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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Están buenas las lámparas LED de alta intensidad para ortodoncia?

06/09/2020 By Daniel Segovia 2 comentarios

Normalmente el tiempo de polimerización de un bracket es de 20¨ para una lámpara LED de 1000mW/cm2. Para minimizarlo existen lámparas LED de alta intensidad de +3000mW/cm2 que pueden polimerizar la resina en 3¨ lo que implica ahorrar mucho tiempo siendo algo que está buenísimo. Por otro lado lo estudios de laboratorio muestran que una polimerización tan rápida no permite la fluidez para eliminar tensiones trayendo mayor contracción, además que otorgarían menor grado de conversión con la disminución de las propiedades mecánicas y estéticas. Esto podría hacer que los brackets se despeguen más fácil, lo que es una desgracia para todo ortodoncista atareado.

Se ha llevado adelante un estudio aleatorio al respecto a descargar desde aquí https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25760887/

¿Cuáles fueron los resultados?

34 pacientes fueron aleatorizados colocando 680 bracket. Se utilizó una lámpara VALO y para una hemiarcada se seteó la potencia a 1200mW/cm2 y para la otra a 3200mW/cm2. Los resultados en 6 meses de seguimiento fueron:

  • El descementado fue 1.18% para cada intensidad sin diferencias entre ambas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no reporta estar registrado, posee aprobación ética y cálculo de poder. La selección de la muestra es de casos consecutivos con adecuados criterios de inclusión. La aleatorización es incorrecta, es alternando cuadrantes en los sujetos, esto es de alto riesgo de sesgo. No explican la asignación, supongo que con el error previo debe ser de alto riesgo de sesgo. No reportan casos perdidos. No explica si el estudio es ciego para los pacientes, clínicos, recolectores y evaluadores de datos. Las estadísticas son correctas. No reportan las limitaciones, siendo una a destacar como manejaron el efecto crossover de la luz en las piezas anteriores de la línea media donde la lámpara de un lado influye en el diente vecino del otro, sobre todo inferior. No reportan las implicaciones para la práctica. El estudio es de alto riesgo de sesgo y baja calidad de reporte.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las lámparas de alta intensidad tienen el mismo riesgo de descementado que las convencionales y como ahorran tiempo, son de elección sopesando su mayor costo. La contracción de polimerización en ortodoncia no es tanto problema por el pequeño espesor de la resina y la capacidad del adhesivo de absorber el estrés, además que la pequeña contracción adapta mejor la resina al bracket y esmalte. Las menores propiedades mecánicas no afectan la sobrevida clínica del bracket, o sea que está dentro de lo clínicamente útil. Una vez más los materiales dentales se aplican distinto para operatoria que para ortodoncia. Si el bolsillo te da para una lámpara LED que llegue a 3000mW/cm2, ¡adelante! Yo por el momento gastaré 17¨ más por bracket, que son 7 minutos 56 segundos más por paciente y, seamos realistas, no es la gran cosa ni para vos ni para tu paciente. Muchas veces la publicidad comercial hace que algo parezca fantástico y si lo pensás bien no lo es tanto.

Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: adhsión, binding, brackets, lámpara, LED, light curing unit

¿Se debe colocar Primer en ortodoncia?

01/12/2019 By Daniel Segovia Deja un comentario

Desde los inicios de la técnica adhesiva en ortodoncia existe la duda si colocar primer mejora la adhesión de brackets o no. Atento a que los brackets se cementan en una zona no sometida a carga oclusal directa, el sustrato de adhesión es esmalte que es de condiciones muy favorables, las fuerzas ortodónticas a soportar son bajas y la adhesión es transitoria muchos dicen que no es necesario colocar Primer o Acondicionador. No obstante otros doctores recomiendan utilizar Primer debido a que, si bien los cementos resinosos son de viscosidad media y diseñados para ortodoncia, los mismos no pueden penetrar bien en los microporos de esmalte y además sería necesaria una resistencia adhesiva que sobrepase las demandas ortodónticas para resistir eventuales demandas funcionales con fuerzas de mayor magnitud. Dirimir esta inquietud es importante ya que permite ahorrar el valor del Primer, acelerar el tiempo de cementado evitando perder tiempo en un paso y al tener menos pasos se evitan errores.

En el 2015 Nandhra y cols de la Universidad de Leeds en Bradford Reino Unido llevaron adelante un estudio aleatorio sobre este tema a descargar gratis desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234405

¿Cuáles fueron los resultados?

