Aclarando dudas

¿Micro-implante o mini-implante?

17/10/2020 By Daniel Segovia 1 comentario

Actualmente ha resurgido una antigua discusión sobre la nomenclatura de los microimplantes. Algunos doctores sugieren decir mini-implantes debido a que el prefijo micro hace referencia a microscópico y el prefijo mini a pequeño, por ende no usamos implantes microscópicos sino pequeños. Veamos que hay de cierto en esto.

Según la Real Academia Española, el prefijo micro hace referencia a pequeño o según el Sistema Métrico Internacional, a la millonésima parte de un metro. Por ende vemos que la acepción microscópica no existe. https://dle.rae.es/?w=micro-

Claramente la medicina a tomado esta acepción en palabras como microglosia, microdoncia, microsomía, micrognatia, etc, Micro quiere decir pequeño y macro quiere decir grande. Por lo tanto el término microimplante hace referencia a implante pequeño y el término implante microscópico no existe, porque micro no quiere decir eso y la acepción del sistema métrico no aplica para este caso.

Esto está discutido en distintos libros, algunos sugieren la palabra microimplante explicando el origen desde la patología médica. Otros hablan de las diferentes nomenclaturas y que cualquiera es correcta, otros hacen un recuento histórico de como se fue llamando a medida que iba pasando el tiempo, otros hacen una diferencia de que se dice mini si es mayor a 1.5mm y micro si es menor 1.5mm y algunos hacen referencia al concepto del tamaño microscópico y los llaman mini-implantes. Se deduce que la una terminología complicada y parece no haber consenso.

Más allá de esta aclaración, la forma en que se le dice frecuentemente varía según la zona, en Argentina microimplante, en México ortoimplante, en España minitornillo, en Estados Unidos miniscrew. Creo que la mejor terminología es la que se ha popularizado en cada zona, más allá de la discusión teórica.

¿Cómo coloco un mini-implante extra-alveolar infracigomático?

08/03/2020 By Daniel Segovia 1 comentario

La biomecánica con extra-alveolares es parte fundamental de los tratamientos de ortodoncia actuales. Una inquietud que suele existir es la técnica de colocación para la cresta infracigomática, ya que es conocido sus variaciones según razas, biotipo, etc. Inserciones bajas en sujetos no asiáticos por lo general no disponen del hueso suficiente pudiendo suceder lesión radicular inmediata o mediata, poco anclaje óseo, penetración en el seno maxilar y fracaso tardío del microimplante entre los problemas más habituales.

El Dr. Murugesan y cols del Instituto de Ciencias Médicas y Técnicas de Saveetha, Universidad de Saveetha, Hospital Colegio Dental de Saveetha, Departamento de Ortodoncia llevaron adelante un estudio anatómico en CBCT para evaluar el sitio ideal de inserción en la población India. Como siempre en esta web les traemos los últimos estudios, el mismo fue publicado en el número de marzo del 2020 del journal International Orthodontics. Se puede descargar 100% gratis desde aquí http s://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1761722719301780?token=9722EE1818E45E65539C92B8FC7A1F56A7446FBC0D56D1B9B0CC6CC975B72212D05F33276FACB5DF2DB724CCAE1D1CFF

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron CBCT de 10 sujetos que solicitaban tratamiento de ortodoncia y necesitaban de una tomografía por razones ajenas al estudio. Los resultados para la zona del primer molar fueron:

La altura ideal de colocación es a 12-17mm del plano oclusal
La angulación ideal de colocación fue a 65-70° de la superficie vestibular ósea molar
La penetración ósea con esas especificaciones es de 9mm aproximadamente
Se recomienda un microimplante de 10mm de longitud para evitar penetración en el seno maxilar

Tomado del estudio original https://doi.org/10.1016/j.ortho.2019.12.001

¿Cuál es el comentario metodológico?

