sobre selladores de superficies libres, se descarga gratis desde este link https://www.researchgate.net/publication/333055508_Prevention_of_orthodontic_enamel_demineralization_A_systematic_review_with_meta-analyses

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1321 estudios de los cuales incluyeron 23 estudios en el meta-análisis. Los mismos son  aleatorios (o cuasi aleatorios) con un 70% de riesgo de sesgo alto según Cochrane ROB y la evidencia es principalmente de calidad baja según GRADE. Los resultados para 1473 pacientes Los resultados fueron:

  • Enviar mensajes de texto como recordatorio de higiene es efectivo para prevenir mancha blanca (RR:0.44)
  • Los selladores de superficies libres son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.77)
  • Los barnices fluorados son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.46 y RR:0.49).
  • Los adhesivos resinosos liberadores de flúor (RR:0.86) y los ionoméricos (0.81) poseen ventaja clínica en prevenir mancha blanca, aunque la misma no es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. El objetivo de la misma es bastante amplio, por ende desde ya sabemos que las conclusiones a extraer de este estudio serán generales y poco aplicables a casos específicos. Lo más llamativo de los métodos es que utilizaron un nuevo y reciente modelo de efectos aleatorios REML para el meta-análisis que sustituye al clásico de DerSimonian y Laird. Utilizan estimadores de efectos poco usuales en ortodoncia debido a que analizan resultados binarios, más asociados con la medicina; si las evidencias son complicadas para muchos ortodoncistas, este tipo de resultados aparentemente complica aún más el panorama ya que necesita un sencillo análisis matemático para interpretarlo. Es muy bueno que definan previamente los valores que consideran para tamaño de efecto en resultados continuos en el análisis GRADE, esto algo que por lo general los lectores debemos suponer. El meta-análisis es adecuado con gráfico de contornos mejorados y una serie de detalles que facilitan su interpretación. Intentaron realizar todo tipo de análisis de meta-regresión, sensibilidad, etc. que por los pocos estudios incluidos y su moderada calidad de reporte no se pudieron hacer. Es una revisión excelente con métodos actualizados, algo de esperar de los autores que son especialistas de métodos científicos en ortodoncia. La única falencia que le encuentro es que no reportan en referencias los trabajos citados, que junto con que hay errores de tipeo en los nombres de algunos autores, me dificultó demasiado la búsqueda de los estudios incluidos para chequearlos.

La jerarquía de la evidencia es alta, su calidad metodológica a nivel Revisión es impecable, aunque la evidencia de base (a nivel de estudio) es fe alta jerarquía aunque posee limitaciones metodológicas principalmente de reporte, baja muestra, alto riesgo de sesgo y baja calidad de evidencia. No obstante es lo mejor que disponemos sobre el tema y un gigantesco avance en el campo científico de ortodoncia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Normalmente pensamos que en ortodoncia el paciente no debe cooperar ya que el aparato es fijo, no como en ortopedia, ortodoncia a placa y alineadores, que debe cooperar para colocarlo. Esto es una falacia este estudio refuerza el concepto de que la cooperación del paciente es fundamental en ortodoncia, para que existan manchas blancas debe existir placa primero. Recordarle al paciente por mensaje de texto que se higienice es lo más efectivo que podemos hacer para prevenir mancha blanca, es decir educación en hábitos.

Ahora bien más allá de esto podemos realizar una serie de maniobras para prevenir la aparición de mancha blanca. Ya hemos analizado este año el efecto de los cementos de brackets ionoméricos que no brindan grandes ventajas y son muy costosos, asunto hallado también en esta revisión ( http://ortodonciabe.com/2019/01/07/sera-mejor-el-ionomero-para-cementar-brackets/). Esta revisión nos informa sobre la efectividad (pequeño tamaño de efecto) de los barnices fluorados y los selladores de superficies libres. Con respecto a los barnices fluorados se encontró una ventaja en minimizar el tamaño de la lesión y en cantidad de pacientes con mancha blanca, lo que es lógico ya que la fluorapatita es más resistente a la disolución ácida sumado a la acción remineralizante de lesiones activas junto a los varios efectos del flúor según ciencias básicas. De los 4 estudios incluidos 3 utilizan los clásicos barnices fluorados a base de resinas y 1 un reciente compómero muy publicitado. Con respecto a los selladores de superficies libres ninguna revisión sistemática había reparado en los mismos antes y personalmente tampoco me había fijado en ellos. Los resultados sugieren que se minimiza la cantidad de dientes con lesión y el tamaño de las mismas lo que es lógico porque hacen de barrera mecánica según fisiopatología. Los estudios incluidos sobre selladores de superficies libres son heterogéneos, utilizan desde selladores de superficies libres de curado químico de los años 90 del siglo pasado que tenían muchos problemas, pasando por prototipos, hasta los actuales que son fotopolimerizables.

