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Ortodoncia Basada en Evidencia

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root resorption

¿Hay que esperar a que cierre el ápice para mover un diente?

05/04/2021 By Daniel Segovia 2 comentarios

Tradicionalmente se afirma que el ápice debe cerrar para iniciar el tratamiento de ortodoncia debido a que la fuerza mecánica no permite el desarrollo radicular quedando la raíz más corta siendo desventajoso para la pieza dental. Una serie de estudios evalúan este asunto, revisaremos el de Li y cols publicado en el 2020 en el AJODO a descargar desde aquí https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(19)30990-4/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados del estudio?

Seleccionaron 524 pacientes separados en un grupo con ápice inmaduro y otro con ápice maduro en donde se midió la radiografía panorámica antes y después del tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos hallando lo siguiente:

  • La reabsorción radicular en las piezas maduras fue 1.01mm (DE:2.72)
  • La reabsorción radicular en las piezas inmaduras fue 0.20mm (DE:3.26), permitiendo el desarrollo radicular.
  • Los predictores de reabsorción radicular fueron: caso de extracción terapéutica, alta duración de tratamiento, gran cantidad de movimiento de los ápices y maduración radicular.

¿Cuál es el comentario metodológico del estudio?

El estudio es observacional retrospectivo de caso y control con bases de datos amplias, colección de datos rigurosa y estandarizada es un buen diseño de estudio para evaluar daños. No realizan cálculo de poder. La selección de la muestra es representativa (aparatos de ortodoncia ranura .022´´ y arcos de trabajo rectangulares pesados de acero) y del mismo origen, pero no es comparable en cuanto a sexo, algo inevitable debido a que la maduración ocurre antes en mujeres y además el género no ha demostrado influir en esta patología. La determinación de la exposición es por un método seguro y es el mismo para ambos grupos. Si bien las radiografías convencionales no son lo adecuado hoy en día es un método barato y ampliamente disponible según recalcan los mismos autores en la discusión de limitaciones. Realizan una corrección muy buena para la distorsión de la radiografía mediante una fórmula trigonométrica en la telerradiografía. Toman en cuenta el crecimiento radicular, algo que está muy bien pensado aunque lo hacen con datos externos, hubiera sido mejor un grupo control sin tratamiento. Las estadísticas son adecuadas con error del método. El estudio posee moderada calidad. Los resultados de este estudio replican los de estudios anteriores algo sumamente importante para la confianza en sus resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las evidencias sugieren que no se afecta el cierre apical por una fuerza ortodóntica con técnica multibrackets. Por ende no hay que esperar la maduración apical para comenzar el tratamiento de ortodoncia. Esto significa que el paciente es tratado antes mejorando su autoestima que repercute en su calidad de vida en una etapa escolar en la que se sufre mucho por esto. Algunas técnicas sugerían evitar las piezas en desarrollo lo que alargaba el tiempo de tratamiento de modo innecesario según estos datos. Es importante señalar que estos resultados son lo opuesto a lo que nos enseñaron en el posgrado, este es el gran valor que tienen las evidencias derribando mitos.

Se ha especulado que el efecto protector se debe a que el hueso alveolar alrededor de una pieza en formación es inmaduro siendo más plástico permitiendo un movimiento veloz, la entrada del paquete vasculonervioso es más grande lo que permite una mejor irrigación y alivio de la presión con menor alteración pulpar y además las células del folículo dental ejercen una actividad reparadora en la raíz.

Ahora bien, ¿qué hay de los efectos de la ortopedia funcional a edades más tempranas en piezas recién erupcionadas?, ¿qué sucede con anclajes en piezas recién erupcionadas de aparatos como los péndulos?, ¿qué hay de las fuerzas ortopédicas pesadas de los disyuntores y máscaras en niños y adolescentes con piezas dentales en formación? ¿saben de modo certero qué le pasa a la raíz con todo eso? Estas interrogantes tienen respuesta con base en evidencias específicas, estén alertas a las notas de esta página.

