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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Técnica abierta o cerrada para caninos retenidos? La batalla continúa.

24/11/2019 By Daniel Segovia Deja un comentario

Hace tiempo publicamos una nota sobre el resultado de una Revisión Sistemática Cochrane sobre las dos técnicas más conocidas para tratar un canino retenido. Acá les dejamos el link: http://ortodonciabe.com/2017/10/09/es-mejor-la-traccion-abierta-o-cerrada-de-un-canino-retenido/ La conclusión fue que con los datos actuales en base a tres estudios con alto riesgo de sesgo ambas técnicas son igual de efectivas en tratamientos de ortodoncia en cuanto a resultados ortodónticos y centrados en el paciente.

Si bien parece absurdo, así como en mecánica están las técnicas opuestas Roth vs. MBT, Damon vs. CCO, etc., estas dos maniobras también poseen líderes claros y seguidores. Entre muchos otros podemos nombrar a Adrian Becker de Israel como defensor e  impulsor de la técnica de erupción cerrada y el difunto Vincent Kokich fue el referente de la técnica de erupción abierta (pre-ortodóntica). Ambos poseen libros best-sellers sobre piezas retenidas, capítulos de libros, múltiples publicaciones e investigaciones, disertaciones, etc. Esta nota viene a colación de que estuve leyendo los libros de ambos autores y me llamó poderosamente la atención el modo en que se trata la evidencia clínica en los mismos.

En la 3° edición del libro del Dr. Becker le dedica varios párrafos a criticar a la Revisión Cochrane (versión 2009 sin estudios localizados) por no otorgar la evidencia que considera adecuada. Es  un berrinche muy curioso del tipo “eso es mala ciencia”, en donde reconoce que un Revisión Cochrane es la mejor fuente de información y detalla los métodos que la hacen fuerte pero no obstante esos métodos no son útiles para el caso y  no es la mejor información posible.  Llega a la conclusión de que hay que guiarse por estudios retrospectivos y hace una “competencia de referencias” a favor de la técnica cerrada afirmando además que no hay estudios “controlados” de la eficacia de la técnica abierta. Si bien es conocido que los estudios aleatorios evalúan eficacia y en ortodoncia desde hace mucho tiempo se cuestionaron los estudios aleatorios en favor de los de cohortes o caso control con ese objetivo. A esto se le suma la tendencia actual en medicina de complementar las decisiones clínicas con estudios de eficiencia, pragmáticos o evidencia del mundo real, junto con expandir los estudios sumarios (Revisiones Sistemáticas principalmente) a todo tipo de investigación con criterios claros. El asunto a considerar es que el Dr. Becker me parece que se proclama como dueño de la verdad y realiza esta crítica con el objetivo de justificar su propio trabajo y pensamientos en vez de plantear los límites y errores actuales de la investigación orientada a la clínica y el modo en que la comunidad médica científica los está sobrepasando y solucionando. Para colmo los autores de la revisión sistemática responden en su texto a cada una de estas críticas y concluyen que depende del gusto personal.

Por otro lado el libro del 2014 del Dr. Kokich & Dr. Mathews está lleno de recomendaciones explícitas desde su experiencia, de lecciones aprendidas en 40 años de práctica y que más que nada son opiniones. Es genial que se aclare de este modo, a mi criterio poseen una actitud humilde y centrada no imponiéndose como dueños de la verdad (y están en concordancia con los resultados de las investigaciones de eficacia actuales de máxima calidad). Esto es exactamente por lo que compramos un libro, para aprender maniobras según la experiencia y conocimientos de sus autores, no para saber si es la mejor manera; ese asunto se evalúa de otra forma. No obstante también posee imprecisiones científicas ya que hacen hincapié que presuntos daños en caninos fueron producto de mala mecánica asociada a la técnica cerrada; 1) asunto que no puede corroborarse, 2) no necesariamente se asocian estos problemas (lo dicen en apartados previos) y 3) vienen además de interpretaciones incorrectas de estudios anteriores asunto recalcado por los autores de la Revisión Sistemática Cochrane. No obstante, repito que los autores recalcan que hablan desde lo aprendido en su experiencia y son opiniones de casos tratados por otros colegas.

