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Ortodoncia Basada en Evidencia

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Revisiones Sistemáticas Comparadas

¿Sirve de algo colocar clorhexidina al 2% antes de adherir y obturar?

27/03/2021 By Daniel Segovia Deja un comentario

La limpieza cavitaria con clorhexidina es altamente recomendada en operatoria dental debido a sus efectos desinfectantes e inhibidores. Al desinfectar la cavidad elimina bacterias que pueden haber quedado viables minimizando la recurrencia. El efecto inhibitorio sobre las metaloproteinasas de matriz preserva la integridad del colágeno dentinario en el tiempo favoreciendo durabilidad de la adhesión.

Analizaremos dos revisiones sistemáticas sobre el tema, a descargar desde aquí.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7794949/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293757/

¿Cuáles fueron los resultados?

Una revisión halló 147 estudios de laboratorio, 7 clínicos y 2 in situ y la otra 17 artículos de laboratorio. Los resultados fueron:

  • Los estudios de laboratorio hallan que la resistencia adhesiva no es afectada en el corto plazo por la Clorhexidina al 2% y ofrece una ventaja entre los 6-12 meses, pero no luego de los 12meses.
  • Los estudios clínicos no encuentran diferencias estadísticas con el uso de Clorhexidina al 2%, pero se ve una ligera tendencia a menor durabilidad y mayor decoloración del margen de la restauración en tres años con Clorhexidina al 2%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión de Coelho y cols 2021 está registrada, su búsqueda es muy amplia, omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan riesgo de sesgo y calidad metodológica pero no calidad de evidencia. No hacen análisis de embudo. Reiteran mucha información en las diferentes secciones. No analizan resultados con respecto al efecto antibacteriano en la restauración, que según el título es lo que debería ser. La revisión es de baja calidad metodológica.

La Revisión de Montagner y cols 2014 no está registrada, la búsqueda omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan calidad metodológica con una herramienta de otro estudio, lo cual no es recomendables. No analiza calidad de evidencias. No hacen análisis de embudo. Realizan meta-análisis con análisis de subgrupos aparentemente bien indicados. Los resultados son muy heterogéneos a nivel estadístico y de protocolo. La revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La operatoria dental al ser muy dependiente de los biomateriales posee una alta cantidad de estudios de laboratorio. Si bien son la base para el desarrollo del biomaterial y la aplicación clínica, los estudios de resultados en pacientes son los relevantes para que tomemos decisiones en nuestro consultorio.

Aparentemente colocar Clorhexidina al 2% no tiene un efecto positivo ni negativo comparado con no colocarla; se podría decir que es neutral. Esto sugiere que, actualmente, la degradación de la interfaz adhesiva no depende tanto del sustrato, siendo más importante la degradación electrolítica del polímero del adhesivo y deberíamos evaluar estrategias para preservarlo.

Si la fisiopatología nos convence, es decir la acción química de la Clorhexidina en la cavidad, podemos utilizarla sin grandes riesgos en nuestras restauraciones. Esperemos tener mejores evidencias a futuro.

Archivado bajo: Revisiones Sistemáticas Comparadas Etiquetado con: adhesion, bond, clorhexidina, clorhexidine, operatoria, restoration

¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares? Evidencias…

16/09/2020 By Mario 1 comentario

Por años, la falta de evidencias, ignorancia, la “experiencia clínica” y el enorme sesgo con que el mundo dental ve la ortodoncia, eran los patrocinadores de que “la ortodoncia causa problemas de la ATM”. Sin embargo nuevas evidencia en una era reducida en sesgo nos ha ayudado a aprender lo equivocados que estábamos con esa “relación”.

Sin embargo ha salido un problema más… ¿Es la extracción de los terceros molares un factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares?. Hoy hacemos nuestro clásico análisis de evidencias de un artículo llamado Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. El artículo es de libre acceso, fue publicado por el Clinical Oral Investigations, lo pueden leer completo desde aquí.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio fue evaluar mediante una revisión sistemática la extracción de terceros molares como factor de riesgo para los trastornos temporomandibulares.

¿Qué hicieron?

Se buscaron ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios en los que los pacientes se sometieron a la extracción de los terceros molares y con evaluación cualitativa de los TTM (trastornos temporomandibulares) antes y después de la extracción. Hay que dejar bien en claro que esta revisión sistemática se registró en la base de datos PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) con el código de registro CRD42019065949 y se llevó a cabo de conformidad con las directrices de PRISMA (www.prisma-statment.org).

Se realizaron búsquedas en la literatura en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane, Scopus, Clinical Trials, Science Direct, BVS, Web of Science y Google Scholar. Las referencias de los artículos seleccionados también se evaluaron mediante una búsqueda manual.

