relación céntrica

Tenemos que sentirnos realmente afortunados, con forme pasan los años, poco a poco tenemos más y más información alejada de las conjeturas y conceptos. Información que si bien no favorece años y años de “sentido común + tradiciones + conjeturas + cultos” al menos nos ubica más en la realidad sobre lo que tenemos. No podemos tapar el sol con un dedo, ha existido una eterna discusión sobre la relación entre oclusión, posición condilar y desordenes temporomandibulares. Hoy compartimos con uds un resumen de investigación llamada Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review, recién salida del horno (junio 22, 2017) del Acta Odontologica Scandinavica

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio es evaluar la relación entre la relación céntrica-discrepancia de posición intercuspal (discrepancia CR-ICP) y trastornos temporomandibulares, revisando sistemáticamente la literatura.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática entre 1960 y 2016 basada en bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane Library, Medline, Embase, Scopus, EBSCOhost, BIREME, Lilacs y Scielo, incluyendo todos los idiomas. Se identificaron estudios clínicos observacionales analíticos. Dos autores independientes seleccionaron los artículos. Se utilizó el formato PICO para analizar los estudios. Se utilizó la Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para verificar la calidad de la evidencia.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Estudios observacionales, analíticos de casos o de cohorte. La búsqueda se realizó sin limitación de lenguaje. Los estudios seleccionados para esta revisión sistemática incluyeron sujetos mayores de 11 años de ambos sexos.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se identificaron cuatrocientos sesenta y siete artículos potencialmente elegibles. Se analizaron 20 estudios, agrupados de acuerdo a la intervención en estudios en pacientes ortodóncicos y estudios en sujetos sin intervención. La calidad de la evidencia fue baja, con un puntaje promedio de 3,36 según la Escala Newcastle-Ottawa. En la mayoría de los estudios, la presencia de discrepancia de CR-ICP está asociada con la presencia de trastornos musculares (dolor) y articulares (ruido, desplazamiento de disco, dolor, crepitación, osteoartritis y osteoartrosis). Sin embargo, la falta de consistencia de los resultados reportados reduce la validez de los estudios que hacen imposible sacar conclusiones definitivas.

Limitantes

Aunque la búsqueda de los artículos se realizó en nueve bases de datos electrónicas sin limitación de idioma y año de publicación, la cantidad de evidencia disponible es limitada y contradictoria. Además, la mayoría de los estudios sólo consideraron un factor de riesgo para la presencia de DTM (disfunción de CR-ICP y DTM) y no evaluaron otros factores involucrados, como el bruxismo, la morfología facial y la mordida cruzada posterior. Otra limitación de los artículos analizados en esta revisión sistemática fue la heterogeneidad de la evidencia en relación con los métodos de diseño y diagnóstico de la DTM y para determinar la discrepancia de la CR-ICP y su magnitud.
En cuanto a los estudios en sujetos con tratamiento ortodóncico, hubo una gran variabilidad tanto en las modalidades de tratamiento como en la determinación de la discrepancia de la CR-ICP y el diagnóstico de la DTM. Un estudio no informó los detalles del tratamiento ortodóncico, otro evaluó la relación entre la discrepancia entre el CR-ICP y la DTM en grupos con y sin extracciones, y el último estudio incluyó sujetos con y sin tratamiento ortodóncico .

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Para los autores de esta investigación:

La evidencia disponible no apoya una relación entre la discrepancia de CR-ICP y las DTM.
La cantidad de pruebas es limitada y la calidad es baja, por lo que no es posible establecer conclusiones consistentes sobre este tema.
Debido a la heterogeneidad de los diseños y metodologías de los estudios analizados, no es posible afirmar que la presencia de discrepancia de CR-ICP y su magnitud está relacionada con la presencia de TMD.
Se requieren estudios de cohortes, con mayores niveles de evidencia para determinar una posible relación causal entre la discrepancia de CR-ICP y DTM.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Este tema seguira dando mucho material, por varios años más. Tomarlo de manera tranquila y pausada, nos conviene. Debemos alejar nuestro juicio de conceptos los cuales nunca han sido demostrados y han estado aderezados de pseudo ciencia y charlatanería, por más que “dejen satisfecha” a nuestra “escuela de pensamiento”. Los mismo autores lo mencionan, tenemos investigaciones de bajo nivel. Espero que un futuro al actualizarse revisiones sistemáticas como esta, podamos contar con evidencias de mayor peso. Lo que más me sorprende es que aún así, gran cantidad de ortodoncistas son dogmatizados de que dicha relación es “cierta”. Nuestros programas de estudio deberían de estar más basados en evidencias y menos en dogmas.

Bibliografía:

Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review. Antonio Jiménez-Silva, Julio Tobar-Reyes, Sheilah Vivanco-Coke, Eduardo Pastén-Castro, and Hernán Palomino-Montenegro. Acta Odontologica Scandinavica. DOI:10.1080/00016357.2017.1340667.

Haz click aquí para ir a la investigación original, es de paga.

La gnatología promueve que parte del diagnóstico ortodóncico sea inducir a Relación Céntrica (RC) para evaluar discrepancias con oclusión habitual (OH). Una discrepancia postural mandibular entre RC y OH podría alterar el diagnóstico y predispondría a disfunción del sistema.

