• Saltar al contenido principal
  • Saltar a la barra lateral primaria

Ortodoncia Basada en Evidencia

  • Archivo
  • Acerca de

screw

¿Son útiles los aparatos distalizadores sobre microimplantes?

29/04/2019 By Daniel Segovia Deja un comentario

La maloclusión de Clase II es muy frecuente y uno de sus métodos de tratamiento es mediante distalización para lograr una relación de Clase I dental. Los aparatos montados sobre microimplantes para distalizar son muy populares hoy en día y debemos evaluar su eficacia frente a los métodos convencionales. Lior Levin y cols de Lituania realizaron una Revisión Sistemática sobre el tema a bajar totalmente gratis desde aquí http://sbdmj.lsmuni.lt/183/183-01.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

-Los molares se distalizaron 6mm (DS:2.7)

-Los molares se inclinaron a distal 11° (DS:6.2)

-La distalización duró 8 meses (DS:1.7)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. La búsqueda no incluye bases de datos complementarias, las palabras claves son pocas para el campo de distalización, no utiliza términos médicos controlados,  posee filtros de búsqueda por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Deciden incluir estudios observacionales e incluyen estudios sin grupo control, estos asuntos aumentan el sesgo de los resultados. No reportan si fue por duplicado la selección y riesgo de sesgo. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. No extraen datos de anclaje incisivo, esto es importante porque ya sabemos que podemos distalizar con aparatos son microimplantes, pero tienen un efecto negativo en la posición incisiva, por lo tanto es muy importante conocer que les sucede, ésta es una gran falla. También sería útil saber si se pierde algo de anclaje molar en la segunda etapa de distalización del sector anterior. Parecer ser que los datos son de pre y post-tratamiento, pero no se aclara los tiempos de medición. La Revisión posee alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar estos resultados en mi consultorio?

Es una Revisión con importantes falencias, por lo cual no podemos aplicar de modo certero sus resultados. Los aparatos son efectivos para distalizar asunto que es  obvio, pero hay alta variabilidad en cuanto al tip de las piezas dentales ya que influye el tipo de aparato utilizado y supongo que también el operador; creo que esto es el dato más importante. Hay una tendencia a una inclinación mayor con el Pendulum debido a las características mecánicas del aparato, en cambio los aparatos prefabricados tipo Beneslider, Dual-Force y arcos palatinos modificados controlan mejor la inclinación por su punto de aplicación de la fuerza y arco guía. Aparentemente no se perdería lo logrado de movimiento distal del sector posterior ya que el sector anterior se distaliza en una segunda etapa traccionando a los microimplantes o a los molares anclados a microimplantes, aunque esto debe ser evaluado específicamente. Seguiremos esperando por estos datos relevantes.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: distalización, distalizar, distalization, microimplantes, microscrew, mini-implantes, miniscrew, screw

¿Microimplantes extra-alveolares de acero o titanio? EVIDENCIAS.

18/03/2019 By Daniel Segovia 1 comentario


Los mini-implantes extra-alveolares son la tendencia actual en ortodoncia por una serie de ventajas. Al no colocarse entre raíces se evita la interferencia con los movimientos dentales obviando múltiples cirugías y además su cabeza se ubica próxima al arco ortodóncico lo que le otorga a la tracción un vector de fuerza con menor resultante vertical. La desventaja suele ser que se ubican en mucosa alveolar lo que aumenta el riesgo de fracaso, aunque si se colocan con un clearance de 4-5mm el éxito sería similar a los intra-alveolares. Otro tema de discusión es que sus promotores afirman que deben ser de acero inoxidable para que, entre otras ventajas, resista la flexión sin fracturarse de la técnica de colocación manual y el sitio de colocación de hueso cortical denso. Este asunto es discutido por otros expertos que dicen que en base a pruebas metalúrgicas y de laboratorio no es un problema la fractura del tornillo de Titanio Grado V. Se ha publicado en el número de febrero del 2019 en el Angle Orthodontics un estudio aleatorio sobre el fracaso de este tipo de mini-implantes en la cresta infracigomática. Es del grupo de Chang y cols y se puede descargar gratis desde acá http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/012518-70.1

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Fracaso con acero inoxidable 7%
  • Fracaso con Ti G5 5.7%
  • Fracturas ninguna con ambos tipos de aleación. NINGUNA.
  • Fracaso igual entre mucosa alveolar y encía insertada.