Los artículos se buscaron sin restricción de fecha de publicación o de idioma, utilizando palabras clave basadas en la estrategia PICO y términos relacionados. Las búsquedas se realizaron hasta el 21 de diciembre de 2018 y se actualizaron en diciembre de 2019. Los artículos se exportaron a un gestor de referencias y luego se excluyeron los duplicados y los artículos que no cumplían los criterios de inclusión establecidos.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

En el presente estudio se utilizó la estrategia PICO, adoptando los siguientes criterios en la selección de los estudios: artículos clínicos prospectivos y retrospectivos que examinaron la ATM de pacientes adultos o adolescentes , sometidos a extracción de terceros molares en comparación con pacientes sin extracción de muelas del juicio, en los que el principal resultado fue la disfunción temporomandibular.

¿Cuáles fueron los resultados?

Tras aplicar los criterios de inclusión, se incluyeron siete estudios clínicos no aleatorios. La herramienta QUIPS mostró que cuatro artículos presentaban un riesgo moderado y tres un alto riesgo de sesgo.

Seis estudios reportaron que los problemas de articulación presentaron un nivel más alto después de la remoción de los terceros molares. Sin embargo, un estudio no mostró una asociación significativa.

GRADE mostró heterogeneidad en relación con los resultados generales, lo que significa que la confianza en los efectos estimados varió de bajo a moderado GRADE. La calidad de las recomendaciones clínicas disminuyó especialmente debido al riesgo de sesgo en algunos de los estudios incluidos evaluados con la herramienta QUIPS.

¿Cuáles fueron las limitantes del estudio?

Una limitación clave es el diagnóstico de los TTM. Todos los estudios evaluaron los signos y síntomas, pero algunos no utilizaron una herramienta diagnóstica validada para el diagnóstico definitivo del TTM. Hubo una gran heterogeneidad en las muestras entre los estudios primarios que evaluaron el impacto de las extracciones de terceros molares en el TTM. Esto hace imposible realizar un meta-análisis.

Además, se observó una falta de normalización en el sistema de diagnóstico del síndrome de TTM, lo que aumenta la dificultad de un análisis comparativo de los resultados. Cabe señalar la necesidad de realizar estudios clínicos aleatorios con criterios metodológicos más rigurosos que permitan evaluar más detalladamente la interacción entre la exodoncia de los terceros molares y el síndrome de TTM.

Dada la inminente asociación entre la extracción de los terceros molares y el TTM, parece importante examinar en detalle y con solidez metodológica qué factores inherentes al procedimiento quirúrgico podrían asociarse con el riesgo de desarrollar el TTM.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La extracción de los terceros molares puede ser un riesgo para el desarrollo del síndrome de TTM. Hay indicadores de que los factores inherentes a la cirugía, como la ubicación, el grado de dificultad quirúrgica y la impactación parecen agravar este riesgo. Por lo tanto, se sugiere un examen exhaustivo de la ATM en todos los pacientes que serán sometidos a la extracción de un tercer molar para prevenir el daño de la ATM. El riesgo de sesgo osciló entre bajo y moderado debido a problemas metodológicos en la descripción de los métodos de extracción y evaluación. Esta revisión sistemática destaca la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorios con criterios de diagnóstico y procedimientos quirúrgicos estandarizados.

¿Qué me deja esta investigación?:

Debemos de estar alerta con cualquier información (reducida en sesgo) que salga en este tema, leer cuidadosamente las limitantes del estudio (todos los estudios las tienen), y tomarlo de manera prudente como evidencia para hacer nuestras recomendaciones a los pacientes.

Seguro estoy esta revisión sistemática provocará más investigaciones y más estudios.

Bibliografía:

Damasceno, Y.S.S., Espinosa, D.G. & Normando, D. Is the extraction of third molars a risk factor for the temporomandibular disorders? A systematic review. Clin Oral Invest (2020). https://doi.org/10.1007/s00784-020-03277-6

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Desordenes temporomandibulares y oclusión… su relación sigue sin evidencia.

07/12/2017 By Mario 2 comentarios

Probablemente una de las discusiones mas longevas y llenas de pseudociencia en ortodoncia y odontología sea la relación causa-efecto de los desordenes tempormandibulares y oclusión. Esta relación siempre aderezada de la opinión dogmática de gurús,  y generaciones completas de ortodoncistas que no pueden diferenciar entre casual y causal. Hoy en Ortodoncia Basada en Evidencia analizamos una nueva revisión sistemática llamada Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? publicada por el Journal of Oral Rehabilitation (julio 2017). Aquí lo pueden checar es de paga.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Responder a una pregunta de investigación clínica: “¿existe alguna asociación entre las características de la oclusión dental y los trastornos temporomandibulares (TTM)?”

