La “placa de relajación” continúa siendo uno de los tratamientos no invasivos más utilizados para tratar pacientes con disfunción de ATM de modo conservador. Actualmente es sabido que la oclusión no está asociada con la disfunción de su ATM. El modo de acción de una placa se asociaría a relajación muscular por el aumento de dimensión vertical induciendo a descompresión de las estructuras y normalización metabólica.
Los ortodoncistas, si bien no somos especialistas en ATM, estamos familiarizados con la disfunción y con las placas de relajación. Existen varios tipos de placas de relajación, ya sea rígidas, blandas, reposicionadoras, prefabricadas, anteriores, entre las más comunes. Primero, no sabemos si la placa rígida, que es la más utilizada, es la más efectiva de todas. Segundo es difícil saber si alguna presenta ventaja sobre otra para algún caso puntual, recordemos que se engloba en “disfunción de ATM” a patologías de naturaleza diferente. Para complicar aún más las cosas muchos dicen que su efecto es más que nada placebo y las mejorías son además del placebo, por regresión a la media e historia natural de la enfermedad. En OBE les traemos lo último y por suerte este Enero del 2020 Al-Moraissi y cols de la Universidad de Thamar en Yemen, junto con otras universidades de Yemen y la Universidad de Edimburgo en Reino Unido llevaron adelante UN NOVEDOSO META-ANÁLISIS EN RED para evaluar estos asuntos que fue publicado en el J Craniomaxillofac Surg. Se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31870713
¿Cuáles fueron los resultados?
Localizaron en la búsqueda 602 estudios de los cuales seleccionaron 48 estudios aleatorios (13 bajo riesgo de sesgo, 10 alto riesgo de sesgo y 25 incierto riesgo de sesgo) que cumplían con los estrictos criterios de inclusión. Separaron los estudios en aquellos focalizados en trastornos artrógenos, musculares y mixtos. Los resultados fueron:
- Dolor articular: evidencia de baja calidad sugiere que las placas reposicionadoras son las más efectivas para reducir el dolor, en un 92%; la placa rígida mejora en un 52.9%. La placa rígida junto con auto-terapia mejora significativamente su desempeño reduciendo el dolor en un 67.3%.
- Dolor muscular: evidencia de muy baja calidad sugiere que las placas anteriores son las más efectivas para reducir el dolor, en un 86%; la placa rígida mejora en un 59%.
- Tiempo de uso: por análisis de subgrupo, es mejor utilizar placas tiempo parcial, para dormir que todo el día.
- Tiempo de efecto: por análisis de subgrupo, el efecto analgésico es sólo en el corto plazo, en el largo plazo su efecto es mínimo.
- Placas blandas: se comportan de modo similar, aunque inferiores, a las rígidas para mejoría de dolores artrógenos y musculares, según evidencia de muy baja calidad.
- Efecto placebo: fue estimado en un 28-29% para reducción del dolor artrógeno y muscular respectivamente.
- Eficacia general: cualquier placa es efectiva comparada con no tratamiento.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La revisión poseería moderada calidad metodológica, aunque gran parte de sus métodos y resultados no los he podido chequear ya que es material suplementario al cual no tengo acceso. La revisión está registrada, la búsqueda no la he podido chequear, los criterios de inclusión son adecuados, la selección y extracción de datos fue por duplicado no pude chequear las características de los estudios (algo muy importante para los meta-análisis en red, ya que para que produzcan comparaciones válidas las características de los estudios deben ser similares, por ejemplo edad de los pacientes, género, severidad de la patología, etc), se realizó análisis de riesgo de sesgo según herramienta Cochrane y análisis de calidad de evidencia (GRADE) ambas tablas y gráficos no las pude chequear, realizaron análisis de sesgo de publicación con gráficos de embudo, en las conclusiones citaron la calidad de evidencia y finalmente las fuentes de financiación.
