Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Distalizar o cerrar espacios para corregir la Clase III?

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Tratar una Clase III es un desafío en ortodoncia. Los microimplantes permitieron anclaje absoluto en tratamientos de extracción de premolares. Luego los microimplantes extra-alveolares perfeccionaron la distalización de la arcada inferior previa extracción de 3ª molar, que si bien podía hacerse con elásticos, mejoró su eficiencia. ¿Cuál de estos protocolos será mejor, distalizar o cerrar el espacio? Se ha llevado adelante un estudio comparándolos. Se puede descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1761722718301347?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Compararon retrospectivamente 30 sujetos con extracción de 3ª molar y distalización con microimplantes y 30 con extracción de premolares inferiores, con y sin microimplantes, y cierre de espacios. Hallaron o siguiente:

  • Los resultados oclusales finales fueron similares.
  • El tiempo de tratamiento fue similar, cercano a los 30 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio retrospectivo. Tiene aprobación ética y cálculo de poder. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. Los grupos son comparables. Los criterios de evaluación son objetivos. Los evaluadores no son ciego. Las estadísticas son adecuadas. Parece tener moderada calidad metodológica. El estudio no aclara que tipo de microimplantes utilizó ni donde los colocó. No estudiaron resultados radiográficos, de calidad de vida y percepción estética que hubieran sumado información valiosa.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Actualmente en una Clase III está de moda distalar la arcada inferior con microimpantes extra-alveolares en el shelf mandibular, suponiendo menor tiempo de tratamiento porque sólo se mueve lo necesario y no hace falta cerrar un espacio de extracción completo y se logra una Clase I molar que es una oclusión ideal. Pero como toda moda, es más lo que tiene de novedoso que de ventajoso. Según este estudio no es ni más rápido, ni deja una mejor oclusión la distalización de la arcada completa inferior con extracción de 3ª molar frente a un tratamiento convencional de extracción de premolar. Así que podemos utilizar ambos protocolos hasta que aparezcan mejores estudios que nos den más certeza.

Si bien es obvio, algo que es importante aclarar es que ambos son tratamientos de extracción, sólo que varía el patrón de la misma, es decir 3ª molar o 1ª premolar. Esto se lo aclaro a los pseudo-ortodoncistas maliciosos que “venden” sus tratamientos de distalización con elásticos o microimplantes a los pacientes como “sin extracción”.

¿Cómo distalizar el maxilar con microimplantes en una Clase II?

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La historia del distalamiento maxilar es larga, comenzó con el arco extra-oral en los inicios de la especialidad. Luego dejó de usarse por su volumen y dependencia de la colaboración del paciente. Resurgió con los “distaladores sin colaboración” con aparatos como el Péndulo. Los microimplantes dieron el siguiente paso. Aparecieron aparatos sobre microimplantes como el Péndulo sobre microimplantes o el AMDA, mejorando el anclaje en este movimiento, pero su alto costo y mediano control molar para algunos, hicieron que no sean tan utilizados. La distalización con microimplantes alveolares si bien permitió buenos resultados, debía hacerse en dos etapas, consumiendo mucho tiempo de tratamiento. Con la irrupción de los microimplantes extra-alveolares se corrigieron completamente todos los problemas de los aparatos anteriores, como la enorme pérdida de anclaje incisiva, el trabajo en dos etapas, el gran tiempo de trabajo y la pérdida de control molar. Ahora bien, ¿cuáles pruebas hay que estos sean efectivos y cuánto es lo que lo podemos usar? Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática publicada online de modo temprano en el mes de enero del 2021 a descargar desde aquí https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ocr.12470

¿Cuáles fueron los resultados?

De 288 estudios localizados incluyeron en el meta-análisis 9, 2 aleatorios de incierto riesgo de sesgo y 7 observacionales de moderado riesgo de sesgo. Los resultados fueron:

  • Microimplantes interradiculares: distalización 2.88mm en 8.2 meses, tip molar 1.70°, intrusión  molar 0.70mm.
  • Microimplantes palatinos: distalización 4.07mm en 5.3 meses, tip molar 3.76° (11.17° para los péndulos sobre microimplantes) e intrusión molar 0.64mm
  • Microimplantes extra-alveolares: no fueron estudiados
  • Miniplacas en la cresta infracigomática: distalización de 4.17mm en 6.7 meses, tip molar 3.98° e intrusión molar 0.60mm.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. Los criterios de inclusión y exclusión son correctos y explican por qué eligen estudios no aleatorios. La búsqueda posee riesgo de estudios perdidos porque no utilizan bases de datos complementarias y omiten literatura gris. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo con herramientas correctas. No analizan calidad de evidencia. No reportan el modelo utilizado para el meta-análisis. La sección de limitaciones es muy buena y detallada. No analizan las implicaciones para la práctica y si para la investigación, pero no en la sección correcta. La conclusión no aclara la base de evidencia. Reportan la sección conflicto de interés. La revisión me parece de moderada calidad metodológica y riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Tanto las miniplacas como los aparatos sobre microimpantes palatinos, si bien no han cambiado la cantidad de distalización que podemos realizar, si han reducido el tiempo de trabajo a la mitad ya que no hay pérdida de anclaje molar e incisiva y no debe hacerse en dos etapas. Los microimplantes alveolares no son una buena opción para distalizar ya que, si bien tienen buen control sobre el molar, demora mucho tiempo por hacerse en dos etapas, aunque es la técnica más simple y segura de todas, por la que muchos clínicos la siguen eligiendo por eso.

Además todos tienen un vector intrusivo evitando la apertura de la mordida al distalizar que además puede aumentarse a intrusión activa de ser necesario. Esto sería una ventaja para los clínicos que practican y “creen” en técnicas oclusionistas ya que se evitaría una “distracción condilar.”

Los microimplantes extra alveolares no fueron estudiados, pero se supone que son similares a las miniplacas al no encontrarse en el trayecto del movimiento y resistir altas fuerzas. Son más económicos y menos invasivos que una miniplaca y más económicos y menos voluminosos que un aparato palatino. No obstante esto es un llamado de atención para la especialidad, la técnica más utilizada para distalizar en los consultorios hoy en día, no tiene pruebas de eficacia. Mas investigación y menos modas es lo que necesitamos.

¿Son útiles los aparatos distalizadores sobre microimplantes?

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La maloclusión de Clase II es muy frecuente y uno de sus métodos de tratamiento es mediante distalización para lograr una relación de Clase I dental. Los aparatos montados sobre microimplantes para distalizar son muy populares hoy en día y debemos evaluar su eficacia frente a los métodos convencionales. Lior Levin y cols de Lituania realizaron una Revisión Sistemática sobre el tema a bajar totalmente gratis desde aquí http://sbdmj.lsmuni.lt/183/183-01.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

-Los molares se distalizaron 6mm (DS:2.7)

-Los molares se inclinaron a distal 11° (DS:6.2)

-La distalización duró 8 meses (DS:1.7)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. La búsqueda no incluye bases de datos complementarias, las palabras claves son pocas para el campo de distalización, no utiliza términos médicos controlados,  posee filtros de búsqueda por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Deciden incluir estudios observacionales e incluyen estudios sin grupo control, estos asuntos aumentan el sesgo de los resultados. No reportan si fue por duplicado la selección y riesgo de sesgo. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. No extraen datos de anclaje incisivo, esto es importante porque ya sabemos que podemos distalizar con aparatos son microimplantes, pero tienen un efecto negativo en la posición incisiva, por lo tanto es muy importante conocer que les sucede, ésta es una gran falla. También sería útil saber si se pierde algo de anclaje molar en la segunda etapa de distalización del sector anterior. Parecer ser que los datos son de pre y post-tratamiento, pero no se aclara los tiempos de medición. La Revisión posee alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar estos resultados en mi consultorio?

Es una Revisión con importantes falencias, por lo cual no podemos aplicar de modo certero sus resultados. Los aparatos son efectivos para distalizar asunto que es  obvio, pero hay alta variabilidad en cuanto al tip de las piezas dentales ya que influye el tipo de aparato utilizado y supongo que también el operador; creo que esto es el dato más importante. Hay una tendencia a una inclinación mayor con el Pendulum debido a las características mecánicas del aparato, en cambio los aparatos prefabricados tipo Beneslider, Dual-Force y arcos palatinos modificados controlan mejor la inclinación por su punto de aplicación de la fuerza y arco guía. Aparentemente no se perdería lo logrado de movimiento distal del sector posterior ya que el sector anterior se distaliza en una segunda etapa traccionando a los microimplantes o a los molares anclados a microimplantes, aunque esto debe ser evaluado específicamente. Seguiremos esperando por estos datos relevantes.

¿Influye el 2° molar en el éxito distalamiento del 1° molar?

