microtronillos

El uso de mini-implantes (MI) es común en los consultorios de ortodoncia. Existen numerosos sistemas con diversos diseños de tornillos, por lo que su selección puede ser confusa. Durante el tratamiento necesitamos que estos dispositivos se mantengan estables y su pérdida suele ser un problema. Por lo tanto conocer aquellas características que sean importantes en la retención del MI es muy importante. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática (RS) con meta-análisis al respecto en la Universidad de Sydney en Australia publicada en el European Journal of Orthodontics en este año a bajar de aquí. https://academic.oup.com/ejo/article-lookup/doi/10.1093/ejo/cjx093 Si bien el objetivo es evaluar la tasa de fracaso de los MI, a modo secundario buscan estudiar cuáles son los factores de riesgo asociados al fracaso vinculados principalmente con las características del mini-implante.

¿Cuáles fueron los resultados?

Los resultados fueron 8113 estudios de los cuales 46 fueron seleccionados, 16 aleatorios (4 con bajo riesgo de sesgo y 12 con alto riesgo de sesgo principalmente debido a problemas con la aleatorización) y 30 de cohortes prospectivos (3 con alta calidad, 26 con media calidad y 1 con baja calidad, siendo la principal limitación la falta de grupo control). 41 se incluyeron en el meta-análisis para 3250 mini-implantes colocados en total.

La tasa de fracaso general es de 13.5%
Los MI de pequeño diámetro de 1.2mm poseen un menor fracaso 10.7%, los de medio diámetro entre 1.4-1.6mm un 13,6% de fracaso y los de mayor grosor de 1.7-2mm un 14.4% Tal vez sea debido a diferencia del tamaño de muestra.
La longitud no influye en el fracaso, los de menos de 8mm fracasan un 12.7% y los de más de 8mm 12.2%. Posiblemente esta diferencia se deba a la variación del tamaño de la muestra.
El diseño de las espiras autoperforante (14.2% de fracaso) o autoroscante (14.9% de fracaso) no influye en el fracaso.
El fracaso es menor en sujetos jóvenes de 8.6% contra 11.2% en adultos, esto puede deberse a que fuman menos y el periodonto es más saludable.
La tasa de fracaso es menor en el maxilar de 11% contra 16.5% en la mandíbula, posiblemente por la cortical más delgada, mayor hueso cortical sano alrededor de la raíz y la mayor cantidad de encía adherida.
Datos de estudios únicos sugieren mayor tasa de fracaso en fumadores y en mucosa alveolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

A nivel general la Revisión Sistemática (RS) está bien conducida. Está registrada, asunto poco frecuente y muy importante. Con respecto a la estrategia de búsqueda la revisión posee sesgo de idioma, sólo buscan en inglés. Utilizan la herramienta NOS para el riesgo de sesgo y hoy en día se recomienda otra para el mismo, lo que indica que los métodos no están del todo actualizados. El estudio incluye análisis de sesgo de publicación, poco frecuente en las RS de ortodoncia debido a la poca cantidad de estudios incluidos. Los análisis de gráficos de embudo y estadísticos nos muestran que puede haber estudios no publicados con una tasa de fracaso mayor, un dato importante a considerar. Otro asunto interesante es el análisis de sensibilidad por diseño de estudio (suele usarse por sesgo de estudio) que nos indica que no hay diferencias en los resultados en los estudios de mayor jerarquía, que son los aleatorios, contra los de menor jerarquía, que son los de cohortes prospectivos en este caso. Los autores recalcan que la heterogeneidad de los estudios debe ser tomada en cuenta a la hora de generalizar los hallazgos, esto es importante ya que puede haber variaciones según el protocolo aplicado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este estudio nos permite conocer que de cada 20 MI que coloquemos 3 van a fallar, y cuando hablamos de fallar es que se salgan ya sea por inflamación, infección, movilidad u otras causas menos frecuentes. Hay variaciones en el diseño que no influyen en la tasa de fracaso como el diseño de las espiras del vástago y la longitud del MI, y otras lo hacen de modo marginal, como el grosor. El huésped influye, ya sea con el tipo de hueso, la edad y hábitos.