Con respecto al meta-análisis en red (MAR), este utilizó el método frecuentista (poso usual) como método de análisis, evaluó su geometría con gráfico, narración y luego se presentó un sumario de la misma, evaluó su consistencia (es decir si los resultados son comparables) con métodos locales y globales con la ventaja de poder utilizar el método del loop cerrado, en cuanto a la presentación de sus resultados utilizan tablas y gráficos adecuados (tabla de liga y forest plot para MAR) y una gráfica de ranking de tratamientos poco usual que es el “rank-heat plot”, que me parece muy simple y rápido de evaluar y evaluaron inconsistencia no encontrando la misma (no pude evaluar los datos suplementarios). Además los MAR deben realizar análisis adicionales como la meta-regresión, análisis de sensibilidad y de subgrupos, los cuales fueron realizados y parecen adecuados; por lo general esto no lo vemos muy seguido en un meta-análisis odontológico común, por lo cual es un buen ejercicio para aquellos que quieren ver este tipo de análisis en acción. Una ventaja en los criterios de inclusión es que utilizan criterios estandarizados como el RCD para diagnóstico y además separan patología de origen muscular y articular, por lo general se suelen mezclar en estos estudios y no son lo mismo; aunque una de las limitaciones del estudio es que no se toma en cuenta la “cronicidad” de los síntomas, es decir si aparecieron hace poco, hace mucho, son intermitentes, etc.
Lo novedoso de esta revisión es que es la primera que leo en odontología que incorpora los META ANÁLISIS EN RED y ¡me entusiasma muchísimo! ¿Qué son estos meta-análisis en red? Los meta-análisis se utilizan para comparar tratamientos probados entre sí directamente, pero muchas veces cuando hay distintos tratamientos algunos no han sido comparados y no podemos estudiarlos. Los meta análisis en red comparan distintos tratamientos para una enfermedad aunque no hayan sido comparados entre sí directamente, pero sí con algún comparador en común. Por ejemplo, un estudio A probó la placa total rígida contra control y un estudio B probó la placa blanda contra control; en un meta-análisis convencional no podríamos comparar placas rígidas vs. placas blandas porque no fueron comparados entre sí, pero en un meta-análisis en red como ambos estudios A y B compararon contra un tratamiento en común, como es en este caso el control, si los podemos comparar indirectamente. Esto es muy bueno ya que nos permite valorar los distintos tratamientos para una enfermedad por más que no hayan sido comparados entre sí para tener respuestas certeras.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Según esta evidencia de alta jerarquía aunque de baja calidad según GRADE, cualquier placa tiene algún grado de eficacia para disminuir el dolor, desde las cuestionadas totales blandas hasta las tradicionales totales rígidas (placa de relajación). Esto no significa que se comportan todas igual. Para dolor artrógeno la placa reposicionadora es la mejor ¿por qué? porque movilizan el cóndilo hacia adelante permitiendo al reparación retrodiscal y además al recapturar transitoriamente en algunos casos evita la incompatibilidad anatómica entre los mismos que genera microtrauma aumentando inflamación y dolor. Para dolor muscular la mejor placa es la anterior ya que produce un efecto protector símil reflejo desactivando la musculatura elevadora, ¿por qué? por los incisivos no deben ocluir y al hacerlo el sistema trata de protegeros; además otro mecanismo de acción es que se evitan las cargas posteriores. Estos datos no son aislados y “salidos de la magia del meta-análisis en red” sino que están en concordancia con el cuerpo de la literatura. Se debe tener en cuenta que ambas placas, reposicionadora y anterior, inducen a cambios oclusales, son más complicadas de manejar en la clínica y laboratorio y necesitan de capacitación extra, por lo cual tal vez utilizar la placa rígida total (placa de relajación) que es la más convencionalmente utilizada y no induce a cambios en el corto plazo es una alternativa realista para la clínica diaria aunque de una eficacia menor. Otro tema a considerar es que vemos que la reducción del dolor de las placas (si bien es muy difícil evaluar la diferencia de medias estandarizada sobre todo si no se cuentan los datos crudos originales) es moderada lo que sugiere complementar con otros tratamientos para manejar el dolor y la patología de base. Además el efecto analgésico es por corto plazo y fue comprobado que en el largo plazo no aportan ventajas, por ende los “tratamientos eternos” con placas oclusales que tantos solemos ver no le aportan beneficios al problema articular del paciente.
Lo que expresarse no será muy popular ni correcto políticamente por decirlo así, este estudio pone de manifiesto, ya sea que este muy bien llevado o no tanto, de lo poco que pueden aportar en ocasiones al entendimiento de las alteraciones del paciente así como al diagnóstico y tratamiento.
Como dijo un reconocido colega el buen desempeño de la profesión depende de principios sólidos no de técnicas, de uso de aparatos o tipos de casos o situaciones. Si los principios son incorrectos hasta las evidencias, ya sea estudio de casos cohortes, o hasta un metaanálisis lo serán.
