Ortodoncia Basada en Evidencia

microimplante

¿Distalizar o cerrar espacios para corregir la Clase III?

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Tratar una Clase III es un desafío en ortodoncia. Los microimplantes permitieron anclaje absoluto en tratamientos de extracción de premolares. Luego los microimplantes extra-alveolares perfeccionaron la distalización de la arcada inferior previa extracción de 3ª molar, que si bien podía hacerse con elásticos, mejoró su eficiencia. ¿Cuál de estos protocolos será mejor, distalizar o cerrar el espacio? Se ha llevado adelante un estudio comparándolos. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761722718301347?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon retrospectivamente 30 sujetos con extracción de 3ª molar y distalización con microimplantes y 30 con extracción de premolares inferiores, con y sin microimplantes, y cierre de espacios. Hallaron o siguiente:

  • Los resultados oclusales finales fueron similares.
  • El tiempo de tratamiento fue similar, cercano a los 30 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo. Tiene aprobación ética y cálculo de poder. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. Los grupos son comparables. Los criterios de evaluación son objetivos. Los evaluadores no son ciego. Las estadísticas son adecuadas. Parece tener moderada calidad metodológica. El estudio no aclara que tipo de microimplantes utilizó ni donde los colocó. No estudiaron resultados radiográficos, de calidad de vida y percepción estética que hubieran sumado información valiosa.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Actualmente en una Clase III está de moda distalar la arcada inferior con microimpantes extra-alveolares en el shelf mandibular, suponiendo menor tiempo de tratamiento porque sólo se mueve lo necesario y no hace falta cerrar un espacio de extracción completo y se logra una Clase I molar que es una oclusión ideal. Pero como toda moda, es más lo que tiene de novedoso que de ventajoso. Según este estudio no es ni más rápido, ni deja una mejor oclusión la distalización de la arcada completa inferior con extracción de 3ª molar frente a un tratamiento convencional de extracción de premolar. Así que podemos utilizar ambos protocolos hasta que aparezcan mejores estudios que nos den más certeza.

Si bien es obvio, algo que es importante aclarar es que ambos son tratamientos de extracción, sólo que varía el patrón de la misma, es decir 3ª molar o 1ª premolar. Esto se lo aclaro a los pseudo-ortodoncistas maliciosos que “venden” sus tratamientos de distalización con elásticos o microimplantes a los pacientes como “sin extracción”.

¿Cuánta fuerza soporta un microimplante?

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El éxito de la biomecánica con microimplantes depende de la permanencia del mismo que se da por retención mecánica en el hueso nativo. Una fuerza alta provoca una elevada presión en el hueso alrededor del microimplante con posible formación de microcracks y compresión provocando reabsorción ósea  induciendo a aflojamiento y fracaso del microimplante. Por ende es necesario aplicar una cantidad de fuerza adecuada que mantenga el trofismo óseo para que el microimplante sirva como fuente de anclaje ortodóntico y ortopédico.

A nivel clínico lograr una estimación de fuerza es difícil ya que múltiples variable influyen en el éxito del microimplante como densidad ósea, zona de inserción, cantidad y calidad de encía, higiene del paciente, geometría del microimplante, tipo de mecánica etc. Se ha sugerido que el estudio en animales que son idénticos en un ambiente muy controlado de laboratorio tanto para el animal como para el tratamiento puede dar respuestas más cercanas a la realidad biológica para conocer estos asuntos más asociados a la fisiopatología que a la eficacia clínica. Como es tendencia actual el método basado en evidencias se ha expandido desde los estudios clínicos hacia el resto de los diseños de menor jerarquía, por lo cual podemos evaluar estos estudios de modo sumario siempre sabiendo que son el escalón más bajo de evidencia. Zhang y cols de Departamento de Ortodoncia, Colegio de Estomatología, Hangzhou, Provincia de Zhejiang en China publicaron una Revisión Sistemática del tema a descargar desde aquí: 

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180683242019000100400&lng=en&nrm=iso&tlng=en

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1011 estudios de los cuales 16 cumplían los criterios de inclusión, 10 con calidad media y 6 con calidad baja. Los resultados fueron:

  • Los microimplantes se anclan mejor al hueso si son cargados.
  • Pueden ser cargados inmediatamente sin influencia en el fracaso.
  • Toleran fuerzas elevadas de 500gF con algunos fracasos, pero su desempeño óseo es mejor con fuerzas  de 150-200gF.
  • La fuerza en dirección de las agujas del reloj o en contra no influye en el fracaso, aunque en la fuerza contrareloj sus valores óseos son menores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no publicó su protocolo arguyendo que la base PROSPERO es para estudios clínicos, pero existen bases de registro para estudios en animales; aunque PROSPERO está por habilitar esta funcionalidad también. Sigue la guía PRISMA lo cual no es adecuado, la investigación animal debe seguir la guía SYRCLE, desde ya vemos que habrá errores metodológicos importantes. La búsqueda es adecuada en base de datos pero muy pobre en palabras clave y no posee términos médicos controlados; además que no utiliza filtros para animales. La búsqueda de literatura gris es pobre. Los criterios de inclusión son muy generales, la selección y extracción de datos es por duplicado. En la extracción de datos no aclaran la técnica y el sitio de inserción los cuales influyen en los resultados. Reportan gráfico de flujo y analizan calidad de evidencia con la guía ARRIVE. No discuten las limitaciones del estudio, ni la generalización y traslación de resultados, se centran en los resultados en sí mismos y en la conclusión no hacen referencia a la calidad de la evidencia. La calidad metodológica es moderada a baja, al no utilizar herramientas específicas hay problemas y además faltan ítems de reporte de herramientas generales. Los resultados deben tomarse con mucho escepticismo, mucho más que el que la investigación animal de por sí merece.

Con respecto al diseño toman la suposición errónea de que un microimplante debe oseointegrarse para funcionar adecuadamente en el largo plazo, cosa que no es correcta. Con respecto a los estudios incluídos poseen pocos animales de muestra y el tiempo para evaluar fracaso es de mes y medio a cuatro, no es tiempo suficiente para evaluarlo muchas veces las mecánicas como el cierre de espacios toman más tiempo. No hay datos sobre microimplantes extra-alveolares. Con respecto a la medición de los resultados por BIC y MRT me parece que deberían ser resultados secundarios, el principal es el fracaso (no reportan qué se consideró como fracaso tampoco) esto se debe a la suposición incorrecta sobre la oseointegración que mencioné previamente. Con respecto a la fuerza reloj o contrareloj los valores de fuerza contrareloj nunca llegarían a torque de remoción, por ende más allá de los valores de menor BIC y MRT que no son un parámetro clínico, por lo que estos resultados no son trasladables a pacientes directamente. Es decir que si bien aplicar fuerza contrarreloj influye de modo negativo en la relación microimplante hueso, no influye en su fracaso y son esos valores permiten que permanezca en su sitio en un paciente.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay mucho que aplicar, pero esto refuerza los resultados clínicos de Revisiones Sistemáticas que sugieren que un microimplante alveolar tolera mejor fuerzas moderadas ortodónticas de 150-250gF. Si bien pueden soportar fuerzas más altas ortopédicas de 500gF eventualmente en el tiempo podrían conducir al aflojamiento; aunque esto dependería de muchos factores y los estudios no lo evaluaron correctamente.

¿Microimplantes extra-alveolares de acero o titanio? EVIDENCIAS.

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Los mini-implantes extra-alveolares son la tendencia actual en ortodoncia por una serie de ventajas. Al no colocarse entre raíces se evita la interferencia con los movimientos dentales obviando múltiples cirugías y además su cabeza se ubica próxima al arco ortodóncico lo que le otorga a la tracción un vector de fuerza con menor resultante vertical. La desventaja suele ser que se ubican en mucosa alveolar lo que aumenta el riesgo de fracaso, aunque si se colocan con un clearance de 4-5mm el éxito sería similar a los intra-alveolares. Otro tema de discusión es que sus promotores afirman que deben ser de acero inoxidable para que, entre otras ventajas, resista la flexión sin fracturarse de la técnica de colocación manual y el sitio de colocación de hueso cortical denso. Este asunto es discutido por otros expertos que dicen que en base a pruebas metalúrgicas y de laboratorio no es un problema la fractura del tornillo de Titanio Grado V. Se ha publicado en el número de febrero del 2019 en el Angle Orthodontics un estudio aleatorio sobre el fracaso de este tipo de mini-implantes en la cresta infracigomática. Es del grupo de Chang y cols y se puede descargar gratis desde acá http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/012518-70.1

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Fracaso con acero inoxidable 7%
  • Fracaso con Ti G5 5.7%
  • Fracturas ninguna con ambos tipos de aleación. NINGUNA.
  • Fracaso igual entre mucosa alveolar y encía insertada.

