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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Acero o Titanio para los microimplantes?

17/03/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Existe un debate sobre cuál es el mejor material para un microimplante. El titanio es el utilizado de modo clásico por ser biocompatible y poseer muy baja corrosión. Con la popularización de las inserciones extra-alveolares el acero resurgió como alternativa por sus propiedades mecánicas superiores, como mayor rigidez lo que le da mayor resistencia a la fractura para resistir el cambio de dirección en la inserción de un extra-alveolar sobre todo en cresta infracigomática y mayor corte que se necesita para huesos densos como el shelf (el titanio puede ser tratado de modo industrial para mejorar sus propiedades de rigidez y filo, aunque esto entra dentro de los “secretos” de fabricación). Si bien el acero sufre mayor corrosión y es menos biocompatible, su permanencia en el organismo es transitoria minimizando estos problemas. En teoría el costo industrial del acero es menor que el titanio, lo que no se ve reflejado en el precio de los microimplantes al público, por ser “moda” los de acero son tan o más costosos que los de titanio.

Menos opiniones y más evidencias de alta calidad es lo que necesitamos y por suerte el Dr. Mecenas y cols de la Universidad de Pará en Brasil llevaron adelante una Revisión Sistemática a descargar desde aquí. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/081619-536.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1262 estudios de los cuales 6 cumplían con los criterios de inclusión (1 estudio aleatorio y 5 clínicos controlados), la calidad de evidencia según GRADE fue moderada. Los resultados fueron:

  • El material no influiría en la tasa de fracaso del microimplante.
  • El rango de riesgo relativo de  titanio contra acero fue 0.85-5 no significativo.
  • El rango de porcentaje de éxito fue para el acero 50-100% y para el titanio de 80.9-100%. El estudio que encontró 50% de éxito para el acero tenía errores estadísticos, quitándolo queda el acero en 74.6-100%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. No aclara porqué incluye estudios no aleatorizados en sus criterio, que salvo ese detalle son adecuados. La estrategia de búsqueda omite la base de datos EMBASE que es complementaria de MEDLINE, puede haber estudios perdidos y no posee la ayuda de un bibliotecario experto en el tema lo cual puede disminuir su eficacia. Incluye bases de datos de registros y una muy acotada búsqueda manual. Las palabras clave y términos médicos controlados son adecuados. Reporta gráfico de flujo la selección y extracción de datos es por duplicado y citan las razones de exclusión. En la extracción de datos no reporta el financiamiento de los estudios de base y el escenario. Analizan de modo independiente estudios controlados de aleatorizados con herramientas específicas lo que es adecuado. La disposición de la tabla de calidad de evidencia GRADE no es la estándar, se centran más en el perfil de los estudios. Con respecto a la discusión tienen en cuenta los asuntos importantes, hacen implicaciones para la práctica y la investigación y discuten las limitaciones. Con respecto a las limitaciones más allá del diseño de los estudios está que muchos no reportan datos importantes como la fuerza aplicada, el sitio, los criterios de inclusión, el seguimiento. Con tanta información perdida que puede influir en el fracaso (confusores) es muy difícil hacer una comparación confiable entre los materiales. El único estudio aleatorio que controla correctamente los confusores no encuentra diferencias y evalúa la inserción en cresta infracigomática. Este estudio ya lo analizamos en esta web. http://ortodonciabe.com/2019/03/18/%ef%bb%bfmicroimplantes-extra-alveolares-de-acero-o-titanio-evidencias/

Lo más criticable a esta revisión es que no reportan fracturas, que es la principal razón actual por la cual se indican los extra-alveolares, aunque al no haber datos en shelf como que tampoco es una información es tan relevante y aparentemente los estudios de base no lo reportan salvo uno. Como dato de color la Revisión la conduce un grupo dirigido por un estudiante de Maestría de Ciencias asunto que es criticado por los detractores de las evidencias. El resto de los integrantes del grupo son profesores aunque no se aclara de qué.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es de moderada calidad según GRADE aparentemente el material del microimplante no influye de modo significativo en el fracaso para inserciones alveolares y extra-alveolares en cresta infracigomática baja. Siendo que la principal indicación del acero es para inserciones extra-alveolares, ya sabemos que la flexión durante la inserción en cresta infracigomática baja no influye en el fracaso. Lo que seguimos sin saber es si el éxito y la penetración del acero es mejor en la shelf mandibular; cosa que me parece sumamente extraña que no se haya investigado con seriedad ya que es uno de las mayores argumentos de venta de los microimplantes de este material.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: extra-alveolar, IZC, MBS, microimplantes, microscrew, microtornillos, miniscrew, orthoimplantes

¿Cómo coloco un mini-implante extra-alveolar infracigomático?

08/03/2020 By Daniel Segovia 1 comentario

La biomecánica con extra-alveolares es parte fundamental de los tratamientos de ortodoncia actuales. Una inquietud que suele existir es la técnica de colocación para la cresta infracigomática, ya que es conocido sus variaciones según razas, biotipo, etc. Inserciones bajas en sujetos no asiáticos por lo general no disponen del hueso suficiente pudiendo suceder lesión radicular inmediata o mediata, poco anclaje óseo, penetración en el seno maxilar y fracaso tardío del microimplante entre los problemas más habituales.

