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Ortodoncia Basada en Evidencia

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Editorial

¿Se debe hacer fisioterapia si la mandíbula duele durante el ejercicio?

16/01/2023 By Daniel Segovia 1 comentario

Los ejercicios caseros son un tratamiento complementario importante para el tratamiento de patologías de ATM. Es una duda de los pacientes es si conviene hacer el ejercicio terapéutico si éste le produce dolor. Tobe y cols de Japón estudiaron al respecto. https://doi.org/10.3390/ijerph192416840

¿Cómo fue el estudio?

Llevaron adelante un estudio aleatorio en 61 participantes separando en dos grupos, uno con ejercicios de apertura dentro del límite del dolor y el otro llegando a la zona de dolor y aguantándolo. Los resultados fueron:

  • Dolor: Los ejercicios con dolor lograron menor reducción de dolor al apretamiento a las 2 semanas, pero mayor a las 4 semanas, a las 6 fue igual siempre comparado con los ejercicios sin dolor. En cambio el dolor a la masticación se redujo más a las 2 semanas, menos a las 4 e igual a las 6 semanas que los ejercicios sin dolor.
  • Movimiento: Los ejercicios con dolor lograron 4 cm más de apertura bucal sin dolor a las 4 semanas y 3cm más a las 6 semanas. Con respecto a la máxima apertura sin asistencia 5 cm, 5 cm y 6 cm más de apertura que los ejercicios sin dolor a las 2, 4 y 6 semanas respectivamente.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Utilizaron aleatorización estratificada por edad y sexo, la asignación fue por sobres ocultos por un investigador externo y los grupos parejos entre sí excepto un grupo con menos sujetos con artralgia. El estudio fue ciego simple, los pacientes. Hubo información perdida en algunos controles y el dato se tomó como peor resultado y sujetos perdidos en el seguimiento tratados por protocolo, desbalanceados entre grupo, se explica por la pandemia de covid y aparentemente no fue por el resultado del tratamiento. La pérdida de datos está reportada y es por factores externos. El método de medición de resultado es adecuado y el mismo para los diferentes grupos. No reporta si los evaluadores son ciego. Los datos fueron evaluados según protocolo pre especificados. A nivel global el estudio tiene algunas preocupaciones con respecto a su riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los ejercicios de estiramiento en la zona de dolor ofrecen una ventaja en cuanto a recuperación de rango de movimiento de apertura mandibular. Un músculo con buen rango de movimiento tiene mayor flexibilidad, flujo sanguíneo y aporte nutricio, características fundamentales para la salud musculo articular. Al igual que en los músculos de los miembros inferiores los ejercicios de estiramiento para ser eficaces deben ser vigorosos, es decir en este caso dentro del rango que le duele al paciente, hasta que este se recupere. Podemos recomendarle al paciente que realice los ejercicios de estiramiento pese a que le duelen, esto le traerá una mejor recuperación en cuanto a capacidad de movimiento.

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¿Es seguro el anclaje indirecto en el cierre de espacios con microimplantes?

02/01/2023 By Daniel Segovia Deja un comentario

Existen diversos modos de anclarse con microimplantes durante el cierre de espacios. Uno de ellos es atar o cementar un segmento de alambre a los premolares o caninos y tirar desde ellos con el elemento activo. Estos dientes no podrán moverse a mesial debido a la atadura o férula y sólo se moverá a distal el bloque anterior. Debido a que la cadena elástico o coil no se toma al microimplante directamente y lo hace a un diente unido a un microimplante se ha llamado a esta mecánica anclaje indirecto. Tradicionalmente se dice que tiene ventajas como la de no estresar con mucha fuerza al microimplante aumentando su supervivencia y facilita la acción mecánica. Por otro lado tiene desventajas como complicar la instalación del aparato y perder anclaje por flexión, balanceo, rotura o movimiento del elemento de unión diente-microimplante. Sobre este interesante tema analizaremos el siguiente estudio: Zhang et al. Prog Orthod. 2022;23:46

¿Cómo fue el estudio?

Zhang y cols de la Universidad de Pekín en China realizaron un estudio aleatorio en 36 sujetos divididos en tres grupos anclaje directo con poste bajo, anclaje indirecto y anclaje directo con poste alto. Los resultados fueron:

  • Hubo movimiento mesial molar de 0.40mm en el anclaje indirecto.
  • Hubo movimiento distal molar de 0.5mm en el anclaje directo.
  • Hubo mantenimiento del torque anterior e intrusión de 1.2mm en el anclaje directo con poste alto.
  • Hubo intrusión molar de 1.34mm en el anclaje directo poste bajo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La aleatorización fue computacional, la asignación oculta y no hubo diferencias de características entre grupos. Los pacientes y realizadores están al tanto del estudio no así los evaluadores siendo estudio de single ciego, como la mayoría en ortodoncia. Las mediciones y protocolos fueron estrictos y ciegos por lo cual no fue un problema la falta de doble ciego. Hubo 6 pérdidas en los grupos dentro del contexto del estudio, repartidas de modo simétrico. Se analizaron mediante por protocolo lo que es inadecuado y por la cantidad de pérdidas puede haber influido en el resultado siendo de alto riesgo de sesgo. El resultado estuvo disponible para todos los participantes. El método de medición fue adecuado y fue el mismo entre grupos. El resultado fue analizado como se planeó. Estos tres campos son de bajo riesgo de sesgo. El estudio a nivel global es de alto riesgo de sesgo, es una pena que se haya analizado por protocolo, aunque al estar exactamente balanceado entre grupos no sé hasta que punto pueda influir. Tiene muchas otras fortalezas como análisis de poder, buenas estadísticas, innovador método de medición, reporta fondos, conflicto de interés, participación, limitaciones y aplicabilidad. Es de destacar que la aplicabilidad está limitada a mujeres adultas de etnia asiática.

¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?

Está claro anclaje indirecto no es tan bueno como el directo. En el indirecto el bloque posterior se mesializa 0.4mm, en cambio en el anclaje directo el mismo bloque posterior se distaliza 0.5mm debido a la acción de la fricción. Si bien 0.5mm de pérdida de anclaje puede parecer poco, no lo es. Durante al alineado y nivelado se pierde anclaje ya que aún no se colocan microimplantes, por lo que esto puede ser recuperado por la distalización que se produce con el anclaje directo. Es decir que la diferencia puede ser de 1mm entre ambos sistemas.

Algo a destacar es que estos datos han sido validados a otra etnia y edad (pero en mujeres) por el reciente estudio aleatorio de Tawfik y cols publicado en el Angle Orthod.2022;92:738-45. Este estudio que pronto reseñaremos agrega a la evaluación la mecánica con ansas con anclaje indirecto y observa que ¡pierde 2.1mm de anclaje molar! La diferencia con la mecánica por deslizamiento en tanta cantidad aún con microimplantes no parece estar clara, siendo la principal que no existe el componente distalizador reactivo del arco deslizando y hay sólo un componente mesializador del segmento distal al ansa. Tal vez influya además diferencias en diseño como que es cierre en dos etapas, la atadura a piezas distintas, etc.

El estudio refuerza la eficacia de la tendencia actual cierre de espacios en masa, por deslizamiento y con anclaje directo. Vamos por el buen camino con nuestra mecánica de cierre.

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¿Cómo actúa una placa de relajación?

28/12/2022 By Daniel Segovia Deja un comentario

Por años el tratamiento de patologías de ATM ha sido mediante placas de relajación, guardas, planos, bite o splint. Tradicionalmente la gnatología afirma que actúan relajando los músculos ya que los sujetos disfuncionados los poseen “contracturados” y la mandíbula se ubica en Relación Céntrica. Infelizmente la posición de relación céntrica no ha sido documentada luego de tratamiento con placa, según datos de CBCT del estudio de Ramachandran en 12 pacientes en 2021, encontraron que el cóndilo se mueve muy poco de lugar y lo hace en cualquier dirección.

Los conceptos de contractura y disfunción de ATM son erróneos basados en la antigua teoría del círculo vicioso de Travell que luego fue corregida por el modelo de adaptación al dolor de Lund. La revisión sistemática de Barros y cols del 2020 sugiere que los músculos de los sujetos disfuncionados tienen el mismo grado de actividad, e incluso menos, que los de los sujetos sanos, con variación individual.

Volviendo al tema de la relajación muscular una serie de estudios sugieren que en el corto plazo hay una reducción de la actividad muscular con una placa, con variaciones según su espesor, biotipo del paciente, cantidad de contactos, actividad de reposo, apretamiento máximo, diurna y nocturna. Pero, ¿qué pasa en el largo plazo? Sólo dos estudios han evaluado esto, Duré en 2004 y Harada en 2006. Ambos han hallado que los músculos se adaptan y la actividad muscular luego de una semana de acción de la placa de relajación es la misma que antes, con cierta variación individual. ¿Sabías esto? Además tanto una placa de relajación como una placa palatina (símil a una placa activa con gancho circunferencial) relajan los músculos. Es decir que la relajación muscular no vendría dada por un cambio en la oclusión o largo muscular sino tal vez como respuesta a un cuerpo extraño.

Si los músculos no están “contracturados” y la placa no relaja los músculos en el largo plazo, ¿cómo diablos actúa una placa de relajación en el tiempo? Esto ha sido una incógnita por años y actualmente las evidencias, y no la gnatología, parece darnos una respuesta. Dejando de lado el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, el efecto real vendría por dos razones, el principal es un cambio en la posición condilar, más adelantada que permite la reparación de los tejidos retrodiscales y secundariamente por una menor presión intracapsular favoreciendo también la reparación tisular.

