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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Distalizar o cerrar espacios para corregir la Clase III?

01/03/2021 By Daniel Segovia 1 comentario

Tratar una Clase III es un desafío en ortodoncia. Los microimplantes permitieron anclaje absoluto en tratamientos de extracción de premolares. Luego los microimplantes extra-alveolares perfeccionaron la distalización de la arcada inferior previa extracción de 3ª molar, que si bien podía hacerse con elásticos, mejoró su eficiencia. ¿Cuál de estos protocolos será mejor, distalizar o cerrar el espacio? Se ha llevado adelante un estudio comparándolos. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761722718301347?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon retrospectivamente 30 sujetos con extracción de 3ª molar y distalización con microimplantes y 30 con extracción de premolares inferiores, con y sin microimplantes, y cierre de espacios. Hallaron o siguiente:

  • Los resultados oclusales finales fueron similares.
  • El tiempo de tratamiento fue similar, cercano a los 30 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo. Tiene aprobación ética y cálculo de poder. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. Los grupos son comparables. Los criterios de evaluación son objetivos. Los evaluadores no son ciego. Las estadísticas son adecuadas. Parece tener moderada calidad metodológica. El estudio no aclara que tipo de microimplantes utilizó ni donde los colocó. No estudiaron resultados radiográficos, de calidad de vida y percepción estética que hubieran sumado información valiosa.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Actualmente en una Clase III está de moda distalar la arcada inferior con microimpantes extra-alveolares en el shelf mandibular, suponiendo menor tiempo de tratamiento porque sólo se mueve lo necesario y no hace falta cerrar un espacio de extracción completo y se logra una Clase I molar que es una oclusión ideal. Pero como toda moda, es más lo que tiene de novedoso que de ventajoso. Según este estudio no es ni más rápido, ni deja una mejor oclusión la distalización de la arcada completa inferior con extracción de 3ª molar frente a un tratamiento convencional de extracción de premolar. Así que podemos utilizar ambos protocolos hasta que aparezcan mejores estudios que nos den más certeza.

Si bien es obvio, algo que es importante aclarar es que ambos son tratamientos de extracción, sólo que varía el patrón de la misma, es decir 3ª molar o 1ª premolar. Esto se lo aclaro a los pseudo-ortodoncistas maliciosos que “venden” sus tratamientos de distalización con elásticos o microimplantes a los pacientes como “sin extracción”.

Archivado bajo: Estudio retrospectivo Etiquetado con: buccal shelf, clase III, class III, distalización, distalization, extracciones, extraction, microimplante, miniscrew

¿Cómo distalizar el maxilar con microimplantes en una Clase II?

23/02/2021 By Daniel Segovia 3 comentarios

La historia del distalamiento maxilar es larga, comenzó con el arco extra-oral en los inicios de la especialidad. Luego dejó de usarse por su volumen y dependencia de la colaboración del paciente. Resurgió con los “distaladores sin colaboración” con aparatos como el Péndulo. Los microimplantes dieron el siguiente paso. Aparecieron aparatos sobre microimplantes como el Péndulo sobre microimplantes o el AMDA, mejorando el anclaje en este movimiento, pero su alto costo y mediano control molar para algunos, hicieron que no sean tan utilizados. La distalización con microimplantes alveolares si bien permitió buenos resultados, debía hacerse en dos etapas, consumiendo mucho tiempo de tratamiento. Con la irrupción de los microimplantes extra-alveolares se corrigieron completamente todos los problemas de los aparatos anteriores, como la enorme pérdida de anclaje incisiva, el trabajo en dos etapas, el gran tiempo de trabajo y la pérdida de control molar. Ahora bien, ¿cuáles pruebas hay que estos sean efectivos y cuánto es lo que lo podemos usar? Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática publicada online de modo temprano en el mes de enero del 2021 a descargar desde aquí https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ocr.12470

¿Cuáles fueron los resultados?

