Revisiones Sistemáticas Comparadas

La etapa de descementado de aparatos ha sido olvidada. Los ortodoncistas estamos sumamente preocupados por el tipo de bracket, el tipo de arcos, la mecánicas de cierre de espacios, el tipo y sitio de colocación de microimplantes, etc. En cuanto a adhesión la preocupación se centra en la instalación de aparatos. Esto se refleja en los numerosos protocolos de cementado de brackets, cada autor o filosofía tiene su técnica y van evolucionando según los materiales que surgen. ¿Existe el mismo ímpetu con el retiro de los aparatos? DEFINITIVAMENTE NO. No se le presta mucha importancia a esta etapa y se reduce a utilizar una pinza (o alguna pinza “especial” promovida por algún “experto” con vínculos con empresas comerciales) e instrumental rotatorio a discreción. Los riesgos posibles al quitar el adhesivo son eliminar esmalte superficial (el más duro) y alterar la superficie del esmalte quedando rugosa y dañada. La pérdida de esmalte dentario predispone a fracturas y menor resistencia a caries. La superficie rugosa predispone a pigmentación y caries. A su vez otro problema es la persistencia de cemento no eliminado lo que induce a cambios de coloración y caries. ¿Nos preocupamos por estos riesgos mientras retiramos los aparatos? Sí, pero no con el mismo interés que sobre otros asuntos, no hay muchas maniobras a aplicar o “cursos de despegado de aparatos”. Esta situación no es falencia de la especialidad, sino también del paciente, muchas veces se retiran los aparatos ellos mismos o concurren a sitios no calificados (amigos/parientes, estudiante de odontología, técnico dental, odontólogo general, Jar-Jar Binks, etc.) a que lo hagan. Si bien su principal motivación es económica o de relación médico-paciente, también le restan importancia a esta etapa.

Revisando la literatura existen sólo dos revisiones al respecto y lo bueno es que ambas son gratuitas y una está en castellano. ¿Cuál de ellas es mejor como fuente de información? Este es el primer artículo que evaluará dos revisiones en conjunto para obtener la mejor información posible. Si bien hay algoritmos específicos para determinar la mejor revisión sobre un tema, es necesario conocer profundamente sobre metodología para aplicarlos adecuadamente. Por ende para que el artículo sea más clínico se compararán de modo simple ambas revisiones. Nos encanta empezar nuevas secciones en OBE.

El Dr. Baptista Sánchez y cols de la Universidad de Alcalá de Henares en España en colaboración con otras Universidades Españolas, se hicieron la misma pregunta y realizaron una revisión sistemática al respecto como parte de su tesis de Máster en Ortodoncia. Fue publicada una versión resumida en castellano gratuita que se puede descargar desde aquí.
La Dra. Janiszewska-Olszowskay cols. del Department of General Dentistry, Pomeranian Medical University of Szczecin, Polonia se hizo la misma pregunta y realizó una revisión sistemática que pueden descargar gratuitamente desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?
El Dr. Baptista Sánchez y cols. realizaron una búsqueda electrónica con filtros por idioma (inglés), año (no más de cinco), journal (referato) y diseño de estudio (clínico randomizado (ECA)) sobre el retiro de cemento de brackets. Localizaron 29 estudios de los cuales 9 cumplían con los criterios de inclusión. 5 estudios eran del tipo ex-vivo, es decir se extraían piezas dentales humanas. Estudios clínicos puros había 4, de los cuales 2 estudiaban la etapa de retiro de adhesivo, uno evaluaba el uso de lupas y otro los cambios de coloración. Concluyeron lo siguiente

-no hay evidencia clínica de calidad que soporte ningún protocolo de descementado de aparatos

-se sugiere el uso de fresa de carburo tungsteno a baja velocidad y secuencia de pulido meticulosa con lupas,

-no habría diferencias en cuanto al impacto sobre el esmalte entre los cementos de autograbado y grabado convencional independiente,

-los cementos de curado químico serían más propicios a alteraciones de color del esmalte que los de fotocurado,

-los brackets con adhesivo precargado no ofrecerían ventajas en cuanto a su impacto sobre el esmalte,

-los selladores de esmalte no aportarían ventajas clínicas en cuanto a desminearlizaciones,

-utilizar remineralizantes de fosfato cálcico prevendría la aparición de manchas blancas pero no ofrecería ventajas en su tratamiento y disminuyen la resistencia adhesiva aunque se mantiene en valores adecuados