El análisis GRADE indica que los futuros estudios mejorarán nuestra confianza en los resultados. ¡Esperemos que lleguen!

¿Cómo es mejor tratar una biprotrusión? ¿Microimplantes o no?Evidencias.

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La biprotrusión afecta tanto la función dental como la estética facial. Se describen distintos métodos para tratarla, aunque no hay un consenso sobre cual es el mejor.

Khlef y cols de la Universidad de Damasco en Siria llevaron una revisión sistemática al respecto. Se descarga gratis en este link: https://www.thejcdp.com/doi/pdf/10.5005/jp-journals-10024-2485

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Los incisivos se movieron más a distal y los molares menos a mesial con microimplantes
  • Los molares  con microimplantes se intruyeron casi 1mm en comparación con la extrusión de casi 1mm sin microimplantes.
  • Los incisivos se intruyeron aprox. 1.5mm con microimpantes y sin ellos se extruyeron aprox. 1.5mm
  • Los molares no se movieron a mesial con microimplantes y sin ellos aporx 1.5mm.
  • Los incisivos se movieron aprox. 1.5mm más a distal con microimplantes que sin ellos.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. La búsqueda posee filtros de fecha, edad y lenguaje por lo que puede haber estudios perdidos. Posee una muy buena búsqueda de literatura gris. No explican bien el porqué de incluir estudios no aleatorios, aunque hacen análisis de sensibilidad por diseño. Analizan adecuadamente los datos con riesgo de sesgo y calidad de evidencia. Los datos son heterogéneos en su gran medida y con desvíos estándar importantes. Es difícil hablar de datos numéricos y por eso les coloco “aproximado”, porque los expresan en diferencia de medias estandarizada, medida adecuada si hay diferencias entre las mediciones de los estudios. La revisión posee moderada calidad metodológica, siendo la principal falla los filtros utilizados.

A mi criterio la revisión tiene poca importancia clínica. Resulta obvio que si necesitamos máximo anclaje se usan microimplantes y lograrán más movimiento distal incisivo y menos mesial molar que sin ellos. Es una cuestión diagnóstica y no de eficacia, que ya ha sido comprobada. Por otro lado algo que puede tener cierto grado de relevancia es que con una mecánica de tiro alto se logra intrusión incisiva y molar, asunto conocido desde la biomecánico y comprobado desde la clínica desde hace un tiempo y confirmado con revisión ahora. Esto es algo interesante ya que la mecánica tradicional tiende a a extruir aumentando la dimensión vertical, cosa que no sucede con los microimplantes. Otra cosa de la muestra es que son sólo casos de extracción de premolares, por ende no compara eficacia con una mecánica actual que es la distalización previa extracción de terceros molares, posiblemente porque no haya estudios.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Más allá de la necesidad de anclaje la utilización de microimplantes produce intrusión incisiva y molar, controlando la exposición gingival y dimensión vertical. Si bien podemos intruir incisivos sin microimplantes, el control de la dimensión vertical simultáneo es complicado. Es por ello que a la hora de decidirnos si usar o no microimplantes en casos de biprotrusión con extracciones, debemos considerar la ventaja de la mecánica de tiro alto en la intrusión de los bloques, además de la necesidad de anclaje, cosa que ya se sabe, pero no muchas veces tenemos en mente.

10 errores comunes en la redacción de artículos científicos en Ortodoncia

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Este día en Ortodoncia Basada en Evidencia traemos un artículo llamado 10 common mistakes in writing a scientific article, escrito por el Dr. Carlos Flores-Mir y publicado en la revista APOS Trends in Orthodontics. Si bien no es ninguna revisión sistemática o meta-análisis, si es un artículo de lectura recomendada, si deseas tener tanto una redacción como una lectura crítica de artículos científicos en Ortodoncia.

