Ortodoncia Basada en Evidencia

microscrew

¿Son útiles los aparatos distalizadores sobre microimplantes?

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La maloclusión de Clase II es muy frecuente y uno de sus métodos de tratamiento es mediante distalización para lograr una relación de Clase I dental. Los aparatos montados sobre microimplantes para distalizar son muy populares hoy en día y debemos evaluar su eficacia frente a los métodos convencionales. Lior Levin y cols de Lituania realizaron una Revisión Sistemática sobre el tema a bajar totalmente gratis desde aquí http://sbdmj.lsmuni.lt/183/183-01.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

-Los molares se distalizaron 6mm (DS:2.7)

-Los molares se inclinaron a distal 11° (DS:6.2)

-La distalización duró 8 meses (DS:1.7)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. La búsqueda no incluye bases de datos complementarias, las palabras claves son pocas para el campo de distalización, no utiliza términos médicos controlados,  posee filtros de búsqueda por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Deciden incluir estudios observacionales e incluyen estudios sin grupo control, estos asuntos aumentan el sesgo de los resultados. No reportan si fue por duplicado la selección y riesgo de sesgo. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. No extraen datos de anclaje incisivo, esto es importante porque ya sabemos que podemos distalizar con aparatos son microimplantes, pero tienen un efecto negativo en la posición incisiva, por lo tanto es muy importante conocer que les sucede, ésta es una gran falla. También sería útil saber si se pierde algo de anclaje molar en la segunda etapa de distalización del sector anterior. Parecer ser que los datos son de pre y post-tratamiento, pero no se aclara los tiempos de medición. La Revisión posee alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar estos resultados en mi consultorio?

Es una Revisión con importantes falencias, por lo cual no podemos aplicar de modo certero sus resultados. Los aparatos son efectivos para distalizar asunto que es  obvio, pero hay alta variabilidad en cuanto al tip de las piezas dentales ya que influye el tipo de aparato utilizado y supongo que también el operador; creo que esto es el dato más importante. Hay una tendencia a una inclinación mayor con el Pendulum debido a las características mecánicas del aparato, en cambio los aparatos prefabricados tipo Beneslider, Dual-Force y arcos palatinos modificados controlan mejor la inclinación por su punto de aplicación de la fuerza y arco guía. Aparentemente no se perdería lo logrado de movimiento distal del sector posterior ya que el sector anterior se distaliza en una segunda etapa traccionando a los microimplantes o a los molares anclados a microimplantes, aunque esto debe ser evaluado específicamente. Seguiremos esperando por estos datos relevantes.

¿Microimplantes extra-alveolares de acero o titanio? EVIDENCIAS.

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Los mini-implantes extra-alveolares son la tendencia actual en ortodoncia por una serie de ventajas. Al no colocarse entre raíces se evita la interferencia con los movimientos dentales obviando múltiples cirugías y además su cabeza se ubica próxima al arco ortodóncico lo que le otorga a la tracción un vector de fuerza con menor resultante vertical. La desventaja suele ser que se ubican en mucosa alveolar lo que aumenta el riesgo de fracaso, aunque si se colocan con un clearance de 4-5mm el éxito sería similar a los intra-alveolares. Otro tema de discusión es que sus promotores afirman que deben ser de acero inoxidable para que, entre otras ventajas, resista la flexión sin fracturarse de la técnica de colocación manual y el sitio de colocación de hueso cortical denso. Este asunto es discutido por otros expertos que dicen que en base a pruebas metalúrgicas y de laboratorio no es un problema la fractura del tornillo de Titanio Grado V. Se ha publicado en el número de febrero del 2019 en el Angle Orthodontics un estudio aleatorio sobre el fracaso de este tipo de mini-implantes en la cresta infracigomática. Es del grupo de Chang y cols y se puede descargar gratis desde acá http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/012518-70.1

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Fracaso con acero inoxidable 7%
  • Fracaso con Ti G5 5.7%
  • Fracturas ninguna con ambos tipos de aleación. NINGUNA.
  • Fracaso igual entre mucosa alveolar y encía insertada.

¿Cuál es el comentario de este estudio?

