Hoy les comparto un VIDEO resumido de la conferencia dada sobre la biomecánica de la mesialización molar durante el cierre de espacios. En el mismo podrán ver las ventajas y desventajas de las biomecánicas más comunes y se describe la biomecánica “ideal” con microimplantes de anclaje directo.
He aquí el link de youtube: https://youtu.be/jSn4Veq5zKo
Si les gustó o tienen alguna duda, hagánmelo saber con comentarios. ¡Saludos!
Al movilizar molares en el cierre de espacios en comparación con los incisivos les aplicamos más fuerza por su mayor superficie radicular, atraviesan un hueso más denso, se mueven a un hueso alveolar más estrecho (el reborde alveolar es más delgado en premolares que en molares) y poseen múltiples raíces que pueden actuar como traba mecánica. Todo esto podría ser fuente de mayor daño a la pieza dental durante el movimiento. ¿Podemos estar seguros de que no se va a dañar más de lo que le sucede a un incisivo? Si el lector está seguro de la respuesta, ¿me podés decir cuál es tu fuente de información?, es decir, ¿de dónde sabés la respuesta? Pensá en esto, si algún día tenés un problema legal con un paciente por un movimiento molar, ¿esta fuente de información es lo suficientemente fuerte como para solucionar ese problema? No creo que el argumento de “se lo escuché decir a al Doctor #ponga aquí el nombre del experto que guste# en una charla” sea muy convincente. Es muy útil saber con PRUEBAS CIENTÍFICAS si los molares pueden dañarse, en términos de reabsorción radicular y pérdida ósea, al movilizarse a un espacio de extracción ya que hay características que los hacen únicos como vimos.
Ya faltando poco más de una semana para mi conferencia en las 39° Jornadas de la Asociación Odontológica Argentina en donde hablaré sobre “Biomecánica del movimiento molar en el cierre de espacios” (jueves 26/10 09:30hs salón Catalinas Sheraton Hotel) combinando las mejores evidencias con casos clínicos paso-a-paso, reseñaremos en detalle uno de los estudios importantes al respecto. Kim y cols estudiaron este tema, pueden descargar un resumen desde acá: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514887
¿Cuáles fueron los resultados?
Estudiaron retrospectivamente el movimiento molar mesial de 51 molares inferiores en 37 sujetos de entre 16-39 años (algunos eran con movimiento bilateral) y midieron la longitud radicular y el alto del hueso alveolar en la radiografía panorámica pre y post tratamiento. Utilizaron aparato de arco recto de ranura de .018´´ con mecánica de cierre con microimplante y power hook con cadena elástica. Los resultados fueron:
-La raíz se reabsorbe 0.8mm y es mayora mayor cantidad de movimiento.
-Se pierde 0.5mm de hueso alveolar y es mayor a mayor edad del sujeto.
¿Cuál es el comentario metodológico?
El doctor Mario Valdez en una de las primeras notas de OBE hace ya mucho tiempo nos enseñó como evaluar un estudio de daño, he aquí el link http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ y es la base de este análisis. Generalmente estamos fascinados con toda la información sobre tratamientos, y poca atención le prestamos a la de “daños” o “efectos indeseados”, estando de más decir que esto es un error y ambos son igual de importantes.
El estudio es retrospectivo lo que aumenta el riesgo de sesgo. Es de diseño transversal, lo que aumenta el sesgo por no tener un control ya que la reabsorción radicular es multifactorial y en muchos casos idiopática. Comparan sus resultados con estudios clásicos de daños para incisivos, pero siendo la reabsorción radicular dependiente en parte del sujeto no me parece adecuado. Por las características del resultado a investigar el control podría ser cruzado (el mismo sujeto). Es discutible el mejor diseño para este tipo de resultado, tal vez porque no es muy frecuente el movimiento molar significativo, el diseño de caso y control sería adecuado. La selección de la muestra posee un rango muy amplio de edad y de espacio a movilizar, siendo algunos casos más de enderezamiento molar que de cierre de espacio, el sesgo de selección es alto. El sesgo de información es bajo, están bien definidos los resultados. Los materiales y métodos son discutibles, ya que utilizan radiografía panorámica, no siendo ideal para estas mediciones. Pero los autores consideran esto en la discusión e incluso citan un estudio de precisión diagnóstica que equipara la radiografía panorámica con la periapical. En los resultados realizan análisis univariados para observar la influencia de algunas características en los resultados y multivariados en donde se ajusta con factores de confusión, manteniéndose la significación estadística en dos variables. Recordemos, que estos análisis se deben interpretar con cuidado y no indican asociación causal ya que aún puede estar influenciado por confusores de distinta índole. Si bien realizaron cálculo de poder, tal vez la muestra sea pequeña como para realizar estos análisis. El riesgo de sesgo del estudio me parece alto.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Y esto es lo más importante, los estudios guardados en un cajón del escritorio del consultorio no sirven de nada, lo que vale es lo que yo como ortodoncista puedo hacer con esta información en mis pacientes y es lo que defendemos en esta página. Somos clínicos, no científicos.