¿Qué hicieron?

Hicieron una revisión sistemática de literatura sobre el tema

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

La inclusión se basó en: el tipo de estudio, es decir, estudios clínicos en adultos que evalúan la asociación entre trastorno temporo-mandibular (por ejemplo, signos, síntomas, diagnósticos específicos) y características de la oclusión dental mediante análisis de variables únicas o múltiples, y su validez interna, es decir, el uso de enfoques de evaluación clínica para el diagnóstico de TTM

¿Cuáles fueron los resultados?

La búsqueda representó 25 artículos incluidos en la revisión, 10 de los cuales con análisis de variables múltiples. La evaluación de calidad mostró algunas deficiencias posibles, relacionadas principalmente con la representatividad no especificada de las poblaciones de estudio. Diecisiete (N = 17) artículos compararon pacientes con TTM con individuos que no eran de TTM, mientras que 8 documentos compararon las características de la oclusión dental en individuos con signos / síntomas de TTM y sujetos sanos en poblaciones. Los hallazgos son bastante consistentes con respecto a la falta de asociación clínicamente relevante entre TTM y oclusión dental.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Este manuscrito revisó la literatura sobre la asociación entre las características de la oclusión dental y los trastornos temporomandibulares. Con base en los hallazgos, que respaldan la ausencia de una asociación específica de la enfermedad, no hay motivos para plantear la hipótesis de un papel importante para la oclusión dental en la fisiopatología de los TTM. Por lo tanto, se alienta a los odontólogos a seguir adelante y abandonar el antiguo paradigma gnatológico.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Tener la mente abierta no es solo acerca de aceptar nueva información, sino también es acerca de dejar ir información obsoleta. “Alentar al odontólogo a seguir adelante y abandonar el antiguo paradigna gnatológico” probablemente esa frase sea un insulto para muchos, lamentablemente es la información que actualmente tenemos, y seguiremos esperando nuevos resultados de nuevas investigaciones. Por el momento la ausencia de asociación específica es el veredicto.

Bibliografía:

Manfredini, D., Lombardo, L. and Siciliani, G. (2017), Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era?. Journal of Oral Rehabilitation, 44: 908–923. doi: 10.1111/joor.12531

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¿Cuál es la mejor técnica en ortodoncia? Y ahora sí, según las evidencias.

17/04/2017 By Mario 5 comentarios

“Yo hago la mejor técnica”, “yo uso la mejor prescripción”, “mis brackets son los mejores”. Argumentos por el estilo son clásicos en el bajo mundillo de los ortodoncistas, siempre presumiendo que justo la técnica a la que hemos decidido venderle nuestra alma, es la mejor. En la trinchera de Orthohacker hemos hablado largo y entendido al respecto, le hemos recomendado a nuestros lectores que No sean “ortodoncista-zombie” (pueden leer la nota aquí), hicimos un editorial sobre cual es el indiscutible ganador del mejor sistema-filosofía-técnica-disciplina en Ortodoncia (pueden leer la nota aquí) y advertimos a nuestros lectores con nuestra nota sobre Discusiones estúpidas que tenemos los ortodoncistas (pueden leer la nota aquí).

Sin embargo pasaba y pasaba el tiempo y solo teníamos retórica, conjeturas, y experiencias clínicas anecdóticas adheresadas con una narración digna de un megalómano o narcisista en potencias,  si bien pueden ir acompañadas de nuestra experiencia (la cual no hacemos menos) nos faltaba algo más… nos faltaban datos. Y eso justo fue lo que pensaron los autores de la siguiente revisión sistemática llamada Treatment effects of various prescriptions and techniques for fixed orthodontic appliances publicada en el Journal of Orofacial Orthopedics / Fortschritte der Kieferorthopädie en su número de abril del 2017 (recién salida del horno).

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los efectos terapéuticos y adversos de varias prescripciones o técnicas de aparatos ortodónticos de ensayos clínicos en pacientes humanos.

¿Qué hicieron?

Se buscaron en  ocho bases de datos hasta julio de 2016 ensayos aleatorios que evaluaron prescripciones en ortodoncia y  técnicas en pacientes humanos. Tras la eliminación de estudios duplicados, la extracción de datos y el riesgo de evaluación sesgada según las guías Cochrane, fueron realizados el metanálisis de efectos aleatorios con diferencias de medias y sus intervalos de confianza de 95%.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Según el esquema de diseño (PICOS) se incluyeron ensayos controlados prospectivos y cuasi-aleatorios en pacientes humanos comparando dos prescripciones o técnicas de aparatos ortodóncicos fijos y se evaluaron los efectos terapéuticos (efectividad y eficacia) o efectos adversos. Se excluyeron los estudios no clínicos, estudios retrospectivos, estudios en animales y estudios con aparatos linguales, autoligables.

