Ortodoncia Basada en Evidencia

microscrew

¿Micro-implante o mini-implante?

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Actualmente ha resurgido una antigua discusión sobre la nomenclatura de los microimplantes. Algunos doctores sugieren decir mini-implantes debido a que el prefijo micro hace referencia a microscópico y el prefijo mini a pequeño, por ende no usamos implantes microscópicos sino pequeños. Veamos que hay de cierto en esto.

Según la Real Academia Española, el prefijo micro hace referencia a pequeño o según el Sistema Métrico Internacional, a la millonésima parte de un metro. Por ende vemos que la acepción microscópica no existe. https://dle.rae.es/?w=micro-

Claramente la medicina a tomado esta acepción en palabras como microglosia, microdoncia, microsomía, micrognatia, etc, Micro quiere decir pequeño y macro quiere decir grande. Por lo tanto el término microimplante hace referencia a implante pequeño y el término implante microscópico no existe, porque micro no quiere decir eso y la acepción del sistema métrico no aplica para este caso.

Esto está discutido en distintos libros, algunos sugieren la palabra microimplante explicando el origen desde la patología médica. Otros hablan de las diferentes nomenclaturas y que cualquiera es correcta, otros hacen un recuento histórico de como se fue llamando a medida que iba pasando el tiempo, otros hacen una diferencia de que se dice mini si es mayor a 1.5mm y micro si es menor 1.5mm y algunos hacen referencia al concepto del tamaño microscópico y los llaman mini-implantes. Se deduce que la una terminología complicada y parece no haber consenso.

Más allá de esta aclaración, la forma en que se le dice frecuentemente varía según la zona, en Argentina microimplante, en México ortoimplante, en España minitornillo, en Estados Unidos miniscrew. Creo que la mejor terminología es la que se ha popularizado en cada zona, más allá de la discusión teórica.

¿Acero o Titanio para los microimplantes?

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Existe un debate sobre cuál es el mejor material para un microimplante. El titanio es el utilizado de modo clásico por ser biocompatible y poseer muy baja corrosión. Con la popularización de las inserciones extra-alveolares el acero resurgió como alternativa por sus propiedades mecánicas superiores, como mayor rigidez lo que le da mayor resistencia a la fractura para resistir el cambio de dirección en la inserción de un extra-alveolar sobre todo en cresta infracigomática y mayor corte que se necesita para huesos densos como el shelf (el titanio puede ser tratado de modo industrial para mejorar sus propiedades de rigidez y filo, aunque esto entra dentro de los “secretos” de fabricación). Si bien el acero sufre mayor corrosión y es menos biocompatible, su permanencia en el organismo es transitoria minimizando estos problemas. En teoría el costo industrial del acero es menor que el titanio, lo que no se ve reflejado en el precio de los microimplantes al público, por ser “moda” los de acero son tan o más costosos que los de titanio.

Menos opiniones y más evidencias de alta calidad es lo que necesitamos y por suerte el Dr. Mecenas y cols de la Universidad de Pará en Brasil llevaron adelante una Revisión Sistemática a descargar desde aquí. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/081619-536.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1262 estudios de los cuales 6 cumplían con los criterios de inclusión (1 estudio aleatorio y 5 clínicos controlados), la calidad de evidencia según GRADE fue moderada. Los resultados fueron:

  • El material no influiría en la tasa de fracaso del microimplante.
  • El rango de riesgo relativo de  titanio contra acero fue 0.85-5 no significativo.
  • El rango de porcentaje de éxito fue para el acero 50-100% y para el titanio de 80.9-100%. El estudio que encontró 50% de éxito para el acero tenía errores estadísticos, quitándolo queda el acero en 74.6-100%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. No aclara porqué incluye estudios no aleatorizados en sus criterio, que salvo ese detalle son adecuados. La estrategia de búsqueda omite la base de datos EMBASE que es complementaria de MEDLINE, puede haber estudios perdidos y no posee la ayuda de un bibliotecario experto en el tema lo cual puede disminuir su eficacia. Incluye bases de datos de registros y una muy acotada búsqueda manual. Las palabras clave y términos médicos controlados son adecuados. Reporta gráfico de flujo la selección y extracción de datos es por duplicado y citan las razones de exclusión. En la extracción de datos no reporta el financiamiento de los estudios de base y el escenario. Analizan de modo independiente estudios controlados de aleatorizados con herramientas específicas lo que es adecuado. La disposición de la tabla de calidad de evidencia GRADE no es la estándar, se centran más en el perfil de los estudios. Con respecto a la discusión tienen en cuenta los asuntos importantes, hacen implicaciones para la práctica y la investigación y discuten las limitaciones. Con respecto a las limitaciones más allá del diseño de los estudios está que muchos no reportan datos importantes como la fuerza aplicada, el sitio, los criterios de inclusión, el seguimiento. Con tanta información perdida que puede influir en el fracaso (confusores) es muy difícil hacer una comparación confiable entre los materiales. El único estudio aleatorio que controla correctamente los confusores no encuentra diferencias y evalúa la inserción en cresta infracigomática. Este estudio ya lo analizamos en esta web. http://ortodonciabe.com/2019/03/18/%ef%bb%bfmicroimplantes-extra-alveolares-de-acero-o-titanio-evidencias/