¿Cuál es el comentario de este estudio?

El estudio no parece estar registrado. Posee aprobación ética, no reporta los fondos y el conflicto de interés. Con respecto a la muestra no hay cálculo de poder, por ende no sabemos si puede detectar diferencias entre tratamientos a nivel matemático, aunque por la cantidad de pacientes y las diferencias de resultados esto sería poco significativo. No explican el método de aleatorización ni asignación, salvo que es a boca separada y en bloques para tener muestras iguales, lo que da una idea de que la aleatorización es por computadora. De cualquier modo este asunto es poco relevante al ser a boca separada y ciego al clínico y paciente. No explican si los evaluadores de datos son ciego, pero sí lo son los clínicos y pacientes. El método estadístico es adecuado. Reporta gráfico de flujo de participantes sin pérdidas de datos. El riesgo de sesgo es incierto, más que nada por omisión de reporte (no sabemos pasos importantes metodológicos), aunque me parece que poco influirían en el resultado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Soy un confeso fan del trabajo del Dr. Chris Chang y con este estudio mucho más. Es conocido que él recomienda el acero inoxidable para esta técnica y comercializa los OrthoBoneScrew (Newton´s A Ltd). No conforme con su amplia experiencia desarrolló un estudio de alta calidad, asunto a destacar ya que los expertos pocas veces investigan y se valen de su respetada experiencia para difundir conocimiento. El estudio en cuestión resultó que es lo mismo el Titanio que el Acero Inoxidable y lo publicó, bien podría haberlo guardado en un cajón porque no lo favorece científica y comercialmente. Esto es evidencia, publicar resultados de investigaciones más allá de lo que pensemos o hagamos. Aplausos al Dr. Chris Chang y cols. A ver si los gnatólogos aprenden de esto.

Estos resultados son un llamado de atención a todos aquellos que te trataban de estúpido o de estar fuera de moda si no utilizabas mini-implantes extra-alveolares de acero inoxidable. Y los resultados no vienen de “alguien que no sabe colocar mini-implantes” sino el mismísimo impulsor de la técnica. La metalurgia es una sola y los datos clínicos la avalan. Las aleaciones de Titanio son igual de efectivas que las de acero inoxidable para el sitio de colocación extra-alveolar maxilar de modo manual. Posiblemente esto sea aplicable a la mandíbula, ya veremos en algún estudio específico.

Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: microimplante, microscrew, mini-implante, miniscrew, screw

Expansión Palatina Rápida y sus “terribles” efectos ocultos. Evidencia de daños.

25/04/2018 By Daniel Segovia 3 comentarios

Los ortodoncistas estamos muy preocupados por los efectos benéficos de nuestros tratamientos y pocas veces reparamos en los posibles daños. La lógica de “si se viene usando desde hace décadas no debe ser peligroso” nos basta como evaluación de riesgo. Un claro ejemplo es la disyunción o expansión palatina rápida, nos preocupa la corrección ortopédica del maxilar para obtener una relación transversal normal con efectos benéficos en la salud periodontal de las piezas posteriores y tal vez estéticos en el corredor de la sonrisa. Pero, ¿qué hay de los daños? “si lo usa McNamara desde hace mucho quiere decir que es seguro…” Este análisis no es serio la evaluación de riesgos debe ser permanente, como nos enseña la farmacovigilancia en medicina. Debemos meditar en que este aparato entrega entre 5 y 10kg de fuerza y lamentablemente aunque las teorías de biomecánicas nos digan lo contrario, en la clínica las piezas dentarias se movilizan. ¡Es una fuerza entre 25 y 65 veces superior de la recomendada para mover piezas dentales posteriores! Movimientos dentales con este nivel de fuerzas puede producir daños.

