Ortodoncia Basada en Evidencia

relación céntrica

25 años de ortodoncia basada en evidencia.

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En 1995 se publicó un estudio sobre gnatología en el prestigioso AJO-DO con dos cartas con el formato de punto y contrapunto. Uno escrito por el Dr, Ronald Roth a favor de la gnatología con base en opiniones y el otro por el Dr. Donald Rinchuse en contra de la misma con base en evidencias. Luego en 1997 en un encuentro de ortodoncia en Nueva York el debate fue en vivo con presentaciones entre los dos autores. Fue seguido por un par de encuentros más.

Este antecedente puede tomarse como el nacimiento de la ortodoncia basada en evidencia. La clásica teoría biomecánica gnatológica en ortodoncia con hincapié en la técnica, en los expertos y retórica fue puesta a prueba públicamente por una orientación oclusal científica con base en los datos de estudios clínicos. Si bien no es posible hacer cambiar de opinión a alguien sobre gnatología, esto sirvió para empezar a formar a las nuevas generaciones de ortodoncistas en conceptos oclusales científicos modernos. Actualmente la investigación ha continuado y existen una gran cantidad de estudios de bajo riesgo de sesgo, alta calidad metodológica y excelente aplicabilidad que han dado por tierra a los conceptos clásicos gnatológicos de RC, guía canina, montaje en articulador, etc. Pueden encontrarlos reseñados en esta web.

Les dejo el artículo original publicado en el número de febrero del 2021 en el AJO-DO que cuenta en detalles esta historia y tiene las referencias para chequearlas: https://www.ajodo.org/action/showPdf?pii=S0889-5406%2820%2930715-0

Estamos felices de ser parte de un cambio de paradigmas mundial que el paso del tiempo sigue confirmando.

RELACIÓN CÉNTRICA VÍA AÉREA

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Algo conocidos por todos, pero aceptado por pocos, es que la Relación Céntrica no es un concepto fisiológico. Seamos justos, la Relación Céntrica fue un concepto científico hace muchos años, pero luego por el mismo avance de la ciencia fue descartado por investigación. Hace poco tiempo se agregó a este concepto la Tricéntrica, que no hace más que sumar la relación ideal craneocervical a la relación ideal craneomandibular que ya sabemos que no funciona. Pero lo mejor siempre está por venir y la Relación Céntrica Vía Aérea es lo nuevo. Se define como “oclusión guiada por la vía aérea con énfasis en prevenir los trastornos respiratorios de sueño, la disfunción de ATM y los trastornos del neuro-comportamiento.” Consta en avanzar la mandíbula a la posición 4/7 de Gelb para mejorar la función de la vía aérea y la ATM y en niños esto estimula el crecimiento mandibular, además se debe estimular el crecimiento hacia adelante del maxilar y las funciones de tejidos blandos. Está férreamente en contra de realizar extracciones porque colapsan la vía aérea y arruinan el perfil facial y también del uso aparatos funcionales por su efecto headgear en el maxilar que empeora el perfil y secundariamente la vía aérea. Es decir que son los mismos tratamientos expansionistas y funcionalistas totalitarios e irracionales de siempre con la excusa de la vía aérea. Les dejo dos artículos para que los lean. https://aomtinfo.org/wp-content/uploads/2016/06/Gelb-CADA-Journal-TMD-OMT-8.2014.pdf https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/08869634.2016.1192315

Me sorprende que una revista conocida como el Cranio publique este tipo de artículos que no tienen fundamento científico serio alguno y sólo es una estrategia de marketing para vender cursos y aparatos por pseudoexpertos.

Con respecto a la apnea de sueño (SAHOS) que esta filosofía dice tratar y/o prevenir, sabemos que la morfología cráneo facial tiene pocas características asociadas a apnea de sueño, pero el tamaño mandibular y la oclusión no es una de ellas. La etiología de esta patología es multifactorial, si bien el tamaño de la vía aérea juega un rol, el problema principal es por colapsabilidad y éstos factores de riesgo son más importantes junto con los obstructivos. Los tratamientos de avance mandibular tienen indicación para apneas leves-moderadas y dentro de este grupo no todos los sujetos responden a los aparatos de avance mandibular y este avance por lo general debe ser grande sin tomar como referencia a la relación cóndilo fosa ideal y sólo por la noche para dormir. Incluso estos aparatos en el tiempo traen disfunciones de ATM leves y transitorios que deben ser tratadas. Si bien la ortodoncia disminuye la vía aérea en biprotrusos, es un juego de palabras, ya que las extracciones y retracción normalizan el tamaño de una vía aérea aumentada, no siendo asociado a patología. Tal vez en algunos fenotipos de clase III con cirugía ortognática de retroceso mandibular grande habría que tener algunos cuidados con la vía aérea. La verdad es que nunca leyeron sobre terapia de apnea.

