Ortodoncia Basada en Evidencia

centric relation

Manejo ortodóntico de la ATM basado en evidencia.

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Actualmente los conceptos gnatológicos, sobre todo de Relación Céntrica, no tienen validez en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia y ATM. ¿Por qué? Por lo siguiente (iré poniendo los links a las evidencias):

¿Cuál es el objetivo articular actual científico?

El objetivo articular para un ortodoncista basado en evidencias es mantener la posición condilar del paciente ya que se sabe que tiene una variación normal. En dos situaciones no debe tomarse en cuenta la posición condilar normal. http://ortodonciabe.com/?p=2133&preview=true http://ortodonciabe.com/2020/07/05/atm-basada-en-evidencia-para-el-ortodoncista-moderno/

Estas son:

  • Patología articular activa.
  • Maloclusión funcional.

En casos de patología articular activa no se debe rehabilitar en la posición que trae el paciente porque ya no es la normal, fue alterada por la patología. Con dolor el paciente puede desarrollar una posición antiálgica, es decir llevar la mandíbula hacia otro lado para evitar el dolor de modo transitorio. El edema intrarticular también desplaza el cóndilo que luego volverá a su posición una vez resuelto. Con degeneración o hiperplasia la mandíbula va a ir cambiando progresivamente su posición en la etapa activa de la enfermedad no permitiendo tener una referencia para tratar la oclusión. En desplazamientos discales grandes el cóndilo cambia su posición en la fosa articular, siendo este cambio permanente, por lo tanto no suele ser un problema para el inicio de tratamiento. Pequeños desplazamientos discales tampoco son considerados un problema, hay una posición discal normal, por decirlo de algún modo. Tratada la disfunción puede rehabilitarse sin problemas en la posición mandibular que haya quedado.

Cuando el paciente tiene una maloclusión funcional el cóndilo está fuera de la cavidad glenoidea, lo que no es normal en sujetos sanos por lo cual debe llevarse a la misma. Las maloclusiones funcionales son pseudo-Clase III, mordida cruzada funcional y, con cierta discusión, el avance mandibular en Clase II. La maloclusión funcional no es lo mismo que una distracción condilar. La distracción condilar es un pequeño cambio posicional dentro de la fosa articular principalmente hacia abajo producto de un fulcrum; en cambio la maloclusión funcional es el posicionamiento condilar fuera de la fosa articular producto de un gran desplazamiento, que se identifica fácilmente en la clínica.

¿Cuáles sujetos disfuncionados tratar y cuáles no?

Otro tema que suele presentar dudas es en cuáles sujetos hacer ortodoncia y en cuáles no. Las disfunciones sintomáticas deben tratarse previamente. Dos situaciones deben ser consderadas:

  • Patologías que cursan con dolor.
  • Patologías degenerativas o hiperplásicas.

Si un paciente tiene un dolor articular o muscular debe ser tratado previamente. Es aquí donde los gnatólogos utilizan placas de relajación (o cualquier intermediario oclusal) que eliminan la sintomatología. Las placas de relajación son efectivas en un 65% para eliminar síntomas teniendo cerca de un 30% de efecto placebo. http://ortodonciabe.com/2020/02/17/cual-es-la-mejor-placa-para-tratar-disfuncion-de-atm/ Los gnatólogos creen que cuando se utiliza una placa de relajación la mandíbula se asienta en relación céntrica y es por esto que los síntomas se eliminan; de este modo caen en un razonamiento circular autoperpetuante. Se ha comprobado que el consejo y el manejo del paciente es efectivo en un 65%, casualmente lo mismo que la placa de relajación. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24102692/ ¿Si no hubo un cambio a relación céntrica, que hizo que desaparezca la sintomatología? Evitar la sobrecarga articular mientras la articulación o músculos reparan es lo que favorece la desaparición de la sintomatología y no un cambio posicional a relación céntrica. Se debe recalcar que las placas de relajación actúan por otros mecanismos que la reubicación posicional. http://ortodonciabe.com/2018/03/20/bioestetica-hasta-nunca-al-ultimo-mito-gnatologico/ Además, el sólo hecho de no hacer nada y esperar que la patología se resuelva por sí sola también es efectivo, ya que las patologías articulares son autolimitantes, transitorias, no progresivas y poco recurrentes, según estudios epidemiológicos de historia natural de la enfermedad en donde se estudia cómo evoluciona la enfermedad en grandes grupos de pacientes no tratados. ¿Si no se hizo nada porqué el paciente mejoró? Porque se repara por si misma y no es progresiva como se nos enseñaba antes. http://ortodonciabe.com/2021/01/11/termina-en-una-artritis-el-desplazamiento-discal/ Cerca de un 20-15% de los sujetos experimentan dolor persistente luego de un tratamiento conservador o un tiempo prudencial de espera. Esta mala repuesta suele asociarse generalmente a dolor neuropático y/o enfermedad reumática que deben ser tratados de otro modo.