¿Cuáles fueron los resultados?

En comparación con Roth , Begg y Begg modificado se asociaron estadísticamente significativamente con peor  resultado oclusal evaluado con calificaciones del informe de evaluación por pares (PAR) (1 ensayo, MD 3.1 puntos, IC 95%: 1,9 – 4,3 puntos y 1 ensayo, MD 2.4 puntos, IC 95%: 1,2 – 3,6 puntos, respectivamente) con baja calidad de evidencia, debido a la parcialidad y la imprecisión. En comparación con un aparato ortodoncico fijo parcialmente programado, un aparato totalmente programado se asoció con un aumento estadísticamente significativo pero clínicamente irrelevante en la duración del tratamiento (1 ensayo, MD 2,4 meses, IC 95%: 0,6 – 4.2 meses), apoyado por la alta calidad de la evidencia. Sin embargo, debemos de ser precavidos en la interpretación de estos resultados como sólo un número limitado de ensayos pequeños con cuestiones metodológicas disponible.

Limitantes

Esta revisión sistemática también tiene algunas limitaciones, como el número limitado de ensayos incluidos, lo que imposibilitó la evaluación de heterogeneidad, los análisis de subgrupos, pequeño estudio efectos y sesgos de información para la mayoría de los resultados. Aunque esto podría no ser formalmente evaluado como sólo un número limitado de estudios se incluyeron, el riesgo de sesgo de publicación podría considerarse mínimo debido a la búsqueda de la literatura extensa que no se limitó a publicaciones en revistas científicas.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Según los autores: La presente revisión sistemática sugiere que hay en la actualidad insuficientes datos que apoyen el uso clínico basadas en evidencia de cualquier técnica o prescripción especial para aparatos ortodóncicos fijos sobre otro, en términos de eficacia, efectividad y efectos secundarios

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

El resultado era más que esperado, en un mundillo ortodóntico en el que nos volvemos locos solo con reportes de caso, esta nota será una bomba atómica para muchos. Por supuesto que, incluso admitiendo todas las limitantes-sesgos, es de las evidencias más fuertes que tenemos en el tema. Varios lectores se que me saldrán con los clásicos berrinches de “ese estudio mal hecho no incluyó un reporte de un caso de mi gurú”, “ese estudio mal hecho no incluyo un reporte sacado por una empresa”, “los que hicieron el estudio no están empapados de la filosofía”  bla, bla, bla. Sin embargo lamento informarles que eso nos pasa por dejar de lado los ensayos clínicos aleatorios y andar sacando conjeturas y suposiciones de reportes de un solo caso y con conflicto de interés.

Nos falta mucho camino por recorrer para andar cantando victoria por alguna técnica, no tenemos los datos suficientes, no tenemos las investigaciones necesarios y (peor) no sabemos separar nuestras creencias de los resultados basados en datos. Una cosa más, seguro estoy que saldrán más revisiones sistemáticas al respecto, y seguro estoy ninguna favorecerá a alguna técnica.

No se queden con lo escrito en este resumen, lean el artículo (es de paga), vale la pena y es altamente recomendado, no se queden con lo que escribo aquí, lean.

Bibliografía:

Treatment effects of various prescriptions and techniques for fixed orthodontic appliances. Mousoulea, S., Papageorgiou, S.N. & Eliades, T. J Orofac Orthop (2017). doi:10.1007/s00056-017-0094-0

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¿Realmente tenemos evidencias de que el arco transpalatino sea efectivo como anclaje en casos de extracciones?

16/03/2017 By Mario 4 comentarios

Por favor que levanten la mano todos aquellos que tuvimos que hacer mil y un arcos transpalatino durante nuestros años de minions en el posgrado de ortodoncia. Nos sentíamos unos verdaderos amos del arte de doblar alambre cada vez que uno de esos arcos quedaba a la primera…. es casi una experiencia religiosa. Sin embargo no todo es miel sobre hojuelas, nuestros camaradas del Angle Orthodontist han publicado un artículo llamado Effectiveness of the transpalatal arch in controlling orthodontic anchorage in maxillary premolar extraction cases: A systematic review and meta-analysis. En el cual al arco transpalatal le va…. bueno mejor chequemos primero nuestros análisis

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar la efectividad del arco transpalatal  como dispositivo de anclaje en la prevención de la mesialización de los molares superiores durante la retracción de los dientes anteriores después de la extracción del premolar.

¿Qué hicieron?