El Dr. Antonio Lo Giudice y cols de Messina, Italia han realizado un Revisión Sistemática de los efectos periodontales de la disyunción en piezas dentales posteriores evaluado con cone beam y se puede descargar haciendo click desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2511 estudios de los cuales sólo 6 cumplieron los criterios de inclusión, siendo 3 estudios aleatorios y 3 estudios prospectivos de cohortes con calidad de media a baja. Hallaron lo siguiente:

-Pérdida entre 0.30-1.27mm de espesor de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores superiores a 1mm)

-Pérdida entre 0.20-4.2mm de altura de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores mayores a 1mm)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática posee moderada calidad metodológica. La búsqueda dentro de todo es adecuada. Existe poca claridad sobre los grupos control de los tres estudios aleatorios localizados y las tablas poseen errores. Si bien existen estudios controlados, los reportes de los resultados son del tipo antes y después. Los métodos no están actualizados ya que por la fecha de realización deberían haber utilizado la herramienta para el riesgo de sesgo ROBINS-I y no la de Downs y Black para los estudios observacionales y la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane específica para los estudios aleatorios. La principal problemática a nivel de los estudios primarios es la falta de seguimiento de los sujetos, ya que en el tiempo las piezas pueden enderezarse y el espesor óseo aumentar o tal vez el remanente de hueso que queda es imperceptible al cone beam y se haría visible con enderezamiento. Inclusive con la función la pérdida ósea podría agravarse. Los autores de esta Revisión dudan de que puedan realizarse seguimientos a largo plazo por las recomendaciones acerca de la radiación.

¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia no es ideal, es escasa, heterogénea y de moderada a baja calidad metodológica. Existe una tendencia en todos los estudios hacia una reducción ósea inmediatamente luego de una disyunción o hasta tres meses de realizada que es en torno a 1mm (sólo uno de ellos registró pérdidas mayores en torno a los 1.3-4mm). Esto nos debe alertar y se debe evaluar el estado periodontal del sujeto en cuanto a biotipo, salud gingival y ósea alveolar previa a la disyunción para indicarla o contraindicarla. Si la maloclusión transversal está dentalmente compensada agrava la situación, ya que piezas expandidas pueden ser afectadas periodontalmente de modo más sencillo. Se sugiere siempre que se pueda anclarse a piezas deciduas y en su defecto a microtornillos, aunque hay evidencia que sugiere que la fuerza se transmite a través de la bóveda palatina y expande a las piezas dentales de igual modo.

Estos resultados podrán alarmar y/o confundir a algunos ortodoncistas y se debe a que antes no se podían evaluar ya que con las radiografías convencionales no se visualiza la tabla ósea vestibular. El cone beam agregó la tercera dimensión a la evaluación ortodóncica asunto que a muchos colegas les está cambiando la práctica clínica. Estos datos no son una novedad ya que varios distinguidos ortodoncistas nos alertaban enfáticamente de estos riesgos, ya que observaban en el tiempo recesiones gingivales post disyunción. La fisiopatología de la recesión gingival ayudaba a que este problema pase desapercibido o sea puesto en duda ya que las recesiones gingivales toman tiempo en desarrollarse y son multifactoriales.

Cada ortodoncista deberá evaluar a su paciente para indicar o contraindicar la disyunción tomando en cuenta estas evidencias, los deseos del paciente y su propia experiencia. Inclusive varios ortodoncistas con estos datos no utilizan la disyunción como recurso terapéutico. A mi modo de ver esta información señala la importancia de la prevención junto con un diagnóstico y tratamiento precoz ya que la corrección transversal posee riesgos periodontales por lo que es deseable evitarla. ¡Bah!… cualquier tratamiento médico los posee. Debemos ser conscientes de los límites de nuestros tratamientos.

PD: Esta nota es una actualización de una nota previa, que se puede descargar desde aquí. En OBE nos preocupan tanto las evidencias de los efectos positivos de los tratamientos como la de los negativos, pese a que no sean asuntos de amplio interés de los colegas. La nota original fue publicada allá por diciembre del 2015 y esta Revisión Sistemática es de diciembre del 2017. 

