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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Es estable la intrusión molar con microimplantes en mordida abierta?

02/10/2020 By Daniel Segovia 2 comentarios

Un tratamiento muy utilizado actualmente es la intrusión molar con microimplentes para corregir la mordida abierta en adultos ya que tiene la ventaja de evitar la cirugía ortognática. Poco es lo que se sabe sobre la estabilidad de la intrusión molar y es un movimiento que genera muchas dudas ya que la dimensión vertical posterior es el resultado de la contracción muscular  repetitiva y hay mucha posibilidad de que la misma se reestablezca luego de la corrección por intrusión molar. Hay una Revisión Sistemática que lo estudio y se puede descargar desde aquí: https://progressinorthodontics.springeropen.com/articles/10.1186/s40510-020-00328-2#additional-information

¿Cuáles fueron los resultados?

  • El overbite se corrige entre 5-7mm y recidiva 1.23mm al año postratamiento (20%)
  • La intrusión molar superior es de 1 a 3mm y recidiva de 0.2 a 0.5mm (10-18%) al año de tratamiento.
  • La intrusión molar inferior es de 0.8 a 1.8mm y recidiva de 0.3 a 1.8mm (16-225%) entre uno y dos años.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es algo deficiente para literatura gris. Utilizan una herramienta de calidad metodológica para serie de casos, que fueron los únicos estudios localizados y casi todos tenían limitaciones. Analizan calidad de evidencia que es de baja a muy baja. Realizan meta-análisis con método de efectos aleatorios. Hay alta heterogeneidad por lo que deciden utilizar diferencia de medias estandarizada en los análisis. Hay varios problemas metodológicos más allá del diseño del estudio como muestras altas y reporte de pérdidas. El riesgo de sesgo es muy alto por la naturaleza de los estudios, pero creo que realizar estudios prospectivos de grandes muestras por tantos años es muy difícil, por lo que esta evidencia será lo mejor que tengamos por mucho tiempo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La corrección por intrusión molar maxilar sería medianamente  estable, no así la de molares inferiores que es impredecible, sumado además al problema que gran parte de la intrusión molar inferior es por reabsorción radicular por impactación en un hueso muy denso. El principal problema de estabilidad es el overbite por intrusión incisiva, aparentemente la lengua tendría gran influencia en esta recidiva o tal vez la recidiva posterior pequeña influye demasiado en la sobremordida por el efecto tijera de la cavidad bucal. Esto nos orienta a que los tratamientos con mordida abierta deben llevar corrección fonoaudiológica independientemente del tipo de corrección mecánica utilizada, ya sea anclaje esqueletal, extracciones, ortodoncia a placa,  ortopedia funcional o dentomaxilar,  o cirugía ortognática.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: intrusión molar, microimplantes, miniscrew, molar intrusio, TADS

¿Son necesarios los microimplantes bicorticales para MARPE?

01/05/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

    Actualmente la disyunción asistida por microimplantes supera todos los problemas que traía la disyunción convencional como la disminución del hueso alveolar alrededor de las piezas de anclaje y maximiza los efectos ortopédicos. Para lograr aún mejores resultados se sugiere que los microimplantes perforen la cortical nasal, siendo así bicorticales.

    Sabemos que las evidencias no se toman cuarentena ni día del trabajador y hoy primero de mayo en el número de mayo del AJODO tenemos una respuesta a estos asuntos. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(20)30007-X/fulltext

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Seleccionaron restrospectivamente 48 sujetos divididos en tres grupos de pacientes, comparando si los microimplantes eran bicorticales o no. Los resultados para 4 meses de tratamiento y 6mm de expansión fueron:

    • Se logra 1.25mm más de expansión esqueletal si el microimplante es bicortical
    • Se obtienen 4° más de inclinación dental si el microimplante no es bicortical
    • 4 microimplantes bicorticales se comportan de modo similar que dos bicorticales y 2 no bicorticales.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    Es un estudio retrospectivo, aprobado por comité de ética. Para todos los grupos tanto la selección de la muestra es adecuada, representativa, de casos consecutivos con exclusiones correctas y la exposición es adecuada y comparable además de estar seguros de ser administrada por registros de imágenes. La comparabilidad es adecuada, los resultados también, parecerían ser ciego y es hasta el final del tratamiento, hubiera sido mejor si fuera a largo plazo. Las estadísticas de confiabilidad y comparaciones son adecuadas; aunque no se hace cálculo de poder por lo que no sabemos si son representativas y no se citan los intervalos de confianza.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Si bien el estudio es retrospectivo, es de buena calidad y bajo sesgo, por lo que podemos tomar información. Es mejor colocar microimplantes bicorticales para realizar MARPE lo que otorga mayor expansión ósea y menor impacto negativo dental.