  • La tasa de descementado con Primer fue de 11.1% y sin primer 15.8% con una diferencia de +4.7% brackets perdidos sin Primer siendo no estadísticamente significativo
  • Se ahorran en promedio 4´´ por bracket al no aplicar Primer.
  • Cuando el bracket se despega la resina adhesiva tiende a quedar en la malla del bracket para ambos grupos aunque con una probabilidad de 2.82 más que tienda a quedar en la malla cuando no usamos Primer.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Más allá de ser un prestigioso estudio aleatorio, los diseños para evaluar descementados de brackets son ampliamente criticados en la actualidad, aunque no se ha propuesto una alternativa útil. Por lo tanto este tipo de estudio es el mejor que tenemos, por lo que es el estándar hasta que aparezca otro. El protocolo del estudio no fue publicado con anterioridad, falencia significativa, no podemos saber si hay sesgo de reporte. El escenario es en un hospital escuela universitaria de ingleses. El operador es un residente, lo que explica la alta tasa de descementado para cualquiera de las dos técnicas. Los criterios de inclusión son muy generales y los de exclusión adecuados. El cálculo de la muestra tomó para un Error Tipo I el 10%, lo ideal es un 5%, por lo que no tiene el suficiente poder para detectar las diferencias planteadas asunto además evidenciado obviamente en los 95%IC (aunque luego en el texto y tablas da a entender que es del 5%, no lo comprendo). El protocolo clínico es adecuado y utilizan un Primer hidrofóbico de uso convencional. La aleatorización es por computadora y la asignación oculta, siendo de bajo riesgo de sesgo. Es un estudio con grupo tratamiento y control, diseño poco frecuente para estos estudios ya que suelen ser de diseño cruzado en donde el mismo sujeto es su propio control. El estudio no es ciego para los pacientes y clínicos (no aclara para los evaluadores de resultados) pero el protocolo es estricto por lo cual se considera de bajo sesgo. Hay dos pérdidas de seguimiento balanceadas entre grupos, se analiza según intención de tratar y son muy pocas en relación al total de la muestra por lo que es de bajo riesgo de sesgo. Las estadísticas parecen ser adecuadas y están ajustadas por “clustering”. Sería de bajo riesgo de sesgo si estuviera publicado el protocolo, para mí esto lo hace de alto riesgo de sesgo. Huberia sido útil análisis de subgrupo entre piezas posteriores con y sin primer (se hace pero en comparación con el incisivo para ambos grupos).

Existe una diferencia entre ambos grupos  de 4.7% que no es estadísticamente significativa, a mi criterio no es determinante debido a los problemas en el cálculo de la muestra. La tendencia actual es a evaluar los resultados por la significancia clínica. Esto se aclara de este modo: si atendemos 10 pacientes al año tenemos 240 aparatos cementados en total (200 brackets de premolar a premolar y 40 tubos en 1° molar), 4.7% son 11.28 brackets despegados más por no usar primer lo que es pegar 1 bracket al mes que no es un gran problema. Ahora bien si atendemos 100 pacientes al año, el número cambia drásticamente a 112.8 brackets descementados de más (a esa numerito hay que sumar 266 aparatos más que se descementan en ambas técnicas) por no usar primer lo que es cementar casi 10 brackets de más al mes, o sea 2 de más por semana. La situación cambia dependiendo de nuestra agenda y de cómo manejemos los brackets descementados, en algunos consultorios darle turno no programado a dos pacientes por semana puede ser un inconveniente. También depende de nuestras preferencias como ortodoncistas, hay algunos colegas que les encanta cementar brackets y no les es molestia este asunto y hay otros colegas que detestan reponer un bracket y les complica el día. A todo esto se le debe sumar el tiempo perdido en el tratamiento por ese bracket perdido y todos lo brackets que se despegan normalmente (en este estudio del 11.1%). El estudio no toma en cuenta 2° molares, siendo según los resultados los 1° molares sin Primer los que más se descementan no quiero imaginar cómo hubiera sido cementar en estos dientes.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Debemos valorar si una diferencia de 4.7% de brackets descementados de más al no colocar Primer es importante para nosotros. ¿Qué criterios usar? Los que a mi me parecen son los que les dije en el párrafo anterior, cantidad de pacientes, manejo de consultorio y gusto por cementar aparatos. ¿Pero acaso todo esto no es subjetivo? ¿A dónde mandaste la ciencia Daniel? Algo que pocos saben es que debemos evaluar la validez externa de un estudio, lo que significa si podemos aplicar los resultados del estudio al ámbito en el que ejercemos. Para ello existe un protocolo científico estandarizado a nivel mundial por las más importantes organizaciones. La generalización por ende dependerá del sitio donde nos toque ejercer la profesión, por lo tanto es una guía subjetiva en la cual debemos combinar con experiencia personal y los pacientes únicos que nos toca asistir. Evidencia+Experiencia+Paciente