Nota: Imagen de portada modificada del catálogo on-line de Rocky Mountain Orthodontics.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: bone, disyunción, expansión, hueso, Hyrax, orthopedics, ortopedia, RME, RPE, screw

Barra lateral primaria

Suscribete

Recibe nuestras noticias y artículos por email

Síguenos en

  • Facebook
  • Google+
  • Instagram
  • Twitter
  • Youtube

Notas recientes

  • ¿Se debe hacer fisioterapia si la mandíbula duele durante el ejercicio?
  • ¿Es seguro el anclaje indirecto en el cierre de espacios con microimplantes?
  • ¿Cómo actúa una placa de relajación?
  • La mentira de la desprogramación mandibular al fin fue desenmascarada.
  • ¿Son las Clases III distintas? La nueva herramienta del clustering.
  • ¿Influye la base craneal en la maloclusión de Clase III?
  • ¿Hay alguna alternativa más cómoda a la máscara facial?
  • ¿Cuál es la mejor forma de finalización en ortodoncia?
  • ¿Qué sabemos de la genética de la Clase III esqueletal?
  • ¿Son útiles los ejercicios para la disfunción de ATM?
  • ¿Mejora el hueso alveolar periodontal con la cirugía ortognática? ¿Se evitan las dehiscencias?
  • ¿La mordida cruzada funcional altera la función?
  • ¿La mordida cruzada causa problemas de ATM?
  • ¿Cómo envejece la oclusión?
  • Manejo ortodóntico de la ATM basado en evidencia.
  • Ahora un líder del grupo FACE dice que la posición condilar no importa.
  • ¿Erupcionará ese canino? ¿Qué hago si se va a retener?
  • ¿Hay que esperar a que cierre el ápice para mover un diente?
  • ¿Sirve de algo colocar clorhexidina al 2% antes de adherir y obturar?
  • ¿Mejora el rendimiento muscular la placa de relajación?
  • ¿Evitan la sensibilidad postoperatoria los adhesivos autograbantes?
  • ¿Cómo predecir el crecimiento y resultado de tratamiento en una Clase III?
  • ¿Hay algo que me diga si va a ser exitoso el MARPE?
  • ¿Distalizar o cerrar espacios para corregir la Clase III?
  • ¿Cómo distalizar el maxilar con microimplantes en una Clase II?
  • 25 años de ortodoncia basada en evidencia.
  • ¿Es mejor la cirugía guiada 3D en implantología?
  • ¿Termina en una artritis el desplazamiento discal?
  • RELACIÓN CÉNTRICA VÍA AÉREA
  • ¿La maloclusión causa bruxismo?
  • ¿Es efectiva la cirugía de reposicionamiento labial?
  • ¿Podemos mover sin riesgo un diente con endodoncia?
  • ¿Tiene algo que ver la ansiedad con el bruxismo de sueño?
  • ¿Es eficaz la técnica MEAW?
  • ¿Es mejor el Niti Termoelástico que el Niti Superelástico?
  • ¿Se asocia el bruxismo a síntomas musculoesqueletales?
  • ¿Elimina al coronavirus un enjuague bucal con peróxido de hidrógeno?
  • ¿Es mejor calentar composite para cementar?
  • ¿Cuál es el mejor MARPE?
  • ¿Arenar para adherir brackets?

RSS Noticias de Ortodoncia

  • BDR CCLXVI: Compensación de torque con el sistema Insignia
  • Morfología craneofacial de pacientes con labio leporino y paladar hendido unilateral en dos etapas de maduración esquelética
  • Cambios dentoalveolares observados tras el uso de espolones tipo diente de tiburón personalizados en pacientes adultos con mordida abierta anterior.
  • Reporte de caso: Anomalía de raíz corta en un paciente de 11 años
  • BDR CCLXV: Cómo colocar unos bite-turbos
  • Asociación entre el uso problemático de teléfonos inteligentes y la gravedad de los trastornos temporomandibulares
  • Cuarto y quinto molares maxilares supernumerarios bilaterales, reporte de caso y revisión de literatura
  • BDR CCLXIV: Protrusión, apiñamiento y mordida de tijera, tratado con extracciones y mini-implantes
  • Efecto del consumo materno de tabaco y alcohol en la morfología de los labios
  • Corrección ortodóncica no quirúrgica de la asimetría facial mediante remodelación condilar y reposicionamiento mandibular
Ortodoncia Basada en Evidencia