Lo más criticable a esta revisión es que no reportan fracturas, que es la principal razón actual por la cual se indican los extra-alveolares, aunque al no haber datos en shelf como que tampoco es una información es tan relevante y aparentemente los estudios de base no lo reportan salvo uno. Como dato de color la Revisión la conduce un grupo dirigido por un estudiante de Maestría de Ciencias asunto que es criticado por los detractores de las evidencias. El resto de los integrantes del grupo son profesores aunque no se aclara de qué.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es de moderada calidad según GRADE aparentemente el material del microimplante no influye de modo significativo en el fracaso para inserciones alveolares y extra-alveolares en cresta infracigomática baja. Siendo que la principal indicación del acero es para inserciones extra-alveolares, ya sabemos que la flexión durante la inserción en cresta infracigomática baja no influye en el fracaso. Lo que seguimos sin saber es si el éxito y la penetración del acero es mejor en la shelf mandibular; cosa que me parece sumamente extraña que no se haya investigado con seriedad ya que es uno de las mayores argumentos de venta de los microimplantes de este material.

¿Cómo coloco un mini-implante extra-alveolar infracigomático?

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La biomecánica con extra-alveolares es parte fundamental de los tratamientos de ortodoncia actuales. Una inquietud que suele existir es la técnica de colocación para la cresta infracigomática, ya que es conocido sus variaciones según razas, biotipo, etc. Inserciones bajas en sujetos no asiáticos por lo general no disponen del hueso suficiente pudiendo suceder lesión radicular inmediata o mediata, poco anclaje óseo, penetración en el seno maxilar y fracaso tardío del microimplante entre los problemas más habituales.

El Dr. Murugesan y cols del Instituto de Ciencias Médicas y Técnicas de Saveetha, Universidad de Saveetha, Hospital Colegio Dental de Saveetha, Departamento de Ortodoncia  llevaron adelante un estudio anatómico en CBCT para evaluar el sitio ideal de inserción en la población India. Como siempre en esta web les traemos los últimos estudios, el mismo fue publicado en el número de marzo del 2020 del journal International Orthodontics. Se puede descargar 100% gratis desde aquí https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1761722719301780?token=9722EE1818E45E65539C92B8FC7A1F56A7446FBC0D56D1B9B0CC6CC975B72212D05F33276FACB5DF2DB724CCAE1D1CFF

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron CBCT de 10 sujetos que solicitaban tratamiento de ortodoncia y necesitaban de una tomografía por razones ajenas al estudio. Los resultados para la zona del primer molar fueron:

  • La altura ideal de colocación es a 12-17mm del plano oclusal
  • La angulación ideal de colocación fue a 65-70° de la superficie vestibular ósea molar
  • La penetración ósea con esas especificaciones es de 9mm aproximadamente
  • Se recomienda un microimplante de 10mm de longitud para evitar penetración en el seno maxilar
Tomado del estudio original https://doi.org/10.1016/j.ortho.2019.12.001

¿Cuál es el comentario metodológico?

La evidencia científica hace referencia a estudios clínicos de alta jerarquía, es decir en pacientes sobre eficacia o daños de un tratamiento, factores pronósticos y precisión diagnóstica principalmente. Este es un estudio anatómico, por lo cual no es clínico, considerándose de baja jerarquía en las pirámides de las evidencias y no es lo que usualmente se entiende como evidencia. No obstante el método basado en evidencia actualmente se aplica a todos los campos de investigación biomédica siendo el tercer gran avance del método basado en evidencias, sería como una EBM 3.0. La anatomía científica tiene un grupo fuerte en la Universidad Jagellónica de Cracovia en Polonia que ha desarrollado la herramienta AQUA para calidad de reporte y riesgo de sesgo en estudios anatómicos humanos reconocida por la prestigiosa red EQUATOR como referencia para los mismos.