Sólo dos estudios han evaluado clínicamente la presión intra-articular Nitzan en 1994 y y Casares en el 2014. Lo realizaron en 100 sujetos que iban a ser sometidos a artocentesis. El método consistía en anestesiar y colocar una aguja en el espacio articular conectada a un transductor de fuerza que poseía un mecanismo de registro de las mediciones. La presión articular en reposo es negativa y sube a valores muy altos en máximo apretamiento lo que oblitera vasos sanguíneos generando lesión tisular. Colocar una placa de relajación reduce la presión en máximo apretamiento entre el 30-80% permitiendo la oxigenación de los tejidos. No se midió el efecto en reposo y en actividades normales como tragar y masticar.

El otro efecto se basa en que al colocar la placa de relajación aumenta la dimensión vertical y el cóndilo rota y se mueve hacia adelante aumentado el espacio articular superior y posterior. Esto elimina la interferencia mecánica condilar permitiendo la descompresión de la zona retrodiscal favoreciendo la reparación. Este conocimiento proviene de dos estudios clínicos, uno de Hasegawa en 2011 en 35 sujetos con resonancia nuclear magnética y otro de Filho en 2016 en 22 pacientes con CBCT. Además es corroborado por estudios de elemento finito que muestran que el cóndilo deja de presionar en la zona posterior discal para presionar en una zona más anterior y con menor intensidad lo que favorece la reparación.

Actualmente en el enfoque médico ortopédico de la patología articular debemos dejar de lado las explicaciones de antaño sin base científica y debemos actualizar nuestro conocimiento de la fisiopatología y los mecanismo de acción. Las placas de relajación son eficaces en el tratamiento de patología articular pero no por las razones que antes creíamos, que era la relajación muscular y la posición céntrica. Con estos datos comprendemos el verdadero funcionamiento de una placa de relajación, disminuye la presión sobre la articulación dañada lo que le permite reparar, exactamente igual que hace una muleta. Además retira al cóndilo de la zona retrodiscal para que pueda ser reparada. Tan simple como eso, nada de efetos musculares, contactos oclusales, ni posiciones cóndilo-fosa mágicas. Las placas aún funcionan, pero no del modo que se nos había hecho creer. Actualmente pasó de ser un dispositivo neuromuscular desprogramador a algo tan simple como una muleta un dispositivo que ayuda a soportar la carga, perdiendo todo el misticismo oclusionista.

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La mentira de la desprogramación mandibular al fin fue desenmascarada.

17/10/2022 By Daniel Segovia 29 comentarios

Tradicionalmente se sugiere que los pacientes “disfuncionados” (si es que este término puede ser utilizado por un odontólogo competente) deben llevar una placa de relajación o splint gnatológico 24/7 para desprogramar la mandíbula y estabilizarla en posición de relación céntrica. Siempre me había preguntado cómo una mandíbula en la que el disco se desplazó y cambió su posición o se deformó por remodelación puede cambiar su posición con una placa. Para variar la gnatología jamás aportó un estudio científico al respecto. Finalmente, en febrero del año 2022 casi cien años después que la gnatología fuera fundada como (pseudo) ciencia, aparece uno de los primeros estudios científicos al respecto.

Derwich y cols de la Universidad Médica de Lodz en Polonia realizaron el primer y único estudio clínico al respecto. Este es el link gratis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8874414/

¿Qué hicieron?

Realizaron un estudio caso control prospectivo aprobado por comité de ética y siguiendo protocolos internacionales.

Tomaron 44 pacientes con diagnóstico de “disfunción” de ATM (mialgia, artralgia, dolor de cabeza asociado a ATM, desplazamiento discal con y sin reducción y enfermedad degenerativa) según el protocolo internacional DC. El grupo control fue 15 sujetos sanos.

Realizaron tratamiento de kinesiología (incluyendo el protocolo del mismísimo kensiólgo gnatólogo Dr. Rocabado) y placa de relajación utilizada 24 horas al día durante 6 meses. Se tomó CBCT de ATM pre y post tratamiento midiendo la posición condilar.

¿Cuáles fueron los resultados?

  • En un 63.75% de los pacientes la posición condilar no cambió.
  • En un 36.25% de los pacientes la posición condilar cambió mínimamente, en torno al 0.06 y 0.3mm, siendo estadística y clínicamente no significativo
  • De 27 cóndilos que estaban en posición concéntrica 11 se mantuvieron, 8 se fueron a posterior y 1 a anterior.
  • De 42 cóndilos que estaban en posición posterior 30 se mantuvieron, 11 se fueron a concéntrica y 1 a anterior
  • De 11 cóndilos que estaban en posición anterior 10 se mantuvieron y 1 se fue a concéntrica
  • 8 pacientes tuvieron cambios asimétricos con una posición en una atm y otra en la otra.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio es observacional prospectivo y me parece de bajo riesgo. En cuanto a la selección de la muestra la definición del caso es adecuada, representativa y en cuanto al control es representativa y sin enfermedad. Utilizan herramientas internacionales para valorar disfunción. La muestra control es baja con respecto a la de casos. Son comparables y la exposición es comprobable con registros seguros y el mismo método en ambos grupos; el cual es muy bien detallado mediante un muy completo analisis CBCT. Las estadísticas son adecuadas y realizan análisis de regresión para analizar asociaciones con respecto a los factores que puedan influir en un posicionamiento anterior, que aparentemente son anatómicos.