Archivado bajo: Estudio de daños (harms) Etiquetado con: reabsorción radicular, root resorption

¿Podemos mover sin riesgo un diente con endodoncia?

08/12/2020 By Daniel Segovia 1 comentario

Una inquietud que existe es si mover una pieza dental con endodoncia le producirá reabsorción radicular. Existe una revisión sistemática al respecto a descargar desde aquí. https://www.jendodon.com/article/S0099-2399(19)30106-2/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Incluyeron 7 estudios en el meta-análisis con una certeza de evidencia muy baja. Los resultados fueron:

  • Los dientes con endodoncia presentan 0.31mm menos de reabsorción radicular que los dientes con pulpa vital.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es adecuada. Los criterios de inclusión deberían estar más detallados sobre todo en cuanto a cómo se mide la exposición. Explican por qué incluyen otros estudios además de los aleatorios, lo cual es muy bueno y pocos lo hacen. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. No reportan el escenario de los estudios. No reportan la tabla de riesgo de sesgo que hace que la evaluación sea más rápida. El meta-análisis está bien realizado. La discusión y conclusión es correcta. Es una revisión de bajo riesgo de sesgo y alta calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Esta Revisión nos da la seguridad que podemos mover con tranquilidad piezas con endodoncia. Ahora bien, ¿se puede mover un diente con proceso periapical? Es una inflamación activa que involucra al periodonto que es el que mueve el diente, ¿la pieza se moverá o no?, ¿se reabsorberá la raíz? ¿Ustedes que dicen? Lo evaluaremos en futuras notas, los dejo con la inquietud.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: endodoncia, endodonthics, reabsorción radicular, root resorption

¿Se puede dañar un molar al moverlo a mesial?

18/10/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

Tomado de: https://pocketdentistry.com/wp-content/uploads/285/c8-fig-0004.jpg

Al movilizar molares en el cierre de espacios en comparación con los incisivos les aplicamos más fuerza por su mayor superficie radicular, atraviesan un hueso más denso, se mueven a un hueso alveolar más estrecho (el reborde alveolar es más delgado en premolares que en molares) y poseen múltiples raíces que pueden actuar como traba mecánica. Todo esto podría ser fuente de mayor daño a la pieza dental durante el movimiento. ¿Podemos estar seguros de que no se va a dañar más de lo que le sucede a un incisivo? Si el lector está seguro de la respuesta, ¿me podés decir cuál es tu fuente de información?, es decir, ¿de dónde sabés la respuesta? Pensá en esto, si algún día tenés un problema legal con un paciente por un movimiento molar, ¿esta fuente de información es lo suficientemente fuerte como para solucionar ese problema? No creo que el argumento de “se lo escuché decir a al Doctor #ponga aquí el nombre del experto que guste# en una charla” sea muy convincente. Es muy útil saber con PRUEBAS CIENTÍFICAS si los molares pueden dañarse, en términos de reabsorción radicular y pérdida ósea, al movilizarse a un espacio de extracción ya que hay características que los hacen únicos como vimos.

Ya faltando poco más de una semana para mi conferencia en las 39° Jornadas de la Asociación Odontológica Argentina en donde hablaré sobre “Biomecánica del movimiento molar en el cierre de espacios” (jueves 26/10 09:30hs salón Catalinas Sheraton Hotel) combinando las mejores evidencias con casos clínicos paso-a-paso, reseñaremos en detalle uno de los estudios importantes al respecto. Kim y cols estudiaron este tema, pueden descargar un resumen desde acá: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26514887

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudiaron retrospectivamente el movimiento molar mesial de 51 molares inferiores en 37 sujetos de entre 16-39 años (algunos eran con movimiento bilateral) y midieron la longitud radicular y el alto del hueso alveolar en la radiografía panorámica pre y post tratamiento. Utilizaron aparato de arco recto de ranura de .018´´ con mecánica de cierre con microimplante y power hook con cadena elástica. Los resultados fueron:

-La raíz se reabsorbe 0.8mm y es mayora mayor cantidad de movimiento.