Esta revisión sistemática incluyó a pacientes indicados para extracción bilateral de premolares superiores y posterior retracción de dientes anteriores, considerando el uso del arco transpalatal como herramienta de anclaje en uno de los grupos de tratamiento. La búsqueda se realizó sistemáticamente, hasta abril de 2015, en las siguientes bases de datos electrónicas: Medline, Embase y todas las revisiones de medicina basadas en  evidencia a través de OVID, Cochrane Library, Scopus, PubMed y Web of Science. Se realizó una evaluación del riesgo de sesgo utilizando la Herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane para ensayos clínicos aleatorios (ECA) e índice metodológico para estudios no aleatorios (MINORS) para ECA no aleatorizados.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Población. Pacientes adolescentes y adultos con dentición permanente completa sometidos a tratamiento ortodóncico fijo con extracción y retracción del premolar superior bilateral de los dientes anteriores.

Intervención. Pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico para la extracción bilateral superior (primera o segunda) premolar con posterior retracción de los dientes anteriores. El anclaje implementado en estos pacientes debe incluir el uso del arco transpalatal en uno de los grupos de tratamiento. Se excluyeron los estudios con el uso exclusivo de arco transpalatal como medio para tratar mordidas cruzadas o corregir relaciones molares en cualquier maloclusión y aquellos con el uso exclusivo de arco transpalatal como sistema de anclaje en caso de dientes impactados.

Comparación. El estudio comparó un grupo del sistema de anclaje de arco transpalatal con un grupo de control u otro grupo de tratamiento de retracción con cualquier tipo de sistema de anclaje.

Resultados. Se informaron mediciones lineales neta de mesialización de la corona molar y / o retracción de la corona anterior. Se calculó y se informó el porcentaje de movimiento de la corona molar mesial al final de la fase de retracción anterior.

Diseño del estudio. Ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorizados. Los artículos excluidos incluyeron estudios en animales, artículos de revisión, resúmenes y discusiones

Colección de información y análisis

Los datos se extrajeron primero de acuerdo con las tablas estandarizadas. Se comparó la exactitud de los datos y se resolvió cualquier discrepancia mediante el reexamen del estudio original hasta que se alcanzó un consenso.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se obtuvieron veinticinco textos completos para la segunda fase de evaluación, de los cuales 11 artículos fueron excluidos posteriormente. Las razones de la exclusión se enumeran en el artículo. Finalmente, 15 artículos cumplieron los criterios de elegibilidad. 

Limitantes

Entre los estudios incluidos, la falta de cegamiento a los pacientes y al clínico era un defecto común, aunque inevitable. Uno tiene que admitir que en tales ensayos clínicos, el cegamiento del paciente o del clínico a los aparatos usados ​​es difícilmente alcanzable. Los estudios futuros deben garantizar que los requisitos de generación de secuencia y ocultación de la asignación se cumplan adecuadamente para reducir aún más el riesgo de sesgo.  Aunque este tipo de estudio no puede evitar el sesgo de selección, el uso de pacientes tratados consecutivamente podría explicar al menos parcialmente este sesgo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

El arco transpalatino por sí solo no proporciona un anclaje suficiente durante la masa o para casos de retracción de dos pasos cuando se busca un anclaje máximo (alta evidencia).   

El arco transpalatino combinado con otros medios de anclaje convencionales no proporciona anclaje suficiente en la retracción en masa de los dientes anteriores cuando se busca un anclaje máximo (muy bajo a bajo evidencia).   

El arco transpalatino  combinado con otros anclajes convencionales Las técnicas podrían considerarse como un medio de anclaje adecuado en la retracción de los caninos solamente (baja evidencia).

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Ok, antes de cualquier berrinche, o cortarse las venas, o decir que este artículo es mala ciencia, o que Daniel y Mario son provocadores que se basan en artículos blasfemos, antes de todo eso, lectores míos, leamos, con calma, paciencia y tiempo,  bien el artículo.  Honestamente todos nos tragamos más la efectividad del arco por dogma que por pruebas, si, y lo sabes bien.  Este artículo deja bien en claro en sus limitantes la clase el tipo de estudios que se pudieron conseguir, y teniendo en consideración que aún con todas las fallas posibles, esas investigaciones son de lo “mejorcito” que tenemos. De hecho este artículo es una buena guía para aquellos que deseen hacer un ensayo clínico aleatorio de los arcos transpalatinos. Por mi parte para clínica privada se que si deseo anclaje absoluto no me queda otra más que implantes, ojo, dije si deseo “anclaje absoluto”.

Aquí les dejo el link del artículo es de libre acceso.

Bibliografía:

Angle Orthod. 2017 Jan;87(1):147-158. doi: 10.2319/021216-120.1. Epub 2016 Aug 9. Effectiveness of the transpalatal arch in controlling orthodontic anchorage in maxillary premolar extraction cases: A systematic review and meta-analysis. Diar-Bakirly S, Feres MF, Saltaji H, Flores-Mir C, El-Bialy T.