El estudio posee aprobación ética. Con respecto a las características de los sujetos la muestra está muy bien seleccionada salvo porque no posee cálculo de poder y su muestra es baja, asunto reportado por los autores como una limitación siendo esto de alto riesgo de sesgo ya que no nos permite saber si hay diferencias importantes entre las distintas variaciones anatómicas de la cresta infracigomática. Con respecto a la caracterización metodológica está adecuadamente diseñado salvo que no aclara los recolectores de datos que tomarán las medidas y el error del método, por lo cual no estamos seguros sobre la variación de las mediciones, siendo esto para mí de alto riesgo de sesgo, (o al menos incierto). Con respecto a la descripción anatómica es adecuada, pocas veces he visto figuras tan claras en este tema, aunque ante una muestra tan pequeña no es posible realizar clasificaciones y variaciones. El reporte de los resultados es adecuado. No realiza una implicación para la investigación de modo directo, aunque pueden deducirse. Analiza los posibles daños, algo sumamente raro, pero correctísimo, en cualquier tipo de estudio y que es una necesidad muy grande que hay hoy en día en investigación con fines clínicos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El estudio en cuestión es un buen intento para realizar una anatomía científica, pero debido a la baja muestra los resultados no son aplicables con confianza a la clínica. Además fue realizado en la población del sur de la India la que no es representativa de los pacientes que atiendo en Argentina. Fijarse en la población de un estudio puede parecer una tontera, pero es un criterio muy importante a la hora de evaluar la validez externa de un estudio científico, es decir cómo puedo aplicarlo en mis pacientes. De más está decir que un estudio no sólo debe estar bien hecho, sino que también sus resultados tienen que poder aplicarse a pacientes, sino ¿para qué investigamos en ortodoncia?

Teniendo los recaudos previos podemos tomar algunos datos de interés. El sitio de inserción es más alto del sugerido por la técnica clásica del Dr. Chang y cols (basados en sus estudios y experiencia) y es fundamental angular a 70° al microimplante para lograr mayor anclaje óseo y además minimizar el riesgo de lesión radicular. Estos datos refuerzan los hallazgos de estudios anatómicos similares en poblaciones no asiáticas; es decir que aparentemente los asiáticos tienen crestas infracigomáticas anchas y el resto de las etnias el espesor es menor de modo variable, asunto que puede resultar obvio desde el punto de vista de la antropología biológica. Esto es un aliciente para cuando no puedo colocar adecuadamente un microimplante en esta zona, jaja.

¿Cuánta fuerza soporta un microimplante?

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El éxito de la biomecánica con microimplantes depende de la permanencia del mismo que se da por retención mecánica en el hueso nativo. Una fuerza alta provoca una elevada presión en el hueso alrededor del microimplante con posible formación de microcracks y compresión provocando reabsorción ósea  induciendo a aflojamiento y fracaso del microimplante. Por ende es necesario aplicar una cantidad de fuerza adecuada que mantenga el trofismo óseo para que el microimplante sirva como fuente de anclaje ortodóntico y ortopédico.

A nivel clínico lograr una estimación de fuerza es difícil ya que múltiples variable influyen en el éxito del microimplante como densidad ósea, zona de inserción, cantidad y calidad de encía, higiene del paciente, geometría del microimplante, tipo de mecánica etc. Se ha sugerido que el estudio en animales que son idénticos en un ambiente muy controlado de laboratorio tanto para el animal como para el tratamiento puede dar respuestas más cercanas a la realidad biológica para conocer estos asuntos más asociados a la fisiopatología que a la eficacia clínica. Como es tendencia actual el método basado en evidencias se ha expandido desde los estudios clínicos hacia el resto de los diseños de menor jerarquía, por lo cual podemos evaluar estos estudios de modo sumario siempre sabiendo que son el escalón más bajo de evidencia. Zhang y cols de Departamento de Ortodoncia, Colegio de Estomatología, Hangzhou, Provincia de Zhejiang en China publicaron una Revisión Sistemática del tema a descargar desde aquí: 

