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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Cuál es el mejor diseño de mini-implante? Evidencias.

27/09/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

El uso de mini-implantes (MI) es  común en los consultorios de ortodoncia. Existen numerosos sistemas con diversos diseños de tornillos, por lo que su selección puede ser confusa. Durante el tratamiento necesitamos que estos dispositivos se mantengan estables y su pérdida suele ser un problema. Por lo tanto conocer aquellas características que sean importantes en la retención del MI es muy importante. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática (RS) con meta-análisis al respecto en la Universidad de Sydney en Australia publicada en el European Journal of Orthodontics en este año a bajar de aquí. https://academic.oup.com/ejo/article-lookup/doi/10.1093/ejo/cjx093 Si bien el objetivo es evaluar la tasa de fracaso de los MI, a modo secundario buscan estudiar cuáles son los factores de riesgo asociados al fracaso vinculados principalmente con las características del mini-implante.

¿Cuáles fueron los resultados?

Los resultados fueron 8113 estudios de los cuales 46 fueron seleccionados, 16 aleatorios (4 con bajo riesgo de sesgo y 12 con alto riesgo de sesgo principalmente debido a problemas con la aleatorización) y 30 de cohortes prospectivos (3 con alta calidad, 26 con media calidad y 1 con baja calidad, siendo la principal limitación la falta de grupo control). 41 se incluyeron en el meta-análisis para 3250 mini-implantes colocados en total.

  • La tasa de fracaso general es de 13.5%
  • Los MI de pequeño diámetro de 1.2mm poseen un menor fracaso 10.7%, los de medio diámetro entre 1.4-1.6mm un 13,6% de fracaso y los de mayor grosor de 1.7-2mm un 14.4% Tal vez sea debido a diferencia del tamaño de muestra.
  • La longitud no influye en el fracaso, los de menos de 8mm fracasan un 12.7% y los de más de 8mm 12.2%. Posiblemente esta diferencia se deba a la variación del tamaño de la muestra.
  • El diseño de las espiras autoperforante (14.2% de fracaso) o autoroscante (14.9% de fracaso) no influye en el fracaso.
  • El fracaso es menor en sujetos jóvenes de 8.6% contra 11.2% en adultos, esto puede deberse a que fuman menos y el periodonto es más saludable.
  • La tasa de fracaso es menor en el maxilar de 11% contra 16.5% en la mandíbula,  posiblemente por la cortical más delgada, mayor hueso cortical sano alrededor de la raíz y la mayor cantidad de encía adherida.
  • Datos de estudios únicos sugieren mayor tasa de fracaso en fumadores y en mucosa alveolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

A nivel general la Revisión Sistemática (RS) está bien conducida. Está registrada, asunto poco frecuente y muy importante. Con respecto a la estrategia de búsqueda la revisión posee sesgo de idioma, sólo buscan en inglés. Utilizan la herramienta NOS para el riesgo de sesgo y hoy en día se recomienda otra para el mismo, lo que indica que los métodos no están del todo actualizados. El estudio incluye análisis de sesgo de publicación, poco frecuente en las RS de ortodoncia debido a la poca cantidad de estudios incluidos. Los análisis de gráficos de embudo y estadísticos nos muestran que puede haber estudios no publicados con una tasa de fracaso mayor, un dato importante a considerar. Otro asunto interesante es el análisis de sensibilidad por diseño de estudio (suele usarse por sesgo de estudio) que nos indica que no hay diferencias en los resultados en los estudios de mayor jerarquía, que son los aleatorios, contra los de menor jerarquía, que son los de cohortes prospectivos en este caso. Los autores recalcan que la heterogeneidad de los estudios debe ser tomada en cuenta a la hora de generalizar los hallazgos, esto es importante ya que puede haber variaciones según el protocolo aplicado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este estudio nos permite conocer que de cada 20 MI que coloquemos 3 van a fallar, y cuando hablamos de fallar es que se salgan ya sea por inflamación, infección, movilidad u otras causas menos frecuentes. Hay variaciones en el diseño que no influyen en la tasa de fracaso como el diseño de las espiras del vástago y la longitud del MI, y otras lo hacen de modo marginal, como el grosor. El huésped influye, ya sea con el tipo de hueso, la edad y hábitos. 