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¿Cuál es el mejor método para descementar aparatos de ortodoncia? Evidencias.

16/11/2016 By Daniel Segovia 4 comentarios

descementado

La etapa de descementado de aparatos ha sido olvidada. Los ortodoncistas estamos sumamente preocupados por el tipo de bracket, el tipo de arcos, la mecánicas de cierre de espacios, el tipo y sitio de colocación de microimplantes, etc. En cuanto a adhesión la preocupación se centra en la instalación de aparatos. Esto se refleja en los numerosos protocolos de cementado de brackets, cada autor o filosofía tiene su técnica y van evolucionando según los materiales que surgen. ¿Existe el mismo ímpetu con el retiro de los aparatos? DEFINITIVAMENTE NO. No se le presta mucha importancia a esta etapa y se reduce a utilizar una pinza (o alguna pinza “especial” promovida por algún “experto” con vínculos con empresas comerciales) e instrumental rotatorio a discreción. Los riesgos posibles al quitar el adhesivo son eliminar esmalte superficial (el más duro) y alterar la superficie del esmalte quedando rugosa y dañada. La pérdida de esmalte dentario predispone a fracturas y menor resistencia a caries. La superficie rugosa predispone a pigmentación y caries. A su vez otro problema es la persistencia de cemento no eliminado lo que induce a cambios de coloración y caries. ¿Nos preocupamos por estos riesgos mientras retiramos los aparatos? Sí, pero no con el mismo interés que sobre otros asuntos, no hay muchas maniobras a aplicar o “cursos de despegado de aparatos”. Esta situación no es falencia de la especialidad, sino también del paciente, muchas veces se retiran los aparatos ellos mismos o concurren a sitios no calificados (amigos/parientes, estudiante de odontología, técnico dental, odontólogo general, Jar-Jar Binks, etc.) a que lo hagan. Si bien su principal motivación es económica o de relación médico-paciente, también le restan importancia a esta etapa.

Revisando la literatura existen sólo dos revisiones al respecto y lo bueno es que ambas son gratuitas y una está en castellano. ¿Cuál de ellas es mejor como fuente de información? Este es el primer artículo que evaluará dos revisiones en conjunto para obtener la mejor información posible. Si bien hay algoritmos específicos para determinar la mejor revisión sobre un tema, es necesario conocer profundamente sobre metodología para aplicarlos adecuadamente. Por ende para que el artículo sea más clínico se compararán de modo simple ambas revisiones. Nos encanta empezar nuevas secciones en OBE.

El Dr. Baptista Sánchez y cols de la Universidad de Alcalá de Henares en España en colaboración con otras Universidades Españolas, se hicieron la misma pregunta y realizaron una revisión sistemática al respecto como parte de su tesis de Máster en Ortodoncia. Fue publicada una versión resumida en castellano gratuita que se puede descargar desde aquí.
La Dra. Janiszewska-Olszowskay cols. del Department of General Dentistry, Pomeranian Medical University of Szczecin, Polonia se hizo la misma pregunta y realizó una revisión sistemática que pueden descargar gratuitamente desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?
El Dr. Baptista Sánchez y cols. realizaron una búsqueda electrónica con filtros por idioma (inglés), año (no más de cinco), journal (referato) y diseño de estudio (clínico randomizado (ECA)) sobre el retiro de cemento de brackets. Localizaron 29 estudios de los cuales 9 cumplían con los criterios de inclusión. 5 estudios eran del tipo ex-vivo, es decir se extraían piezas dentales humanas. Estudios clínicos puros había 4, de los cuales 2 estudiaban la etapa de retiro de adhesivo, uno evaluaba el uso de lupas y otro los cambios de coloración. Concluyeron lo siguiente

-no hay evidencia clínica de calidad que soporte ningún protocolo de descementado de aparatos

-se sugiere el uso de fresa de carburo tungsteno a baja velocidad y secuencia de pulido meticulosa con lupas,

-no habría diferencias en cuanto al impacto sobre el esmalte entre los cementos de autograbado y grabado convencional independiente,

-los cementos de curado químico serían más propicios a alteraciones de color del esmalte que los de fotocurado,

-los brackets con adhesivo precargado no ofrecerían ventajas en cuanto a su impacto sobre el esmalte,

-los selladores de esmalte no aportarían ventajas clínicas en cuanto a desminearlizaciones,

-utilizar remineralizantes de fosfato cálcico prevendría la aparición de manchas blancas pero no ofrecería ventajas en su tratamiento y disminuyen la resistencia adhesiva aunque se mantiene en valores adecuados