Si bien generalizar estos hallazgos puede ser riesgoso ya que le heterogeneidad es alta (el principal problema que hallo es el sitio de inserción, no todos necesitan del mismo tipo de MI), podemos tomar información útil al respecto Se habla mucho de las sofisticadas diferencias en cuanto a las características de material y diseño de los MI, pero la influencia clínica que tienen es cuando mucho escasa. Creo que respetando las indicaciones convencionales y más simples podemos tener buenos resultados. ¿Cuáles son estas generalidades? Tornillo de Titanio Grado 5, autoperforante con una longitud que permita 4mm de penetración en profundidad en el hueso (ratio 1;1 con la porción extraósea) y un espesor de 1.4-1.6mm para colocación alveolar; siempre recordando la individualización del caso. Nunca lo olvidemos, “¡más allá de todo, un mini-implante no es más que un simple tornillo!”

La aparición de los microimplantes solucionó varios problemas ortodóncicos al proveer un punto de apoyo intraoral y fijo. Se ha sugerido su utilización en expansión palatina rápida (EPR) para anclar el disyuntor a la bóveda palatina evitando el contacto con las piezas dentarias. Esto traería la ventaja de expandir transversalmente el maxilar sin efectos secundarios sobre los dientes ya que no se contacta con ellos. La duda que surge es: ¿Brindan alguna ventaja clínica los disyuntores anclados con microimplantes?

Lagravere y col. de la Universidad de Alberta en Canadá, condujeron un estudio clínico aleatorio al respecto. Pueden consultarlo haciendo click aquí, es un artículo pago.

¿Qué realizaron?

Tomaron una muestra de 62 pacientes que dividieron en tres grupos. Un grupo con aparato de expansión palatina rápida con microimplantes (EPRM), otro con un disyuntor de Hyrax convencional (EPR) y uno control. Tomaron tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) antes, después y a los 12 meses de la expansión.

¿Qué encontraron?

Sorprendentemente las medidas esqueletales y dentales no tenían diferencias estadísticas entre los dos tratamientos. Es decir que los dos dispositivos funcionaron igual expandiendo dientes y maxilar. Solamente había una diferencia en la magnitud de expansión a nivel del primer premolar superior; se expande más a nivel dental en EPR que en EPRM (la diferencia es de 1,81mm).

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee una serie de omisiones importantes en su protocolo. No dice si la alocación es oculta y si hubo pérdidas. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio no puede determinarse, aunque podría ser medio si tomamos el peor escenario. La edad promedio de los sujetos es de 14 años, la cual si bien no se correlaciona con la maduración esqueletal posiblemente no brinda los mejores resultados ortopédicos. No otorga datos de maduración esqueletal.

¿Cuál es la crítica?

El ensayo es un buen ejemplo de los errores de los razonamientos clínicos. El razonamiento clínico equivocado es el siguiente: “Si anclamos un disyuntor a microimplantes no habrá movimiento dental ya que no se une a los dientes. El movimiento será puramente óseo.” El estudio concluye que no hay diferencias entre ambos aparatos en movimineto dental y esqueletal. Esto se debería a un efecto no tenido en cuenta, el biomecánico. El vector de fuerza generado por el disyuntor pasa a través del hueso de la bóveda hacia las piezas dentarias. Los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión. Los procesos alveolares transmiten la fuerza y presión generadas por el tornillo disyuntor a los dientes que se movilizan en respuesta. Esto se confirma al observarse un mayor movimiento dental en la zona del primer premolar en el EPR común debido a que el EPRM sólo poseía anclaje por microimplantes en la zona molar y no en premolares, por lo que había sólo un vector de fuerza en el molar. Esto a su vez genera que la apertura sutural sea más triangular en EPRM, con base posterior.

Las intervenciones ortodóncicas deben ser analizadas con estudios clínicos, incluso aquellas que parezcan más obvias y creamos que su prueba es redundante. Se pueden dar malos entendidos en la explicación del funcionamiento de un dispositivo y mecanismos ocultos determinantes pueden pasan desapercibidos. Hacen falta más estudios similares al respecto para llegar a conclusiones definitivas basadas en evidencia, sobre todo en sujetos de menor maduración esqueletal.

Por el momento este dispositivo es interesante como alternativa al aparato convencional en sujetos con premolares superiores con escasa tabla ósea vestibular.