Si bien generalizar estos hallazgos puede ser riesgoso ya que le heterogeneidad es alta (el principal problema que hallo es el sitio de inserción, no todos necesitan del mismo tipo de MI), podemos tomar información útil al respecto Se habla mucho de las sofisticadas diferencias en cuanto a las características de material y diseño de los MI, pero la influencia clínica que tienen es cuando mucho escasa. Creo que respetando las indicaciones convencionales y más simples podemos tener buenos resultados. ¿Cuáles son estas generalidades? Tornillo de Titanio Grado 5, autoperforante con una longitud que permita 4mm de penetración en profundidad en el hueso (ratio 1;1 con la porción extraósea) y un espesor de 1.4-1.6mm para colocación alveolar; siempre recordando la individualización del caso. Nunca lo olvidemos, “¡más allá de todo, un mini-implante no es más que un simple tornillo!”

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: microtronillos, minimplantes, revisionessistemáticas

Hallazgos en las evidencias sobre trastornos temporomandibulares entre el 2004 y el 2017

29/06/2018 By Mario Deja un comentario

De la mano de uno de los ortodoncistas más odiados por lo gnatólogos (no se hagan que no) les traemos nuestro resumen de la investigación llamada Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017, publicada en el número de Julio (2018) del AJODO, los autores son el Dr. Donald J. Rinchuse y el Dr. Charless S. Greene.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Los propósitos de este estudio fueron determinar cuántas revisiones sistemáticas y meta-análisis relacionados con los trastornos temporomandibulares (TMD) se habían publicado a partir de 2017 en comparación con los publicados a partir de 2004 y luego resumir los hallazgos, en base a un análisis de los resúmenes de esos estudios.

¿Qué hicieron?

Se inició una búsqueda en PubMed el 1 de mayo de 2017. Hubo dos búsquedas separadas. La primera búsqueda fue por el tema, “trastornos temporomandibulares”. La segunda búsqueda fue por “trastornos temporomandibulares y publicados en la base de datos Cochrane”. El número y la categoría temática de los exámenes para 2017 se compararon con los publicados a partir de 2004.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión: Los criterios de inclusión fueron todas las revisiones sistemáticas (metanálisis) incluidas en las bases de datos de  PubMed y Cochrane para una búsqueda el 1 de mayo de 2017, bajo el título de “trastornos temporomandibulares”.

Exclusión: El criterio de exclusión para la búsqueda general en PubMed fueron los artículos que no eran revisiones sistemáticas de TMD o que carecían de información; para la base de datos Cochrane, el criterio de exclusión fue cualquier artículo que fue retirado porque fue apoyado por una revisión actualizada sobre un tema determinado de TMD.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se encontraron 120 revisiones sistemáticas de TMD relevantes en el año de búsqueda 2017: 110 de PubMed y 10 de las búsquedas Cochrane. En comparación, sólo se publicaron 8 revisiones sistemáticas del TMD en 2004. Los resúmenes de las 120 revisiones indicaron un aumento de las funciones de la genética y los factores psicosociales en la etiología del TMD. El futuro de los diagnósticos de TMD parece ser hacia varias pruebas psicosociales y celulares, junto con la neuroimagen cerebral. Las revisiones sobre el tema “tratamiento” apoyaron las terapias conservadoras, no invasivas y reversibles, con una tendencia hacia estrategias individuales más específicas.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Hubo más de 110 revisiones sistemáticas en los listados generales de PubMed hasta 2017; en la base de datos Cochrane, hubo 10. En 2004, sólo hubo 8 revisiones sistemáticas sobre el tema.  La mayoría de los listados de 2017 se referían a tratamientos: 58 para los listados generales de PubMed y los 10 para el listado Cochrane. La recomendación en estas revisiones  fue para los tratamientos conservadores (no invasivos) y reversibles. Los ajustes oclusales no se consideraron una modalidad de tratamiento lógica y basada en la evidencia para el TMD, porque no existe una base científica y también porque es una forma de tratamiento irreversible. Se pudo obtener mucha información de un estudio de los resúmenes de revisión sistemática del  2017.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Seguimos en tierra de nadie, aunque poco a poco con más información científica que charlatanería y retórica contradictoria. Tenemos una gran herramienta en esta investigación, la cual al menos explicada detalladamente la manera en que fue hecha y por los mismo reproducida.