¿Cuál es el comentario de este estudio?

El estudio no parece estar registrado. Posee aprobación ética, no reporta los fondos y el conflicto de interés. Con respecto a la muestra no hay cálculo de poder, por ende no sabemos si puede detectar diferencias entre tratamientos a nivel matemático, aunque por la cantidad de pacientes y las diferencias de resultados esto sería poco significativo. No explican el método de aleatorización ni asignación, salvo que es a boca separada y en bloques para tener muestras iguales, lo que da una idea de que la aleatorización es por computadora. De cualquier modo este asunto es poco relevante al ser a boca separada y ciego al clínico y paciente. No explican si los evaluadores de datos son ciego, pero sí lo son los clínicos y pacientes. El método estadístico es adecuado. Reporta gráfico de flujo de participantes sin pérdidas de datos. El riesgo de sesgo es incierto, más que nada por omisión de reporte (no sabemos pasos importantes metodológicos), aunque me parece que poco influirían en el resultado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Soy un confeso fan del trabajo del Dr. Chris Chang y con este estudio mucho más. Es conocido que él recomienda el acero inoxidable para esta técnica y comercializa los OrthoBoneScrew (Newton´s A Ltd). No conforme con su amplia experiencia desarrolló un estudio de alta calidad, asunto a destacar ya que los expertos pocas veces investigan y se valen de su respetada experiencia para difundir conocimiento. El estudio en cuestión resultó que es lo mismo el Titanio que el Acero Inoxidable y lo publicó, bien podría haberlo guardado en un cajón porque no lo favorece científica y comercialmente. Esto es evidencia, publicar resultados de investigaciones más allá de lo que pensemos o hagamos. Aplausos al Dr. Chris Chang y cols. A ver si los gnatólogos aprenden de esto.

Estos resultados son un llamado de atención a todos aquellos que te trataban de estúpido o de estar fuera de moda si no utilizabas mini-implantes extra-alveolares de acero inoxidable. Y los resultados no vienen de “alguien que no sabe colocar mini-implantes” sino el mismísimo impulsor de la técnica. La metalurgia es una sola y los datos clínicos la avalan. Las aleaciones de Titanio son igual de efectivas que las de acero inoxidable para el sitio de colocación extra-alveolar maxilar de modo manual. Posiblemente esto sea aplicable a la mandíbula, ya veremos en algún estudio específico.

¿Refuerza el anclaje el segundo molar?

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El cierre de espacios es una etapa en donde el anclaje es importante. Una de las tantas maniobras de refuerzo de anclaje es incorporar al segundo molar al bloque resistente y ligarlo ajustadamente al primer molar. Un estudio aleatorio del último número (diciembre del 2018) del AJO-DO evalúa la eficacia de este método comparado con los mini-implantes ortodóncicos que ya han demostrado su eficacia como método de anclaje absoluto, incluso de producir distalamiento del bloque molar durante el cierre de espacios. Es open access y se puede bajar aquí; https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30688-7/pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Estudio aleatorio de brazos paralelos 1;1, en donde tomaron 40 sujetos en cada grupo casos de extracción con necesidad de anclaje máxima (sólo perder 25% del espacio de extracción por movimiento molar), se colocaron brackets de ligado convencional, la secuencia de arcos fue la misma para ambos grupos y el cierre de espacios se hizo por deslizamiento en un arco con postes de .019x.025´´SS, en un grupo tirando con un coil-cerrado de 150gF al mini-implante entre 2°premolar y 1° molar y en el otro grupo al hook del tubo del 1°molar que fue ligado ajustadamente al 2°molar con ligadura metálica. Los resultados fueron:

-en el grupo con mini-implantes el molar se movió a mesial 0.2mm y en el grupo con refuerzo de 2°molar se movió 2.4mm

-en el grupo con mini-implantes el molar se distorotó 0.2° y en el grupo con refuerzo molar se mesiorotó 6.4°

-en el grupo con mini-implantes el molar se distoinclinó 3.1°° y en el grupo con refuerzo molar se mesioinclinó 1.1°

-en el grupo con mini-implantes el molar se torqueó coronariamente a vestibular 3.4° y en el grupo con refuerzo molar 0.8° en la misma dirección.