Hablar de este tema es complejo, los que nos dedicamos a tratar estos padecimientos nos ha llevado muchos años, es una curva de aprendizaje muy larga para entender y aplicar estos conocimientos, por lo mismo la mayoría de los dentistas no entienden este tema y mucho menos los que se dedican a hacer mera investigación, la gente no domina este tema y esto crea mucha confusión, malentendidos e información equivoca.
Lo poco que puedo decir en un espacio tal limitado es que la placa oclusal es solo una herramienta, es como un bracket, poner brackets no hace a alguien profesiónista ni mucho menos especialista, colocar guarde requiere mucha ciencia y conocimiento para lograr resultados consistentes y sobre todo alivio a la dolencia y la enfermedad propiamente.
Como bien se dice para que un tratamiento funcione hay que ir a las causas o solamente será un tratamiento que dé alivio a las síntomas y por lo tanto los resultados sean contradictorios e inconsistentes y al final llevan al fracaso.
Pero se dice fácil y no lo es, como comenté líneas arriba esto lleva una curva larga que lleva años recorrer y siempre se sigue aprendiendo cosas nuevas.
Solo agragare unos cuantos puntos en este tema extremadamente dificil, el enfoque de las alteraciones articulares, musculares, oclusales y sus sistemas, tejidos y órganos asociados es eminentenente rehabilitador, no sintomático.
Rehabilitación es devolverle la salud al sistema, es devolverle la homeostacia para lograr bienestar y calidad de vida a largo plazo, en este amplio y extenso contexto entra el guarda, si no es de esta manera, el aparato es un simple pedazo de plástico en la boca sin un beneficio real y con altas posibilidades de ser generador de más daño y sufrimiento, por eso es incorrecto pensar que el uso de guarda es un procedimiento reversible, tal como lo usan la mayoría de los colegas provoca daños irreversibles muy difíciles de detectar, pero con un buen procedimiento se puede hacer evidente este hecho.
La placa dentro de un contexto rehabilitador no es una medida sintomática, por eso es un error pensar que el aparato es para eliminar el dolor, si solo le queremos quitar el dolor al paciente, no es más fácil darle un analgésico?, si utilizamos medidas sintomáticos este dolor no desaparecerá, inclusive puede aumentar con el tiempo.
Tampoco el aparato para pacificar propiamente la musculatura, ni para evitar que el paciente bruxe, si se coloca la placa sin un contexto rehabilitador que lo sustente, solo agravará el Bruxismo, hay paciente que deshacen el guarda de tanto que lo desgastan.
La placa es de uso completo las 24/7 el tiempo que sea necesario, hay pacientes que solo lo deben usar 3 meses, 6 meses 14, pero otros hasta quizás dos años, no hay un tiempo específico para todos los pacientes.
La placa es además de un medio rehabilitador un medio de diagnóstico, es bien sabido que el proceso diagnóstico puede ser extremadamente complejo y este tema es un ejemplo claro de esto, si usamos adecuadamente el guarda, se aplican previamente los protocolos de diagnóstico, plan de tratamiento y del tratamiento mismo de acuerdo de principios biológicos y científicos sólidos podremos entender la relación ente TTM y oclusión, Bruxismo y oclusión y una cantidad considerable de temas fundamentales para lograr un éxito en los resultados de tratamiento, partiendo de esto se puede empezar a hacer investigación y acercarnos a la realidad, si hacemos investigación sin entender estos principios, técnicas y tratamientos será imposible obtener conclusiones que valgan la pena.
Si logramos rehabilitar al paciente conseguiremos aliviar el dolor, trismus y Bruxismo, rehabilitar erróneamente se piensa que es reconstruir, rehabilitar es devolverle la salud, función y bienestar al paciente una vez logrado esto lo siguiente es la reconstrucción, es muy común que pongan guarda sin un conocimiento serio y después reconstruyen pensando que todo será un éxito.
Estoy totalmente de acuerdo con lo expuesto…yo tengo ambas placas..y la blanda es más práctica..pero la rígida frente al tratamiento y rehabilitación progresiva…ha logrado acomodar mi atm en su lugar…y después de 4 años y en Pandemia volvía a utilizar la rígida ..ya q la blanda actuaba como placebo en mi día a día.
Hola! Gracias por tu comentario y que bueno que te sea eficaz. Saludos.