Bibliografía:

Scoping review of systematic review abstracts about temporomandibular disorders: Comparison of search years 2004 and 2017. Rinchuse, Donald J. et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 154 , Issue 1 , 35 – 46.e9 https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.12.011

Aquí el link del artículo, no es de libre acceso, pero es una inversión garantizada.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: ajodo, revisionessistemáticas, Rinchuse, TMD, TMJ, TTM

Evidencias sobre los efectos dento-esqueletales del Forsus Fatigue Resistance Device

29/05/2018 By Mario 1 comentario

Hemos tenido la oportunidad de ver resultados en fotos de congresos y eventos sobre el Forsus, a muchos podrá llamarles la atención, a muchos no, sin embargo no podemos darnos el lujo de decir “no-me-gusta” sin antes mínimo ver que dicen las evidencias al respecto. Hoy les presentamos nuestro clásico análisis sobre el Forsus, con una revisión sistemática llamada Dentoskeletal effects of the forsus fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis, publicada en el Journal of Orthodontic Science. Al final de la nota viene el link para bajarlo es de libre acceso.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar cuantitativamente los estudios previos que evaluaron los efectos esqueléticos y dentoalveolares del Forsus Fatigue Resistance Device en el tratamiento de la maloclusión de Clase II con un grupo de control compatible no tratado.

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando múltiples criterios. En primer lugar, se utilizó una base de datos bibliográfica con PubMed/MEDLINE, Web of Science, Cochrane Library, Science Direct y Google Scholar. También se realizaron búsquedas bibliográficas mediante la función “Artículos Relacionados” de PubMed para localizar las listas de artículos consultados. Se exploraron trabajos publicados para autores individuales que han trabajado con el aparato Forsus. Se realizó una búsqueda manual adicional examinando las referencias de los artículos incluidos. Finalmente, se realizaron búsquedas en las fuentes de texto completo disponibles en Internet para el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, European Journal of Orthodontics y The Angle Orthodontist para validar que la búsqueda había identificado todos los artículos relevantes. Los términos utilizados para la búsqueda en las bases de datos fueron “Forsus and Class II malocclusion”. Los artículos seleccionados se limitaron a artículos revisados por expertos y sólo se incluyeron los estudios que informaron el efecto del aparato Forsus sobre el tratamiento de clase II.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión:

Publicado en inglés. Fecha de publicación: desde el año 2000 hasta diciembre de 2017 inclusive, en la que se realizó el análisis de los datos del presente estudio. El propósito de la restricción de fecha es proporcionar las últimas recomendaciones en este campo.  Estudios en humanos. Perteneciente al uso del aparato Forsus utilizado para el manejo de la maloclusión de Clase II. El tratamiento se realizó utilizando el aparato Forsus con aparato de ortodoncia fija solamente.  Se incluyeron los ensayos clínicos prospectivos que incluían estudios de aleatorización aleatorios e indefinidos, así como estudios controlados retrospectivos.  Los estudios incluidos deben tener un grupo control compatible.  Tamaño de la muestra mencionado (mínimo 10 pacientes). Se mencionaron los rangos de edad y la edad media al inicio del tratamiento (el rango es menor de 18 años). Se informaron valores cefalométricos medibles para el pretratamiento (T1) e inmediatamente después del tratamiento Forsus activo (T2).  Los hallazgos cefalométricos de un grupo control emparejado en períodos T1 y T2 similares fueron reportados como un grupo comparativo. Se presentaron datos suficientes para los cálculos estadísticos (media y desviaciones estándar para cada medición presentada).  Los resultados de múltiples artículos que informaron sobre el mismo grupo de pacientes sólo se consideraron una vez. Se seleccionó el artículo más informativo y relevante para su inclusión