La Dra. Janiszewska-Olszowska y cols. realizaron una revisión sistemática con una búsqueda electrónica en varias bases de datos y literatura gris. Localizaron 785 estudios de los cuales determinaron que 41 estudios cumplieron con los criterios de inclusión-exclusión. Rechazaron estudios con esmalte desmineralizado, remineralizado, blanqueado y sólo incluyeron estudios con dientes humanos. Dividieron los estudios en función del instrumento de medición de la rugosidad y espesor del esmalte, ya sea que permita análisis cualitativo o cuantitativo. La mayoría de los estudios eran del tipo ex-vivo. Concluyen que:

-el mejor método de remoción del esmalte remanente sería la utilización de fresas de carburo tungsteno (es más eficaz y rápido que las puntas de goma, piedras de composite, ultrasonido e instrumental manual) pero elimina bastante esmalte y lo deja poroso. Por ende luego debe pulirse con varios discos de óxido de aluminio y pasta de pulir al final (por sobre los otros métodos por diversas razones).

-recomiendan no utilizar piedras de diamante, fresas de acero, piedra de arcansas, verdes y láser por la alta posibilidad de daño al esmalte en comparación con la fresa de carburo tungsteno.

¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?

La revisión del Dr. Baptista Sánchez y cols posee objetivos muy amplios como remoción de adhesivo remanente, posibilidad de remineralizar esmalte, métodos para prevenir o limitar el daño, al esmalte (aquí se incluyen numerosos aspectos), etc. No aparenta estar registrada. Los criterios de inclusión-exclusión no son claros y no están expresados en formato PICO. Incluyen estudios ex-vivo lo que disminuye la confianza en los resultados, aunque aclaran este asunto. Existe alta probabilidad de estudios perdidos ya que los términos de búsquedas son incompletos y no hay búsqueda de literatura gris. Los filtros aplicados aumentan aún más este riesgo. No se informa la fecha de búsqueda. Se utilizan criterios de selección por factor de impacto de revista que no es recomendado por la Colaboración Cochrane y aumenta aún más el riesgo de sesgo de publicación. El gráfico de flujo no recomendado por la PRISMA lo que dificulta la interpretación de datos. No hay metodología de extracción de datos según protocolo. No evalúan riesgo de sesgo adecuadamente, utilizaron parte de la escala SORT (creada para grados de recomendación del cuerpo de la evidencia), sin reportar gráficamente los resultados y no es el método recomendado por la Colaboración Cochrane. La síntesis cualitativa omite ítems importantes de los estudios y es narrativa, dificultando altamente la interpretación de los datos. En la discusión y limitaciones se omiten análisis importantes, tal vez por razones de espacio. La conclusión es correcta, destacando la escacez de evidencia. Posiblemente este estudio siga el diseño necesario y adecuado de una tesis doctoral, pero no sigue estrictamente el protocolo PRISMA y el de la Colabrocación Cochrane para revisiones sistemáticas. Debemos tener esto en cuenta a la hora de aplicar sus resultados. Debido a que el objeto de estudio es muy amplio, es útil para considerar recomendaciones muy generales, con poca aplicación específica, ya que analizan múltiples factores que influyen en la etapa de descementado y no pueden hacerlo meticulosamente.

La revisión dela Dra. La Dra. Janiszewska-Olszowska y cols. posee un objetivo específico, el impacto del método de remoción del adhesivo remanente en el esmalte dental y no aparenta estar registrada. La revisión posee múltiples omisiones al protocolo PRISMA. Los criterios de inclusión /exclusión no están expresados en formato PICO. Los términos de búsqueda son incompletos. No realizan búsqueda manual ni por referencias. La búsqueda de literatura gris es limitada. El riesgo de estudios perdidos es moderado. Incluyen estudios ex-vivo que disminuye la confianza en los resultados. Los datos sobre el diseño de estudios incluidos son incompletos. No analizan riesgo de sesgo, por lo que no sabemos la posibilidad de error de los estudios más allá de su diseño, falencia significativa. La síntesis cualitativa, discusión y límites omiten ítems relevantes de los estudios a analizar, tal vez por razones de espacio. Los autores presentan una conclusión sin hacer referencia al nivel de evidencia lo que puede provocar confusiones en los lectores. Al parecer la revisión se centra más que nada en buscar algún tipo de implicación a la práctica, dejando de lado asuntos metodológicos y análisis de los estudios, lo que tiende a  disminuir la calidad metodológica y aumentar el riesgo de sesgo. Esta revisión estudia un tema más específico, por lo que permite una aplicación clínica más precisa, las discusiones y análisis sobre el impacto en el esmalte por la remoción de adhesivo son  más completos porque sólo estudian eso.