¿Cuál es el comentario sobre la aplicación clínica?

Llevamos toda la vida escuchando que hay que desprogramar la mandíbula de sujetos con patología articular para llevarlos a Relación Céntrica que es una posición estable y nunca  nadie mostró una prueba de que esto suceda. Y nosotros fuimos tan idiotas de creer en eso sin pedirlas.

Casi 100 años después vemos que la posición condilar casi que no cambia y lo poco que cambia es para cualquier lado. Estoy esperando que toda la comunidad gnatológica que tantos años se dedicó a la venta de articuladores me dé una explicación.

A esto súmenle que los músculos de los sujetos con patología articular no están “contracturados” (término pésimamente expresado) sino que incluso poseen menor actividad EMG y ejercen menos fuerza según la teoría actual de adaptación al dolor y la inhibición artrogénica. O sea que no hay músculos a relajar y estas placas no relajan músculos de modo consistente por más de 15 a 30 días. Comprobadísimo que gran parte de la respuesta es por efecto placebo y curso natural de la enfermedad y el resto es tal vez por otros cambios asociados a con la posición, movimiento dental, etc.

Por favor, coméntenme que opinan y muéstrenselo a su gurú de turno que va decir algo similar a “mala ciencia” sin hacer un mínimo análisis del estudio integrado al cuerpo de evidencia actual. Gnatología, no lo entenderías…

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¿Son las Clases III distintas? La nueva herramienta del clustering.

11/01/2022 By Daniel Segovia Deja un comentario

La maloclusión de Clase III es un desafío para los ortodoncistas. Su diagnóstico y clasificación se basa principalmente en análisis de medidas en la telerradiografía. La eficacia de los métodos visuales tienes sus límites debido a la complejidad de las estructuras craneofaciales. Nuestra observación de la estructura craneofacial reduce la información disponible a ciertas medidas descartando el resto. El “clustering” es un paso más allá en la forma en que se perciben los objetos, consiste en dividir un gran número de ítems en grupos con características de gran similitud u homogeneidad basado en un algoritmo (técnicas multivariantes). La morfología dentofacial es una interacción directa entre el genotipo que es heterogéneo y el medio ambiente por lo que la clasificación de la Clase III es mucho más amplia que lo que tradicionalmente se acepta en divisiones simplistas morfológicas. Un método preciso de clasificación fenotípica de la Clase III traería ventajas diagnósticas que llevarían a un tratamiento más preciso, siendo la utilidad clínica más clara saber de antemano que sujetos responderán bien al tratamiento temprano o que sujetos tendrán recidiva.

Frutos Valle y cols de la Universidad Complutense de Madrid llevaron adelante una Revisión Sistemática sobre este importante asunto. Se puede descargar desde aquí: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30926101/

¿Qué hallaron?

De un total de 3683 estudios seleccionaron 7, 5 de alta calidad y 2 de media según la escala NOS. Evaluando un total de 2072 sujetos. Los resultados fueron:

  • Los estudios encontraron de 3 a 14 clusters, siendo 3 muy simplista pudiendo dejar pasar cosas por alto y 14 poco aplicable en la clínica por su alta complejidad. Finalmente la determinación es muy subjetiva ya que depende de los criterios diagnósticos de los autores (todo proceso de clustering lleva un paso iterativo e interactivo).
  • Las características más utilizadas para describir los clusters fueron el plano mandibular, el tamaño y posición maxilar y el tamaño y posición mandibular.
  • Los autores de la revisión proponen en función de estos datos 7 clusters con diferencias en el tamaño maxilar, mandibular y la dimensión vertical.
  • La distribución de los clusters es altamente variable según la muestra tomada,

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada en cuanto a complementariedad de bases de datos, palabras clave y términos médicos, literatura gris. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo con una herramienta un tanto clásica. La discusión es adecuada junto con las implicaciones para la investigación y la clínica. Un dato importante de las limitaciones de los estudios es que no tienen cálculo de poder, asunto importante para poder detectar diferencias reales.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El clustering es una técnica que se está utilizando mucho en la medicina actual. Los resultados de los estudios son algo decepcionantes ya que no se ofrece nada fuera de lo que ya sabemos de las clasificaciones convencionales, una Clase III es el resultado de variaciones en el tamaño y posición maxilar y mandibular con influencia importante de la dimensión vertical. Los próximos desafíos son sería saber si estos grupos tienen real diferencia en pronóstico, respuesta al tratamiento y estabilidad.

Un dato importante es que un estudio toma en consideración la base craneal y halla diferencias entre grupos.

Estudios con grandes muestras y algoritmos específicos pueden darnos esos resultados que tanto esperamos para hallar subtipos fenotípicos que nos indiquen si el paciente va a responder bien al tratamiento temprano y si los que responden bien al tratamiento temprano van a experimentar recidiva. Estaremos esperando por ellos.