Exclusión:

Los criterios de exclusión incluían artículos relacionados con lo siguiente: Revisión sistemática o meta-análisis. Estudios realizados en casos de subdivisión de clase II.  Artículos que incluyen otros aparatos utilizados simultáneamente para la corrección de la maloclusión de Clase II, como el uso de anclajes absolutos o óseos (por ejemplo, miniplacas y minitornillos). Casos clínicos. Series de casos. Artículos de revisión.

¿Cuáles fueron los resultados?

Habiendo aplicado los criterios de inclusión y exclusión se incluyeron siete estudios con 273 participantes (grupo Forsus = 142; grupo control = 131). Los resultados indicaron un efecto esquelético estadísticamente significativo del aparato Forsus en el aumento del plano oclusal solamente. Los resultados también indicaron efectos dentoalveolares estadísticamente significativos del aparato Forsus en los siguientes resultados: incisivos inferiores protruidos, proinclinados e intruidos; incisivos superiores retroclinados,  así como reducción del overjet y overbite.

Limitantes del estudio

La calidad de los estudios incluidos implica un nivel de recomendación moderado a fuerte. Por lo tanto, los resultados del estudio actual se pueden aplicar a los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, la investigación adicional si se realiza a un nivel de calidad más alto, como los ensayos clínicos controlados aleatorios con estrategias cegadas, es probable que tenga un impacto en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

  • Los efectos esqueléticos fueron; aumento del plano oclusal, sin efecto significativo sobre el maxilar, mandíbula, y el ángulo del plano mandibular
  • Los efectos dentoalveolares fueron; protrusion, proinclinación e intrusión de s incisivos  inferiores, retroclinando los incisivos superiores, distalizando e intruyendo los molares superiores, así como reduciendo el overjet y overbite.
  • No se encontraron pruebas suficientes para evaluar las siguientes variables: relación anteroposterior maxilar/mandibular, movimiento horizontal de los incisivos superiores y ángulo interincisal.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

He tenido la oportunidad de hablar de los resultados del Forsus con muchos colegas, algunos a favor otros en contra.  Creo que los argumentos triunfalistas deben de ser desechados, así como las críticas carentes de pruebas llenas solo de excusas y complejos. Hoy ya tenemos evidencias (con limitantes) en mano y seguiremos esperando mejores pruebas e investigaciones libres de conflicto de interés y con metodologías comprobables y repetibles.

Bibliografía:

Linjawi AI, Abbassy MA. Dentoskeletal effects of the forsusTM fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis. J Orthodont Sci [serial online] 2018 [cited 2018 May 29];7:5. Available from: http://www.jorthodsci.org/text.asp?2018/7/1/5/225604

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Evidencias sobre la efectividad a corto y largo plazo de los cepillos eléctricos en la salud periodontal durante el tratamiento de ortodoncia