El estudio no parece estar registrado. Posee aprobación ética, no reporta los fondos y el conflicto de interés. Con respecto a la muestra no hay cálculo de poder, por ende no sabemos si puede detectar diferencias entre tratamientos a nivel matemático, aunque por la cantidad de pacientes y las diferencias de resultados esto sería poco significativo. No explican el método de aleatorización ni asignación, salvo que es a boca separada y en bloques para tener muestras iguales, lo que da una idea de que la aleatorización es por computadora. De cualquier modo este asunto es poco relevante al ser a boca separada y ciego al clínico y paciente. No explican si los evaluadores de datos son ciego, pero sí lo son los clínicos y pacientes. El método estadístico es adecuado. Reporta gráfico de flujo de participantes sin pérdidas de datos. El riesgo de sesgo es incierto, más que nada por omisión de reporte (no sabemos pasos importantes metodológicos), aunque me parece que poco influirían en el resultado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Soy un confeso fan del trabajo del Dr. Chris Chang y con este estudio mucho más. Es conocido que él recomienda el acero inoxidable para esta técnica y comercializa los OrthoBoneScrew (Newton´s A Ltd). No conforme con su amplia experiencia desarrolló un estudio de alta calidad, asunto a destacar ya que los expertos pocas veces investigan y se valen de su respetada experiencia para difundir conocimiento. El estudio en cuestión resultó que es lo mismo el Titanio que el Acero Inoxidable y lo publicó, bien podría haberlo guardado en un cajón porque no lo favorece científica y comercialmente. Esto es evidencia, publicar resultados de investigaciones más allá de lo que pensemos o hagamos. Aplausos al Dr. Chris Chang y cols. A ver si los gnatólogos aprenden de esto.

Estos resultados son un llamado de atención a todos aquellos que te trataban de estúpido o de estar fuera de moda si no utilizabas mini-implantes extra-alveolares de acero inoxidable. Y los resultados no vienen de “alguien que no sabe colocar mini-implantes” sino el mismísimo impulsor de la técnica. La metalurgia es una sola y los datos clínicos la avalan. Las aleaciones de Titanio son igual de efectivas que las de acero inoxidable para el sitio de colocación extra-alveolar maxilar de modo manual. Posiblemente esto sea aplicable a la mandíbula, ya veremos en algún estudio específico.

¿Qué sucede si perforo una raíz con un microimplante? Lo que nos dicen las Evidencias.

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Hoy en día en biomecánica ortodóncica se utilizan con mucha frecuencia microimplantes. Dentro de sus desventajas está el riesgo de perforación radicular. Para el recién iniciado este riesgo infunde recelo a la hora de aplicarlo en la clínica y para el experimentado es una situación que puede suceder.

¿Qué sucede  si perforamos una raíz al colocar el microimplante? ¿Sabemos que debemos hacer? ¿Hay alguna evidencia clinica que nos pueda ayudar? Matheus Alves Jr y sus colaboradores del Departamento de odontología pediátrica y ortodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad Federal de Río de Janeiro en Brasil llevaron adelante un Revisión Sistemática para responder a esa duda clínica. Se puede descargar haciendo click aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 579 estudios de los cuales 11 cumplieron los criterios de inclusión. 9 eran en animales (2 de alta calidad y 7 de moderada) y 2 en humanos (1 de moderada calidad y 1 de baja). Los resultados fueron:

-Microimplantes colocados próximos a la raíz: se produce reparación de la raíz con cemento y restitución del ligamento periodontal en la gran mayoría de los casos.

-Microimplantes colocados en contacto con la raíz: En la mayoría de los casos se produce reparación radicular. Existe información contrapuesta sobre la maniobra de retirar el microimplante inmediatamente de colocado en la zona radicular, en un estudio esto favorece la reparación y en otro no varía.

-Microimplantes perforando la raíz: en la mayoría de los casos se repara la raíz, no necesariamente se produce pulpitis. Los casos que no suelen repararse son en aquellos que se corta la pulpa, se inflama o se perfora una zona gruesa de dentina. En los casos de mala reparación, no se produce cemento ni se restituye el ligamento periodontal, además se puede producir reabsorción radicular en la zona de la perforación y anquilosis en el lado opuesto a la perforación.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada, la búsqueda posee palabras clave escasas sobre todo en cuanto a la raíz y no aparenta tener términos médicos controlados. No hay búsqueda de literatura gris. El riesgo de sesgo de publicación es alto. No describen la extracción de datos y varias etapas de los métodos. Utilizan una herramienta de calidad metodológica no de riesgo de sesgo. La discusión es más que nada descriptiva sin detallar la relevancia de los resultados y no da implicaciones para la investigación. Posiblemente esto se debe a que incluye muchos estudios de animales, lo cual no corresponde a fines clínicos y eleva el riesgo de sesgo al extremo, por tanto no se centra en describir las obvias limitaciones sino sus resultados.