De 288 estudios localizados incluyeron en el meta-análisis 9, 2 aleatorios de incierto riesgo de sesgo y 7 observacionales de moderado riesgo de sesgo. Los resultados fueron:

  • Microimplantes interradiculares: distalización 2.88mm en 8.2 meses, tip molar 1.70°, intrusión  molar 0.70mm.
  • Microimplantes palatinos: distalización 4.07mm en 5.3 meses, tip molar 3.76° (11.17° para los péndulos sobre microimplantes) e intrusión molar 0.64mm
  • Microimplantes extra-alveolares: no fueron estudiados
  • Miniplacas en la cresta infracigomática: distalización de 4.17mm en 6.7 meses, tip molar 3.98° e intrusión molar 0.60mm.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. Los criterios de inclusión y exclusión son correctos y explican por qué eligen estudios no aleatorios. La búsqueda posee riesgo de estudios perdidos porque no utilizan bases de datos complementarias y omiten literatura gris. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo con herramientas correctas. No analizan calidad de evidencia. No reportan el modelo utilizado para el meta-análisis. La sección de limitaciones es muy buena y detallada. No analizan las implicaciones para la práctica y si para la investigación, pero no en la sección correcta. La conclusión no aclara la base de evidencia. Reportan la sección conflicto de interés. La revisión me parece de moderada calidad metodológica y riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Tanto las miniplacas como los aparatos sobre microimpantes palatinos, si bien no han cambiado la cantidad de distalización que podemos realizar, si han reducido el tiempo de trabajo a la mitad ya que no hay pérdida de anclaje molar e incisiva y no debe hacerse en dos etapas. Los microimplantes alveolares no son una buena opción para distalizar ya que, si bien tienen buen control sobre el molar, demora mucho tiempo por hacerse en dos etapas, aunque es la técnica más simple y segura de todas, por la que muchos clínicos la siguen eligiendo por eso.

Además todos tienen un vector intrusivo evitando la apertura de la mordida al distalizar que además puede aumentarse a intrusión activa de ser necesario. Esto sería una ventaja para los clínicos que practican y “creen” en técnicas oclusionistas ya que se evitaría una “distracción condilar.”

Los microimplantes extra alveolares no fueron estudiados, pero se supone que son similares a las miniplacas al no encontrarse en el trayecto del movimiento y resistir altas fuerzas. Son más económicos y menos invasivos que una miniplaca y más económicos y menos voluminosos que un aparato palatino. No obstante esto es un llamado de atención para la especialidad, la técnica más utilizada para distalizar en los consultorios hoy en día, no tiene pruebas de eficacia. Mas investigación y menos modas es lo que necesitamos.

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¿Dónde es mejor colocar los microimplantes?

26/10/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Decidir dónde colocar un microimplante responde a la biomecánica y a la anatomía. Saber que zonas anatómicas alveolares son ideales para colocar un microimplante es muy importante para evitar lesiones radiculares. Se ha llevado adelante una revisión al respecto a descargar desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30499-6/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1117 estudios de los cuales incluyeron en el meta-análisis 15. Los sitios ALVEOLARES con 3mm de espesor óseo ideales son:

  • Maxilar superior: entre 5-6, 4-5 y 2-3
  • Maxilar inferior: entre 6-7 y 5-4. Se recomienda perforar antes sobre todo en la zona molar.
  • Maxilar superior por palatino: entre 4-5, 5-6 y 6-7.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. Los criterios de elección son adecuados, estudios observacionales ya que se evalúa una característica anatómica. La búsqueda omite bases de datos complementarias por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Utilizan una herramienta de calidad propia, lo cual es una buena idea, pero creo que hay herramientas específicas ya diseñadas. Realizan meta-análisis adecuados para otorgar una medida promedio en espesor óseo, aunque en este caso son muy importantes los rangos. Analizan sesgo de publicación. La discusión y conclusión es adecuada. La Revisión es de moderada a alta calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos de CBCT sugieren sitios seguros de inserción alveolar con 3mm de espesor óseo para casos en general. La radiografía periapical complementa esta generalidad para al caso individual. Es bueno tener una idea general de la anatomía, pero siempre debemos estudiar la anatomía única de nuestro paciente. Además el concepto de 3mm está muy discutido, yo suelo colocar con espesores bastante menores al igual que sugiere la literatura.

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¿Micro-implante o mini-implante?