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180683242019000100400&lng=en&nrm=iso&tlng=en

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1011 estudios de los cuales 16 cumplían los criterios de inclusión, 10 con calidad media y 6 con calidad baja. Los resultados fueron:

  • Los microimplantes se anclan mejor al hueso si son cargados.
  • Pueden ser cargados inmediatamente sin influencia en el fracaso.
  • Toleran fuerzas elevadas de 500gF con algunos fracasos, pero su desempeño óseo es mejor con fuerzas  de 150-200gF.
  • La fuerza en dirección de las agujas del reloj o en contra no influye en el fracaso, aunque en la fuerza contrareloj sus valores óseos son menores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no publicó su protocolo arguyendo que la base PROSPERO es para estudios clínicos, pero existen bases de registro para estudios en animales; aunque PROSPERO está por habilitar esta funcionalidad también. Sigue la guía PRISMA lo cual no es adecuado, la investigación animal debe seguir la guía SYRCLE, desde ya vemos que habrá errores metodológicos importantes. La búsqueda es adecuada en base de datos pero muy pobre en palabras clave y no posee términos médicos controlados; además que no utiliza filtros para animales. La búsqueda de literatura gris es pobre. Los criterios de inclusión son muy generales, la selección y extracción de datos es por duplicado. En la extracción de datos no aclaran la técnica y el sitio de inserción los cuales influyen en los resultados. Reportan gráfico de flujo y analizan calidad de evidencia con la guía ARRIVE. No discuten las limitaciones del estudio, ni la generalización y traslación de resultados, se centran en los resultados en sí mismos y en la conclusión no hacen referencia a la calidad de la evidencia. La calidad metodológica es moderada a baja, al no utilizar herramientas específicas hay problemas y además faltan ítems de reporte de herramientas generales. Los resultados deben tomarse con mucho escepticismo, mucho más que el que la investigación animal de por sí merece.

Con respecto al diseño toman la suposición errónea de que un microimplante debe oseointegrarse para funcionar adecuadamente en el largo plazo, cosa que no es correcta. Con respecto a los estudios incluídos poseen pocos animales de muestra y el tiempo para evaluar fracaso es de mes y medio a cuatro, no es tiempo suficiente para evaluarlo muchas veces las mecánicas como el cierre de espacios toman más tiempo. No hay datos sobre microimplantes extra-alveolares. Con respecto a la medición de los resultados por BIC y MRT me parece que deberían ser resultados secundarios, el principal es el fracaso (no reportan qué se consideró como fracaso tampoco) esto se debe a la suposición incorrecta sobre la oseointegración que mencioné previamente. Con respecto a la fuerza reloj o contrareloj los valores de fuerza contrareloj nunca llegarían a torque de remoción, por ende más allá de los valores de menor BIC y MRT que no son un parámetro clínico, por lo que estos resultados no son trasladables a pacientes directamente. Es decir que si bien aplicar fuerza contrarreloj influye de modo negativo en la relación microimplante hueso, no influye en su fracaso y son esos valores permiten que permanezca en su sitio en un paciente.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay mucho que aplicar, pero esto refuerza los resultados clínicos de Revisiones Sistemáticas que sugieren que un microimplante alveolar tolera mejor fuerzas moderadas ortodónticas de 150-250gF. Si bien pueden soportar fuerzas más altas ortopédicas de 500gF eventualmente en el tiempo podrían conducir al aflojamiento; aunque esto dependería de muchos factores y los estudios no lo evaluaron correctamente.

¿Son útiles los aparatos distalizadores sobre microimplantes?

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La maloclusión de Clase II es muy frecuente y uno de sus métodos de tratamiento es mediante distalización para lograr una relación de Clase I dental. Los aparatos montados sobre microimplantes para distalizar son muy populares hoy en día y debemos evaluar su eficacia frente a los métodos convencionales. Lior Levin y cols de Lituania realizaron una Revisión Sistemática sobre el tema a bajar totalmente gratis desde aquí http://sbdmj.lsmuni.lt/183/183-01.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

-Los molares se distalizaron 6mm (DS:2.7)

-Los molares se inclinaron a distal 11° (DS:6.2)