La evidencia científica hace referencia a estudios clínicos de alta jerarquía, es decir en pacientes sobre eficacia o daños de un tratamiento, factores pronósticos y precisión diagnóstica principalmente. Este es un estudio anatómico, por lo cual no es clínico, considerándose de baja jerarquía en las pirámides de las evidencias y no es lo que usualmente se entiende como evidencia. No obstante el método basado en evidencia actualmente se aplica a todos los campos de investigación biomédica siendo el tercer gran avance del método basado en evidencias, sería como una EBM 3.0. La anatomía científica tiene un grupo fuerte en la Universidad Jagellónica de Cracovia en Polonia que ha desarrollado la herramienta AQUA para calidad de reporte y riesgo de sesgo en estudios anatómicos humanos reconocida por la prestigiosa red EQUATOR como referencia para los mismos.

El estudio posee aprobación ética. Con respecto a las características de los sujetos la muestra está muy bien seleccionada salvo porque no posee cálculo de poder y su muestra es baja, asunto reportado por los autores como una limitación siendo esto de alto riesgo de sesgo ya que no nos permite saber si hay diferencias importantes entre las distintas variaciones anatómicas de la cresta infracigomática. Con respecto a la caracterización metodológica está adecuadamente diseñado salvo que no aclara los recolectores de datos que tomarán las medidas y el error del método, por lo cual no estamos seguros sobre la variación de las mediciones, siendo esto para mí de alto riesgo de sesgo, (o al menos incierto). Con respecto a la descripción anatómica es adecuada, pocas veces he visto figuras tan claras en este tema, aunque ante una muestra tan pequeña no es posible realizar clasificaciones y variaciones. El reporte de los resultados es adecuado. No realiza una implicación para la investigación de modo directo, aunque pueden deducirse. Analiza los posibles daños, algo sumamente raro, pero correctísimo, en cualquier tipo de estudio y que es una necesidad muy grande que hay hoy en día en investigación con fines clínicos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El estudio en cuestión es un buen intento para realizar una anatomía científica, pero debido a la baja muestra los resultados no son aplicables con confianza a la clínica. Además fue realizado en la población del sur de la India la que no es representativa de los pacientes que atiendo en Argentina. Fijarse en la población de un estudio puede parecer una tontera, pero es un criterio muy importante a la hora de evaluar la validez externa de un estudio científico, es decir cómo puedo aplicarlo en mis pacientes. De más está decir que un estudio no sólo debe estar bien hecho, sino que también sus resultados tienen que poder aplicarse a pacientes, sino ¿para qué investigamos en ortodoncia?

Teniendo los recaudos previos podemos tomar algunos datos de interés. El sitio de inserción es más alto del sugerido por la técnica clásica del Dr. Chang y cols (basados en sus estudios y experiencia) y es fundamental angular a 70° al microimplante para lograr mayor anclaje óseo y además minimizar el riesgo de lesión radicular. Estos datos refuerzan los hallazgos de estudios anatómicos similares en poblaciones no asiáticas; es decir que aparentemente los asiáticos tienen crestas infracigomáticas anchas y el resto de las etnias el espesor es menor de modo variable, asunto que puede resultar obvio desde el punto de vista de la antropología biológica. Esto es un aliciente para cuando no puedo colocar adecuadamente un microimplante en esta zona, jaja.

¡Como mover a mesial un molar!

30/10/2017 By Daniel Segovia 3 comentarios

Hoy les comparto un VIDEO resumido de la conferencia dada sobre la biomecánica de la mesialización molar durante el cierre de espacios. En el mismo podrán ver las ventajas y desventajas de las biomecánicas más comunes y se describe la biomecánica “ideal” con microimplantes de anclaje directo.

He aquí el link de youtube: https://youtu.be/jSn4Veq5zKo

Si les gustó o tienen alguna duda, hagánmelo saber con comentarios. ¡Saludos!

Revisiones Sistemáticas en Ortodoncia.

29/11/2016 By Daniel Segovia Deja un comentario

La evidencia científica clínica es parte de nuestra práctica de consultorio hoy en día. Estamos pendientes de los resultados de las últimas Revisiones Sistemáticas para poder aplicarlas en nuestros pacientes. Muchas veces se confunde una Revisión Sistemática con una revisión convencional o relatada. NADA tienen que ver una y otra en cuanto a diseño y posibilidad de error de sus resultados. Esta confusión entre ambos estudios puede llevarnos a cometer errores importantes en nuestros pacientes. Ambas sólo comparten parte del nombre. Existen múltiples diferencias entre ellas y es fundamental que podamos reconocerlas, siempre con el objetivo de tener la mejor información posible para cuidar de nuestros pacientes.