17/10/2020 By Daniel Segovia 3 comentarios

Actualmente ha resurgido una antigua discusión sobre la nomenclatura de los microimplantes. Algunos doctores sugieren decir mini-implantes debido a que el prefijo micro hace referencia a microscópico y el prefijo mini a pequeño, por ende no usamos implantes microscópicos sino pequeños. Veamos que hay de cierto en esto.

Según la Real Academia Española, el prefijo micro hace referencia a pequeño o según el Sistema Métrico Internacional, a la millonésima parte de un metro. Por ende vemos que la acepción microscópica no existe. https://dle.rae.es/?w=micro-

Claramente la medicina a tomado esta acepción en palabras como microglosia, microdoncia, microsomía, micrognatia, etc, Micro quiere decir pequeño y macro quiere decir grande. Por lo tanto el término microimplante hace referencia a implante pequeño y el término implante microscópico no existe, porque micro no quiere decir eso y la acepción del sistema métrico no aplica para este caso.

Esto está discutido en distintos libros, algunos sugieren la palabra microimplante explicando el origen desde la patología médica. Otros hablan de las diferentes nomenclaturas y que cualquiera es correcta, otros hacen un recuento histórico de como se fue llamando a medida que iba pasando el tiempo, otros hacen una diferencia de que se dice mini si es mayor a 1.5mm y micro si es menor 1.5mm y algunos hacen referencia al concepto del tamaño microscópico y los llaman mini-implantes. Se deduce que la una terminología complicada y parece no haber consenso.

Más allá de esta aclaración, la forma en que se le dice frecuentemente varía según la zona, en Argentina microimplante, en México ortoimplante, en España minitornillo, en Estados Unidos miniscrew. Creo que la mejor terminología es la que se ha popularizado en cada zona, más allá de la discusión teórica.

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¿Se reabsorven los ápices al intruir con microimplantes?

12/10/2020 By Daniel Segovia 3 comentarios

Los microimplantes han permitido la intrusión verdadera de dientes anteriores y algo otrora casi imposible como la intrusión de piezas dentales posteriores. Ahora bien una preocupación que viene desde siempre es la posible reabsorción radicular del ápice y ahora que se pueden intruir varios milímetros esa preocupación se multiplica.

Bellini-Pereira y cols publicaron una Revisión Sistemática al respecto. Se puede descargar desde aquí: https://academic.oup.com/ejo/advance-article-abstract/doi/10.1093/ejo/cjaa054/5910788?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

De 416 estudios localizados descontando los duplicados seleccionaron 7 estudios. La intrusión de incisivos se hizo con arco de intrusión o microimplantes y la de molares sólo con anclaje esqueletal. La moderada evidencia según GRADE halló que:

  • La reabsorción radicular en incisivos fue de 0.7mm para una intrusión de 2mm con una fuerza de 50-60g, (siendo ligeramente mayor con microimplantes) en menos de 12 meses de tratamiento.
  • La reabsorción radicular en molares fue de 0.4mm para una intrusión de 3mm con una fuerza de 150-300g en menos de 12 meses de tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue parámetros internacionales. La búsqueda es correcta. Los criterios de inclusión son correctos y es la primera Revisión Sistemática que leo que explica porqué incluyen estudios no aleatorios en su análisis, es algo que recomienda hacer AMSTAR II pero que nuca vi. Los autores sólo por esto se merecen una calificación de diez. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia con herramientas correctas. Realizan meta-análisis, análisis de subgrupos muy útil y análisis de sensibilidad. La discusión es correcta. En la conclusión no resaltan la calidad de la evidencia o su sesgo, ésta es la única falla que le veo al estudio. La principal limitación reconocida por los autores es que las imágenes con las que analizan la reabsorción varían entre estudios. Algunas revisiones por esto analizan los resultados con diferencia de medias estandarizada, en este caso los autores no la utilizan. Las radiografías están midiendo lo mismo, por lo que me parece acertada la decisión. La revisión es de alta calidad metodológica y moderada calidad de evidencia de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La reabsorción radicular para la intrusión está dentro de lo tolerable. Los incisivos son más sensibles por ser unirradiculares. Debemos tener mucho cuidado con la cantidad de fuerza al intruir incisivos traccionando directamente al microimplante, ya que se ha observado la mayor reabsorción radicular. Toda intervención tiene sus riesgos y éste es uno de ellos, que está dentro de lo razonable, no ha reportado complicaciones a futuro y es completamente sobrepasado por los beneficios de un tratamiento de ortodoncia.

