Uno de los grandes misterios de la ortodoncia es dónde debe estar el cóndilo en la cavidad glenoidea. Se recomienda la posición céntrica aunque estas afirmaciones vienen de antigua data, en una etapa en donde las imágenes de ATM no existían y luego fueron muy limitadas. Hoy en día con el cone beam y la resonancia magnética podemos ver la posición articular entre otras cosas por ende podemos saber dónde se encuentra el cóndilo en una ATM sana. Türp y cols de la Universidad Basilea en Suiza llevaron adelante una Revisión Sistemática sobre el tema, se puede descargar el resumen desde aquí: http://www.quintpub.com/journals/cmf/abstract.php?iss2_id=1225&article_id=14340&article=2&title=The%20anteroposterior%20condylar%20position%20in%20maximum%20intercuspation%20in%20the%20dentate%20adult#.XtWKfDpKjIU
¿Cuáles fueron los resultados?
Seleccionaron 10 estudios con los siguientes datos:
- Hay una alta variación en la posición condilar en sujetos sanos.
- En desplazamiento discal inicial tiende a haber una posición posterior, pero puede variar.
- En desplazamiento discal avanzado tiende a haber una posición concéntrica, pero puede variar.
¿Cuál es el comentario metodológico?
Este estudio es una revisión relatada con búsqueda sistemática. No está registrada, la búsqueda es muy simple con alto riesgo de estudios perdidos. No hay análisis de sesgo, calidad metodológica o calidad de evidencia. Se relatan los resultados. Es una revisión de alto sesgo y muy baja calidad metodológica, inadecuada para los estándares actuales. La verdad es que me decepciona la investigación sumaria en un área tan sensible, es como si quisieran hacer las cosas mal para no poder saber nada; hay otra revisión sobre el tema que ni siquiera cita los artículos encontrados y es incluso peor.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Pese a que la revisión es pésima podemos tomar información útil. El cóndilo puede adoptar una posición variable anterior, media o posterior en la cavidad glenoidea compatible con salud articular. La morfología craneofacial tiene cierta influencia en la posición condilar, según otros estudios consultados.
Según estudios previos compartidos en esta web sabemos que mediante maniobras de inducción no se puede localizar el cóndilo en la posición deseada y que además la oclusión tiene un efecto neutro en la salud articular, es decir que no genera ni previene patología articular.
Estos tres hallazgos sugieren que la posición condilar no es una indicación de tratamiento ortodóntico ni un objetivo del mismo. En resumen la posición condilar es variable, no se asocia con la oclusión y patología articular y no se puede inducir mediante manipulación. Es decir todo lo contrario a lo que enseña la gnatología, que pese a las pruebas sigue sosteniendo lo mismo, es por ello que no puede considerarse una corriente científica, es un movimiento dogmático.
Totalmente de acuerdo con tu conclusión, en los años que llevo trabajando en ortodoncia y en disfuncion de ATM, siempre lo sospeché, ahora estoy un poco más seguro de lo que hago
Gracias Daniel, tremendo aporte
hola saludos! supongo falta información en el tema, personalmente yo e observado en clínica que signos de chasquido articular y movimientos no repetitivos se han podido corregir en su mayoría de casos gracias a la manipulación de un aparato ortopédico activado (guarda oclusal). La ortodoncia por supuesto puede perpetuar una buena posición condilar teniendo en cuenta la fisiología del aparato gnatico.
Tienes mucha razón Ricardo…
Hay mucha confusión e ignorancia en el tema, es un error pensar que la ATM y la oclusión son independientes una de la otra.
Hablar de la posición del cóndilo (RC), la cual tiene muchas connotaciones y muchas aristas, permite que el tema se pueda tratar desde múltiples enfoques.
Solo por tocar un punto y no extenderme demasiado, en relación de que la oclusión tiene un efecto neutro en la salud articular, es decir que no genera ni previene patología articular, es un error.
Podemos acercarnos al problema de la posición condilar y su influencia en la salud articular tratando de entender los Sistemas.
Un Sistema es un conjunto ordenado de elementos que se encuentran interrelacionados y que interactúan entre sí. La definición se utiliza tanto para explicar un conjunto de conceptos o para entender objetos reales dotados de organización, el sistema masticatorio con todos sus elementos es un ejemplo, la oclusión y la ATM son elementos de este sistema.
Si bien cada uno de los elementos de un sistema puede funcionar de manera independiente, normalmente lo hacen de manera interdependiente. ademas, un sistema puede ser a su vez un componente de otro sistema, como el sistema cráneo-cervical en conjunto con el masticatorio constituye el complejo craneo-cervico-facial.
Dentro de la definición de los “Sistemas reales”, el sistema masticatorio se comporta como un sistema abierto que recibe flujos de su ambiente, adaptando su comportamiento de acuerdo a esto, es a la vez un sistema cerrado, pues hay intercambio de energía dentro de su entorno, así que la energía que se desarrolla a nivel oclusal afecta a la energía que se desarrolla en la ATM y viceversa, el sistema masticatorio funciona como una palanca mecánica que desarrolla fuerza y energia, la maloclusión por un efecto de palanca luxa el cóndilo dando lugar a la patología articular.
Otra de las características de los sistemas es la Totalidad, así que los elementos de un sistema funcionan como un conjunto, por eso, una alteración funcional en un componente implica una alteración de algún otro componente y en última instancia en alteración funcional de todo el sistema, por lo tanto la oclusion es un determinante de la Salud/enfermedad articular, entre más interdependientes sean los elementos de un sistema, más se afectan recíprocamente.
La entropia es también una característica de los sistemas, este se refiere al grado de desorden al que tienden los sistemas, un ejemplo de entropia a nivel orgánico serían todas las dolencias físicas asociadas al envejecimiento del cuerpo humano, pero en este caso, el curso normal de su entropia se modifica a causa de la falta de armonía ATM/Oclusión, las alteraciones de ATM se presentan a cualquier edad, el factor relacionado es la dentadura pues las maloclusiones son una constante en la población.
La homeostasia es la capacidad que tienen los componentes del sistema para autorregularse ante los cambios externos o internos, no obstante, cuando hay alteraciones en uno o varios elementos del sistema este no se puede autorregular correctamente, debe haber una armonía de salud/función entre la ATM y la oclusión, las maloclusiones son endémicas entre la población, por tal motivo, los TTM también lo son, la causa-efecto está implicita.
Es mucho lo que se puede hablar sobre esto, pues cómo comenté, desde diferentes enfoques se puede dar luz que nos ayude a comprender este tema tan complejo, pero con esta breve explicación se puede enteder porqué es imposible que la oclusión tenga un efecto neutro en la patología de la ATM.
Hola, es una discusión interesante que se debe dar, pero no olvidemos que estamos ya en el año 2020, y debemos ser rigurosos y estrictos con nuestra práctica y estudio. Es hoy una obligación basarnos en la evidencia y dudar de lo que no presente una adecuado respaldo en la misma. Lo digo porque nosotros podemos observar cosas en las nuestras clínicas o tener un esquema que funciona muy bien en la teoría como el que usted acaba de escribir. Sin embargo a nivel de evidencia la opinión nuestra y lo que nos parece que sucede es: nada. Y no quiero ser ofensivo, sino hacer incapié en que hay varios estudios que demuestran que no existe relación alguna entre oclusión y desórdenes temporo mandibulares. Y por otro lado solo opiniones que sustentan la tesis de que están íntimamente relacionadas.
La rigurosidad científica que nos exige la formación actual debe hacer entonces que cuestionemos con evidencia de buena calidad cualquier concepto antiguo, por sagrado que parezca.