Entre los 10 errores, el autor nos menciona:

  • Otro estudio sobre lo mismo
  • Un título detallado que indique claramente lo que se está haciendo
  • No es un concurso para mostrar cuántas referencias tiene que apoyar una declaración
  • Indique claramente cuál es la pregunta a la que desea responder
  • Preguntas que tienen una relevancia clínica relativamente baja
  • Está más claro en tu mente que lo que piensas que está en el texto
  • El análisis estadístico debe ser seleccionado adecuadamente
  • No repita todo lo de las tablas en los resultados
  • No se limitan a describir de nuevo los resultados en la discusión conclusiones que no concuerdan con la pregunta formulada
  • Conclusiones que no concuerdan con la pregunta formulada

Es un excelente artículo de lectura muy ligera y a la vez muy útil en Ortodoncia. Aquí les dejamos el link.


¿Disminuye el hueso alveolar la retracción incisiva?

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El cone beam (CBCT) permite evaluar tridimensionalmente las estructuras dentarias siendo posible ver la tabla ósea vestibular y palatina/lingual que ha sido una incógnita por tantos años en ortodoncia. Los tratamientos sin extracción mediante expansión y protrusión son muy criticados en la actualidad por producir pérdida de la tabla ósea vestibular. Algunos de los detractores de las extracciones entre muchas críticas de dudoso fundamento, ahora dicen que las extracciones son también malas para el hueso alveolar, sólo que al revés. ¿Cómo es esto? Según estos Doctores las extracciones afectarían la tabla ósea palatina/lingual ya que la retroinclinación incisiva disminuye el soporte óseo palatino/lingual.

Más allá de que aún sorprende que estemos discutiendo sobre la necesidad de extracción en ortodoncia clínica, el argumento es interesante, debemos evaluar el impacto de la retroinclinación incisiva en el hueso alveolar palatino/lingual con imágenes tridimensionales. El grupo de la Universidad de Valencia en España a cargo de la Dra. Domingo-Clérigues publicó una Revisión Sistemática con Meta-Análisis al respecto a descargar completamente gratis desde este link:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6343989/pdf/jced-11-e76.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 5 estudios retrospectivos con los siguiente hallazgos en Meta-Análisis:

  • La tabla ósea palatina disminuyó entre -1.03;-1.62mm desde cervical a apical.
  • La tabla ósea vestibular aumentó 0.19mm en cervical, pero disminuyó 0.39mm en la parte media y se mantuvo igual en apical.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS está registrada. La búsqueda posee pocas palabras clave, asunto importante ya que evaluar daños requiere de búsquedas más extensas ya que no hay algoritmos de búsqueda apropiados y ha sido señalado por la Colaboración Cochrane como un problema en este tipo de RS. Incluyen estudios no aleatorios, lo que a un inexperto le puede parecer una falencia, pero es lo adecuado para RS de daños. No reportan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Evalúan calidad metodológica, pero no riesgo de  sesgo, lo que es una falencia importante ya que un estudio puede poseer alta calidad y aún así poseer alto riesgo de sesgo. No realizan análisis GRADE. No analizan heterogeneidad. Realizan análisis de sesgo de publicación, lo cual no es adecuado debido a la pequeña cantidad de estudios incluídos. Discuten las limitaciones sin hacer mención a las falencias localizadas. La RS posee alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Estos hallazgos de alta incertidumbre están en relación con el conocimiento fisiológico sobre la respuesta ósea al movimiento dental. Las extracciones son una terapia beneficiosa para el periodonto incisivo. Al llevar los incisivos hacia atrás se centran con respecto a su basal ósea, mejorando así la tabla ósea vestibular en su delicada porción cervical y se disminuye la tabla ósea palatina. Se debe recordar que los dientes que se encuentran protruídos vuelven al centro óseo y en palatino la cantidad de hueso es mayor, por lo que una disminución de 1.5mm no es significativa y en realidad se está normalizando la relación diente hueso ya que no se reportan dehiscencias palatinas. Sería adecuado evaluar altura ósea palatina específicamente y no depender de reportes de dehiscencias. Se debería realizar esta misma revisión  sistemática para incisivos inferiores, en donde los resultados serían interesantes ya que entenderíamos los verdaderos límites en el movimiento de la arcada mandibular.