    Archivado bajo: Estudio retrospectivo Etiquetado con: disyunción, EPR, MARPE, microimplantes, miniscrew, TADS

    ÚLTIMAS EVIDENCIAS AÑO 2018

    08/01/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

     

    Mientras muchos ortodoncistas despedían el año y salían de vacaciones, las evidencias avanzaban. Las evidencias no se toman feriados, días festivos ni vacaciones. ¡CASI 100 ESTUDIOS PUBLICADOS EN 8 DÍAS DEL 2018! ¿Cómo te mantenés actualizado con semejante volumen de información? Esto se hace idealmente con estudios de alta jerarquía y por suerte ya tenemos TRES REVISIONES SISTEMÁTICAS de los números de Enero del 2018 de Journals de alto impacto. Veamos que hay de “nuevo”.

    1- ¿Es mejor el SLOT de .018 o .022´´? Angle Orthodontist.

    Tomado de Wikipedia

    The effect of bracket slot size on the effectiveness of orthodontic treatment: A systematic review

    ¡Increíble! Uno de mis journals favoritos acaba de publicar esta Revisión Sistemática en donde evalúa que aparato es más eficiente en ortodoncia si el de ranura de .018´´ o .022´´. Esta Revisión Sistemática me parece de mucha utilidad clínica y de seguro será evaluada este año para poder terminar con los mitos sobre el tamaño del slot.

    2- ¿Cómo enderezo un molar con  MICROIMPLANTES? Progress in Orthodontics.

    Tomado de Prog Orthod

    Mandibular molar uprighting using orthodontic miniscrew implants: a systematic review.

    Este pujante journal ha publicado esta Revisión Sistemática hoy 08/01/2018 con el objetivo de evaluar el enderezamiento molar con microimplantes. Interesantísima Revisión Sistemática que ya tiene un lugar en las publicaciones del año. Nos ayudará a saber si los microimplantes nos dan alguna ventaja que valga la pena en este tipo de mecánicas y si existe un mejor diseño mecánico.

    3- ¿Cómo han influido los estudios de crecimiento en la literatura? AJO-DO.

    American Association of Orthodontists Foundation Craniofacial Growth Legacy Collection in the orthodontic literature—use and trends: A systematic review.

    Esta Revisión Sistemática tiene por objetivo evaluar el impacto en la literatura ortodóncica de  AAOF Craniofacial Growth Legacy Collection. Posiblemente la evaluemos a futuro, aunque no es un tema que sea pasión de multitudes.

    No se pierdan este 2018 aquí en OBE.

     

    Nota: Imagen de portada con imágenes del sitio web de ORMCO y DENTAURUM.

     

    Archivado bajo: Editorial, Ortodoncia Basada en Evidencia, Revisión Sistemática Etiquetado con: brackets, microimplantes, revisión sistemática, TADS

    ¡Como mover a mesial un molar!

    30/10/2017 By Daniel Segovia 3 comentarios

    Hoy les comparto un VIDEO resumido de la conferencia dada sobre la biomecánica de la mesialización molar durante el cierre de espacios. En el mismo podrán ver las ventajas y desventajas de las biomecánicas más comunes y se describe la biomecánica “ideal” con microimplantes de anclaje directo.

    He aquí el link de youtube: https://youtu.be/jSn4Veq5zKo

    Si les gustó o tienen alguna duda, hagánmelo saber con comentarios. ¡Saludos!