Archivado bajo: Ensayos controlados aleatorios Etiquetado con: acondicionar, adhesión, brackets, cementado, imprimar, primer

ÚLTIMAS EVIDENCIAS AÑO 2018

08/01/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

 

Mientras muchos ortodoncistas despedían el año y salían de vacaciones, las evidencias avanzaban. Las evidencias no se toman feriados, días festivos ni vacaciones. ¡CASI 100 ESTUDIOS PUBLICADOS EN 8 DÍAS DEL 2018! ¿Cómo te mantenés actualizado con semejante volumen de información? Esto se hace idealmente con estudios de alta jerarquía y por suerte ya tenemos TRES REVISIONES SISTEMÁTICAS de los números de Enero del 2018 de Journals de alto impacto. Veamos que hay de “nuevo”.

1- ¿Es mejor el SLOT de .018 o .022´´? Angle Orthodontist.

Tomado de Wikipedia

The effect of bracket slot size on the effectiveness of orthodontic treatment: A systematic review

¡Increíble! Uno de mis journals favoritos acaba de publicar esta Revisión Sistemática en donde evalúa que aparato es más eficiente en ortodoncia si el de ranura de .018´´ o .022´´. Esta Revisión Sistemática me parece de mucha utilidad clínica y de seguro será evaluada este año para poder terminar con los mitos sobre el tamaño del slot.

2- ¿Cómo enderezo un molar con  MICROIMPLANTES? Progress in Orthodontics.

Tomado de Prog Orthod

Mandibular molar uprighting using orthodontic miniscrew implants: a systematic review.

Este pujante journal ha publicado esta Revisión Sistemática hoy 08/01/2018 con el objetivo de evaluar el enderezamiento molar con microimplantes. Interesantísima Revisión Sistemática que ya tiene un lugar en las publicaciones del año. Nos ayudará a saber si los microimplantes nos dan alguna ventaja que valga la pena en este tipo de mecánicas y si existe un mejor diseño mecánico.

3- ¿Cómo han influido los estudios de crecimiento en la literatura? AJO-DO.

American Association of Orthodontists Foundation Craniofacial Growth Legacy Collection in the orthodontic literature—use and trends: A systematic review.

Esta Revisión Sistemática tiene por objetivo evaluar el impacto en la literatura ortodóncica de  AAOF Craniofacial Growth Legacy Collection. Posiblemente la evaluemos a futuro, aunque no es un tema que sea pasión de multitudes.

No se pierdan este 2018 aquí en OBE.

 

Nota: Imagen de portada con imágenes del sitio web de ORMCO y DENTAURUM.

 

Archivado bajo: Editorial, Ortodoncia Basada en Evidencia, Revisión Sistemática Etiquetado con: brackets, microimplantes, revisión sistemática, TADS

¿Serán más efectivos los tubos molares que las bandas en ortodoncia?

20/10/2015 By Daniel Segovia 24 comentarios

 

Banda vs Tubo finale

Actualmente existe una tendencia a colocar tubos molares en vez de bandas en tratamientos de ortodoncia de rutina. Los clínicos que utilizan tubos molares afirman que serían más sencillos de colocar ya que no requieren de separación previa, sería menor el trauma al paciente y no se debe poseer stock por medidas. Los tubos serían más higiénicos por su menor tamaño y no se descementarían más que una banda debido a los progresos en los materiales adhesivos y la fabricación de los tubos. Los clínicos que utilizan bandas argumentan que la facilidad o dificultad de cementado sería cuestión de costumbre y que las bandas se descementarían menos que los tubos debido a la mayor superficie de contacto para cementado y retención por fricción, más allá de la posibilidad de que permiten la colocación de aparatos linguales/palatinos.