Con respecto a la estética facial los autores se aferran a conceptos de hace más de 100 años en donde un perfil recto era considerado estético. Hoy en día se toman como referencia estética perfiles más protrusivos que los sugeridos por Angle y Tweed, por ende la ortodoncia no empeora el perfil facial ideal contemporáneo. Para ser más claro, actualmente nadie utiliza los criterios apolíneos y juzgar con los criterios actuales a los casos de hace 100 años tratados con los criterios de la época es poco inteligente. Es cansador que los anti-extraccionistas no estudien la historia y presente de la especialidad.

Con respecto a avanzar la mandíbula para recapturar el disco puede funcionar de modo transitorio sacando a la mandíbula de la zona dolorosa y permitiendo la formación de un pseudodisco cuando el trastorno intracapsular es sintomático (dolor y limitación del ROM); pero no se sugiere utilizarlo de modo permanente. Esto se debe primero a que los síntomas de ruido pueden reaparecer al tiempo del avance mandibular, segundo a que no es una patología progresiva y puede permanecer asintomática (dolor y limitación del ROM) de por vida y tercero los discos recapturados tienen alteraciones macro y microestructurales que no les permiten funcionar correctamente en su nueva posición. La posición mandibular no se asocia a disfunción de ATM por lo que intentar cambiarla dentro de la fosa para mejorar su salud es algo que no tiene validez científica.

La apnea de sueño y la disfunción de ATM son patologías serias, pero nada tienen que ver con la oclusión ni mucho menos con un concepto imaginario como la Relación Céntrica. Tomar conceptos científicos y torcerlos para beneficio propio es una característica de las pseudociencias. No se dejen engañar por técnicos en odontología y denle el enfoque médico que estas enfermedades merecen.

¡Se ha revelado cuál es la posición condilar ideal!

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Uno de los grandes misterios de la ortodoncia es dónde debe estar el cóndilo en la cavidad glenoidea. Se recomienda la posición céntrica aunque estas afirmaciones vienen de antigua data, en una etapa en donde las imágenes de ATM no existían y luego fueron muy limitadas. Hoy en día con el cone beam y la resonancia magnética podemos ver la posición articular entre otras cosas por ende podemos saber dónde se encuentra el cóndilo en una ATM sana. Türp y cols de la Universidad Basilea en Suiza llevaron adelante una Revisión Sistemática sobre el tema, se puede descargar el resumen desde aquí: http://www.quintpub.com/journals/cmf/abstract.php?iss2_id=1225&article_id=14340&article=2&title=The%20anteroposterior%20condylar%20position%20in%20maximum%20intercuspation%20in%20the%20dentate%20adult#.XtWKfDpKjIU

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 10 estudios con los siguientes datos:

  • Hay una alta variación en la posición condilar en sujetos sanos.
  • En desplazamiento discal inicial tiende a haber una posición posterior, pero puede variar.
  • En desplazamiento discal avanzado tiende a haber una posición concéntrica, pero puede variar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Este estudio es una revisión relatada con búsqueda sistemática. No está registrada, la búsqueda es muy simple con alto riesgo de estudios perdidos. No hay análisis de sesgo, calidad metodológica o calidad de evidencia. Se relatan los resultados. Es una revisión de alto sesgo y muy baja calidad metodológica, inadecuada para los estándares actuales. La verdad es que me decepciona la investigación sumaria en un área tan sensible, es como si quisieran hacer las cosas mal para no poder saber nada; hay otra revisión sobre el tema que ni siquiera cita los artículos encontrados y es incluso peor.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Pese a que la revisión es pésima podemos tomar información útil. El cóndilo puede adoptar una posición variable anterior, media o posterior en la cavidad glenoidea compatible con salud articular. La morfología craneofacial tiene cierta influencia en la posición condilar, según otros estudios consultados.

Según estudios previos compartidos en esta web sabemos que mediante maniobras de inducción no se puede localizar el cóndilo en la posición deseada y que además la oclusión tiene un efecto neutro en la salud articular, es decir que no genera ni previene patología articular.

Estos tres hallazgos sugieren que la posición condilar no es una indicación de tratamiento ortodóntico ni un objetivo del mismo. En resumen la posición condilar es variable, no se asocia con la oclusión y patología articular y no se puede inducir mediante manipulación. Es decir todo lo contrario a lo que enseña la gnatología, que pese a las pruebas sigue sosteniendo lo mismo, es por ello que no puede considerarse una corriente científica, es un movimiento dogmático.