Si bien la evidencia es limitada, podemos concluir por el momento que el daño que sufre un molar al ser movilizado es similar al de los incisivos. Esto es lógico, los dientes responden a fuerzas y mientras esta esté en rangos adecuados no genera problemas. Tal vez la pérdida ósea sea una fuente de preocupación, pero se debe tener en cuenta que por lo general son molares que se mueven a viejos espacios edéntulos, muy reabsorbidos (cosa que no pasa con incisivos, se mueven a un espacios de extracción recientes sin pérdida ósea). Si leemos bien, se gana hueso en la zona, pero el molar pierde unos 0.5mm. Si tenemos en cuenta que el tratamiento alternativo es colocar un implante, sabemos que la pérdida ósea al año es similar, por ende es un tratamiento correcto.
Esta es la seguridad que me da la evidencia, si bien no es la calidad ideal, este estudio me da una seguridad superior que andar deduciendo un resultado de otros estudios diferentes de incisivos. Valoremos lo que tenemos hasta que lleguen los estudios “ideales”.
Pareciera que los molares no deben moverse en el cierre de espacios. Vemos centenares de reportes de casos y estudios científicos sobre cierre de espacio centrados en el movimiento incisivo a distal. ¿Y el movimiento molar a mesial? Es como si fuera automático, ¿se han puesto a pensar que cuando movemos incisivos debemos reforzar el anclaje molar con barras palatinas o preparación del anclaje (y mil artilugios más), pero cuando movemos molares no reforzamos el anclaje con nada en los incisivos? O sea que con el sólo hecho de colocar un arco rectangular y mover individualmente con resortes premolares y molares a mesial los incisivos no se van a mover absolutamente nada, ¡pero nada de nada, eh!. El que tenga algo de experiencia en estos casos o un mínimo de sentido común sabe que no es así, sobre todo en el maxilar inferior. Lo peor es que capaz que ni cuenta nos estamos dando de los problemas de esta mecánica, como alteración del overjet, pérdida de torque incisivo, pérdida del acople incisivo, cambio en la relación canina, pérdida de la guía anterior, inclinación/rotación de las piezas dentales, movimiento molar muy lento, desvíos mandibulares, etc, etc, etc.
Más importante que lo que yo piense son las evidencias al respecto. Les pego mi búsqueda científica en la base de datos MEDLINE vía Pub-Med. Sólo 35 reportes de casos de cómo mover los molares, ¡es muy poco y muy baja calidad! Ni un estudio randomizado, ni un estudio clínico, ni nada que sea medianamente confiable, los reportes de casos son casi el peor tipo de evidencia, sólo superado por la opinión de experto. ¿Qué hacemos cuando hay pocas evidencias? ¿Cuál es el modo más científico y efectivo de mover molares? ¿Qué nos dicen las mejores evidencias? ¿Cómo refuerzo el anclaje incisivo? ¿Cómo soluciono y prevengo las complicaciones? ¿Qué riesgos hay? Todas estas dudas serán resueltas con la mejor evidencia científica (“best-evidence”) y casos clínicos paso-a-paso en mi conferencia en el las 39° Jornadas Internacionales de Ortodoncia de la Asociación Odontológica Argentina a desarrollarse en el Sheraton Hotel de Ciudad de Buenos Aires del 25/10 al 28/10. Mi conferencia será el JUEVES 26/10 09:30HS SALÓN CATALINAS. Nos vemos allí y desde ya agradezco a la Comisión de Ortodoncia por permitirme ser parte de este evento único. Este es el link del programa: https://www.aoa.org.ar/congresos/programa/