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: microimplantes, miniscrew, radicular resorption, reabsorción radicular

¿Es estable la intrusión molar con microimplantes en mordida abierta?

02/10/2020 By Daniel Segovia 2 comentarios

Un tratamiento muy utilizado actualmente es la intrusión molar con microimplentes para corregir la mordida abierta en adultos ya que tiene la ventaja de evitar la cirugía ortognática. Poco es lo que se sabe sobre la estabilidad de la intrusión molar y es un movimiento que genera muchas dudas ya que la dimensión vertical posterior es el resultado de la contracción muscular  repetitiva y hay mucha posibilidad de que la misma se reestablezca luego de la corrección por intrusión molar. Hay una Revisión Sistemática que lo estudio y se puede descargar desde aquí: https://progressinorthodontics.springeropen.com/articles/10.1186/s40510-020-00328-2#additional-information

¿Cuáles fueron los resultados?

  • El overbite se corrige entre 5-7mm y recidiva 1.23mm al año postratamiento (20%)
  • La intrusión molar superior es de 1 a 3mm y recidiva de 0.2 a 0.5mm (10-18%) al año de tratamiento.
  • La intrusión molar inferior es de 0.8 a 1.8mm y recidiva de 0.3 a 1.8mm (16-225%) entre uno y dos años.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es algo deficiente para literatura gris. Utilizan una herramienta de calidad metodológica para serie de casos, que fueron los únicos estudios localizados y casi todos tenían limitaciones. Analizan calidad de evidencia que es de baja a muy baja. Realizan meta-análisis con método de efectos aleatorios. Hay alta heterogeneidad por lo que deciden utilizar diferencia de medias estandarizada en los análisis. Hay varios problemas metodológicos más allá del diseño del estudio como muestras altas y reporte de pérdidas. El riesgo de sesgo es muy alto por la naturaleza de los estudios, pero creo que realizar estudios prospectivos de grandes muestras por tantos años es muy difícil, por lo que esta evidencia será lo mejor que tengamos por mucho tiempo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La corrección por intrusión molar maxilar sería medianamente  estable, no así la de molares inferiores que es impredecible, sumado además al problema que gran parte de la intrusión molar inferior es por reabsorción radicular por impactación en un hueso muy denso. El principal problema de estabilidad es el overbite por intrusión incisiva, aparentemente la lengua tendría gran influencia en esta recidiva o tal vez la recidiva posterior pequeña influye demasiado en la sobremordida por el efecto tijera de la cavidad bucal. Esto nos orienta a que los tratamientos con mordida abierta deben llevar corrección fonoaudiológica independientemente del tipo de corrección mecánica utilizada, ya sea anclaje esqueletal, extracciones, ortodoncia a placa,  ortopedia funcional o dentomaxilar,  o cirugía ortognática.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: intrusión molar, microimplantes, miniscrew, molar intrusio, TADS

¿Son necesarios los microimplantes bicorticales para MARPE?

01/05/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

    Actualmente la disyunción asistida por microimplantes supera todos los problemas que traía la disyunción convencional como la disminución del hueso alveolar alrededor de las piezas de anclaje y maximiza los efectos ortopédicos. Para lograr aún mejores resultados se sugiere que los microimplantes perforen la cortical nasal, siendo así bicorticales.