Los gnatólogos se engañan por la eficacia de la placa de relajación, que es tan eficaz como el consejo al paciente o esperar sin hacer nada su resolución. Es muy importante recalcar que no hay pruebas clínicas con estudios de imágenes que la placa de relajación lleve a relación céntrica. Tampoco hay pruebas clínicas que si en distintas desprogramaciones a lo largo del tiempo lleven a la misma posición en ese sujeto, es decir no sabemos si es repetible. ¿O acaso han visto estos estudios? Es decir que los gnatólogos recomiendan intervenciones de las cuales no tienen pruebas científicas más allá que su razonamiento circular. Actualmente están mostrando casos de estabilidad en el tiempo con el concepto céntrico para demostrar su importancia. Esto es tan sólo una selección de casos excepcionales (“cherry picking”), que ya en los estudios de la Universidad de Washington se reportaban y no significan nada más que una excepción.

En resumen, sujetos con dolor deben ser tratados de modo conservador con consejo, kinesiología, medicación de ser necesaria y tal vez placa de relajación previo al tratamiento de ortodoncia, la combinación correcta aumenta la eficacia terapéutica. En caso del paciente ser del 20-15% que no se resuelva de este modo o recurra es ideal derivarlo a un especialista o indagar más exhaustivamente en dolor neuropático, factores psicosociales, otros problemas neurológicos y trastornos reumáticos. Una buena herramienta es el DC-TMD un método diagnóstico de ATM basado en evidencia, que posee una historia clínica y pruebas funcionales sencillas para llegar a un diagnóstico y clasificación.

Las patologías degenerativas deben ser evaluadas con cuidado con pruebas clínicas, de laboratorio, imágenes y otras de ser necesario. Tener cuidado en mordidas abiertas y cruzadas, la degeneración condilar puede ser la causa y estas maloclusiones se irán agravando de modo progresivo si la patología está activa, siendo una complicación si hemos iniciado el tratamiento antes de su resolución. Lo mismo sucede en las hiperplásicas que son más sencillas de identificar.

Conclusión.

El objetivo articular del ortodoncista basado en evidencias es muy simple, mantener la posición articular normal de pacientes sanos ya que respetamos la variación normal y sabemos que no predispone a disfunción si no es “céntrica”. En patología articular activa se recomienda su tratamiento previo al inicio de la ortodoncia. El diagnóstico articular es mediante pruebas clínicas basadas en evidencias como el método DC-TMD y otras cuando corresponda.

Ahora un líder del grupo FACE dice que la posición condilar no importa.

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El mundo de la ATM y la ortodoncia ha dado muchas vueltas. Es conocido por todos el cambio de definición de la Relación Céntrica desde una posición posterior a una anterior. ¿Y los pacientes tratados en la definición anterior no desarrollaron patología articular?

Ante las evidencias actuales el concepto de RC ya no existe. Y los líderes de este movimiento obsoleto no saben como acomodar sus dogmas a estos nuevos conceptos científicos. Tal es el caso de recientes afirmaciones de un conocido Dr. FACE en una entrevista a descargar desde aquí. https://www.turkjorthod.org/en/interview-with-dr-domingo-martin-on-temporomandibular-joint-functional-occlusion-and-excellence-in-orthodontics-163875  

Nos ilustra de esta forma:

“Es por eso que utilizamos placas que relajan los músculos y mueven los cóndilos a una posición estable. No sé dónde es esa posición. Nadie lo sabe y no importa. Todo lo que importa es que el paciente es fácil de manipular y tenemos nuestro arco de cierre. Algunos pacientes sintomáticos se vuelven asintomáticos. Pero ahora tenemos una nueva posición dental. Nosotros usamos placas porque queremos diagnosticar.”