¿Cuál es el comentario metodológico?

¡Cómo me hubiera gustado leer un estudio así hace diez años! No lo digo por el tema o resultados, sino por el orden, que es gratis y tiene los datos crudos (raw-data). Cada sección está separada por un título y además está completo el reporte y no hay que andar adivinando ni suponiendo nada. ¡Y se está cayendo la pared de pago (pay wall)!, antes había que hacer lo imposible para acceder a estos trabajos y hoy están empezando a ser gratis, la información debe ser así, aunque hay tantos problemas que es muy difícil llegar a esto. ¡Y están los datos crudos! Esto es lo que pasó paciente por paciente en cada medida para que cada uno lo vea y si desconfiás de la estadística o sos de esos que dice “cada paciente es un mundo” lo analicés vos mismo sujeto a sujeto.  Además sirve para hacer estudios de epidemiología o meta-análisis más precisos, ¡esto es excelente!, ¡al fin! tantos años esperando esto, ahora quiero más y espero el día que se suban todos los registros de cada paciente (fotos, Rx, modleos 3D), hace años que hay un proyecto para esto, aparentemente el alto costo lo estaba frenando.

Centrándonos en el comentario metodológico, el riesgo de sesgo es bajo debido a que el método de aleatorización y asignación son adecuados, si bien no es doble ciego el protocolo es estricto y el evaluador es ciego y, finalmente, los sujetos perdidos son altos (más del 10% y no relacionado con los resultados del estudio), pero fueron considerados en el cálculo de poder y se trató con protocolo intención de tratar con imputación de datos por peor escenario. Aquí puede señalarse un detalle mínimo, el método de imputación de datos para los casos perdidos es el de peor escenario, si bien es una buena idea esto no es del todo adecuado, se debería haber hecho una tabla con los distintos métodos de imputación de datos y evaluar las diferencias.  Para los que no saben que son estos métodos aclaro un poco, en el estudio la muestra del grupo A es de 40 pacientes y se perdieron 7, el protocolo “por protocolo” analiza los sujetos que finalizaron el estudio que fueron 33 que puede parecer adecuado. Pero esto puede inducir a error ya que los pacientes que se perdieron se pueden haber ido porque el tratamiento no era efectivo y lo continuaron en otro lado, o al revés vieron que era tan efectivo que no consideraron seguir, si bien es más frecuente lo primero. Por ende esto distorsiona los resultados del estudio y no nos podemos permitir eso. Así surgió el protocolo intención de tratar que intenta solucionar este grave problema y es cuando se analizan los datos de la muestra completa, es decir si se incluyeron 40 pacientes es analizar 40 pacientes por más que se pierdan 7 sujetos, el problema es que datos suponer que se produjeron en los que se fueron, algunos sugieren poner el peor de los resultados, es decir que no funcionó, cosa que suena bien, peor puede alterar los resultados si no fue así. Hay otras formas con ventajas y desventajas y actualmente se sugiere para ortodoncia hacer una tabla con cada método y ver como varían los resultados y escoger una forma siempre aclarando esto y si fuera posible hacer accesible la tabla en una sección de datos complementarios. Utilizan un análisis estadístico con el cual no estoy familiarizado “modelo lineal de efectos mixtos”, que al fin y al cabo es un modelo de regresión con factores fijos (movimiento molar y grupos en este caso) y aleatorios (cada paciente en este) trata de controlar la heterogeneidad. Recordemos que al evaluar resultados la estadística sólo es un cálculo matemático de probabilidad, probabilidad de que la diferencia de resultados sea por azar. Los clínicos debemos tenerla en mente, pero lo importante es la significancia clínica del resultado (y soñando algún día tener resultados consensuados), por ejemplo en este caso, ¿perder 2.2mm más de anclaje sin micro-implantes es mucho o poco?, Para mi es mucho, es el 30% del espacio de extracción, o sea que agregar el 2° molar es útil para anclaje hasta 50% de movimiento molar (recordar que a los 2.4mm perdidos del cierre de espacios se agregan los 1.4mm perdidos del alineado dando un total d 3.8mm de pérdida de anclaje para un primer premolar que mide 7.5mm en promedio), pero no para anclaje absoluto.