    Sabemos que las evidencias no se toman cuarentena ni día del trabajador y hoy primero de mayo en el número de mayo del AJODO tenemos una respuesta a estos asuntos. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30007-X/fulltext

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Seleccionaron restrospectivamente 48 sujetos divididos en tres grupos de pacientes, comparando si los microimplantes eran bicorticales o no. Los resultados para 4 meses de tratamiento y 6mm de expansión fueron:

    • Se logra 1.25mm más de expansión esqueletal si el microimplante es bicortical
    • Se obtienen 4° más de inclinación dental si el microimplante no es bicortical
    • 4 microimplantes bicorticales se comportan de modo similar que dos bicorticales y 2 no bicorticales.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    Es un estudio retrospectivo, aprobado por comité de ética. Para todos los grupos tanto la selección de la muestra es adecuada, representativa, de casos consecutivos con exclusiones correctas y la exposición es adecuada y comparable además de estar seguros de ser administrada por registros de imágenes. La comparabilidad es adecuada, los resultados también, parecerían ser ciego y es hasta el final del tratamiento, hubiera sido mejor si fuera a largo plazo. Las estadísticas de confiabilidad y comparaciones son adecuadas; aunque no se hace cálculo de poder por lo que no sabemos si son representativas y no se citan los intervalos de confianza.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Si bien el estudio es retrospectivo, es de buena calidad y bajo sesgo, por lo que podemos tomar información. Es mejor colocar microimplantes bicorticales para realizar MARPE lo que otorga mayor expansión ósea y menor impacto negativo dental.

    Archivado bajo: Estudio retrospectivo Etiquetado con: disyunción, EPR, MARPE, microimplantes, miniscrew, TADS

    ¿Acero o Titanio para los microimplantes?

    17/03/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

    Existe un debate sobre cuál es el mejor material para un microimplante. El titanio es el utilizado de modo clásico por ser biocompatible y poseer muy baja corrosión. Con la popularización de las inserciones extra-alveolares el acero resurgió como alternativa por sus propiedades mecánicas superiores, como mayor rigidez lo que le da mayor resistencia a la fractura para resistir el cambio de dirección en la inserción de un extra-alveolar sobre todo en cresta infracigomática y mayor corte que se necesita para huesos densos como el shelf (el titanio puede ser tratado de modo industrial para mejorar sus propiedades de rigidez y filo, aunque esto entra dentro de los “secretos” de fabricación). Si bien el acero sufre mayor corrosión y es menos biocompatible, su permanencia en el organismo es transitoria minimizando estos problemas. En teoría el costo industrial del acero es menor que el titanio, lo que no se ve reflejado en el precio de los microimplantes al público, por ser “moda” los de acero son tan o más costosos que los de titanio.

    Menos opiniones y más evidencias de alta calidad es lo que necesitamos y por suerte el Dr. Mecenas y cols de la Universidad de Pará en Brasil llevaron adelante una Revisión Sistemática a descargar desde aquí. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/081619-536.1

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Localizaron 1262 estudios de los cuales 6 cumplían con los criterios de inclusión (1 estudio aleatorio y 5 clínicos controlados), la calidad de evidencia según GRADE fue moderada. Los resultados fueron:

    • El material no influiría en la tasa de fracaso del microimplante.
    • El rango de riesgo relativo de  titanio contra acero fue 0.85-5 no significativo.
    • El rango de porcentaje de éxito fue para el acero 50-100% y para el titanio de 80.9-100%. El estudio que encontró 50% de éxito para el acero tenía errores estadísticos, quitándolo queda el acero en 74.6-100%.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    La Revisión Sistemática está registrada. No aclara porqué incluye estudios no aleatorizados en sus criterio, que salvo ese detalle son adecuados. La estrategia de búsqueda omite la base de datos EMBASE que es complementaria de MEDLINE, puede haber estudios perdidos y no posee la ayuda de un bibliotecario experto en el tema lo cual puede disminuir su eficacia. Incluye bases de datos de registros y una muy acotada búsqueda manual. Las palabras clave y términos médicos controlados son adecuados. Reporta gráfico de flujo la selección y extracción de datos es por duplicado y citan las razones de exclusión. En la extracción de datos no reporta el financiamiento de los estudios de base y el escenario. Analizan de modo independiente estudios controlados de aleatorizados con herramientas específicas lo que es adecuado. La disposición de la tabla de calidad de evidencia GRADE no es la estándar, se centran más en el perfil de los estudios. Con respecto a la discusión tienen en cuenta los asuntos importantes, hacen implicaciones para la práctica y la investigación y discuten las limitaciones. Con respecto a las limitaciones más allá del diseño de los estudios está que muchos no reportan datos importantes como la fuerza aplicada, el sitio, los criterios de inclusión, el seguimiento. Con tanta información perdida que puede influir en el fracaso (confusores) es muy difícil hacer una comparación confiable entre los materiales. El único estudio aleatorio que controla correctamente los confusores no encuentra diferencias y evalúa la inserción en cresta infracigomática. Este estudio ya lo analizamos en esta web. http://ortodonciabe.com/2019/03/18/%ef%bb%bfmicroimplantes-extra-alveolares-de-acero-o-titanio-evidencias/