-La distalización duró 8 meses (DS:1.7)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. La búsqueda no incluye bases de datos complementarias, las palabras claves son pocas para el campo de distalización, no utiliza términos médicos controlados,  posee filtros de búsqueda por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Deciden incluir estudios observacionales e incluyen estudios sin grupo control, estos asuntos aumentan el sesgo de los resultados. No reportan si fue por duplicado la selección y riesgo de sesgo. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. No extraen datos de anclaje incisivo, esto es importante porque ya sabemos que podemos distalizar con aparatos son microimplantes, pero tienen un efecto negativo en la posición incisiva, por lo tanto es muy importante conocer que les sucede, ésta es una gran falla. También sería útil saber si se pierde algo de anclaje molar en la segunda etapa de distalización del sector anterior. Parecer ser que los datos son de pre y post-tratamiento, pero no se aclara los tiempos de medición. La Revisión posee alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar estos resultados en mi consultorio?

Es una Revisión con importantes falencias, por lo cual no podemos aplicar de modo certero sus resultados. Los aparatos son efectivos para distalizar asunto que es  obvio, pero hay alta variabilidad en cuanto al tip de las piezas dentales ya que influye el tipo de aparato utilizado y supongo que también el operador; creo que esto es el dato más importante. Hay una tendencia a una inclinación mayor con el Pendulum debido a las características mecánicas del aparato, en cambio los aparatos prefabricados tipo Beneslider, Dual-Force y arcos palatinos modificados controlan mejor la inclinación por su punto de aplicación de la fuerza y arco guía. Aparentemente no se perdería lo logrado de movimiento distal del sector posterior ya que el sector anterior se distaliza en una segunda etapa traccionando a los microimplantes o a los molares anclados a microimplantes, aunque esto debe ser evaluado específicamente. Seguiremos esperando por estos datos relevantes.

¿Microimplantes extra-alveolares de acero o titanio? EVIDENCIAS.

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Los mini-implantes extra-alveolares son la tendencia actual en ortodoncia por una serie de ventajas. Al no colocarse entre raíces se evita la interferencia con los movimientos dentales obviando múltiples cirugías y además su cabeza se ubica próxima al arco ortodóncico lo que le otorga a la tracción un vector de fuerza con menor resultante vertical. La desventaja suele ser que se ubican en mucosa alveolar lo que aumenta el riesgo de fracaso, aunque si se colocan con un clearance de 4-5mm el éxito sería similar a los intra-alveolares. Otro tema de discusión es que sus promotores afirman que deben ser de acero inoxidable para que, entre otras ventajas, resista la flexión sin fracturarse de la técnica de colocación manual y el sitio de colocación de hueso cortical denso. Este asunto es discutido por otros expertos que dicen que en base a pruebas metalúrgicas y de laboratorio no es un problema la fractura del tornillo de Titanio Grado V. Se ha publicado en el número de febrero del 2019 en el Angle Orthodontics un estudio aleatorio sobre el fracaso de este tipo de mini-implantes en la cresta infracigomática. Es del grupo de Chang y cols y se puede descargar gratis desde acá http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/012518-70.1

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Fracaso con acero inoxidable 7%
  • Fracaso con Ti G5 5.7%
  • Fracturas ninguna con ambos tipos de aleación. NINGUNA.
  • Fracaso igual entre mucosa alveolar y encía insertada.

¿Cuál es el comentario de este estudio?

El estudio no parece estar registrado. Posee aprobación ética, no reporta los fondos y el conflicto de interés. Con respecto a la muestra no hay cálculo de poder, por ende no sabemos si puede detectar diferencias entre tratamientos a nivel matemático, aunque por la cantidad de pacientes y las diferencias de resultados esto sería poco significativo. No explican el método de aleatorización ni asignación, salvo que es a boca separada y en bloques para tener muestras iguales, lo que da una idea de que la aleatorización es por computadora. De cualquier modo este asunto es poco relevante al ser a boca separada y ciego al clínico y paciente. No explican si los evaluadores de datos son ciego, pero sí lo son los clínicos y pacientes. El método estadístico es adecuado. Reporta gráfico de flujo de participantes sin pérdidas de datos. El riesgo de sesgo es incierto, más que nada por omisión de reporte (no sabemos pasos importantes metodológicos), aunque me parece que poco influirían en el resultado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Soy un confeso fan del trabajo del Dr. Chris Chang y con este estudio mucho más. Es conocido que él recomienda el acero inoxidable para esta técnica y comercializa los OrthoBoneScrew (Newton´s A Ltd). No conforme con su amplia experiencia desarrolló un estudio de alta calidad, asunto a destacar ya que los expertos pocas veces investigan y se valen de su respetada experiencia para difundir conocimiento. El estudio en cuestión resultó que es lo mismo el Titanio que el Acero Inoxidable y lo publicó, bien podría haberlo guardado en un cajón porque no lo favorece científica y comercialmente. Esto es evidencia, publicar resultados de investigaciones más allá de lo que pensemos o hagamos. Aplausos al Dr. Chris Chang y cols. A ver si los gnatólogos aprenden de esto.