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¿Influye la base craneal en la maloclusión de Clase III?

03/01/2022 By Daniel Segovia Deja un comentario

El crecimiento y desarrollo de la base craneal tiene una influencia directa en el del complejo nasomaxilar y la mandíbula contribuyendo de modo directo al prognatismo facial. La literatura es conflictiva con respecto a esta influencia, algunos estudios sugieren que la base craneal es más aguda y corta en sujetos de Clase III y otros sugieren lo contrario o ninguna diferencia. Almeida y cols de la Facultad de Odontología de Araraquara en Brasil llevaron adelante una importante revisión sistemática al respecto a descargar desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5730137/

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 365 artículos de los cuales seleccionaron 16 con calidad metodológica de moderada a alta.

  • 4 estudios transversales específicos de clase III de alta muestra hallaron que la longitud craneal anterior es menor en sujetos asiáticos de Clase III y la flexión craneal es mayor en sujetos caucásicos de Clase III.
  • 2 estudios transversales que evalúan Clase I, II y III con baja muestra no hallaron diferencias entre la Clase I y III en cuanto a flexión craneal y longitud craneal, pero si en la clase II que es más aguda y larga.
  • La base craneal anterior crece 1mm entre los 6 y 18 años sin diferencias por maloclusión. Un estudio hallo que la Clase I tiene una base más aguda que al Clase III entre los 5 y 7 años de edad, a los y 8 años  es similar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no reporta estar registrada ni seguir protocolos internacionales. La búsqueda es deficiente omite bases de datos complementarias y las palabras clave son escasas. Incluyen filtros de idioma por lo que puede haber sesgo. Los criterios de inclusión están desordenados y omite algunos ítems. No reporta si la selección y extracción de datos fue por duplicado por lo que puede haber errores. No reportan gráfico de flujo ni razones de exclusión. No reportan el escenario, aunque esto no era común en la época. No analizan con herramientas específicas de estudios transversales el riesgo de sesgo sino que toman herramientas de estudios previos que no son del mismo tipo. No analizan calidad de evidencias en conjunto. No discuten las limitaciones. No reportan las implicaciones. La conclusión no destaca la base de la evidencia. No reportan conflicto de interés y fondos. Parece más bien una revisión relatada que una revisión sistemática con una pobre búsqueda sistemática y un incorrecto análisis de riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La base craneal juega un rol en la maloclusión de Clase III. Este morfotipo es un grupo heterogéneo de alteraciones, en donde no se puede atribuir una única característica distintiva, sino que más bien son pequeñas desviaciones en diversas características las que contribuyen a la anomalía dentofacial. Un dato importante es que parece que las clases III en sujetos asiáticos se deben a una base craneal anterior más corta y en sujetos caucásicos a una falla en la ortocefalización con una base craneal más aguda y una longitud craneal posterior disminuida por una falla en el desarrollo de los cartílagos esfeno-petro-occipitales. No obstante, las medidas simplistas de base craneal de S-N o S-Ba no describen correctamente la morfología ósea y se han descripto cambios y, aún más importante, adaptaciones en subpartes de la base craneal involucrando a puntos Ts, Se, Ca, Fnm, Nb, Pc, Ar, Bo, Pt, Ptm, etc. Se están haciendo avances en morfometría con estudios de elemento finito, clustering, etc.

Es mucho lo que aún falta por investigar para que podamos tomar esta información morfométrica en alguna decisión clínica. No sabemos que diferencia clínica hay si un sujeto tiene la base craneal anterior corta, si su base craneal es aguda, si las subpartes no son armónicas, si es una clase III con la base craneal normal, ¿van a responder igual al tratamiento temprano? ¿serán igual de estables? ¿van a crecer de modo distinto? Tantas cosas que no sabemos.

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¿Cómo envejece la oclusión?

24/04/2021 By Daniel Segovia Deja un comentario

En la carrera estudiamos mucho los cambios oclusales desde la dentición primaria, mixta hasta la permanente. Pero la cosa no termina ahí, con la edad la oclusión cambia, la oclusión del anciano no puede ser la misma que la de un adolescente. ¿Sabemos cómo es? La universidad de Washington es la que más ha estudiado este asunto y en Little publicó un resumen de sus estudios a descargar desde aquí: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10860071/