A mi modo de ver son revisiones muy útiles pese a los importantes problemas metodológicos, principalmente las omisiones al protocolo. Los resultados son similares, variando el objetivo de estudio y los métodos. Se debe destacar que poseen baja calidad metodólogica y alto riesgo de sesgo según mi juicio, más  que nada por el diseño de estudios de base. Es un excelente ejercicio para evaluar metodologías (validez interna) y en función de eso tomar la información útil para aplicarla en el cuidado de nuestros pacientes (validez externa).

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay evidencia clínica de calidad que soporte ningún protocolo de descementado de aparatos. No obstante debemos aplicar la mejor evidencia que se encuentre disponible con la mayor incerteza que esto genera. Existen numerosos estudios ex-vivo y los clínicos son muy escasos. Posiblemente esto se deba a la dificultad y costos de diseño metodológico que estos estudios requieren y a la técnica de los métodos de medición sobre esmalte. La muy limitada, incompleta y cuestionable evidencia combinando los resultados de ambas revisiones sugiere:

1-Remover adhesivo con fresa de carburo tungsteno a baja velocidad sin irrigación usando lupas. Tener mayor cuidado en incisivos, zonas cervicales y proximales (por dificultad de acceso, anatomía dental, espesor de esmalte y posibilidad de caries).
2-Pulir meticulosamente con varios discos de óxido de aluminio o puntas de goma de progresiva reducción de granulometría.
3-Finalizar el pulido con pasta de pulir y brocha.

Convengamos que es lo que venimos haciendo en la clínica tradicionalmente en esta etapa. Los recursos técnicos más avanzados de mayor sofisticación y costo tampoco ofrecerían ventajas ya sea por la mayor eliminación de esmalte sano, por la dificultad de eliminación de adhesivo y el tiempo empleado. No obstante, estos métodos considerados “a evitar” utilizados con la correcta técnica podrían ser útiles como coadyudantes, pero no como único método, salvando el análisis costo-beneficio. A su vez diversos recursos comerciales asociados a la etapa de cementedo de aparatos han fallado en ofrecer pruebas sobre sus ventajas en la etapa de descementado, salvo por los remineralizantes aunque poseen cierta influencia en la resistencia adhesiva y los adhesivos duales tenderían a producir cambios de color en mayor medida que los fotopolimeriables. Aunque esto me genera muchas dudas por asuntos metodológicos de los estudios y las revisiones estudiadas. Sería adecuado alguna revisión que evalúe específicamente el modo de quitar el bracket, ya sea tipo de pinza, maniobra, etc., esto no ha sido analizado con detalle en las revisiones, salvo un relato en la introducción de la tesis del Dr. Baptista-Sánchez, pero no fue objetivo de estudio.

El futuro en este campo es prometedor, los estudios volumétricos de modelos 3D o radiográficos 3D a medida que disminuyan el margen de error, serán útiles para evaluar los resultados. Esta tecnología nos permitiría evaluar objetivamente (cuantificar) los resultados de esta etapa en el consultorio (y no en un laboratorio científico) y podríamos tomar medidas al respecto. Hasta ahora no sabemos con la exactitud necesaria si hemos eliminado todo el cemento, si hemos eliminado esmalte de más o si la superficie quedó rugosa o marcada. Estamos trabajando a ciegas y sólo podemos ver las posibles consecuencias de alguno de esos problemas en el tiempo: caries y pigmentaciones en sujetos susceptibles. De cualquier modo tampoco sabemos el impacto de estos problemas en el tiempo ya que no hay estudios epidemiológicos específicos al respecto (o al menos no los he encontrado en búsqueda simple), por lo cual es una mera suposición, aunque poseería plausibilidad biológica, evidencia de ciencias básicas y clínica indirecta. Si bien esto podría sonar preocupante para el paciente, es el mejor cuidado dental que la especialidad ofrece en la actualidad y es parte de los riesgos y/o desventajas del tratamiento. Es importante recalcar que estos posibles problemas son de origen multifactoriales (en donde múltiples agentes etiológicos se combinan con diferente magnitud en su generación) que pueden ser evitadas y/o limitadas a tiempo por el odontólogo/ortodoncista ya que para algo se sugieren visitas periódicas de control. Esto se debe interpretar destacando la importancia del control periódico, en donde la el paciente debe asistir diligentemente a los mismos según indicación de su ortodoncista y el ortodoncista entre las tantas cosas que debe evaluar en los controles, observe estos asuntos. Recordemos que las evidencias no trabajan solas: EVIDENCIA+PACIENTE+EXPERIENCIA=DECISIÓN CLÍNICA

Agradecemos al Dr. H. Baptista Sánchez y Dr. P. Colino Gallardo por facilitar una copia la tesis doctoral completa para poder realizar esta nota de comparación de evidencias.