Estos resultados son un llamado de atención a todos aquellos que te trataban de estúpido o de estar fuera de moda si no utilizabas mini-implantes extra-alveolares de acero inoxidable. Y los resultados no vienen de “alguien que no sabe colocar mini-implantes” sino el mismísimo impulsor de la técnica. La metalurgia es una sola y los datos clínicos la avalan. Las aleaciones de Titanio son igual de efectivas que las de acero inoxidable para el sitio de colocación extra-alveolar maxilar de modo manual. Posiblemente esto sea aplicable a la mandíbula, ya veremos en algún estudio específico.

¿Qué sucede si perforo una raíz con un microimplante? Lo que nos dicen las Evidencias.

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Hoy en día en biomecánica ortodóncica se utilizan con mucha frecuencia microimplantes. Dentro de sus desventajas está el riesgo de perforación radicular. Para el recién iniciado este riesgo infunde recelo a la hora de aplicarlo en la clínica y para el experimentado es una situación que puede suceder.

¿Qué sucede  si perforamos una raíz al colocar el microimplante? ¿Sabemos que debemos hacer? ¿Hay alguna evidencia clinica que nos pueda ayudar? Matheus Alves Jr y sus colaboradores del Departamento de odontología pediátrica y ortodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad Federal de Río de Janeiro en Brasil llevaron adelante un Revisión Sistemática para responder a esa duda clínica. Se puede descargar haciendo click aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 579 estudios de los cuales 11 cumplieron los criterios de inclusión. 9 eran en animales (2 de alta calidad y 7 de moderada) y 2 en humanos (1 de moderada calidad y 1 de baja). Los resultados fueron:

-Microimplantes colocados próximos a la raíz: se produce reparación de la raíz con cemento y restitución del ligamento periodontal en la gran mayoría de los casos.

-Microimplantes colocados en contacto con la raíz: En la mayoría de los casos se produce reparación radicular. Existe información contrapuesta sobre la maniobra de retirar el microimplante inmediatamente de colocado en la zona radicular, en un estudio esto favorece la reparación y en otro no varía.

-Microimplantes perforando la raíz: en la mayoría de los casos se repara la raíz, no necesariamente se produce pulpitis. Los casos que no suelen repararse son en aquellos que se corta la pulpa, se inflama o se perfora una zona gruesa de dentina. En los casos de mala reparación, no se produce cemento ni se restituye el ligamento periodontal, además se puede producir reabsorción radicular en la zona de la perforación y anquilosis en el lado opuesto a la perforación.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada, la búsqueda posee palabras clave escasas sobre todo en cuanto a la raíz y no aparenta tener términos médicos controlados. No hay búsqueda de literatura gris. El riesgo de sesgo de publicación es alto. No describen la extracción de datos y varias etapas de los métodos. Utilizan una herramienta de calidad metodológica no de riesgo de sesgo. La discusión es más que nada descriptiva sin detallar la relevancia de los resultados y no da implicaciones para la investigación. Posiblemente esto se debe a que incluye muchos estudios de animales, lo cual no corresponde a fines clínicos y eleva el riesgo de sesgo al extremo, por tanto no se centra en describir las obvias limitaciones sino sus resultados.

La revisión es de un riesgo de sesgo alto y su calidad es baja, en lo más bajo de la pirámide de las evidencias.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Muchos pueden decir que no podemos confiar en estos resultados por ser en su mayoría estudios en animales. Es cierto en parte, pero eso no impide que usemos esta información. Si fuera el caso tampoco podríamos entender cómo movilizar dientes ya que casi todo lo que sabemos de la biología del movimiento dental es en estudios en animales. Los estudios animales son, en general, útiles para conocer los mecanismos de acción y cuando no se puede realizar el estudio en humanos, como es este al caso por razones éticas.