Según la Colaboración Cochrane una Revisión Sistemática tiene como objetivo reunir toda la evidencia empírica que cumple unos criterios de elegibilidad previamente establecidos, con el fin de responder una pregunta específica de investigación. Utiliza métodos sistemáticos y explícitos, que se eligen con el fin de minimizar sesgos, aportando así resultados más fiables a partir de los cuales se puedan extraer conclusiones y tomar decisiones. Muchas de las revisiones sistemáticas contienen Meta-análisis. Este consiste en la aplicación de métodos estadísticos para resumir los resultados de estudios independientes. Al combinar la información de todos los estudios relevantes, el Meta-Análisis puede obtener estimaciones más precisas de los efectos sobre la atención sanitaria que las derivadas de los estudios individuales incluidos en una revisión. También permite investigar la consistencia de la evidencia entre estudios y explorar las diferencias entre estudios, entre otros análisis.

Students4 BestEvidence (S4BE) es una red cada vez mayor de estudiantes de todo el mundo, desde la edad escolar hasta la universidad, que están interesados en aprender más sobre la asistencia sanitaria basada en la evidencia. En su web a principios de este año publicaron un artículo sobre las diferencias entre una revisión relatada (común, tradicional, no sistematizada, etc.) y una Revisión Sistemática. Aquí está el link.

¿EVIDENCIAS antagónicas en ortodoncia?

25/10/2016 By Daniel Segovia Deja un comentario

En fechas del 20 al 22 de octubre se realizó el 33° congreso CICAO organizado por el Círculo Argentino de Odontología. Las evidencias fueron protagonistas del congreso según mi opinión. Hubo una sección llamada conferencias antagónicas, que a mi criterio fue un gran acierto de la comisión organizadora del 33° CICAO. Cada disertante exponía su punto de vista y modo de trabajo sobre un tema conflictivo en ortodoncia con filosofías o métodos de trabajo opuestos, muchos de ellos fundando sus conferencias en evidencias. La escuela gnatológica (Dr. Zavaleta) vs la neuromuscular (Dra. Carballo) en disfuncionados, camouflaje ortodóncico (Dr. Cometti) vs cirugía ortognática (Dra. Matheu), fundamento de la ortopedia funcional (Dra. Attene) vs fundamento de la ortodoncia (Dr. Barberi) y tratamiento de las clases II esqueletales con ortodoncia (Dr. Guardo) o con propulsores mandibulares y ortodoncia (Dr. Perdromo).

Se debe recordar que no hay una materia en el grado o en posgrado sobre “evidencias clínicas odontológicas-ortodóncicas”, por lo cual estos temas son generalmente desconocidos por los ortodoncistas. Muchas veces los disertantes dan por descontado que el auditorio conoce estos conceptos y sus excelentes conferencias no se comprenden adecuadamente, ya que nunca nadie enseñó sobre el tema. Algunos disertantes explicaron claramente y con la profundidad necesaria conceptos de evidencias, con pirámides, jerarquías, niveles, sesgos, revisiones sistemáticas, etc. Otras veces, el tiempo es tirano y no se dispone del suficiente para explicarlo profundamente y los conceptos son muy breves. En un intento por aclarar posibles dudas del auditorio y aunar los conceptos científicos de las conferencias de todo el día, enumeramos una serie de puntos clave sobre evidencias:

La cantidad de estudios que soporten una práctica generalmente no es relevante. Su calidad es determinante, la cual se organiza en niveles mediante una pirámide. En términos muy generales un solo estudio de alta jerarquía y bajo riesgo de sesgo es mejor (entendiéndose como resultados con menor probabilidad de error y más cercanos a la verdad) que cincuenta de baja jerarquía y alto riesgo de sesgo.
Los estudios de alta jerarquía no significan que estén libres de error, para ello debe analizarse su validez interna y externa. Un estudio de alta jerarquía con alto SESGO y baja aplicabilidad está por debajo de uno de menor jerarquía pero de bajo SESGO y alta aplicabilidad.
Una revisión sistemática es el estudio de mayor jerarquía, SI ESTA BIEN HECHA (se entiende que sea de estudios randomizados, de bajo sesgo, con homogeneidad, tamaño de efecto grande, aplicable a la población diana, etc.) Sino su utilidad puede estar al nivel de los de menor jerarquía.
El estudio randomizado generalmente es el mejor diseño inndividual para preguntas acerca de terapia. Las preguntas sobre diagnóstico, pronóstico y daños necesitan diferentes tipos de diseños.
Cuando no existen estudios de la calidad ideal sobre un tema, la decisión clínica se basa en la mejor evidencia disponible, teniendo un mayor grado de incerteza sobre su efectividad y poseyendo mayor peso relativo la experiencia personal. Generalmente este es el caso en ortodoncia, lo que explica la dualidad terapéutica o de filosofías.
Que un estudio reporte que un tratamiento es efectivo no significa que sea inocuo, los daños por lo general no se evalúan en los estudios de terapia y los estudios específicos (harms) son muy escasos en la especialidad.
Que un tratamiento sea novedoso o antiguo no es relevante, lo importante es su efectividad probada por estudios adecuados; evaluando validez interna y externa.
Que un test diagnóstico sea nuevo o viejo no es relevante, su precisión y utilidad comprobada mediante estudios diagnósticos es lo importante; evaluando validez interna y externa.
Los estudios en animales, fisiológicos (vías metabólicas, etc) y todos aquellos de las ciencias básicas nos brindan un profundo conocimiento y son importantes, pero generalmente no son considerados evidencia (que es aquello que funciona o no en el paciente) o si son considerados son la base de la pirámide. Basar nuestra práctica en los mismos puede elevar la probabilidad de cometer errores significativos en los pacientes como bien ha sido documentado en el pasado.
Las opiniones de expertos nos llevan a un entendimiento clínico avanzado de la especialidad y son muy respetables e importantes, pero pueden estar sometidas a un alto error por la muestra pequeña y el defecto de la mente humana para realizar inferencias (en el mejor de los casos). La misma está clasificada como al evidencia clínica de menor jerarquía.
La práctica de la odontología basada en evidencia no significa conocer de memoria estudios de alta jerarquía con bajo sesgo, es el 33% de la ecuación. Los estudios solos no sirven de nada, son fuentes de información. La experiencia personal del ortodoncista y el paciente deben ser considerados como los otros dos campos de la verdadera práctica de ortodoncia basada en evidencias.

Estos temas los hemos tratados en notas específicas en esta página, con la profundidad necesaria y el enfoque científico adecuado. Pueden encontrarlas en nuestro buscador.

¿Y cuál fue la conclusión de estos antagonismos? ¡Los invito al próximo congreso internacional del CAO que tal vez continúe con estos lineamientos y repitan una discusión similar!

Valor P

09/06/2016 By Daniel Segovia Deja un comentario

Generalmente los ortodoncistas nos focalizamos en si un efecto se produce o no. Normalmente no nos fijamos en el tamaño de ese efecto, es decir su magnitud. Por ejemplo la eterna discusión de “si los aparatos funcionales aumentan el tamaño de los huesos o no”. ¿Pensamos en el tamaño de ese aumento? ¿Cómo sabemos si ese aumento es importante?

Para evaluar un efecto se ha mal-utilizado el valor P, lo que le ha dado fama de “laboratorio” a las evidencias, una vez leí en referencia a esto que alguien llamaba a las evidencias despectivamente como “ortodoncia basada en estadísticas”. Recientemente ha sido publicado un artículo en la Revista Nature al respecto a descargar desde aquí. El valor P evalúa probabilidad condicional, no asociación. Sólo nos indica que si en caso de ser verdadera la hipótesis nula existan al menos un 5% de chance de obtener un resultado tan extremo como el obtenido. Pensemos, ¿eso nos dice algo sobre el tamaño del efecto? Releamos la frase y veremos que es un supuesto. La Asociación Americana de Estadísticos advierten sobre que no puede tomarse una decisión clínica teniendo en cuenta sólo el valor P. Pueden descargar la declaración de la Asociación Americana de Estadísticos desde aquí. En vez de eso los expertos en evidencias nos alertan que debemos concentrarnos en cuán grande y preciso es el efecto. Para ello debemos evaluar la diferencia de medias, razón de momios, riesgo relativo, etc. para el tamaño e intervalos de confianza para la precisión y por supuesto ponerlo en contexto clínico. Esto forma parte de la guía de evaluación ABC de un estudio clínico. Recomiendo leer el artículo de Wikipedia sobre el valor P desde aqui que es básico y muy comprensible.