El Dr. Murugesan y cols del Instituto de Ciencias Médicas y Técnicas de Saveetha, Universidad de Saveetha, Hospital Colegio Dental de Saveetha, Departamento de Ortodoncia  llevaron adelante un estudio anatómico en CBCT para evaluar el sitio ideal de inserción en la población India. Como siempre en esta web les traemos los últimos estudios, el mismo fue publicado en el número de marzo del 2020 del journal International Orthodontics. Se puede descargar 100% gratis desde aquí https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1761722719301780?token=9722EE1818E45E65539C92B8FC7A1F56A7446FBC0D56D1B9B0CC6CC975B72212D05F33276FACB5DF2DB724CCAE1D1CFF

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron CBCT de 10 sujetos que solicitaban tratamiento de ortodoncia y necesitaban de una tomografía por razones ajenas al estudio. Los resultados para la zona del primer molar fueron:

  • La altura ideal de colocación es a 12-17mm del plano oclusal
  • La angulación ideal de colocación fue a 65-70° de la superficie vestibular ósea molar
  • La penetración ósea con esas especificaciones es de 9mm aproximadamente
  • Se recomienda un microimplante de 10mm de longitud para evitar penetración en el seno maxilar
Tomado del estudio original https://doi.org/10.1016/j.ortho.2019.12.001

¿Cuál es el comentario metodológico?

La evidencia científica hace referencia a estudios clínicos de alta jerarquía, es decir en pacientes sobre eficacia o daños de un tratamiento, factores pronósticos y precisión diagnóstica principalmente. Este es un estudio anatómico, por lo cual no es clínico, considerándose de baja jerarquía en las pirámides de las evidencias y no es lo que usualmente se entiende como evidencia. No obstante el método basado en evidencia actualmente se aplica a todos los campos de investigación biomédica siendo el tercer gran avance del método basado en evidencias, sería como una EBM 3.0. La anatomía científica tiene un grupo fuerte en la Universidad Jagellónica de Cracovia en Polonia que ha desarrollado la herramienta AQUA para calidad de reporte y riesgo de sesgo en estudios anatómicos humanos reconocida por la prestigiosa red EQUATOR como referencia para los mismos.

El estudio posee aprobación ética. Con respecto a las características de los sujetos la muestra está muy bien seleccionada salvo porque no posee cálculo de poder y su muestra es baja, asunto reportado por los autores como una limitación siendo esto de alto riesgo de sesgo ya que no nos permite saber si hay diferencias importantes entre las distintas variaciones anatómicas de la cresta infracigomática. Con respecto a la caracterización metodológica está adecuadamente diseñado salvo que no aclara los recolectores de datos que tomarán las medidas y el error del método, por lo cual no estamos seguros sobre la variación de las mediciones, siendo esto para mí de alto riesgo de sesgo, (o al menos incierto). Con respecto a la descripción anatómica es adecuada, pocas veces he visto figuras tan claras en este tema, aunque ante una muestra tan pequeña no es posible realizar clasificaciones y variaciones. El reporte de los resultados es adecuado. No realiza una implicación para la investigación de modo directo, aunque pueden deducirse. Analiza los posibles daños, algo sumamente raro, pero correctísimo, en cualquier tipo de estudio y que es una necesidad muy grande que hay hoy en día en investigación con fines clínicos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El estudio en cuestión es un buen intento para realizar una anatomía científica, pero debido a la baja muestra los resultados no son aplicables con confianza a la clínica. Además fue realizado en la población del sur de la India la que no es representativa de los pacientes que atiendo en Argentina. Fijarse en la población de un estudio puede parecer una tontera, pero es un criterio muy importante a la hora de evaluar la validez externa de un estudio científico, es decir cómo puedo aplicarlo en mis pacientes. De más está decir que un estudio no sólo debe estar bien hecho, sino que también sus resultados tienen que poder aplicarse a pacientes, sino ¿para qué investigamos en ortodoncia?

Teniendo los recaudos previos podemos tomar algunos datos de interés. El sitio de inserción es más alto del sugerido por la técnica clásica del Dr. Chang y cols (basados en sus estudios y experiencia) y es fundamental angular a 70° al microimplante para lograr mayor anclaje óseo y además minimizar el riesgo de lesión radicular. Estos datos refuerzan los hallazgos de estudios anatómicos similares en poblaciones no asiáticas; es decir que aparentemente los asiáticos tienen crestas infracigomáticas anchas y el resto de las etnias el espesor es menor de modo variable, asunto que puede resultar obvio desde el punto de vista de la antropología biológica. Esto es un aliciente para cuando no puedo colocar adecuadamente un microimplante en esta zona, jaja.

Archivado bajo: Aclarando dudas, Estudio anatómico (AQUA) Etiquetado con: cresta infracigomática, extra-alveolar, infrazygomatic crest, IZCS, microimplantes, microscrew, miniscrew

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