Relación Céntrica y “Root Cause” de Netflix.

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Recientemente el documental “Root Cause” ha hecho estremecer a la profesión. Para ser breves dice “el 98% de los pacientes que tenían cáncer de mama habían tenido por lo menos un conducto hecho del mismo lado”, sugiriendo que el tratamiento de conducto “causa” cáncer de mama. Vean la noticia en este link: https://www.perfil.com/noticias/salud/para-uba-falacia-el-documental-de-netflix-que-vincula-cancer-con-tratamiento-conducto.phtml

Universidades y asociaciones científicas han salido a repudiar tajantemente este documental, al exponer que asociación no es causalidad. Esto se explica que al ser la endodoncia muy frecuente es común hallar en un paciente con cáncer que tenga una endodoncia y esto no significa que ambos estén relacionados. Para compararlo de modo absurdo se debería preguntar a estos pacientes con cáncer si alguna vez tuvieron gripe, y si es así la conclusión simplista sería “la gripe causa cáncer ya que el 100% de los pacientes con cáncer de mama tuvieron gripe previamente”. Esto es asociación y es el problema de un evento muy frecuente comparado con otro. Para ello la epidemiología, que es la especialidad médica que en parte estudia el origen de las enfermedades, ha desarrollado todo un método para diferenciar causas de asociaciones.

¿Y qué tiene que ver con la Relación Céntrica (RC)? Sucede lo mismo con la ATM. Más del 90% de los sujetos está fuera de RC por interferencias dentales según hallazgos gnatológicos (algo cuestionable, aunque no vamos a discutir aquí sobre esto), es decir que es una condición muy frecuente. Cuando un paciente tiene disfunción de ATM es muy probable que además posee interferencias y está fuera de RC. Esto no significa que sea su causa, sino que hay asociación (como la hay con endodoncia y cáncer) y es la ciencia la que debe decirnos si es causalidad o no, con su método. La investigación epidemiológica ha hallado que no hay causalidad entre ATM y oclusión. Esto es lo que desde hace tiempo le estamos haciendo notar a la gnatología y no escucha de pruebas científicas. Me causa gracia porque muchos de esos colegas que rechazan las pruebas de no asociación verdadera entre ATM y oclusión son los mismos que ahora se rajan las vestiduras en pos de la falsa asociación de la endodoncia y el cáncer. Si los gnatólogos no aceptan las pruebas epidemiológicas ATM-oclusión, dejen de hace tratamientos de conducto y suscríbanse Premium a Netflix, o mejor aún, hagan un documental súper-científico “TMJ Cause”, quien les dice que tal vez se transformen en el próximo Michael Moore.

Evidencias sobre la discrepancia de la relación céntrica-posición intercuspal y su relación con los trastornos temporomandibulares

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Tenemos que sentirnos realmente afortunados, con forme pasan los años, poco a poco tenemos más y más información alejada de las conjeturas y conceptos. Información que si bien no favorece años y años de “sentido común + tradiciones + conjeturas + cultos” al menos nos ubica más en la realidad sobre lo que tenemos.  No podemos tapar el sol con un dedo, ha existido una eterna discusión sobre la relación entre oclusión, posición condilar y desordenes temporomandibulares. Hoy compartimos con uds un resumen de investigación llamada Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review, recién salida del horno (junio 22, 2017) del Acta Odontologica Scandinavica

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio es evaluar la relación entre la relación céntrica-discrepancia de posición intercuspal (discrepancia CR-ICP) y trastornos temporomandibulares, revisando sistemáticamente la literatura.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática entre 1960 y 2016 basada en bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane Library, Medline, Embase, Scopus, EBSCOhost, BIREME, Lilacs y Scielo, incluyendo todos los idiomas. Se identificaron estudios clínicos observacionales analíticos. Dos autores independientes seleccionaron los artículos. Se utilizó el formato PICO para analizar los estudios. Se utilizó la Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para verificar la calidad de la evidencia.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Estudios observacionales, analíticos de casos o de cohorte. La búsqueda se realizó sin limitación de lenguaje. Los estudios seleccionados para esta revisión sistemática incluyeron sujetos mayores de 11 años de ambos sexos.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se identificaron cuatrocientos sesenta y siete artículos potencialmente elegibles. Se analizaron 20 estudios, agrupados de acuerdo a la intervención en estudios en pacientes ortodóncicos y estudios en sujetos sin intervención. La calidad de la evidencia fue baja, con un puntaje promedio de 3,36 según la Escala Newcastle-Ottawa. En la mayoría de los estudios, la presencia de discrepancia de CR-ICP está asociada con la presencia de trastornos musculares (dolor) y articulares (ruido, desplazamiento de disco, dolor, crepitación, osteoartritis y osteoartrosis). Sin embargo, la falta de consistencia de los resultados reportados reduce la validez de los estudios que hacen imposible sacar conclusiones definitivas.