Si bien no es necesario saber de estadísticas para evaluar evidencias es recomendable conocer sobre este test ya que es el más utilizado en todos los estudios y ha sido fuente de un gran malentendido. Tal vez los entusiastas de las evidencias hemos colaborado con ello. Hasta no hace mucho tiempo yo le daba mucha importancia al valor P, una importancia que no posee. Debemos observar otras variables en relación a un efecto para tomar decisiones y por supuesto ponerlas en contexto.

Video tutorial. Búsqueda de estudios en español

26/10/2015 By Daniel Segovia Deja un comentario

La gran mayoría de los estudios se publican en idioma inglés. Para aquellos que no leen el idioma esto es una gran dificultad para mantenerse actualizado. Afortunadamente existe la base de datos LILACS. Es el más importante y abarcador índice de la literatura científica y técnica en salud de América Latina y de Caribe desde hace 30 años. En la misma hay gran cantidad de estudios en español, a diferencia de Pub-Med, por ejemplo. Ésto es importante no sólo para los que no saben inglés, sino también para los autores de Revisiones Sistemáticas. Las revisiones de calidad deben buscar todos los estudios sobre el tema en cuestión, el idioma no debe ser un límite. Esta base de datos ayuda a localizar más estudios. De lo contrario puede existir sesgo en la revisión.

Haciendo click aquí pueden ver un video tutorial en nuestro canal de You Tube de cómo ingresar y utilizar esta base de datos con estudios en castellano. Recuerden configurar la opción de calidad en 720pHD para disfrutarlo con mayor definición y poder leer bien las letras.

Con este post damos respuesta a una de las consultas que nos hacen con mayor frecuencia. Esperamos que les guste y sea de utilidad. “Let´s go!” 😛

5 razones por las que no te gusta la ortodoncia basada en evidencia

08/05/2015 By Mario 1 comentario

Como todo aquello que es nuevo para nosotros, existen ciertos puntos los cuales a muchos ortodoncistas no les gusta de lo basado en evidencia, principalmente si nunca han sabido algo al respecto de ella. Para empezar es una situación muy agridulce, ya que los ortodoncistas nos las damos de super-profesionales-de-la-salud, la ciencia es primero bla bla bla, sin embargo cuando llega la ciencia existen varios que hacen berrinches tipo adolescente-premenopáusico. Analicemos cuales son sus razones:

La OBE no me gusta por que no me la enseñaron en el postgrado: “Mira es tan nuevo que no lo vi cuando estudie”. Lo basado en evidencia lleva ya varios años, recordemos que el primer artículo sobre ortodoncia basada en evidencia data de 1997 (Aquí lo pueden ver). Así que probablemente no es que no la aprendieras en el posgrado, simplemente no te ha interesado que es o de que se trata.

La OBE no me gusta por que va en contra de mis “líderes-gurús-patrocinados-por-empresas”: No, no va encontra de ellos, lo que hace es ofrecerte una nueva mirada a la ciencia, un poco alejada de la doble-agenda que manejan muchas empresas, y si también, sus gurús. En pocas palabras a la OBE no le interesa que marca uses, sino que evidencias tomas en cuenta para poder tener una decisión respecto al tratamiento de un paciente.

La OBE es pura estadística: Si bien la estadística es importante, la OBE no viene a volverte un “estadístico”, viene a presentarnos una valoración más crítica de las lecturas que hacemos, para poder sacar más provecho. Y nos ayuda a dar una jerarquía a las evidencias para poder saber cuales son las más seguras para aplicar a nuestros pacientes.