-Se pierde 0.5mm de hueso alveolar y es mayor a mayor edad del sujeto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El doctor Mario Valdez en una de las primeras notas de OBE hace ya mucho tiempo nos enseñó como evaluar un estudio de daño, he aquí el link http://ortodonciabe.com/2015/03/30/como-utilizar-un-articulo-de-dano/ y es la base de este análisis. Generalmente estamos fascinados con toda la información sobre tratamientos, y poca atención le prestamos a la de “daños” o “efectos indeseados”, estando de más decir que esto es un error y ambos son igual de importantes.

El estudio es retrospectivo lo que aumenta el riesgo de sesgo. Es de diseño transversal, lo que aumenta el sesgo por no tener un control ya que la reabsorción radicular es multifactorial y en muchos casos idiopática. Comparan sus resultados con estudios clásicos de daños para incisivos, pero siendo la reabsorción radicular dependiente en parte del sujeto no me parece adecuado. Por las características del resultado a investigar el control podría ser cruzado (el mismo sujeto). Es discutible el mejor diseño para este tipo de resultado, tal vez porque no es muy frecuente el movimiento molar significativo, el diseño de caso y control sería adecuado. La selección de la muestra posee un rango muy amplio de edad y de espacio a movilizar, siendo algunos casos más de enderezamiento molar que de cierre de espacio, el sesgo de selección es alto. El sesgo de información es bajo, están bien definidos los resultados. Los materiales y métodos son discutibles, ya que utilizan radiografía panorámica, no siendo ideal para estas mediciones. Pero los autores consideran esto en la discusión e incluso citan un estudio de precisión diagnóstica que equipara la radiografía panorámica con la periapical. En los resultados realizan análisis univariados para observar la influencia de algunas características en los resultados y multivariados en donde se ajusta con factores de confusión, manteniéndose la significación estadística en dos variables. Recordemos, que estos análisis se deben interpretar con cuidado y no indican asociación causal ya que aún puede estar influenciado por confusores de distinta índole. Si bien realizaron cálculo de poder, tal vez la muestra sea pequeña como para realizar estos análisis. El riesgo de sesgo del estudio me parece alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Y esto es lo más importante, los estudios guardados en un cajón del escritorio del consultorio no sirven de nada, lo que vale es lo que yo como ortodoncista puedo hacer con esta información en mis pacientes y es lo que defendemos en esta página. Somos clínicos, no científicos.

Si bien la evidencia es limitada, podemos concluir por el momento que el daño que sufre un molar al ser movilizado es similar al de los incisivos. Esto es lógico, los dientes responden a fuerzas y mientras esta esté en rangos adecuados no genera problemas. Tal vez la pérdida ósea sea una fuente de preocupación, pero se debe tener en cuenta que por lo general son molares que se mueven a viejos espacios edéntulos, muy reabsorbidos (cosa que no pasa con incisivos, se mueven a un espacios de extracción recientes sin pérdida ósea). Si leemos bien, se gana hueso en la zona, pero el molar pierde unos 0.5mm. Si tenemos en cuenta que el tratamiento alternativo es colocar un implante, sabemos que la pérdida ósea al año es similar, por ende es un tratamiento correcto.

Esta es la seguridad que me da la evidencia, si bien no es la calidad ideal, este estudio me da una seguridad superior que andar deduciendo un resultado de otros estudios diferentes de incisivos. Valoremos lo que tenemos hasta que lleguen los estudios “ideales”.

Archivado bajo: estudio epidemiológico Etiquetado con: mesialización molar, molar, molar mesialization, molar protraction, movimiento molar, reabsorción radicular, root resorption

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