La Dra. Janiszewska-Olszowska y cols. realizaron una revisión sistemática con una búsqueda electrónica en varias bases de datos y literatura gris. Localizaron 785 estudios de los cuales determinaron que 41 estudios cumplieron con los criterios de inclusión-exclusión. Rechazaron estudios con esmalte desmineralizado, remineralizado, blanqueado y sólo incluyeron estudios con dientes humanos. Dividieron los estudios en función del instrumento de medición de la rugosidad y espesor del esmalte, ya sea que permita análisis cualitativo o cuantitativo. La mayoría de los estudios eran del tipo ex-vivo. Concluyen que:

-el mejor método de remoción del esmalte remanente sería la utilización de fresas de carburo tungsteno (es más eficaz y rápido que las puntas de goma, piedras de composite, ultrasonido e instrumental manual) pero elimina bastante esmalte y lo deja poroso. Por ende luego debe pulirse con varios discos de óxido de aluminio y pasta de pulir al final (por sobre los otros métodos por diversas razones).

-recomiendan no utilizar piedras de diamante, fresas de acero, piedra de arcansas, verdes y láser por la alta posibilidad de daño al esmalte en comparación con la fresa de carburo tungsteno.

¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?

La revisión del Dr. Baptista Sánchez y cols posee objetivos muy amplios como remoción de adhesivo remanente, posibilidad de remineralizar esmalte, métodos para prevenir o limitar el daño, al esmalte (aquí se incluyen numerosos aspectos), etc. No aparenta estar registrada. Los criterios de inclusión-exclusión no son claros y no están expresados en formato PICO. Incluyen estudios ex-vivo lo que disminuye la confianza en los resultados, aunque aclaran este asunto. Existe alta probabilidad de estudios perdidos ya que los términos de búsquedas son incompletos y no hay búsqueda de literatura gris. Los filtros aplicados aumentan aún más este riesgo. No se informa la fecha de búsqueda. Se utilizan criterios de selección por factor de impacto de revista que no es recomendado por la Colaboración Cochrane y aumenta aún más el riesgo de sesgo de publicación. El gráfico de flujo no recomendado por la PRISMA lo que dificulta la interpretación de datos. No hay metodología de extracción de datos según protocolo. No evalúan riesgo de sesgo adecuadamente, utilizaron parte de la escala SORT (creada para grados de recomendación del cuerpo de la evidencia), sin reportar gráficamente los resultados y no es el método recomendado por la Colaboración Cochrane. La síntesis cualitativa omite ítems importantes de los estudios y es narrativa, dificultando altamente la interpretación de los datos. En la discusión y limitaciones se omiten análisis importantes, tal vez por razones de espacio. La conclusión es correcta, destacando la escacez de evidencia. Posiblemente este estudio siga el diseño necesario y adecuado de una tesis doctoral, pero no sigue estrictamente el protocolo PRISMA y el de la Colabrocación Cochrane para revisiones sistemáticas. Debemos tener esto en cuenta a la hora de aplicar sus resultados. Debido a que el objeto de estudio es muy amplio, es útil para considerar recomendaciones muy generales, con poca aplicación específica, ya que analizan múltiples factores que influyen en la etapa de descementado y no pueden hacerlo meticulosamente.

La revisión dela Dra. La Dra. Janiszewska-Olszowska y cols. posee un objetivo específico, el impacto del método de remoción del adhesivo remanente en el esmalte dental y no aparenta estar registrada. La revisión posee múltiples omisiones al protocolo PRISMA. Los criterios de inclusión /exclusión no están expresados en formato PICO. Los términos de búsqueda son incompletos. No realizan búsqueda manual ni por referencias. La búsqueda de literatura gris es limitada. El riesgo de estudios perdidos es moderado. Incluyen estudios ex-vivo que disminuye la confianza en los resultados. Los datos sobre el diseño de estudios incluidos son incompletos. No analizan riesgo de sesgo, por lo que no sabemos la posibilidad de error de los estudios más allá de su diseño, falencia significativa. La síntesis cualitativa, discusión y límites omiten ítems relevantes de los estudios a analizar, tal vez por razones de espacio. Los autores presentan una conclusión sin hacer referencia al nivel de evidencia lo que puede provocar confusiones en los lectores. Al parecer la revisión se centra más que nada en buscar algún tipo de implicación a la práctica, dejando de lado asuntos metodológicos y análisis de los estudios, lo que tiende a  disminuir la calidad metodológica y aumentar el riesgo de sesgo. Esta revisión estudia un tema más específico, por lo que permite una aplicación clínica más precisa, las discusiones y análisis sobre el impacto en el esmalte por la remoción de adhesivo son  más completos porque sólo estudian eso.