La OBE menos precia mis experiencias clínicas que tengo en mi propia práctica privada: No, tampoco, de hecho la OBE no menos precia la información, sin embargo por muchos años los ortodoncistas hemos sobrevalorado información que probablemente venía demasiado sesgada, inclusive información con conflicto de interés. En pocas palabras información sin control. La experiencia clínica más que evidencia es experiencia anecdótica, y no es por menos preciarla, es para reconocer que aunque nos puede ayudar y podemos aprender de ella, probablemente no viene con control y viene acompañada de sesgo.

La OBE es una receta de cocina: Pillín de seguro tienes hambre, la OBE no es ninguna recetario, te recuerdo que no se deja llevar de manera tiránica solo por alguna revisión sistemática, en cada caso que se aplica la OBE debemos de tomar en cuenta también las preferencias del paciente y nuestras experiencias, lo cual hace a cada caso único.

Aquí en Ortodoncia Basada en Evidencia tratamos de llevar de manera agradable y simple la información que el ortodoncista necesita para la toma de decisiones clínicas. Usa la evidencia.

Aclarando dudas: Oigan solo el 0.48% de la ortodoncia es basada en evidencia, lo dijo el editor de un journal

27/02/2015 By Mario 3 comentarios

Empezamos una sección que nos ayudara a aclarar malos entendidos, dudas, y argumentos pasados de tiempo los cuales pueden (o no) ser usados con mala intención por personas que desean menospreciar la evidencia. Muchas veces nos es más fácil creer en “lo que alguien dice” antes de revisar bien los argumentos. Empezaremos, con un argumento que me han dicho desde hace un par de años, y hace unos días me lo volvieron a decir más o menos así:

El Dr. Keim Editor del Journal of Clinical Orthodontics, refiere que el 0.48% de la literatura Ortodontica indexada llena los requisitos de “Best Evidence”. De los procedimientos habituales que realizamos los ortodoncistas 1% está basado en evidencias. Si sólo realizamos procedimientos basados en evidencia, pues entonces no trabajamos

El argumento que presentaban, era parte de un excelente artículo (editorial) del Dr. Robert Keim, editor del JCO (una de mis revistas favoritas) llamado Power of the Pyramid (VOLUME 41 : NUMBER 10 : PAGES (587-588) 2007), en la que textualmente el Dr. Keim escribe lo siguiente:

En la preparación para mi presentación en la PCSO, hice una búsqueda bibliográfica electrónica en PubMed y encontré citas de 33.249 documentos de ortodoncia como de principios de octubre de 2007. Estos documentos podrían considerarse el actual “evidencia” de ortodoncia, pero quería saber qué proporción de ellos cayó en la categoría “mejor evidencia”. Cuando refiné mi búsqueda, terminó solo con 31 meta-análisis de ortodoncia en la base de datos PubMed. Papadopoulos y Gkiaouris señalaron la misma deficiencia en un artículo publicado a principios de este año; de hecho, encontraron que sólo 16 de estos 31 estudios se ajustan a los criterios de los verdaderos metanálisis. Si ese es el caso, entonces sólo el 0,048% de los trabajos en la literatura de ortodoncia puede ser invocada como nuestro “mejor evidencia”.

Respuesta:

Excelente editorial, es uno de mis favoritos, sin embargo debemos aclarar algo que debe de quedar más que explícito, ya no estamos en el 2007, estamos el día de hoy en marzo del 2015, y la ciencia puede ser muchas cosas menos estática, no se escribe en piedra, el día de hoy si se volviera a hacer la búsqueda los resultados serían un poco diferente. Si buscamos “orthodontic systematic review” en la base de datos PubMed (la misma que uso el Dr. Keim, debemos de recordar que existen varias mas) podemos encontrar los siguientes datos, 1881 resultados, de esos a 10 años son 804 artículos, y a 5 años son 442, si buscamos “orthodontic meta-analysis” encontramos 146 resultados, 127 artículos a 10 años y 95 a 5 años.

¿Qué quiere decir todo esto? Para empezar que todos esos artículos salgan listados en pubmed no significa que todos sean una evidencia de gran calidad, se debe analizar la metodología de cada uno, para poder revisar que calidad de evidencia puede ofrecer. Sin embargo no podemos quedarnos con una idea fuera de tiempo, una opinión que, si en el 2007 fue actual, ahora simplemente no lo es.

Artículo Power of the Pyramid