    Lo más criticable a esta revisión es que no reportan fracturas, que es la principal razón actual por la cual se indican los extra-alveolares, aunque al no haber datos en shelf como que tampoco es una información es tan relevante y aparentemente los estudios de base no lo reportan salvo uno. Como dato de color la Revisión la conduce un grupo dirigido por un estudiante de Maestría de Ciencias asunto que es criticado por los detractores de las evidencias. El resto de los integrantes del grupo son profesores aunque no se aclara de qué.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Si bien la evidencia es de moderada calidad según GRADE aparentemente el material del microimplante no influye de modo significativo en el fracaso para inserciones alveolares y extra-alveolares en cresta infracigomática baja. Siendo que la principal indicación del acero es para inserciones extra-alveolares, ya sabemos que la flexión durante la inserción en cresta infracigomática baja no influye en el fracaso. Lo que seguimos sin saber es si el éxito y la penetración del acero es mejor en la shelf mandibular; cosa que me parece sumamente extraña que no se haya investigado con seriedad ya que es uno de las mayores argumentos de venta de los microimplantes de este material.

    Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: extra-alveolar, IZC, MBS, microimplantes, microscrew, microtornillos, miniscrew, orthoimplantes

    ¿Cómo coloco un mini-implante extra-alveolar infracigomático?

    08/03/2020 By Daniel Segovia 1 comentario

    La biomecánica con extra-alveolares es parte fundamental de los tratamientos de ortodoncia actuales. Una inquietud que suele existir es la técnica de colocación para la cresta infracigomática, ya que es conocido sus variaciones según razas, biotipo, etc. Inserciones bajas en sujetos no asiáticos por lo general no disponen del hueso suficiente pudiendo suceder lesión radicular inmediata o mediata, poco anclaje óseo, penetración en el seno maxilar y fracaso tardío del microimplante entre los problemas más habituales.

    El Dr. Murugesan y cols del Instituto de Ciencias Médicas y Técnicas de Saveetha, Universidad de Saveetha, Hospital Colegio Dental de Saveetha, Departamento de Ortodoncia  llevaron adelante un estudio anatómico en CBCT para evaluar el sitio ideal de inserción en la población India. Como siempre en esta web les traemos los últimos estudios, el mismo fue publicado en el número de marzo del 2020 del journal International Orthodontics. Se puede descargar 100% gratis desde aquí https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1761722719301780?token=9722EE1818E45E65539C92B8FC7A1F56A7446FBC0D56D1B9B0CC6CC975B72212D05F33276FACB5DF2DB724CCAE1D1CFF

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Tomaron CBCT de 10 sujetos que solicitaban tratamiento de ortodoncia y necesitaban de una tomografía por razones ajenas al estudio. Los resultados para la zona del primer molar fueron:

    • La altura ideal de colocación es a 12-17mm del plano oclusal
    • La angulación ideal de colocación fue a 65-70° de la superficie vestibular ósea molar
    • La penetración ósea con esas especificaciones es de 9mm aproximadamente
    • Se recomienda un microimplante de 10mm de longitud para evitar penetración en el seno maxilar
    Tomado del estudio original https://doi.org/10.1016/j.ortho.2019.12.001

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    La evidencia científica hace referencia a estudios clínicos de alta jerarquía, es decir en pacientes sobre eficacia o daños de un tratamiento, factores pronósticos y precisión diagnóstica principalmente. Este es un estudio anatómico, por lo cual no es clínico, considerándose de baja jerarquía en las pirámides de las evidencias y no es lo que usualmente se entiende como evidencia. No obstante el método basado en evidencia actualmente se aplica a todos los campos de investigación biomédica siendo el tercer gran avance del método basado en evidencias, sería como una EBM 3.0. La anatomía científica tiene un grupo fuerte en la Universidad Jagellónica de Cracovia en Polonia que ha desarrollado la herramienta AQUA para calidad de reporte y riesgo de sesgo en estudios anatómicos humanos reconocida por la prestigiosa red EQUATOR como referencia para los mismos.

