Existe un debate sobre cuál es el mejor material para un microimplante. El titanio es el utilizado de modo clásico por ser biocompatible y poseer muy baja corrosión. Con la popularización de las inserciones extra-alveolares el acero resurgió como alternativa por sus propiedades mecánicas superiores, como mayor rigidez lo que le da mayor resistencia a la fractura para resistir el cambio de dirección en la inserción de un extra-alveolar sobre todo en cresta infracigomática y mayor corte que se necesita para huesos densos como el shelf (el titanio puede ser tratado de modo industrial para mejorar sus propiedades de rigidez y filo, aunque esto entra dentro de los “secretos” de fabricación). Si bien el acero sufre mayor corrosión y es menos biocompatible, su permanencia en el organismo es transitoria minimizando estos problemas. En teoría el costo industrial del acero es menor que el titanio, lo que no se ve reflejado en el precio de los microimplantes al público, por ser “moda” los de acero son tan o más costosos que los de titanio.
Menos opiniones y más evidencias de alta calidad es lo que necesitamos y por suerte el Dr. Mecenas y cols de la Universidad de Pará en Brasil llevaron adelante una Revisión Sistemática a descargar desde aquí. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/081619-536.1
¿Cuáles fueron los resultados?
Localizaron 1262 estudios de los cuales 6 cumplían con los criterios de inclusión (1 estudio aleatorio y 5 clínicos controlados), la calidad de evidencia según GRADE fue moderada. Los resultados fueron:
- El material no influiría en la tasa de fracaso del microimplante.
- El rango de riesgo relativo de titanio contra acero fue 0.85-5 no significativo.
- El rango de porcentaje de éxito fue para el acero 50-100% y para el titanio de 80.9-100%. El estudio que encontró 50% de éxito para el acero tenía errores estadísticos, quitándolo queda el acero en 74.6-100%.
¿Cuál es el comentario metodológico?
La Revisión Sistemática está registrada. No aclara porqué incluye estudios no aleatorizados en sus criterio, que salvo ese detalle son adecuados. La estrategia de búsqueda omite la base de datos EMBASE que es complementaria de MEDLINE, puede haber estudios perdidos y no posee la ayuda de un bibliotecario experto en el tema lo cual puede disminuir su eficacia. Incluye bases de datos de registros y una muy acotada búsqueda manual. Las palabras clave y términos médicos controlados son adecuados. Reporta gráfico de flujo la selección y extracción de datos es por duplicado y citan las razones de exclusión. En la extracción de datos no reporta el financiamiento de los estudios de base y el escenario. Analizan de modo independiente estudios controlados de aleatorizados con herramientas específicas lo que es adecuado. La disposición de la tabla de calidad de evidencia GRADE no es la estándar, se centran más en el perfil de los estudios. Con respecto a la discusión tienen en cuenta los asuntos importantes, hacen implicaciones para la práctica y la investigación y discuten las limitaciones. Con respecto a las limitaciones más allá del diseño de los estudios está que muchos no reportan datos importantes como la fuerza aplicada, el sitio, los criterios de inclusión, el seguimiento. Con tanta información perdida que puede influir en el fracaso (confusores) es muy difícil hacer una comparación confiable entre los materiales. El único estudio aleatorio que controla correctamente los confusores no encuentra diferencias y evalúa la inserción en cresta infracigomática. Este estudio ya lo analizamos en esta web. http://ortodonciabe.com/2019/03/18/%ef%bb%bfmicroimplantes-extra-alveolares-de-acero-o-titanio-evidencias/
Lo más criticable a esta revisión es que no reportan fracturas, que es la principal razón actual por la cual se indican los extra-alveolares, aunque al no haber datos en shelf como que tampoco es una información es tan relevante y aparentemente los estudios de base no lo reportan salvo uno. Como dato de color la Revisión la conduce un grupo dirigido por un estudiante de Maestría de Ciencias asunto que es criticado por los detractores de las evidencias. El resto de los integrantes del grupo son profesores aunque no se aclara de qué.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
Si bien la evidencia es de moderada calidad según GRADE aparentemente el material del microimplante no influye de modo significativo en el fracaso para inserciones alveolares y extra-alveolares en cresta infracigomática baja. Siendo que la principal indicación del acero es para inserciones extra-alveolares, ya sabemos que la flexión durante la inserción en cresta infracigomática baja no influye en el fracaso. Lo que seguimos sin saber es si el éxito y la penetración del acero es mejor en la shelf mandibular; cosa que me parece sumamente extraña que no se haya investigado con seriedad ya que es uno de las mayores argumentos de venta de los microimplantes de este material.