La distalización, ¿evita la extracción en Clases II?

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Actualmente está de moda distalizar la arcada completa con microimplantes extra-alveolares ya sea en biprotrusiones, Clases II o III. Algunos Doctores sin escrúpulos o víctimas de una ignorancia extrema publicitan estos tratamientos como “sin extracciones” ya que no se extraen premolares al distalizar. Esta aberración del márketing no es nueva, desde los 90 cuando se popularizaron los aparatos distalizadores intraorales para las Clases II esqueletales se viene diciendo. Lo que estos Doctores obvían es que al movilizar la arcada hacia distal en un sujeto en crecimiento se compromete la erupción del tercer molar por disminuir su espacio.

Si bien ya hemos analizado este controvertido tema antes, hay nuevos estudios al respecto. Una vez más el AJO-DO en su número de febrero del 2019 nos brinda la información que estamos necesitando para la clínica. Se puede bajar un resumen con click desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30786-8/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron retrospectivamente 40 pacientes tratados en hospital, 20 con distalización y 20 de control con una media de 12 años de edad. Utilizaron un arco en forma de herradura traccionado a microimplantes suturales para una distalización de 2.5mm promedio con una duración de 14 meses de tratamiento. Las mediciones en el 3° molar fueron:

  • El 3° molar se movió 0.48mm hacia arriba en el grupo de distalización contra 2.8mm hacia abajo en el grupo sin tratamiento.
  • El 3° molar se movió 1.2mm hacia distal en el grupo de distalización contra 0.1 mm hacia mesial en el grupo sin tratamiento.
  • No hubo cambios de angulación.
  • No hubo cambios en el volumen de la tuberosidad, aunque se observó una tendencia a disminución de tamaño en casos de distalización.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Este estudio es observacional de caso-control retrospectivo no pareado de baja muestra y sin control a largo plazo. Por diseño no es ideal para responder a una pregunta de daños. Posee alto riesgo de sesgo.

No parece estar registrado. Posee aprobación ética. No posee cálculo de poder por ende los análisis estadísticos no sabemos si son correctos. La muestra parece bien seleccionada, es comparable y parece ser representativa de los sujetos de clase II que requieren distalización. Los resultados a evaluar son claros y en base a registros antes-después.  No sabemos si el evaluador es ciego. No reporta de los asuntos éticos sobre los sujetos del grupo control.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La calidad del estudio es baja, retrospectivo no pareado de baja muestra, pero es lo único que hay y siempre es mejor que nada, además, si bien no es claro el resultado, evalúa daños por lo que estudios observacionales son los adecuados, ergo no está tan lejos de la evidencia ideal para el resultado.

Este estudio nos muestra con CBCT que los terceros molares se “pellizcan” es decir que se van hacia arriba y atrás al distalizar el maxilar superior. Si bien esto no nos indica que serán retenidos, es un movimiento en contra del natural (en el grupo control van hacia abajo y adelante) y junto a la disminución del espacio en la tuberosidad, es probable que en el futuro sí lo hagan. Necesitamos mejores estudios para evaluar esto y a más largo plazo, asunto muy difícil de realizar tal vez una gran base de datos de una institución importante nos provea retrospectivamente de la información necesaria.

A la hora de distalizar debemos tener en cuenta el espacio remanente para el 3° molar para evaluar la posibilidad de retención a futuro para indicar controles periódicos y la cirugía de ser necesario. Por ende la distalización en clases II no debe ser publicitada como “sin extracción” ya que inclusive induce a un tratamiento potencialmente más invasivo porque extraer un 3° molar superior retenido alto es considerablemente más cruento que extraer un premolar erupcionado. Lo que sucede es que a los Doctores “marketineros” poco le importa lo que le suceda a un paciente 10 años después y mucho menos el riesgo de patologías asociadas a una pieza dental retenida; su idea es ganar dinero fácil y rápido. La muletilla “los 3° molares no importan y se están eliminando por evolución” les viene muy bien y minimiza su responsabilidad aparente con el paciente.