04/04/2018 By Mario Deja un comentario

En lo que se refiere al uso de cepillos eléctricos con el argumento de “favorecer el estado paradontal” durante el tratamiento de ortodoncia, las evidencias han sido inconclusas. La mayoría de los pacientes empiezan los tratamientos de ortodoncia con toda la actitud para mantener más que una buena higiene durante todo el tratamiento, y al segundo mes nos recibe las triste realidad, varios pacientes no mantienen una buena higiene.  En Ortodoncia Basada en Evidencia hoy analizamos un artículo llamado Short-term and long-term effectiveness of powered toothbrushes in promoting periodontal health during orthodontic treatment: A systematic review and meta-analysis, el cual fue publicado en el AJODO.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática fue investigar sistemáticamente y evaluar la calidad de la evidencia más actualizada sobre la efectividad de los cepillos de dientes eléctricos en comparación con los manuales para mantener la salud del tejido oral durante el tratamiento de ortodoncia.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas sin restricciones de literatura publicada y no publicada, y búsqueda manual hasta agosto de 2017. Se revisaron los datos relevantes de salud oral de ensayos controlados aleatorios de al menos 4 semanas de duración que compararon el cepillado dental manual y con cepillo eléctrico. Los datos se clasificaron a corto plazo (evaluaciones a 1 – 3 meses) y a largo plazo (evaluaciones a 3 meses), y el método de efectos aleatorios se utilizó para combinar los efectos del tratamiento. Se evaluó el riesgo de sesgo del estudio individual utilizando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo, y la calidad de la evidencia se evaluó de acuerdo con el enfoque de grados de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de elegibilidad se basaron en el acrónimo PICOS (participantes, intervención, comparación, resultados, diseño del estudio). Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de al menos 4 semanas de duración que comparaban el cepillado manual y eléctrico como parte de los procedimientos normales de higiene bucal diaria. Por lo tanto, se excluyeron los estudios de boca dividida. También se excluyeron los estudios en animales, los estudios no comparativos (informes de casos y series de casos).

¿Cuáles fueron los resultados?

Los artículos inicialmente identificados finalmente se redujeron a 9 ensayos controlados aleatorios que investigaban la salud periodontal en 434 pacientes. Ocho estudios siguieron a pacientes de hasta 3 meses y de 1 a 12 meses durante el tratamiento. Un estudio fue bajo (sesgo) y el resto con un riesgo poco claro de sesgo. En general, en el corto plazo, hubo evidencia de baja calidad de que los cepillos dentales eléctricos proporcionan un beneficio estadísticamente significativo en comparación con el cepillado manual con respecto al índice gingival

Limitantes del estudio

Hubo algunas limitaciones a esta revisión, que surgen principalmente de la naturaleza y las características de los datos recuperados. La escasez de información relevante, jerárquica y de alta calidad basada en la evidencia de ensayos controlados aleatorios impidió extensos resúmenes metaanalíticos; por lo tanto, en algunas, tales síntesis cuantitativas solo podrían considerarse como exploratorias hasta que haya más investigaciones disponibles.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

En general, los cepillos de dientes eléctricos pueden proporcionar beneficios sobre los cepillos de dientes manuales con respecto al índice gingival y las evaluaciones de sangrado gingival en pacientes ortodóncicos. Sin embargo, ningún tipo demostró una clara superioridad. Se necesita una mejor estandarización del estudio, más estudios con bajo riesgo de sesgo y tamaño de muestra suficiente, y el informe de seguimientos más prolongados para enriquecer la evidencia disponible, aumentar la precisión de las estimaciones del efecto observado y orientar inequívocamente las decisiones clínicas.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Aunque en este round los cepillos eléctricos han toma la ventaja., me queda claro una cosa, cepillo eléctrico o manual… yo me doy por bien servido si el paciente al menos se cepilla después de cada comida, lo cual es literalmente utópico.

Bibliografía

Short-term and long-term effectiveness of powered toothbrushes in promoting periodontal health during orthodontic treatment: A systematic review and meta-analysis. Al Makhmari, Shamsa Abdullah et al. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics , Volume 152 , Issue 6 , 753 – 766.e7. https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.09.003

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Efectividad: resorte de niti vs cadenas elásticas para cierre de espacios