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Los cambios con la edad fueron reducción de la longitud de arco, disminución del ancho de la arcada y apiñamiento inferior en denticiones normales no tratadas, en denticiones espaciadas, en tratamientos con ortodoncia con y sin extracción e interceptivos.
  • 10% de los sujetos 20 años postratamiento mantuvieron un buen alineamiento, siendo impredecible.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Al ser un resumen de estudios es poco lo que hay que decir. Son estudios longitudinales de cohortes sin control, o antes y después, es difícil clasificarlos. La base de estos estudios es la correcta selección de la muestra que está bien diferenciada una de otra. Es importante la recolección estandarizada de registros, que al ser modelos es objetiva y al tomar medidas también. Es el mejor diseño de estudio para evaluar envejecimiento, aunque los cambios relatados son hasta la mediana edad, no la vejez. Otros estudios han replicado estos hallazgos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Conocer que la oclusión envejece con apiñamiento independientemente del tipo de oclusión es muy importante. Sabiendo esto debemos recomendar retención de por vida a nuestros pacientes, porque más allá de que mientras el paciente sea joven puede haber estabilidad, los procesos de envejecimiento altearán la corrección. La causa de esto es la pérdida de soporte periodontal por afección gingival y ósea que sostiene menos las piezas dentales, permitiendo las rotaciones al producirse desgastes dentales sobre todo proximales que generan espacios y los cambios por reducción del ancho de la arcada y longitud de arco. Además influyen las fuerzas alteradas producto del los cambios de los tejidos blandos labiales, cartilaginosos nasales y óseos mentonianos, sumado al aumento de la dimensión vertical con rotación mandibular.

Hay un porcentaje de sujetos que mantiene la corrección 20 años postratamiento en la mediana edad, siendo la excepción y no la regla. Esto es para alertar a los colegas, debido a que ahora una filosofía ortodóntica seudocientífica muestra sus casos “en céntrica” como estables 20 años postratamiento. Son casos seleccionados, “cherry picking”, siendo la causa de esa estabilidad impredecible y desconocida. ¿Hay algún estudio que soporte esto o es puro razonamiento circular? Ninguno. Es gracioso pero un estudio de la Universidad de Glez en Austria con relación céntrica posterior mostró que el apiñamiento incisivo era más estable con deslizamiento céntrico menor, influyendo tan sólo un 15% en el resultado, en una muestra retrospectiva de 40 sujetos 9 años postratamiento. Esa relación céntrica es considerada hoy patológica, por lo que algo no concuerda o el estudio tenía sesgo, o fue por azar por la baja muestra o cosas peores…

Archivado bajo: Aclarando dudas, Editorial Etiquetado con: occlusion, oclusión

Manejo ortodóntico de la ATM basado en evidencia.

18/04/2021 By Daniel Segovia Deja un comentario

Actualmente los conceptos gnatológicos, sobre todo de Relación Céntrica, no tienen validez en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia y ATM. ¿Por qué? Por lo siguiente (iré poniendo los links a las evidencias):

  • La posición condilar normal en sujetos sanos es variable dentro de la cavidad glenoidea, tanto anterior, media o posterior. http://ortodonciabe.com/2020/06/01/se-ha-revelado-cual-es-la-posicion-condilar-ideal/
  • La distracción condilar no es un factor de riesgo para disfunción articular, es decir no va a causar patología ni generar una adaptación que pueda sobrepasarse en el tiempo. http://ortodonciabe.com/2017/06/28/evidencias-sobre-la-discrepancia-de-la-relacion-centrica-posicion-intercuspal-y-su-relacion-con-los-trastornos-temporomandibulares/

¿Cuál es el objetivo articular actual científico?

El objetivo articular para un ortodoncista basado en evidencias es mantener la posición condilar del paciente ya que se sabe que tiene una variación normal. En dos situaciones no debe tomarse en cuenta la posición condilar normal. http://ortodonciabe.com/?p=2133&preview=true http://ortodonciabe.com/2020/07/05/atm-basada-en-evidencia-para-el-ortodoncista-moderno/

Estas son:

  • Patología articular activa.
  • Maloclusión funcional.

En casos de patología articular activa no se debe rehabilitar en la posición que trae el paciente porque ya no es la normal, fue alterada por la patología. Con dolor el paciente puede desarrollar una posición antiálgica, es decir llevar la mandíbula hacia otro lado para evitar el dolor de modo transitorio. El edema intrarticular también desplaza el cóndilo que luego volverá a su posición una vez resuelto. Con degeneración o hiperplasia la mandíbula va a ir cambiando progresivamente su posición en la etapa activa de la enfermedad no permitiendo tener una referencia para tratar la oclusión. En desplazamientos discales grandes el cóndilo cambia su posición en la fosa articular, siendo este cambio permanente, por lo tanto no suele ser un problema para el inicio de tratamiento. Pequeños desplazamientos discales tampoco son considerados un problema, hay una posición discal normal, por decirlo de algún modo. Tratada la disfunción puede rehabilitarse sin problemas en la posición mandibular que haya quedado.

Cuando el paciente tiene una maloclusión funcional el cóndilo está fuera de la cavidad glenoidea, lo que no es normal en sujetos sanos por lo cual debe llevarse a la misma. Las maloclusiones funcionales son pseudo-Clase III, mordida cruzada funcional y, con cierta discusión, el avance mandibular en Clase II. La maloclusión funcional no es lo mismo que una distracción condilar. La distracción condilar es un pequeño cambio posicional dentro de la fosa articular principalmente hacia abajo producto de un fulcrum; en cambio la maloclusión funcional es el posicionamiento condilar fuera de la fosa articular producto de un gran desplazamiento, que se identifica fácilmente en la clínica.