Años hablando de una posición específica y ahora no saben y no importa que no sepan. Importa que se asiente. ¿En serio?, que poco serio. Esto sólo demuestra que el Dr no sabe, los estudios de posición condilar primero en condilografías y ahora en CBCT vienen mostrando una variación en la posición condilar normal en sujetos sanos y no influye en la salud articular. Tampoco se ha investigado en estudios clínicos adecuados si la posición obtenida post desprogramación es repetible ante sucesivas desprogramaciones en el tiempo y si esa posición es comparable entre grandes muestras de sujetos. Es más fácil decir no sé qué ponerse a investigar o aceptar que recomiendan intervenciones sin aval científico. Por suerte la posición condilar no se asocia a patología articular.

Si alguien le puede informar al grupo. FACE que los estudios EMG hallan que la mayoría de los músculos de los sujetos disfuncionados no están hiperactivos sino todo lo contrario. Además que los estudios kinesiológicos muestran que no existe un movimiento de rotación pura en los primeros mm de apertura mandibular en sujetos sanos. Por otro lado los pacientes se vuelven asintomáticos por historia natural de la enfermedad y la eficacia de un splint es la misma que el consejo y manejo del paciente. Capaz que en unos años algunos de estos Dres. se desdigan de todo esto argumentando que “no-se-sabe”: “bueno, los músculos no se sabe cómo reaccionan a una placa pero se “estabilizan”,  tampoco sabemos si tenemos un arco de cierre, pero “abre mejor” y mucho menos sabemos porque se hizo asintomático “pero seguimos poniendo placas”. Igual nada de esto importa, lo que importa es que podamos seguir ofreciendo cursos y accesorios”.

En fin, hay que ir matizando la retórica ante la abrumadora evidencia actual. ¿No es más fácil aceptar el error y moverse hacia adelante? Piénsenlo.

25 años de ortodoncia basada en evidencia.

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En 1995 se publicó un estudio sobre gnatología en el prestigioso AJO-DO con dos cartas con el formato de punto y contrapunto. Uno escrito por el Dr, Ronald Roth a favor de la gnatología con base en opiniones y el otro por el Dr. Donald Rinchuse en contra de la misma con base en evidencias. Luego en 1997 en un encuentro de ortodoncia en Nueva York el debate fue en vivo con presentaciones entre los dos autores. Fue seguido por un par de encuentros más.

Este antecedente puede tomarse como el nacimiento de la ortodoncia basada en evidencia. La clásica teoría biomecánica gnatológica en ortodoncia con hincapié en la técnica, en los expertos y retórica fue puesta a prueba públicamente por una orientación oclusal científica con base en los datos de estudios clínicos. Si bien no es posible hacer cambiar de opinión a alguien sobre gnatología, esto sirvió para empezar a formar a las nuevas generaciones de ortodoncistas en conceptos oclusales científicos modernos. Actualmente la investigación ha continuado y existen una gran cantidad de estudios de bajo riesgo de sesgo, alta calidad metodológica y excelente aplicabilidad que han dado por tierra a los conceptos clásicos gnatológicos de RC, guía canina, montaje en articulador, etc. Pueden encontrarlos reseñados en esta web.

Les dejo el artículo original publicado en el número de febrero del 2021 en el AJO-DO que cuenta en detalles esta historia y tiene las referencias para chequearlas: https://www.ajodo.org/action/showPdf?pii=S0889-5406%2820%2930715-0

Estamos felices de ser parte de un cambio de paradigmas mundial que el paso del tiempo sigue confirmando.

¡Se ha revelado cuál es la posición condilar ideal!