29/03/2018 By Mario 1 comentario

Parece ser un tema que muchos dirán “yo ya se los resultados”, “no es necesaria”, “el resultado los sabemos desde que siglo pasado”… pero lamento decir que “es sentido común” no es argumento para la toma de decisiones clínicas en ortodoncia. Hoy les traemos nuestro análisis de un artículo llamado Effectiveness of nickel-titanium springs vs elastomeric chains in orthodontic space closure: A systematic review and meta-analysis, publicado por el Orthodontic Craniofacial Research, el cual ahora nos ayudará a tomar una decisión basada en evidencia entre usar cadenas elásticas o resortes de niti.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio fué explorar la efectividad de los resortes de cierre de níquel titanio  y las cadenas  elastoméricas  en el cierre ortodóncico del espacio y evaluar los efectos periodontales adversos, la rentabilidad y los resultados centrados en el paciente entre ambos de estos métodos.

¿Qué hicieron?

Realizaron búsquedas electrónicas en bases de datos en línea (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Scopus, LILACS y Web of Science), listas de referencias y literatura gris, así como búsquedas manuales sin restricción de idioma hasta noviembre del 2017 . Participaron dos autores por ciego y duplicado en la selección del estudio, la evaluación de la calidad y la extracción de datos. Solo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). La calidad de los estudios se evaluó utilizando la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. Se calcularon intervalos de confianza del 95% y la diferencia de medias para los datos continuos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Solo se incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en humanos. Se excluyeron los estudios prospectivos no aleatorizados, los estudios retrospectivos, las investigaciones in vitro, las series de casos, los informes de casos, los artículos de animales y de revisión, los resúmenes y las discusiones, los estudios con procedimientos complementarios para la aceleración dental y los estudios que investigan a los participantes con enfermedades sistémicas. Los criterios de exclusión se aplicaron después de la búsqueda inicial para evitar sesgos en el protocolo de búsqueda

¿Cuáles fueron los resultados?

De 187 registros, 4 ensayos clínicos aleatorios cumplieron los criterios y se incluyeron en la síntesis cuantitativa que incluyó 290 cuadrantes de prueba. Se observó un cierre del espacio más rápido con resortes Niti con una diferencia media de (0,20 mm / mes, IC del 95%: 0,12 a 0,28). La pérdida de anclaje parece ser similar dentro de ambos grupos cuando se sintetiza cualitativamente. Con excepción de la pérdida de anclaje, los resultados secundarios no pudieron ser investigados en los ensayos incluidos.

Limitantes del estudio

La calidad de los estudios fue de moderada a baja, debido a las deficiencias metodológicas observadas en el diseño de los estudios incluidos. Dos de los ensayos incluidos tenían un diseño que podría haber llevado a un posible efecto cruzado. Aunque esta revisión fue muy específica en su pregunta, no se investigaron otras mecánicas ortodóncicas de cierre del espacio.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Tanto los resortes de cierre de NiTi como las cadenas elastoméricas son sistemas eficientes para el cierre de espacios, siendo el cierre del espacio la retracción de dientes anteriores, la pérdida de anclaje o la combinación. Hay evidencia de calidad moderada que sugiere que el resorte de cierre NiTi es más rápido que las cadenas elásticas.  La evidencia no logró encontrar ninguna diferencia en términos de pérdida de anclaje entre el resorte de cierre NiTi y la cadena elastomérica.  Son recomendadas realizar más ensayos clínicos aleatorios futuros de alta calidad con grupos paralelos que se enfocan en resultados adversos y valores centrados en el paciente

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

¿Tienes la oportunidad y es rentable para tu práctica privada usar resortes niti para el cierre de espacios?, adelante, ¿no es costeable para tu práctica privada?, pues usa cadenas elásticas. Todavía la batalla necesita más pruebas, aunque actualmente los resortes niti lleven la delantera.

Bibliografía:

Mohammed H, Rizk MZ, Wafaie K, Almuzian M. Effectiveness of nickel- titanium springs vs elastomeric chains in orthodontic space closure: A systematic review and meta- analysis. Orthod Craniofac Res. 2018;21:12–19. https://doi.org/10.1111/ocr.12210

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