¿Cuáles sujetos disfuncionados tratar y cuáles no?

Otro tema que suele presentar dudas es en cuáles sujetos hacer ortodoncia y en cuáles no. Las disfunciones sintomáticas deben tratarse previamente. Dos situaciones deben ser consderadas:

  • Patologías que cursan con dolor.
  • Patologías degenerativas o hiperplásicas.

Si un paciente tiene un dolor articular o muscular debe ser tratado previamente. Es aquí donde los gnatólogos utilizan placas de relajación (o cualquier intermediario oclusal) que eliminan la sintomatología. Las placas de relajación son efectivas en un 65% para eliminar síntomas teniendo cerca de un 30% de efecto placebo. http://ortodonciabe.com/2020/02/17/cual-es-la-mejor-placa-para-tratar-disfuncion-de-atm/ Los gnatólogos creen que cuando se utiliza una placa de relajación la mandíbula se asienta en relación céntrica y es por esto que los síntomas se eliminan; de este modo caen en un razonamiento circular autoperpetuante. Se ha comprobado que el consejo y el manejo del paciente es efectivo en un 65%, casualmente lo mismo que la placa de relajación. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24102692/ ¿Si no hubo un cambio a relación céntrica, que hizo que desaparezca la sintomatología? Evitar la sobrecarga articular mientras la articulación o músculos reparan es lo que favorece la desaparición de la sintomatología y no un cambio posicional a relación céntrica. Se debe recalcar que las placas de relajación actúan por otros mecanismos que la reubicación posicional. http://ortodonciabe.com/2018/03/20/bioestetica-hasta-nunca-al-ultimo-mito-gnatologico/ Además, el sólo hecho de no hacer nada y esperar que la patología se resuelva por sí sola también es efectivo, ya que las patologías articulares son autolimitantes, transitorias, no progresivas y poco recurrentes, según estudios epidemiológicos de historia natural de la enfermedad en donde se estudia cómo evoluciona la enfermedad en grandes grupos de pacientes no tratados. ¿Si no se hizo nada porqué el paciente mejoró? Porque se repara por si misma y no es progresiva como se nos enseñaba antes. http://ortodonciabe.com/2021/01/11/termina-en-una-artritis-el-desplazamiento-discal/ Cerca de un 20-15% de los sujetos experimentan dolor persistente luego de un tratamiento conservador o un tiempo prudencial de espera. Esta mala repuesta suele asociarse generalmente a dolor neuropático y/o enfermedad reumática que deben ser tratados de otro modo.

Los gnatólogos se engañan por la eficacia de la placa de relajación, que es tan eficaz como el consejo al paciente o esperar sin hacer nada su resolución. Es muy importante recalcar que no hay pruebas clínicas con estudios de imágenes que la placa de relajación lleve a relación céntrica. Tampoco hay pruebas clínicas que si en distintas desprogramaciones a lo largo del tiempo lleven a la misma posición en ese sujeto, es decir no sabemos si es repetible. ¿O acaso han visto estos estudios? Es decir que los gnatólogos recomiendan intervenciones de las cuales no tienen pruebas científicas más allá que su razonamiento circular. Actualmente están mostrando casos de estabilidad en el tiempo con el concepto céntrico para demostrar su importancia. Esto es tan sólo una selección de casos excepcionales (“cherry picking”), que ya en los estudios de la Universidad de Washington se reportaban y no significan nada más que una excepción.

En resumen, sujetos con dolor deben ser tratados de modo conservador con consejo, kinesiología, medicación de ser necesaria y tal vez placa de relajación previo al tratamiento de ortodoncia, la combinación correcta aumenta la eficacia terapéutica. En caso del paciente ser del 20-15% que no se resuelva de este modo o recurra es ideal derivarlo a un especialista o indagar más exhaustivamente en dolor neuropático, factores psicosociales, otros problemas neurológicos y trastornos reumáticos. Una buena herramienta es el DC-TMD un método diagnóstico de ATM basado en evidencia, que posee una historia clínica y pruebas funcionales sencillas para llegar a un diagnóstico y clasificación.

Las patologías degenerativas deben ser evaluadas con cuidado con pruebas clínicas, de laboratorio, imágenes y otras de ser necesario. Tener cuidado en mordidas abiertas y cruzadas, la degeneración condilar puede ser la causa y estas maloclusiones se irán agravando de modo progresivo si la patología está activa, siendo una complicación si hemos iniciado el tratamiento antes de su resolución. Lo mismo sucede en las hiperplásicas que son más sencillas de identificar.

Conclusión.

El objetivo articular del ortodoncista basado en evidencias es muy simple, mantener la posición articular normal de pacientes sanos ya que respetamos la variación normal y sabemos que no predispone a disfunción si no es “céntrica”. En patología articular activa se recomienda su tratamiento previo al inicio de la ortodoncia. El diagnóstico articular es mediante pruebas clínicas basadas en evidencias como el método DC-TMD y otras cuando corresponda.