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Uno de los grandes misterios de la ortodoncia es dónde debe estar el cóndilo en la cavidad glenoidea. Se recomienda la posición céntrica aunque estas afirmaciones vienen de antigua data, en una etapa en donde las imágenes de ATM no existían y luego fueron muy limitadas. Hoy en día con el cone beam y la resonancia magnética podemos ver la posición articular entre otras cosas por ende podemos saber dónde se encuentra el cóndilo en una ATM sana. Türp y cols de la Universidad Basilea en Suiza llevaron adelante una Revisión Sistemática sobre el tema, se puede descargar el resumen desde aquí: http://www.quintpub.com/journals/cmf/abstract.php?iss2_id=1225&article_id=14340&article=2&title=The%20anteroposterior%20condylar%20position%20in%20maximum%20intercuspation%20in%20the%20dentate%20adult#.XtWKfDpKjIU

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 10 estudios con los siguientes datos:

  • Hay una alta variación en la posición condilar en sujetos sanos.
  • En desplazamiento discal inicial tiende a haber una posición posterior, pero puede variar.
  • En desplazamiento discal avanzado tiende a haber una posición concéntrica, pero puede variar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Este estudio es una revisión relatada con búsqueda sistemática. No está registrada, la búsqueda es muy simple con alto riesgo de estudios perdidos. No hay análisis de sesgo, calidad metodológica o calidad de evidencia. Se relatan los resultados. Es una revisión de alto sesgo y muy baja calidad metodológica, inadecuada para los estándares actuales. La verdad es que me decepciona la investigación sumaria en un área tan sensible, es como si quisieran hacer las cosas mal para no poder saber nada; hay otra revisión sobre el tema que ni siquiera cita los artículos encontrados y es incluso peor.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Pese a que la revisión es pésima podemos tomar información útil. El cóndilo puede adoptar una posición variable anterior, media o posterior en la cavidad glenoidea compatible con salud articular. La morfología craneofacial tiene cierta influencia en la posición condilar, según otros estudios consultados.

Según estudios previos compartidos en esta web sabemos que mediante maniobras de inducción no se puede localizar el cóndilo en la posición deseada y que además la oclusión tiene un efecto neutro en la salud articular, es decir que no genera ni previene patología articular.

Estos tres hallazgos sugieren que la posición condilar no es una indicación de tratamiento ortodóntico ni un objetivo del mismo. En resumen la posición condilar es variable, no se asocia con la oclusión y patología articular y no se puede inducir mediante manipulación. Es decir todo lo contrario a lo que enseña la gnatología, que pese a las pruebas sigue sosteniendo lo mismo, es por ello que no puede considerarse una corriente científica, es un movimiento dogmático.

¿Inducir a Relación Céntrica es útil para el diagnóstico?

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La gnatología promueve que parte del diagnóstico ortodóncico sea inducir a Relación Céntrica (RC) para evaluar discrepancias con oclusión habitual (OH). Una discrepancia postural mandibular entre RC y OH podría alterar el diagnóstico y predispondría a disfunción del sistema.

Las evidencias deben guiar nuestra práctica clínica. Las maniobras que realizamos en el diagnóstico también deben ser avaladas por pruebas científicas. Si un test diagnóstico (TD) no mide lo que debe medir estamos obteniendo información equivocada que nos lleva a un diagnóstico incorrecto. Sobre éste planificamos y ejecutamos el tratamiento que si es erróneo se puede dañar al paciente o no hacerle todo el bien que podríamos.

Kandsamy y cols de la Universidad de Western Australia realizaron un estudio de precisión de pruebas diagnósticas sobre las maniobras inductivas a RC. Se puede descargar un resumen desde aquí.  Recomiendo enfáticamente leer el full text de este trabajo, es único en su especie.

¿Qué realizaron y encontraron?

Es sumamente emocionante poder analizar un estudio diagnóstico ya que hay muy pocos en la especialidad. Este estudio es una versión moderna del realizado por Steven Alexander en 1993 (también recomiendo su lectura). El diseño del estudio es cross-sectional adecuado para evaluar este tipo de preguntas. Tomaron una muestra de 19 pacientes sanos (determinado por análisis de poder) a los cuales le realizaron inducción a RC retrusiva, Power Centric de Roth (PCR) y OH. Tomaron una imagen de resonancia nuclear magnética (RNM) de cada posición y las compararon entre ellas.

Los resultados fueron que las posiciones condilares variaban ampliamente con los registros inductivos y no posicionaban los cóndilos en una posición específica. Los resultados de las diferencias posicionales no fueron estadísticamente significativos.