    Archivado bajo: Aclarando dudas, Tutoriales Etiquetado con: anclaje mínimo, biomecánica, biomechanics, cierre de espacios, mesialización molar, microimplantes, minimun anchorage, miniscrews, molar protraction, space closure, TADS

    ¿Qué sucede si perforo una raíz con un microimplante? Lo que nos dicen las Evidencias.

    24/05/2017 By Daniel Segovia 2 comentarios

    Hoy en día en biomecánica ortodóncica se utilizan con mucha frecuencia microimplantes. Dentro de sus desventajas está el riesgo de perforación radicular. Para el recién iniciado este riesgo infunde recelo a la hora de aplicarlo en la clínica y para el experimentado es una situación que puede suceder.

    ¿Qué sucede  si perforamos una raíz al colocar el microimplante? ¿Sabemos que debemos hacer? ¿Hay alguna evidencia clinica que nos pueda ayudar? Matheus Alves Jr y sus colaboradores del Departamento de odontología pediátrica y ortodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad Federal de Río de Janeiro en Brasil llevaron adelante un Revisión Sistemática para responder a esa duda clínica. Se puede descargar haciendo click aquí.

    ¿Cuáles fueron los resultados?

    Localizaron 579 estudios de los cuales 11 cumplieron los criterios de inclusión. 9 eran en animales (2 de alta calidad y 7 de moderada) y 2 en humanos (1 de moderada calidad y 1 de baja). Los resultados fueron:

    -Microimplantes colocados próximos a la raíz: se produce reparación de la raíz con cemento y restitución del ligamento periodontal en la gran mayoría de los casos.

    -Microimplantes colocados en contacto con la raíz: En la mayoría de los casos se produce reparación radicular. Existe información contrapuesta sobre la maniobra de retirar el microimplante inmediatamente de colocado en la zona radicular, en un estudio esto favorece la reparación y en otro no varía.

    -Microimplantes perforando la raíz: en la mayoría de los casos se repara la raíz, no necesariamente se produce pulpitis. Los casos que no suelen repararse son en aquellos que se corta la pulpa, se inflama o se perfora una zona gruesa de dentina. En los casos de mala reparación, no se produce cemento ni se restituye el ligamento periodontal, además se puede producir reabsorción radicular en la zona de la perforación y anquilosis en el lado opuesto a la perforación.

    ¿Cuál es el comentario metodológico?

    La revisión no está registrada, la búsqueda posee palabras clave escasas sobre todo en cuanto a la raíz y no aparenta tener términos médicos controlados. No hay búsqueda de literatura gris. El riesgo de sesgo de publicación es alto. No describen la extracción de datos y varias etapas de los métodos. Utilizan una herramienta de calidad metodológica no de riesgo de sesgo. La discusión es más que nada descriptiva sin detallar la relevancia de los resultados y no da implicaciones para la investigación. Posiblemente esto se debe a que incluye muchos estudios de animales, lo cual no corresponde a fines clínicos y eleva el riesgo de sesgo al extremo, por tanto no se centra en describir las obvias limitaciones sino sus resultados.

    La revisión es de un riesgo de sesgo alto y su calidad es baja, en lo más bajo de la pirámide de las evidencias.

    ¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

    Muchos pueden decir que no podemos confiar en estos resultados por ser en su mayoría estudios en animales. Es cierto en parte, pero eso no impide que usemos esta información. Si fuera el caso tampoco podríamos entender cómo movilizar dientes ya que casi todo lo que sabemos de la biología del movimiento dental es en estudios en animales. Los estudios animales son, en general, útiles para conocer los mecanismos de acción y cuando no se puede realizar el estudio en humanos, como es este al caso por razones éticas.

    Los resultados me dan tranquilidad, la recuperación de una raíz dañada por un microimplante es posible y frecuente. Es muy difícil perforar una raíz a la altura de la cámara pulpar en una colocación planificada de un microimplante sobre todo si se realiza con anestesia tópica y sin fresado previo. Por ende el riesgo de complicaciones irreversibles es muy bajo. ¿Qué hago si coloco un microimplante en contacto de una raíz o la perfora? Idealmente retirarlo y esperar la reparación en 8-16 semanas, según los datos del artículo. ¿Debo realizar endodoncia? No, sólo si hay inflamación o mortificación pulpar que se da al tiempo en pocas ocasiones si se corta la pulpa con la perforación o se perfora una zona gruesa de dentina, teniendo en cuenta los resultados de la Revisión Sistemática.