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Ahora un líder del grupo FACE dice que la posición condilar no importa.

16/04/2021 By Daniel Segovia 4 comentarios

El mundo de la ATM y la ortodoncia ha dado muchas vueltas. Es conocido por todos el cambio de definición de la Relación Céntrica desde una posición posterior a una anterior. ¿Y los pacientes tratados en la definición anterior no desarrollaron patología articular?

Ante las evidencias actuales el concepto de RC ya no existe. Y los líderes de este movimiento obsoleto no saben como acomodar sus dogmas a estos nuevos conceptos científicos. Tal es el caso de recientes afirmaciones de un conocido Dr. FACE en una entrevista a descargar desde aquí. https://www.turkjorthod.org/en/interview-with-dr-domingo-martin-on-temporomandibular-joint-functional-occlusion-and-excellence-in-orthodontics-163875  

Nos ilustra de esta forma:

“Es por eso que utilizamos placas que relajan los músculos y mueven los cóndilos a una posición estable. No sé dónde es esa posición. Nadie lo sabe y no importa. Todo lo que importa es que el paciente es fácil de manipular y tenemos nuestro arco de cierre. Algunos pacientes sintomáticos se vuelven asintomáticos. Pero ahora tenemos una nueva posición dental. Nosotros usamos placas porque queremos diagnosticar.”

Años hablando de una posición específica y ahora no saben y no importa que no sepan. Importa que se asiente. ¿En serio?, que poco serio. Esto sólo demuestra que el Dr no sabe, los estudios de posición condilar primero en condilografías y ahora en CBCT vienen mostrando una variación en la posición condilar normal en sujetos sanos y no influye en la salud articular. Tampoco se ha investigado en estudios clínicos adecuados si la posición obtenida post desprogramación es repetible ante sucesivas desprogramaciones en el tiempo y si esa posición es comparable entre grandes muestras de sujetos. Es más fácil decir no sé qué ponerse a investigar o aceptar que recomiendan intervenciones sin aval científico. Por suerte la posición condilar no se asocia a patología articular.

Si alguien le puede informar al grupo. FACE que los estudios EMG hallan que la mayoría de los músculos de los sujetos disfuncionados no están hiperactivos sino todo lo contrario. Además que los estudios kinesiológicos muestran que no existe un movimiento de rotación pura en los primeros mm de apertura mandibular en sujetos sanos. Por otro lado los pacientes se vuelven asintomáticos por historia natural de la enfermedad y la eficacia de un splint es la misma que el consejo y manejo del paciente. Capaz que en unos años algunos de estos Dres. se desdigan de todo esto argumentando que “no-se-sabe”: “bueno, los músculos no se sabe cómo reaccionan a una placa pero se “estabilizan”,  tampoco sabemos si tenemos un arco de cierre, pero “abre mejor” y mucho menos sabemos porque se hizo asintomático “pero seguimos poniendo placas”. Igual nada de esto importa, lo que importa es que podamos seguir ofreciendo cursos y accesorios”.

En fin, hay que ir matizando la retórica ante la abrumadora evidencia actual. ¿No es más fácil aceptar el error y moverse hacia adelante? Piénsenlo.

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25 años de ortodoncia basada en evidencia.

17/02/2021 By Daniel Segovia 1 comentario

En 1995 se publicó un estudio sobre gnatología en el prestigioso AJO-DO con dos cartas con el formato de punto y contrapunto. Uno escrito por el Dr, Ronald Roth a favor de la gnatología con base en opiniones y el otro por el Dr. Donald Rinchuse en contra de la misma con base en evidencias. Luego en 1997 en un encuentro de ortodoncia en Nueva York el debate fue en vivo con presentaciones entre los dos autores. Fue seguido por un par de encuentros más.

Este antecedente puede tomarse como el nacimiento de la ortodoncia basada en evidencia. La clásica teoría biomecánica gnatológica en ortodoncia con hincapié en la técnica, en los expertos y retórica fue puesta a prueba públicamente por una orientación oclusal científica con base en los datos de estudios clínicos. Si bien no es posible hacer cambiar de opinión a alguien sobre gnatología, esto sirvió para empezar a formar a las nuevas generaciones de ortodoncistas en conceptos oclusales científicos modernos. Actualmente la investigación ha continuado y existen una gran cantidad de estudios de bajo riesgo de sesgo, alta calidad metodológica y excelente aplicabilidad que han dado por tierra a los conceptos clásicos gnatológicos de RC, guía canina, montaje en articulador, etc. Pueden encontrarlos reseñados en esta web.

Les dejo el artículo original publicado en el número de febrero del 2021 en el AJO-DO que cuenta en detalles esta historia y tiene las referencias para chequearlas: https://www.ajodo.org/action/showPdf?pii=S0889-5406%2820%2930715-0

Estamos felices de ser parte de un cambio de paradigmas mundial que el paso del tiempo sigue confirmando.

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