La revisión es de un riesgo de sesgo alto y su calidad es baja, en lo más bajo de la pirámide de las evidencias.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Muchos pueden decir que no podemos confiar en estos resultados por ser en su mayoría estudios en animales. Es cierto en parte, pero eso no impide que usemos esta información. Si fuera el caso tampoco podríamos entender cómo movilizar dientes ya que casi todo lo que sabemos de la biología del movimiento dental es en estudios en animales. Los estudios animales son, en general, útiles para conocer los mecanismos de acción y cuando no se puede realizar el estudio en humanos, como es este al caso por razones éticas.

Los resultados me dan tranquilidad, la recuperación de una raíz dañada por un microimplante es posible y frecuente. Es muy difícil perforar una raíz a la altura de la cámara pulpar en una colocación planificada de un microimplante sobre todo si se realiza con anestesia tópica y sin fresado previo. Por ende el riesgo de complicaciones irreversibles es muy bajo. ¿Qué hago si coloco un microimplante en contacto de una raíz o la perfora? Idealmente retirarlo y esperar la reparación en 8-16 semanas, según los datos del artículo. ¿Debo realizar endodoncia? No, sólo si hay inflamación o mortificación pulpar que se da al tiempo en pocas ocasiones si se corta la pulpa con la perforación o se perfora una zona gruesa de dentina, teniendo en cuenta los resultados de la Revisión Sistemática.

 

Imagen de portada tomada del catálogo on-line de Dentos.

¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

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DJ

La aparición de los microimplantes solucionó varios problemas ortodóncicos al proveer un punto de apoyo intraoral y fijo. Se ha sugerido su utilización en expansión palatina rápida (EPR) para anclar el disyuntor a la bóveda palatina evitando el contacto con las piezas dentarias. Esto traería la ventaja de expandir transversalmente el maxilar sin efectos secundarios sobre los dientes ya que no se contacta con ellos. La duda que surge es: ¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

Lagravere y col. de la Universidad de Alberta en Canadá, condujeron un estudio clínico aleatorio al respecto. Pueden consultarlo haciendo click aquí, es un artículo pago.

¿Qué realizaron?

Tomaron una muestra de 62 pacientes que dividieron en tres grupos. Un grupo con aparato de expansión palatina rápida con microimplantes (EPRM), otro con un disyuntor de Hyrax convencional (EPR) y uno control. Tomaron tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) antes, después y a los 12 meses de la expansión.

¿Qué encontraron?

Sorprendentemente las medidas esqueletales y dentales no tenían diferencias estadísticas entre los dos tratamientos. Es decir que los dos dispositivos funcionaron igual expandiendo dientes y maxilar. Solamente había una diferencia en la magnitud de expansión a nivel del primer premolar superior; se expande más a nivel dental en EPR que en EPRM (la diferencia es de 1,81mm).

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee una serie de omisiones importantes en su protocolo. No dice si la alocación es oculta y si hubo pérdidas. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio no puede determinarse, aunque podría ser medio si tomamos el peor escenario. La edad promedio de los sujetos es de 14 años, la cual si bien no se correlaciona con la maduración esqueletal posiblemente no brinda los mejores resultados ortopédicos. No otorga datos de maduración esqueletal.

¿Cuál es la crítica?

El ensayo es un buen ejemplo de los errores de los razonamientos clínicos. El razonamiento clínico equivocado es el siguiente: “Si anclamos un disyuntor a microimplantes no habrá movimiento dental ya que no se une a los dientes. El movimiento será puramente óseo.” El estudio concluye que no hay diferencias entre ambos aparatos en movimineto dental y esqueletal. Esto se debería a un efecto no tenido en cuenta, el biomecánico. El vector de fuerza generado por el disyuntor pasa a través del hueso de la bóveda hacia las piezas dentarias. Los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión. Los procesos alveolares transmiten la fuerza y presión generadas por el tornillo disyuntor a los dientes que se movilizan en respuesta. Esto se confirma al observarse un mayor movimiento dental en la zona del primer premolar en el EPR común debido a que el EPRM sólo poseía anclaje por microimplantes en la zona molar y no en premolares, por lo que había sólo un vector de fuerza en el molar. Esto a su vez genera que la apertura sutural sea más triangular en EPRM, con base posterior.

Las intervenciones ortodóncicas deben ser analizadas con estudios clínicos, incluso aquellas que parezcan más obvias y creamos que su prueba es redundante. Se pueden dar malos entendidos en la explicación del funcionamiento de un dispositivo y mecanismos ocultos determinantes pueden pasan desapercibidos. Hacen falta más estudios similares al respecto para llegar a conclusiones definitivas basadas en evidencia, sobre todo en sujetos de menor maduración esqueletal.

Por el momento este dispositivo es interesante como alternativa al aparato convencional en sujetos con premolares superiores con escasa tabla ósea vestibular.