Limitantes

Aunque la búsqueda de los artículos se realizó en nueve bases de datos electrónicas sin limitación de idioma y año de publicación, la cantidad de evidencia disponible es limitada y contradictoria. Además, la mayoría de los estudios sólo consideraron un factor de riesgo para la presencia de DTM (disfunción de CR-ICP y DTM) y no evaluaron otros factores involucrados, como el bruxismo, la morfología facial y la mordida cruzada posterior. Otra limitación de los artículos analizados en esta revisión sistemática fue la heterogeneidad de la evidencia en relación con los métodos de diseño y diagnóstico de la DTM y para determinar la discrepancia de la CR-ICP y su magnitud.
En cuanto a los estudios en sujetos con tratamiento ortodóncico, hubo una gran variabilidad tanto en las modalidades de tratamiento como en la determinación de la discrepancia de la CR-ICP y el diagnóstico de la DTM. Un estudio no informó los detalles del tratamiento ortodóncico, otro evaluó la relación entre la discrepancia entre el CR-ICP y la DTM en grupos con y sin extracciones, y el último estudio incluyó sujetos con y sin tratamiento ortodóncico .

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Para los autores de esta investigación:

  • La evidencia disponible no apoya una relación entre la discrepancia de CR-ICP y las DTM.
  • La cantidad de pruebas es limitada y la calidad es baja, por lo que no es posible establecer conclusiones consistentes sobre este tema.
  • Debido a la heterogeneidad de los diseños y metodologías de los estudios analizados, no es posible afirmar que la presencia de discrepancia de CR-ICP y su magnitud está relacionada con la presencia de TMD.
  • Se requieren estudios de cohortes, con mayores niveles de evidencia para determinar una posible relación causal entre la discrepancia de CR-ICP y DTM.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Este tema seguira dando mucho material, por varios años más. Tomarlo de manera tranquila y pausada, nos conviene. Debemos alejar nuestro juicio de conceptos los cuales nunca han sido demostrados y han estado aderezados de pseudo ciencia y charlatanería, por más que “dejen satisfecha” a nuestra “escuela de pensamiento”. Los mismo autores lo mencionan, tenemos investigaciones de bajo nivel. Espero que un futuro al actualizarse revisiones sistemáticas como esta, podamos contar con evidencias de mayor peso.  Lo que más me sorprende es que aún así, gran cantidad de ortodoncistas son dogmatizados de que dicha relación es “cierta”. Nuestros programas de estudio deberían de estar más basados en evidencias y menos en dogmas.

Bibliografía:

Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review. Antonio Jiménez-Silva, Julio Tobar-Reyes, Sheilah Vivanco-Coke, Eduardo Pastén-Castro, and Hernán Palomino-Montenegro. Acta Odontologica Scandinavica. DOI:10.1080/00016357.2017.1340667.
Haz click aquí para ir a la investigación original, es de paga.

¿Inducir a Relación Céntrica es útil para el diagnóstico?

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La gnatología promueve que parte del diagnóstico ortodóncico sea inducir a Relación Céntrica (RC) para evaluar discrepancias con oclusión habitual (OH). Una discrepancia postural mandibular entre RC y OH podría alterar el diagnóstico y predispondría a disfunción del sistema.

Las evidencias deben guiar nuestra práctica clínica. Las maniobras que realizamos en el diagnóstico también deben ser avaladas por pruebas científicas. Si un test diagnóstico (TD) no mide lo que debe medir estamos obteniendo información equivocada que nos lleva a un diagnóstico incorrecto. Sobre éste planificamos y ejecutamos el tratamiento que si es erróneo se puede dañar al paciente o no hacerle todo el bien que podríamos.

Kandsamy y cols de la Universidad de Western Australia realizaron un estudio de precisión de pruebas diagnósticas sobre las maniobras inductivas a RC. Se puede descargar un resumen desde aquí.  Recomiendo enfáticamente leer el full text de este trabajo, es único en su especie.

¿Qué realizaron y encontraron?

Es sumamente emocionante poder analizar un estudio diagnóstico ya que hay muy pocos en la especialidad. Este estudio es una versión moderna del realizado por Steven Alexander en 1993 (también recomiendo su lectura). El diseño del estudio es cross-sectional adecuado para evaluar este tipo de preguntas. Tomaron una muestra de 19 pacientes sanos (determinado por análisis de poder) a los cuales le realizaron inducción a RC retrusiva, Power Centric de Roth (PCR) y OH. Tomaron una imagen de resonancia nuclear magnética (RNM) de cada posición y las compararon entre ellas.