A mi modo de ver son revisiones muy útiles pese a los importantes problemas metodológicos, principalmente las omisiones al protocolo. Los resultados son similares, variando el objetivo de estudio y los métodos. Se debe destacar que poseen baja calidad metodólogica y alto riesgo de sesgo según mi juicio, más  que nada por el diseño de estudios de base. Es un excelente ejercicio para evaluar metodologías (validez interna) y en función de eso tomar la información útil para aplicarla en el cuidado de nuestros pacientes (validez externa).

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay evidencia clínica de calidad que soporte ningún protocolo de descementado de aparatos. No obstante debemos aplicar la mejor evidencia que se encuentre disponible con la mayor incerteza que esto genera. Existen numerosos estudios ex-vivo y los clínicos son muy escasos. Posiblemente esto se deba a la dificultad y costos de diseño metodológico que estos estudios requieren y a la técnica de los métodos de medición sobre esmalte. La muy limitada, incompleta y cuestionable evidencia combinando los resultados de ambas revisiones sugiere:

1-Remover adhesivo con fresa de carburo tungsteno a baja velocidad sin irrigación usando lupas. Tener mayor cuidado en incisivos, zonas cervicales y proximales (por dificultad de acceso, anatomía dental, espesor de esmalte y posibilidad de caries).
2-Pulir meticulosamente con varios discos de óxido de aluminio o puntas de goma de progresiva reducción de granulometría.
3-Finalizar el pulido con pasta de pulir y brocha.

Convengamos que es lo que venimos haciendo en la clínica tradicionalmente en esta etapa. Los recursos técnicos más avanzados de mayor sofisticación y costo tampoco ofrecerían ventajas ya sea por la mayor eliminación de esmalte sano, por la dificultad de eliminación de adhesivo y el tiempo empleado. No obstante, estos métodos considerados “a evitar” utilizados con la correcta técnica podrían ser útiles como coadyudantes, pero no como único método, salvando el análisis costo-beneficio. A su vez diversos recursos comerciales asociados a la etapa de cementedo de aparatos han fallado en ofrecer pruebas sobre sus ventajas en la etapa de descementado, salvo por los remineralizantes aunque poseen cierta influencia en la resistencia adhesiva y los adhesivos duales tenderían a producir cambios de color en mayor medida que los fotopolimeriables. Aunque esto me genera muchas dudas por asuntos metodológicos de los estudios y las revisiones estudiadas. Sería adecuado alguna revisión que evalúe específicamente el modo de quitar el bracket, ya sea tipo de pinza, maniobra, etc., esto no ha sido analizado con detalle en las revisiones, salvo un relato en la introducción de la tesis del Dr. Baptista-Sánchez, pero no fue objetivo de estudio.

El futuro en este campo es prometedor, los estudios volumétricos de modelos 3D o radiográficos 3D a medida que disminuyan el margen de error, serán útiles para evaluar los resultados. Esta tecnología nos permitiría evaluar objetivamente (cuantificar) los resultados de esta etapa en el consultorio (y no en un laboratorio científico) y podríamos tomar medidas al respecto. Hasta ahora no sabemos con la exactitud necesaria si hemos eliminado todo el cemento, si hemos eliminado esmalte de más o si la superficie quedó rugosa o marcada. Estamos trabajando a ciegas y sólo podemos ver las posibles consecuencias de alguno de esos problemas en el tiempo: caries y pigmentaciones en sujetos susceptibles. De cualquier modo tampoco sabemos el impacto de estos problemas en el tiempo ya que no hay estudios epidemiológicos específicos al respecto (o al menos no los he encontrado en búsqueda simple), por lo cual es una mera suposición, aunque poseería plausibilidad biológica, evidencia de ciencias básicas y clínica indirecta. Si bien esto podría sonar preocupante para el paciente, es el mejor cuidado dental que la especialidad ofrece en la actualidad y es parte de los riesgos y/o desventajas del tratamiento. Es importante recalcar que estos posibles problemas son de origen multifactoriales (en donde múltiples agentes etiológicos se combinan con diferente magnitud en su generación) que pueden ser evitadas y/o limitadas a tiempo por el odontólogo/ortodoncista ya que para algo se sugieren visitas periódicas de control. Esto se debe interpretar destacando la importancia del control periódico, en donde la el paciente debe asistir diligentemente a los mismos según indicación de su ortodoncista y el ortodoncista entre las tantas cosas que debe evaluar en los controles, observe estos asuntos. Recordemos que las evidencias no trabajan solas: EVIDENCIA+PACIENTE+EXPERIENCIA=DECISIÓN CLÍNICA


Agradecemos al Dr. H. Baptista Sánchez y Dr. P. Colino Gallardo por facilitar una copia la tesis doctoral completa para poder realizar esta nota de comparación de evidencias. 

Archivado bajo: Revisiones Sistemáticas Comparadas Etiquetado con: debond, descementado

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