    El estudio posee aprobación ética. Con respecto a las características de los sujetos la muestra está muy bien seleccionada salvo porque no posee cálculo de poder y su muestra es baja, asunto reportado por los autores como una limitación siendo esto de alto riesgo de sesgo ya que no nos permite saber si hay diferencias importantes entre las distintas variaciones anatómicas de la cresta infracigomática. Con respecto a la caracterización metodológica está adecuadamente diseñado salvo que no aclara los recolectores de datos que tomarán las medidas y el error del método, por lo cual no estamos seguros sobre la variación de las mediciones, siendo esto para mí de alto riesgo de sesgo, (o al menos incierto). Con respecto a la descripción anatómica es adecuada, pocas veces he visto figuras tan claras en este tema, aunque ante una muestra tan pequeña no es posible realizar clasificaciones y variaciones. El reporte de los resultados es adecuado. No realiza una implicación para la investigación de modo directo, aunque pueden deducirse. Analiza los posibles daños, algo sumamente raro, pero correctísimo, en cualquier tipo de estudio y que es una necesidad muy grande que hay hoy en día en investigación con fines clínicos.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    El estudio en cuestión es un buen intento para realizar una anatomía científica, pero debido a la baja muestra los resultados no son aplicables con confianza a la clínica. Además fue realizado en la población del sur de la India la que no es representativa de los pacientes que atiendo en Argentina. Fijarse en la población de un estudio puede parecer una tontera, pero es un criterio muy importante a la hora de evaluar la validez externa de un estudio científico, es decir cómo puedo aplicarlo en mis pacientes. De más está decir que un estudio no sólo debe estar bien hecho, sino que también sus resultados tienen que poder aplicarse a pacientes, sino ¿para qué investigamos en ortodoncia?

    Teniendo los recaudos previos podemos tomar algunos datos de interés. El sitio de inserción es más alto del sugerido por la técnica clásica del Dr. Chang y cols (basados en sus estudios y experiencia) y es fundamental angular a 70° al microimplante para lograr mayor anclaje óseo y además minimizar el riesgo de lesión radicular. Estos datos refuerzan los hallazgos de estudios anatómicos similares en poblaciones no asiáticas; es decir que aparentemente los asiáticos tienen crestas infracigomáticas anchas y el resto de las etnias el espesor es menor de modo variable, asunto que puede resultar obvio desde el punto de vista de la antropología biológica. Esto es un aliciente para cuando no puedo colocar adecuadamente un microimplante en esta zona, jaja.

    Archivado bajo: Aclarando dudas, Estudio anatómico (AQUA) Etiquetado con: cresta infracigomática, extra-alveolar, infrazygomatic crest, IZCS, microimplantes, microscrew, miniscrew

    ¿Cuánta fuerza soporta un microimplante?

    05/03/2020 By Daniel Segovia 1 comentario

    El éxito de la biomecánica con microimplantes depende de la permanencia del mismo que se da por retención mecánica en el hueso nativo. Una fuerza alta provoca una elevada presión en el hueso alrededor del microimplante con posible formación de microcracks y compresión provocando reabsorción ósea  induciendo a aflojamiento y fracaso del microimplante. Por ende es necesario aplicar una cantidad de fuerza adecuada que mantenga el trofismo óseo para que el microimplante sirva como fuente de anclaje ortodóntico y ortopédico.