Los resultados me dan tranquilidad, la recuperación de una raíz dañada por un microimplante es posible y frecuente. Es muy difícil perforar una raíz a la altura de la cámara pulpar en una colocación planificada de un microimplante sobre todo si se realiza con anestesia tópica y sin fresado previo. Por ende el riesgo de complicaciones irreversibles es muy bajo. ¿Qué hago si coloco un microimplante en contacto de una raíz o la perfora? Idealmente retirarlo y esperar la reparación en 8-16 semanas, según los datos del artículo. ¿Debo realizar endodoncia? No, sólo si hay inflamación o mortificación pulpar que se da al tiempo en pocas ocasiones si se corta la pulpa con la perforación o se perfora una zona gruesa de dentina, teniendo en cuenta los resultados de la Revisión Sistemática.

 

Imagen de portada tomada del catálogo on-line de Dentos.

¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

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DJ

La aparición de los microimplantes solucionó varios problemas ortodóncicos al proveer un punto de apoyo intraoral y fijo. Se ha sugerido su utilización en expansión palatina rápida (EPR) para anclar el disyuntor a la bóveda palatina evitando el contacto con las piezas dentarias. Esto traería la ventaja de expandir transversalmente el maxilar sin efectos secundarios sobre los dientes ya que no se contacta con ellos. La duda que surge es: ¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

Lagravere y col. de la Universidad de Alberta en Canadá, condujeron un estudio clínico aleatorio al respecto. Pueden consultarlo haciendo click aquí, es un artículo pago.

¿Qué realizaron?

Tomaron una muestra de 62 pacientes que dividieron en tres grupos. Un grupo con aparato de expansión palatina rápida con microimplantes (EPRM), otro con un disyuntor de Hyrax convencional (EPR) y uno control. Tomaron tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) antes, después y a los 12 meses de la expansión.

¿Qué encontraron?

Sorprendentemente las medidas esqueletales y dentales no tenían diferencias estadísticas entre los dos tratamientos. Es decir que los dos dispositivos funcionaron igual expandiendo dientes y maxilar. Solamente había una diferencia en la magnitud de expansión a nivel del primer premolar superior; se expande más a nivel dental en EPR que en EPRM (la diferencia es de 1,81mm).

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee una serie de omisiones importantes en su protocolo. No dice si la alocación es oculta y si hubo pérdidas. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio no puede determinarse, aunque podría ser medio si tomamos el peor escenario. La edad promedio de los sujetos es de 14 años, la cual si bien no se correlaciona con la maduración esqueletal posiblemente no brinda los mejores resultados ortopédicos. No otorga datos de maduración esqueletal.

¿Cuál es la crítica?

El ensayo es un buen ejemplo de los errores de los razonamientos clínicos. El razonamiento clínico equivocado es el siguiente: “Si anclamos un disyuntor a microimplantes no habrá movimiento dental ya que no se une a los dientes. El movimiento será puramente óseo.” El estudio concluye que no hay diferencias entre ambos aparatos en movimineto dental y esqueletal. Esto se debería a un efecto no tenido en cuenta, el biomecánico. El vector de fuerza generado por el disyuntor pasa a través del hueso de la bóveda hacia las piezas dentarias. Los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión. Los procesos alveolares transmiten la fuerza y presión generadas por el tornillo disyuntor a los dientes que se movilizan en respuesta. Esto se confirma al observarse un mayor movimiento dental en la zona del primer premolar en el EPR común debido a que el EPRM sólo poseía anclaje por microimplantes en la zona molar y no en premolares, por lo que había sólo un vector de fuerza en el molar. Esto a su vez genera que la apertura sutural sea más triangular en EPRM, con base posterior.

Las intervenciones ortodóncicas deben ser analizadas con estudios clínicos, incluso aquellas que parezcan más obvias y creamos que su prueba es redundante. Se pueden dar malos entendidos en la explicación del funcionamiento de un dispositivo y mecanismos ocultos determinantes pueden pasan desapercibidos. Hacen falta más estudios similares al respecto para llegar a conclusiones definitivas basadas en evidencia, sobre todo en sujetos de menor maduración esqueletal.

Por el momento este dispositivo es interesante como alternativa al aparato convencional en sujetos con premolares superiores con escasa tabla ósea vestibular.