¿Cuál es el análisis metodológico?

El estudio posee una serie de limitaciones. Realizan un cálculo de poder para detectar diferencias de 1mm. y la diferencia medias son menores a ese valor. Es conocido además que las diferencias entre posiciones suelen ser pequeñas. Por ende la muestra es baja para ser lo suficientemente certera. Los autores asumen que diferencias menores a 1mm. no son clínicamente relevantes por lo cual la precisión es adecuada. La gnatología se jacta de la precisión de sus métodos por lo cual hubiera sido más adecuado muestras mayores, sólo para resolver esta incertidumbre diagnóstica característica de la ortodoncia. Otro aspecto a considerar es que los gnatólogos sugieren que en el plano transversal discrepancias de 0.5mm serían factores de riesgo de disfunción, por lo que sería más útil una muestra para detectar cambios de al menos 0.25mm. El modo en que reclutan a la muestra no está especificado.

En los métodos es que no explican el error geométrico del estándar de referencia RNM 1.5T, por lo que debemos hacer una serie de suposiciones. En otros estudios se dice que el tamaño del vóxel de estos equipos es varía entre 0.29mm y 0.51mm y la calibración (“seteo”) del equipo puede aumentar o reducir la precisión geométrica 2D. Posiblemente un equipo de 3T brinde una mejor resolución espacial con menor tamaño de vóxel. El conebeam (CBCT) de alta resolución es un estudio más adecuado para determinar posición y cambios óseos según expertos, con un vóxel de 0.1mm y una calibración adecuada. De cualquier modo, como se mencionó previamente, diferencias pequeñas menores a 1mm. posiblemente no sean clínicamente relevantes. Esto le quita aplicabilidad a los resultados, aunque de cualquier modo no están evaluando precisión diagnóstica de RNM que es tomado como el estándard, sino de los registros inductivos.

Solamente evalúan la reproductibilidad intraobservador para dos casos, siendo además un experto en imágenes. Para ello sólo realizaron reproductibilidad y variabilidad de los tres métodos tres veces en dos sujetos, no existiendo diferencias significativas, por ende la técnica de cada registro era reproducible. Tal vez hubiera sido mejor realizarlo en todos los sujetos y, además, interobsevador.

Las limitaciones del estudio no son discutidas completamente por los autores, se manifiestan en parte en cartas al editor posteriores. Las mismas hacen que la confiabilidad en los resultados sea escasa, principalmente aquellos en el plano transversal. Este estudio debe ser evaluado con gran escepticismo. Se debería repetir este estudio mejorando las falencias de diseño sobre todo de tamaño de muestra y comparando el registro de RC post-desprogramación con RNM.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba científica) en mi consultorio?

Lamentablemente debido a limitaciones en el diseño del estudio no se pueden obtener conclusiones definitivas basadas en evidencia confiables que influyan en la estrategia de la práctica clínica.

Es conocido que las maniobras inductivas no son pruebas diagnósticas de certeza. Este estudio intenta cuantificar esa imprecisión. El estudio sugiere que los sujetos sanos poseen sus cóndilos concéntricos en OH en una RNM y los registros inductivos posicionan variablemente a los cóndilos fuera de esa posición en los tres planos del espacio de modo no significativo. Posiblemente esto signifique que los registros inductivos en sujetos sanos son más imprecisos de lo tradicionalmente considerado y tal vez no brinden información diagnóstica útil. Esto sería un incentivo para todos aquellos clínicos que no diagnostican en RC y un llamado de atención a los gnatólogos.

Antes que algún lector simpatizante de Roth critique este trabajo, me amenace de muerte o hackee la página; es de recordar que hasta la fecha no existen, o al menos el autor desconoce, estudios de precisión diagnóstica sobre la RC en ortodoncia. Los estudios de Roth, Crawford, Wood y Utt no son de precisión diagnóstica. La utilización de RC en la rutina diagnóstica se basa en la tradición médica y experiencia clínica. Es decir que aquellos que proponen el uso diagnóstico de la RC en ortodoncia aún no han demostrado mediante estudios científicos clínicos de precisión diagnóstica la ventaja de la inducción y desprogramación a RC en ortodoncia.