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La distalización es un tratamiento útil en las Clases II dentoesqueletales, aunque hay filosofías que no la utilizan por sus principios. Aquellos que distalan molares normalmente recomiendan realizarlo antes que erupcione el 2° molar, así el 1° molar se distala en mayor magnitud arrastrando al germen del 2° molar que erupcionará en una zona más distal y demorará menos tiempo y con menor nivel de fuerza porque es más sencillo movilizar una sola pieza dental . No obstante otros autores han observado que debido a que el 2° molar no erupcionado puede actuar como fulcrum en la zona de raíces del 1° molar este puede inclinarse perdiendo el efecto en masa. Por ende recomiendan realizar el distalamiento muy temprano con un germen del 2° molar alto, siendo la distalización lograda mayor o esperar que erupcione completamente el 2° molar, siendo lo que podamos distalar menor o con mayor esfuerzo que puede comprometer el anclaje y aumentar los efectos indeseados.

Las indicaciones son contradictorias y generan confusiones sobre cuál es el mejor momento para distalizar un 1° molar y también nos complica sobre que pasará con el 1° molar si está o no el 2° molar. Por suerte Flores-Mir y cols evaluaron en una Revisión Sistemática el efecto del estadío de erupción del 2° molar en la terapia de distalamiento. Se puede descargar gratis desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 588 estudios siendo 4 elegibles según los criterios de inclusión. Uno era prospectivo y tres retrospectivos. Los resultados fueron:

-Tres estudios no encontraron difefencias en cuanto a magnitud de distalización e inclinación del primer molar en relación a si el segundo molar se encontraba erupcionado o no.

-Un estudio encontró diferencias. El 1° molar se distaliza 0.8mm más, se inclina 5° más y demora 1 mes menos si el 2° molar no se encuentra erupcionado.

-Con respecto al impacto en el germen del 3° molar los datos son muy variables y parecen sugerir que no hay una influencia clara sobre la posición del mismo. Aparentemente la presencia del mismo no altera la distalización. Un estudio en 3 pacientes vió que los resultados son mejores con germectomía del 3° molar, similares a la presencia o no del 2° molar.

Imagen 1. Tabla de resultados de distalización en mm. del 1° y 2° molar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. No buscan en literatura gris por lo que puede haber sesgo de publicación. La evaluación de riesgo de sesgo no está detallada ni reportada, salvo el diseño de los estudios en el tiempo (prospectivo o retrospectivos). Si bien el diseño retrospectivo es de alto sesgo es conveniente concer el riesgo de sesgo. Los revisores se concentran en evaluar las limitaciones y resultados clínicos con respecto a la magnitud de distalización e inclinación de los molares. Realizan correctas implicaciones a la práctica e investigación.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

La evidencia es escasa y de baja calidad. No se pueden tomar datos confiables para aplicar en los pacientes. No obstante podemos utilizar estos datos de la mejor evidencia disponible. Podemos distalar con tranquilidad ya sea si se encuentran los 2° molares erupcionados o no. Tal vez según la teoría del fulcro si el 2° molar no está erupcionado exista una ligera tendencia a que el molar se incline, lo que se puede compensar agregando tip al aparato o indicar en molares distoinclinados. Posiblemente si el 2° molar ha erupcionado el movimiento sea más lento requiriendo mayores niveles de fuerza o mas tiempo de tratamiento (dos meses más, no es la locura) con menos fuerza. Un nivel de fuerza mayor puede magnificar la pérdida de anclaje anterior (tres de los estudios evaluaron el Péndulo) asunto no evaluado en el estudio.  Esto puede ser significativo si se usa el Péndulo, pero con las técnicas con microimplantes carecería de importancia. Esta información es valiosa para la clínica y nos da mayor criterio a la hora de distalizar un molar. La influencia sobre la posición del 3° molar y su posible retención es un asunto que debe ser investigado en detalle, ya que es contradictorio: distalando se evita la extracción de un premolar perlo luego en el futuro se favorece la del 3° molar; ¿esta es la lógica de un “tratamiento sin extracción”?

Estos datos nos hacen dar cuenta cómo se forman los mitos en ortodoncia. Un ortodoncista vió que un 1° molar se movió 2.2mm. en 6 meses si estaba presente el 2° molar en vez de 3mm. en 5 meses si no estaba e inmediatamente se recomienda realizar el tratamiento antes que aparezca el 2° molar. Con estos mismos datos pero reparando en que el 1° molar se inclina 5° más si el 2° no erupciona, se forma otra recomendación de esperar la erupción del 2° molar o hacerlo muy temprano. Así el boca en boca de las “recomendaciones de expertos” se esparce  apareciendo los mitos. Y como niños nos empezamos a pelear entre colegas según nuestras “escuelas de pensamiento.” Más datos de investigación y menos opiniones externas sobre los mismos son lo que necesitamos en nuestro consultorio para que seamos nosotros quienes interpretemos datos y en base a nuestra experiencia y características únicas del paciente desarrollemos una práctica clínica.

 

Imagen de portada tomada del catálogo on-line de American Orthodontics.