Puedo parecer muy crítico, pero ante un estudio de altísima calidad como el presente debemos refinar el análisis. Es como con los resultados de la ortodoncia, en la antigüedad cuando se usaban bandas, arcos de acero con figuras y anclaje extra-oral; había detalles de posición dental que se pasaban por alto. Con el actual avance de brackets adhesivos, arcos elásticos y mini-implantes esos mismos detalles que se obviaban antes por lo básico de los recursos, ya no pueden ser omitidos. Esto es lo mismo, antes los métodos de los estudios eran muy básicos, hoy los métodos evolucionaron hacia la sofisticación como el analizado, por ende los análisis deben ser más finos. A menos eso pienso yo. Un poco esto es lo que los ignorantes de las evidencias dicen “el 1% de lo que hacemos está basado en evidencia”, obviando la diferencia entre fisiopatología y efectividad-eficacia-eficiencia clínica (esto es el jardín de infantes de cualquier manual básico de evidencias) y pasando por alto el concepto de “mejor evidencia disponible”; esto hacía referencia a que los mejores estudios eran muy escasos y de sesgo alto. Actualmente eso ha cambiado y los críticos se están quedando sin argumentos, aunque para un ignorante los argumentos nunca faltan y vaya a saber con qué salgan, supongo que con absurdos como “los investigadores no saben cementar brackets”, “son estudiantes de posgrado”, “hay que considerar si los bracket fueron cementados en relación con la ATM”, y un sinfín de críticas muy cuestionables al respecto.

Nota: me gustaron mucho los gráficos de datos, son sumamente adecuados. Comentario por molestar no más, jaja.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Bien, algo que todos lo que trabajamos en ortodoncia clínica sabemos es que el anclaje moderado, es “moderado” es decir que se mueve el bloque molar a mesial y el incisivo a distal en una mecánica en masa. Bien, este estudio lo confirma y además destaca las ventajas de anclaje absoluto del mini-implante ortodóntico.

EL diablo está en los detalles y este estudio tiene cosas más interesantes que los resultados principales para los que escudriñamos en el pasa a paso detallado del estudio y no nos conformamos con el abstract (como debe ser). Durante el alineado y nivelado se pierde anclaje y este estudio lo demuestra, se pierde 1.3mm. Si colocamos los mini-implantes recién al comenzar la etapa de cierre de espacios vamos a perder este anclaje. Por ende los autores sugieren en una colocación clásica del mini-implante entre premolar y molar realizar anclaje indirecto y cementar un segmento de alambre al primer molar. También el estudio confirma los clásicos cálculos biomecánicos sobre el tema, en donde al no haber fuerzas recíprocas en el bloque molar estos por la fuerza a distal del arco al deslizar se distoinclinan con intrusión (si el tiro es bajo como suele ser en estos casos) y pierden torque (por la aplicación vestibular de la fuerza). Si bien la magnitud de estos movimientos es mínima son esos detalles que debemos prever para que no nos tomen por sorpresa al producirse. La escuela japonesa de biomecánica (mi favorita en la actualidad) considera fundamental evitar que se produzcan estos movimientos y han diseñado una serie de maniobras para contrarrestarlos, por ejemplo colocar un elástico vertical intermaxilar intermolar. Su aplicación depende del criterio del clínico, otra visión sobre el tema que siguen muchos ortodoncistas es dejar todos estos detalles para ajustarlos en la etapa de finalización ya que estos efectos indeseados son variables en respuesta y además casi siempre es necesario individualizar el aparato en esta etapa. Y la tercera opinión intermedia es controlarlo si vemos que se produce de magnitud importante, para algo vemos los pacientes mes a mes.

Espero que puedan usar esta evidencia en sus consultorios tanto como la voy a utilizar yo  y si alguien leyó toda la nota y llegó hasta acá, es mi ídolo, jaja.