Relación Céntrica y “Root Cause” de Netflix.

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Recientemente el documental “Root Cause” ha hecho estremecer a la profesión. Para ser breves dice “el 98% de los pacientes que tenían cáncer de mama habían tenido por lo menos un conducto hecho del mismo lado”, sugiriendo que el tratamiento de conducto “causa” cáncer de mama. Vean la noticia en este link: https://www.perfil.com/noticias/salud/para-uba-falacia-el-documental-de-netflix-que-vincula-cancer-con-tratamiento-conducto.phtml

Universidades y asociaciones científicas han salido a repudiar tajantemente este documental, al exponer que asociación no es causalidad. Esto se explica que al ser la endodoncia muy frecuente es común hallar en un paciente con cáncer que tenga una endodoncia y esto no significa que ambos estén relacionados. Para compararlo de modo absurdo se debería preguntar a estos pacientes con cáncer si alguna vez tuvieron gripe, y si es así la conclusión simplista sería “la gripe causa cáncer ya que el 100% de los pacientes con cáncer de mama tuvieron gripe previamente”. Esto es asociación y es el problema de un evento muy frecuente comparado con otro. Para ello la epidemiología, que es la especialidad médica que en parte estudia el origen de las enfermedades, ha desarrollado todo un método para diferenciar causas de asociaciones.

¿Y qué tiene que ver con la Relación Céntrica (RC)? Sucede lo mismo con la ATM. Más del 90% de los sujetos está fuera de RC por interferencias dentales según hallazgos gnatológicos (algo cuestionable, aunque no vamos a discutir aquí sobre esto), es decir que es una condición muy frecuente. Cuando un paciente tiene disfunción de ATM es muy probable que además posee interferencias y está fuera de RC. Esto no significa que sea su causa, sino que hay asociación (como la hay con endodoncia y cáncer) y es la ciencia la que debe decirnos si es causalidad o no, con su método. La investigación epidemiológica ha hallado que no hay causalidad entre ATM y oclusión. Esto es lo que desde hace tiempo le estamos haciendo notar a la gnatología y no escucha de pruebas científicas. Me causa gracia porque muchos de esos colegas que rechazan las pruebas de no asociación verdadera entre ATM y oclusión son los mismos que ahora se rajan las vestiduras en pos de la falsa asociación de la endodoncia y el cáncer. Si los gnatólogos no aceptan las pruebas epidemiológicas ATM-oclusión, dejen de hace tratamientos de conducto y suscríbanse Premium a Netflix, o mejor aún, hagan un documental súper-científico “TMJ Cause”, quien les dice que tal vez se transformen en el próximo Michael Moore.

¡Bioestética, retenidos y slots! Lo mejor del 2018.

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Como es costumbre compartiremos las tres notas de evidencias más leídas del año.

¿Es el esquema oclusal Bioestético el mejor?

Esta nota nos recuerda los conceptos de ideal frente a normal de una característica anatómica, desde el punto de vista científico y no mitológico. Un esquema oclusal ideal es un hallazgo excepcional en la naturaleza y es producto de un concepto teórico sobre cómo debería disponerse y funcionar el sistema. ¿Ayudará a prevenir problemas de disfunción de ATM?

BIOESTÉTICA: HASTA NUNCA AL ÚLTIMO MITO GNATOLÓGICO.

¿Cómo podemos predecir un canino retenido en una panorámica?

Los caninos retenidos son difíciles de tratar por lo que es importante prevenirlos. En la nota se explica un modo simple que ayuda a detectarlo de modo precoz con una panorámica.

Caninos retenidos: un método para predecirlo.

¿Es mejor la ranura de .018¨ o .022¨?

Una inquietud que parecía sin resolverse ha sido aclarada por un importante estudio científico analizado en la nota. ¿Estaremos usando el aparato con la mejor medida de ranura?

¿Es mejor la ranura de .018´´ que la de .022´´? Evidencias sobre efectividad.

Espero que hayan podido incorporar alguna de las evidencias comentadas a lo largo del año a sus consultorios. ¡Felicidades!