    A nivel clínico lograr una estimación de fuerza es difícil ya que múltiples variable influyen en el éxito del microimplante como densidad ósea, zona de inserción, cantidad y calidad de encía, higiene del paciente, geometría del microimplante, tipo de mecánica etc. Se ha sugerido que el estudio en animales que son idénticos en un ambiente muy controlado de laboratorio tanto para el animal como para el tratamiento puede dar respuestas más cercanas a la realidad biológica para conocer estos asuntos más asociados a la fisiopatología que a la eficacia clínica. Como es tendencia actual el método basado en evidencias se ha expandido desde los estudios clínicos hacia el resto de los diseños de menor jerarquía, por lo cual podemos evaluar estos estudios de modo sumario siempre sabiendo que son el escalón más bajo de evidencia. Zhang y cols de Departamento de Ortodoncia, Colegio de Estomatología, Hangzhou, Provincia de Zhejiang en China publicaron una Revisión Sistemática del tema a descargar desde aquí: 

    http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180683242019000100400&lng=en&nrm=iso&tlng=en

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Localizaron 1011 estudios de los cuales 16 cumplían los criterios de inclusión, 10 con calidad media y 6 con calidad baja. Los resultados fueron:

    • Los microimplantes se anclan mejor al hueso si son cargados.
    • Pueden ser cargados inmediatamente sin influencia en el fracaso.
    • Toleran fuerzas elevadas de 500gF con algunos fracasos, pero su desempeño óseo es mejor con fuerzas  de 150-200gF.
    • La fuerza en dirección de las agujas del reloj o en contra no influye en el fracaso, aunque en la fuerza contrareloj sus valores óseos son menores.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    La revisión no publicó su protocolo arguyendo que la base PROSPERO es para estudios clínicos, pero existen bases de registro para estudios en animales; aunque PROSPERO está por habilitar esta funcionalidad también. Sigue la guía PRISMA lo cual no es adecuado, la investigación animal debe seguir la guía SYRCLE, desde ya vemos que habrá errores metodológicos importantes. La búsqueda es adecuada en base de datos pero muy pobre en palabras clave y no posee términos médicos controlados; además que no utiliza filtros para animales. La búsqueda de literatura gris es pobre. Los criterios de inclusión son muy generales, la selección y extracción de datos es por duplicado. En la extracción de datos no aclaran la técnica y el sitio de inserción los cuales influyen en los resultados. Reportan gráfico de flujo y analizan calidad de evidencia con la guía ARRIVE. No discuten las limitaciones del estudio, ni la generalización y traslación de resultados, se centran en los resultados en sí mismos y en la conclusión no hacen referencia a la calidad de la evidencia. La calidad metodológica es moderada a baja, al no utilizar herramientas específicas hay problemas y además faltan ítems de reporte de herramientas generales. Los resultados deben tomarse con mucho escepticismo, mucho más que el que la investigación animal de por sí merece.

    Con respecto al diseño toman la suposición errónea de que un microimplante debe oseointegrarse para funcionar adecuadamente en el largo plazo, cosa que no es correcta. Con respecto a los estudios incluídos poseen pocos animales de muestra y el tiempo para evaluar fracaso es de mes y medio a cuatro, no es tiempo suficiente para evaluarlo muchas veces las mecánicas como el cierre de espacios toman más tiempo. No hay datos sobre microimplantes extra-alveolares. Con respecto a la medición de los resultados por BIC y MRT me parece que deberían ser resultados secundarios, el principal es el fracaso (no reportan qué se consideró como fracaso tampoco) esto se debe a la suposición incorrecta sobre la oseointegración que mencioné previamente. Con respecto a la fuerza reloj o contrareloj los valores de fuerza contrareloj nunca llegarían a torque de remoción, por ende más allá de los valores de menor BIC y MRT que no son un parámetro clínico, por lo que estos resultados no son trasladables a pacientes directamente. Es decir que si bien aplicar fuerza contrarreloj influye de modo negativo en la relación microimplante hueso, no influye en su fracaso y son esos valores permiten que permanezca en su sitio en un paciente.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    No hay mucho que aplicar, pero esto refuerza los resultados clínicos de Revisiones Sistemáticas que sugieren que un microimplante alveolar tolera mejor fuerzas moderadas ortodónticas de 150-250gF. Si bien pueden soportar fuerzas más altas ortopédicas de 500gF eventualmente en el tiempo podrían conducir al aflojamiento; aunque esto dependería de muchos factores y los estudios no lo evaluaron correctamente.

    Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: microimplante, microscrew, mini-implante, miniscrew

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