La facilidad técnica es una ventaja cuando dos tratamientos proveen los mismos beneficios y riesgos. Por ende previamente debemos determinar si el tubo presenta ventajas por sobre la banda en cuanto a higiene y descementados o si la ventaja de uno es la desventaja del otro. Los aparatos descementados aumentan el riesgo de caries y lesiones, hacen perder tiempo y recursos en recementarlo y en corregir posiciones alteradas o perdidas. En sujetos con higiene deficiente hay riesgo de producir descalcificaciones, por ende si un aparato es más higiénico podría ser una ventaja en estos sujetos. Si ambos aparatos poseen los mismos riesgos, el criterio de elección por facilidad de colocación es adecuado.

Me surgen estas dos importantes preguntas: ¿Son más higiénicos los tubos que las bandas? ¿Se descementan menos los tubos que las bandas?

Millet D, et al. del Oral Health and Development, Cork University Dental School and Hospital, University College, Cork, Irlanda; realizaron una revisión sistemática con meta-análisis en respuesta a la misma. Pueden descargarla aquí.

¿Cuál es el objetivo?

Parte del objetivo fue evaluar la eficacia relativa de los adhesivos utilizados para adherir tubos molares frente cementos utilizados para fijar las bandas durante el tratamiento con aparatos fijos, en términos de:

(1) la frecuencia de los tubos o bandas se descementan durante el tratamiento;

(2) si protegen los tubos o bandas los dientes contra la caries (descalcificación).

¿Qué realizaron?

Realizaron una revisión sistemática con meta-análisis. Este análisis es poco frecuente en revisiones de ortodoncia por la baja calidad de los estudios de base, lo que hace a este trabajo sumamente interesante.

¿Qué encontraron?

Localizaron dos estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los estudios hallados poseen bajo riesgo de sesgo. La evidencia sugiere que los tubos se descementan más que las bandas, sin influir el adhesivo utilizado,  en un estudio 33,7% contra 18,8% y en el otro 18,4% contra 2,6%, respectivamente. Combinando los resultados en meta-análsis existe un 291% (por diente) o 230% (por paciente) más de posibilidades que falle primero un tubo que una banda. Los tubos generan un 85% más de descalcificaciones que las bandas, un 64% contra 33%. No localizaron otros efectos adversos. Un dato a destacar es que detectaron que hay ortodoncistas con más descementados que otros y que la experiencia y dominio del profesional por la técnica utilizada influiría en los resultados.

¿Cuál es la calidad del estudio?

La revisión sistemática se ha realizado según normas Cochrane y es de alta calidad ya  que las mismas sólo incluyen estudios clínicos aleatorios. Como limitación existe un solo estudio que evalúa las descalcificaciones de baja muestra. En cuanto a descementado los dos estudios son de baja muestra, poseen heterogeneidad estadística por lo cual no deberían haberse combinado, más allá que los autores exploran esa heterogeneidad a nivel clínico y metodológico. De cualquier modo los dos estudios poseen la misma dirección de efecto y es por ello que en los resultados detallamos los datos de los estudios individuales junto al meta-análisis. Se debe tener esto en mente al aplicar los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia (prueba) en mi consultorio?

Al utilizar tubos en el tratamiento de ortodoncia frente a bandas debemos preveer mayores descalcificaciones y descementados. Esto no es lo que usualmente se publicita en los catálogos de ortodoncia (y en muchos congresos y revistas).

El dato de que los tubos provocan mayores descalcificaciones me sorprendió completamente. Si lo pensamos bien es lógico, la banda rodea a toda la pieza dentaria por lo que no queda expuesta al medio oral lo que evita la descalcificación; el tubo sí deja superficie dentaria expuesta todo a su alrededor que es susceptible a descalcificarse. Por ende la creencia de que son más higiénicos no está basada en evidencia clínica de máxima calidad. Es más, es todo lo contrario. Es por ello que es fundamental que todo lo que se da por cierto en ortodoncia sea probado clínicamente  por más que parezca obvio o absurdo ya que pueden existir sorpresas como en este caso producto de una incorrecta explicación fisiopatológica, inferencias inadecuadas o conflicto de intereses.

Es decepcionante que en 100 años no se haya desarrollado un sistema superior para tratar piezas molares. A pesar de los pseudo-avances en materiales de adhesión y diseño de aparatos,  las bandas en molares continúan siendo una excelente opción en ortodoncia con ventajas clínicas significativas por sobre los tubos adheridos publicitados como modernos.

Lo moderno es lo que llega a ser antiguo.

Anónimo.

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: aparatos, attachments, bandas, bands, bonded, brackets, cementos, cements, meta analysis, meta-análisis, tubos

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