Las evidencias deben guiar nuestra práctica clínica. Las maniobras que realizamos en el diagnóstico también deben ser avaladas por pruebas científicas. Si un test diagnóstico (TD) no mide lo que debe medir estamos obteniendo información equivocada que nos lleva a un diagnóstico incorrecto. Sobre éste planificamos y ejecutamos el tratamiento que si es erróneo se puede dañar al paciente o no hacerle todo el bien que podríamos.

Kandsamy y cols de la Universidad de Western Australia realizaron un estudio de precisión de pruebas diagnósticas sobre las maniobras inductivas a RC. Se puede descargar un resumen desde aquí. Recomiendo enfáticamente leer el full text de este trabajo, es único en su especie.

¿Qué realizaron y encontraron?

Es sumamente emocionante poder analizar un estudio diagnóstico ya que hay muy pocos en la especialidad. Este estudio es una versión moderna del realizado por Steven Alexander en 1993 (también recomiendo su lectura). El diseño del estudio es cross-sectional adecuado para evaluar este tipo de preguntas. Tomaron una muestra de 19 pacientes sanos (determinado por análisis de poder) a los cuales le realizaron inducción a RC retrusiva, Power Centric de Roth (PCR) y OH. Tomaron una imagen de resonancia nuclear magnética (RNM) de cada posición y las compararon entre ellas.

Los resultados fueron que las posiciones condilares variaban ampliamente con los registros inductivos y no posicionaban los cóndilos en una posición específica. Los resultados de las diferencias posicionales no fueron estadísticamente significativos.

¿Cuál es el análisis metodológico?

El estudio posee una serie de limitaciones. Realizan un cálculo de poder para detectar diferencias de 1mm. y la diferencia medias son menores a ese valor. Es conocido además que las diferencias entre posiciones suelen ser pequeñas. Por ende la muestra es baja para ser lo suficientemente certera. Los autores asumen que diferencias menores a 1mm. no son clínicamente relevantes por lo cual la precisión es adecuada. La gnatología se jacta de la precisión de sus métodos por lo cual hubiera sido más adecuado muestras mayores, sólo para resolver esta incertidumbre diagnóstica característica de la ortodoncia. Otro aspecto a considerar es que los gnatólogos sugieren que en el plano transversal discrepancias de 0.5mm serían factores de riesgo de disfunción, por lo que sería más útil una muestra para detectar cambios de al menos 0.25mm. El modo en que reclutan a la muestra no está especificado.

En los métodos es que no explican el error geométrico del estándar de referencia RNM 1.5T, por lo que debemos hacer una serie de suposiciones. En otros estudios se dice que el tamaño del vóxel de estos equipos es varía entre 0.29mm y 0.51mm y la calibración (“seteo”) del equipo puede aumentar o reducir la precisión geométrica 2D. Posiblemente un equipo de 3T brinde una mejor resolución espacial con menor tamaño de vóxel. El conebeam (CBCT) de alta resolución es un estudio más adecuado para determinar posición y cambios óseos según expertos, con un vóxel de 0.1mm y una calibración adecuada. De cualquier modo, como se mencionó previamente, diferencias pequeñas menores a 1mm. posiblemente no sean clínicamente relevantes. Esto le quita aplicabilidad a los resultados, aunque de cualquier modo no están evaluando precisión diagnóstica de RNM que es tomado como el estándard, sino de los registros inductivos.

Solamente evalúan la reproductibilidad intraobservador para dos casos, siendo además un experto en imágenes. Para ello sólo realizaron reproductibilidad y variabilidad de los tres métodos tres veces en dos sujetos, no existiendo diferencias significativas, por ende la técnica de cada registro era reproducible. Tal vez hubiera sido mejor realizarlo en todos los sujetos y, además, interobsevador.

Las limitaciones del estudio no son discutidas completamente por los autores, se manifiestan en parte en cartas al editor posteriores. Las mismas hacen que la confiabilidad en los resultados sea escasa, principalmente aquellos en el plano transversal. Este estudio debe ser evaluado con gran escepticismo. Se debería repetir este estudio mejorando las falencias de diseño sobre todo de tamaño de muestra y comparando el registro de RC post-desprogramación con RNM.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Lamentablemente debido a limitaciones en el diseño del estudio no se pueden obtener conclusiones definitivas basadas en evidencia confiables que influyan en la estrategia de la práctica clínica.

Es conocido que las maniobras inductivas no son pruebas diagnósticas de certeza. Este estudio intenta cuantificar esa imprecisión. El estudio sugiere que los sujetos sanos poseen sus cóndilos concéntricos en OH en una RNM y los registros inductivos posicionan variablemente a los cóndilos fuera de esa posición en los tres planos del espacio de modo no significativo. Posiblemente esto signifique que los registros inductivos en sujetos sanos son más imprecisos de lo tradicionalmente considerado y tal vez no brinden información diagnóstica útil. Esto sería un incentivo para todos aquellos clínicos que no diagnostican en RC y un llamado de atención a los gnatólogos.

Antes que algún lector simpatizante de Roth critique este trabajo, me amenace de muerte o hackee la página; es de recordar que hasta la fecha no existen, o al menos el autor desconoce, estudios de precisión diagnóstica sobre la RC en ortodoncia. Los estudios de Roth, Crawford, Wood y Utt no son de precisión diagnóstica. La utilización de RC en la rutina diagnóstica se basa en la tradición médica y experiencia clínica. Es decir que aquellos que proponen el uso diagnóstico de la RC en ortodoncia aún no han demostrado mediante estudios científicos clínicos de precisión diagnóstica la ventaja de la inducción y desprogramación a RC en ortodoncia.