Los resultados fueron que las posiciones condilares variaban ampliamente con los registros inductivos y no posicionaban los cóndilos en una posición específica. Los resultados de las diferencias posicionales no fueron estadísticamente significativos.

¿Cuál es el análisis metodológico?

El estudio posee una serie de limitaciones. Realizan un cálculo de poder para detectar diferencias de 1mm. y la diferencia medias son menores a ese valor. Es conocido además que las diferencias entre posiciones suelen ser pequeñas. Por ende la muestra es baja para ser lo suficientemente certera. Los autores asumen que diferencias menores a 1mm. no son clínicamente relevantes por lo cual la precisión es adecuada. La gnatología se jacta de la precisión de sus métodos por lo cual hubiera sido más adecuado muestras mayores, sólo para resolver esta incertidumbre diagnóstica característica de la ortodoncia. Otro aspecto a considerar es que los gnatólogos sugieren que en el plano transversal discrepancias de 0.5mm serían factores de riesgo de disfunción, por lo que sería más útil una muestra para detectar cambios de al menos 0.25mm. El modo en que reclutan a la muestra no está especificado.

En los métodos es que no explican el error geométrico del estándar de referencia RNM 1.5T, por lo que debemos hacer una serie de suposiciones. En otros estudios se dice que el tamaño del vóxel de estos equipos es varía entre 0.29mm y 0.51mm y la calibración (“seteo”) del equipo puede aumentar o reducir la precisión geométrica 2D. Posiblemente un equipo de 3T brinde una mejor resolución espacial con menor tamaño de vóxel. El conebeam (CBCT) de alta resolución es un estudio más adecuado para determinar posición y cambios óseos según expertos, con un vóxel de 0.1mm y una calibración adecuada. De cualquier modo, como se mencionó previamente, diferencias pequeñas menores a 1mm. posiblemente no sean clínicamente relevantes. Esto le quita aplicabilidad a los resultados, aunque de cualquier modo no están evaluando precisión diagnóstica de RNM que es tomado como el estándard, sino de los registros inductivos.

Solamente evalúan la reproductibilidad intraobservador para dos casos, siendo además un experto en imágenes. Para ello sólo realizaron reproductibilidad y variabilidad de los tres métodos tres veces en dos sujetos, no existiendo diferencias significativas, por ende la técnica de cada registro era reproducible. Tal vez hubiera sido mejor realizarlo en todos los sujetos y, además, interobsevador.

Las limitaciones del estudio no son discutidas completamente por los autores, se manifiestan en parte en cartas al editor posteriores. Las mismas hacen que la confiabilidad en los resultados sea escasa, principalmente aquellos en el plano transversal. Este estudio debe ser evaluado con gran escepticismo. Se debería repetir este estudio mejorando las falencias de diseño sobre todo de tamaño de muestra y comparando el registro de RC post-desprogramación con RNM.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Lamentablemente debido a limitaciones en el diseño del estudio no se pueden obtener conclusiones definitivas basadas en evidencia confiables que influyan en la estrategia de la práctica clínica.

Es conocido que las maniobras inductivas no son pruebas diagnósticas de certeza. Este estudio intenta cuantificar esa imprecisión. El estudio sugiere que los sujetos sanos poseen sus cóndilos concéntricos en OH en una RNM y los registros inductivos posicionan variablemente a los cóndilos fuera de esa posición en los tres planos del espacio de modo no significativo. Posiblemente esto signifique que los registros inductivos en sujetos sanos son más imprecisos de lo tradicionalmente considerado y tal vez no brinden información diagnóstica útil. Esto sería un incentivo para todos aquellos clínicos que no diagnostican en RC y un llamado de atención a los gnatólogos.

Antes que algún lector simpatizante de Roth critique este trabajo, me amenace de muerte o hackee la página; es de recordar que hasta la fecha no existen, o al menos el autor desconoce, estudios de precisión diagnóstica sobre la RC en ortodoncia. Los estudios de Roth, Crawford, Wood y Utt no son de precisión diagnóstica. La utilización de RC en la rutina diagnóstica se basa en la tradición médica y experiencia clínica. Es decir que aquellos que proponen el uso diagnóstico de la RC en ortodoncia aún no han demostrado mediante estudios científicos clínicos de precisión diagnóstica la ventaja de la inducción y desprogramación a RC en ortodoncia.