     

    Imagen de portada tomada del catálogo on-line de Dentos.

    Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: microimplantes, microscrew, minimplantes, miniscrew, TADS

    ¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

    10/06/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

    DJ

    La aparición de los microimplantes solucionó varios problemas ortodóncicos al proveer un punto de apoyo intraoral y fijo. Se ha sugerido su utilización en expansión palatina rápida (EPR) para anclar el disyuntor a la bóveda palatina evitando el contacto con las piezas dentarias. Esto traería la ventaja de expandir transversalmente el maxilar sin efectos secundarios sobre los dientes ya que no se contacta con ellos. La duda que surge es: ¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

    Lagravere y col. de la Universidad de Alberta en Canadá, condujeron un estudio clínico aleatorio al respecto. Pueden consultarlo haciendo click aquí, es un artículo pago.

    ¿Qué realizaron?

    Tomaron una muestra de 62 pacientes que dividieron en tres grupos. Un grupo con aparato de expansión palatina rápida con microimplantes (EPRM), otro con un disyuntor de Hyrax convencional (EPR) y uno control. Tomaron tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) antes, después y a los 12 meses de la expansión.

    ¿Qué encontraron?

    Sorprendentemente las medidas esqueletales y dentales no tenían diferencias estadísticas entre los dos tratamientos. Es decir que los dos dispositivos funcionaron igual expandiendo dientes y maxilar. Solamente había una diferencia en la magnitud de expansión a nivel del primer premolar superior; se expande más a nivel dental en EPR que en EPRM (la diferencia es de 1,81mm).

    ¿Cuál es la calidad del estudio?

    El estudio posee una serie de omisiones importantes en su protocolo. No dice si la alocación es oculta y si hubo pérdidas. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio no puede determinarse, aunque podría ser medio si tomamos el peor escenario. La edad promedio de los sujetos es de 14 años, la cual si bien no se correlaciona con la maduración esqueletal posiblemente no brinda los mejores resultados ortopédicos. No otorga datos de maduración esqueletal.

    ¿Cuál es la crítica?

    El ensayo es un buen ejemplo de los errores de los razonamientos clínicos. El razonamiento clínico equivocado es el siguiente: “Si anclamos un disyuntor a microimplantes no habrá movimiento dental ya que no se une a los dientes. El movimiento será puramente óseo.” El estudio concluye que no hay diferencias entre ambos aparatos en movimineto dental y esqueletal. Esto se debería a un efecto no tenido en cuenta, el biomecánico. El vector de fuerza generado por el disyuntor pasa a través del hueso de la bóveda hacia las piezas dentarias. Los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión. Los procesos alveolares transmiten la fuerza y presión generadas por el tornillo disyuntor a los dientes que se movilizan en respuesta. Esto se confirma al observarse un mayor movimiento dental en la zona del primer premolar en el EPR común debido a que el EPRM sólo poseía anclaje por microimplantes en la zona molar y no en premolares, por lo que había sólo un vector de fuerza en el molar. Esto a su vez genera que la apertura sutural sea más triangular en EPRM, con base posterior.

    Las intervenciones ortodóncicas deben ser analizadas con estudios clínicos, incluso aquellas que parezcan más obvias y creamos que su prueba es redundante. Se pueden dar malos entendidos en la explicación del funcionamiento de un dispositivo y mecanismos ocultos determinantes pueden pasan desapercibidos. Hacen falta más estudios similares al respecto para llegar a conclusiones definitivas basadas en evidencia, sobre todo en sujetos de menor maduración esqueletal.

    Por el momento este dispositivo es interesante como alternativa al aparato convencional en sujetos con premolares superiores con escasa tabla ósea vestibular.

    Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: disyunción, expansiónmaxilarrápida, expansiónpalatinarápida, Hyrax, microimplantes, microimplants, microscrew, microtronillos, miniimplants, miniscrew, rapidmaxillaryexpansion, rapidpalatalexpansion, TADS

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