Tal vez para caninos palatinos muy superficiales la técnica abierta puede ser más ventajosa y para caninos palatinos muy profundos la cerrada. En el caso de caninos de mediana profundidad muy posiblemente alguna técnica funcione ligeramente mejor que otra para casos seleccionados, pero para la media de los pacientes que vemos en el consultorio la evidencia nos sugiere que su eficacia es similar. Es decir que podemos utilizar la que más nos guste, mejor nos sale o que pensemos como adecuada. Debemos ser prácticos y utilizar las maniobras que consideremos indicadas para el caso particular en el marco de la fisiopatología (con énfasis en la plausibilidad biológica), la evidencia clínica, nuestra experiencia personal y el paciente en contexto geográfico-social. No faltará quien piense que soy un atrevido al “criticar” a reconocidos colegas; para nada es así, esto es una editorial que hace notar el lugar de la evidencia clínica en una especialidad dominada por la técnica y la experiencia.

Archivado bajo: Editorial Etiquetado con: canino retenido, closed eruption, impacted canine, open eruption, retenido, tracción de retenido

Caninos retenidos: un método para predecirlo.

08/05/2018 By Daniel Segovia 1 comentario

El diagnóstico y tratamiento temprano en ortodoncia es fundamental. La retención de los caninos es una anomalía relativamente frecuente que es útil evaluarla de modo temprano para tomar sencillas medidas de intercepción (como extracciones de piezas temporales) evitando los riesgos y complicaciones que posee una retención canina.

Las evidencias son importantes para evaluar los factores pronósticos y cuando se toman varios de ellos juntos se pueden realizar reglas de predicción. Aquí en OBE tratamos todo tipo de evidencias, inclusive aquellas menos populares y más complejas. Ali Alqerban de la Universidad Príncipe Sattam Bin Abdulaziz en Arabia Saudita llevaron adelante un estudio para evaluar medidas en la radiografía panorámica que nos ayuden a pronosticar con certeza cuándo un canino quedará retenido. Se puede descargar totalmente gratis desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron una muestra de 828 pacientes, de los cuales sólo 30 cumplían con los criterios inclusión que son una retención unilateral y dos radiografías (una a los 10 años y otra a los 12 años) y se los comparó con una muestra de 60 pacientes sin retención y dos radiografías panorámicas para la misma edad. Se realizó análisis estadístico para evaluar qué medidas en la radiografía panorámica estaban asociadas fuertemente con retención canina unilateral superior y de allí se evaluó cuáles eran las que mayor precisión diagnóstica tenían para sólo tomar 3 con las que hicieron una fórmula simple (similar al VERT de Ricketts).

Las medidas radiográficas asociadas y precisas para un canino superior retenido unilateral fueron:

-Inclinación del eje largo del canino con el del 1° premolar: +46° retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con el plano oclusal unilateral: +184.6mm retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con la línea media: +190.8mm retención canina

Estos resultados son los que se ven en la imagen de portada.

¿Cuál es el análisis metodológico?

El estudio posee moderado riesgo de sesgo y poca aplicabilidad en la clínica. El estudio es de diseño retrospectivo con una muestra es pequeña, sólo 30 caninos retenidos unilateralmente.  Los autores con atino nos informan al respecto alertándonos que es difícil encontrar sujetos con caninos completamente retenidos ya que por lo general se los trata rápidamente por sus importantes implicaciones en la oclusión. Una muestra pequeña por lo general influye además en la distribución de la muestra, obligando a utilizar pruebas estadísticas no paramétricas, que no son tan fiables como las paramétricas, asunto que debemos considerar al evaluar los resultados. La muestra no es representativa de la población completa de caninos superiores retenidos, ya que sólo considera la retención unilateral por lo tanto no abarca a las bilaterales, por las mismas dificultades de disponibilidad de sujetos. El estudio tampoco contemplaría la erupción retardada unilateral por las mismas consideraciones de dificultad de reclutar la muestra, por lo tanto el criterio de evaluación de resultados me parece moderado. Tal vez muchos critiquen que se utilicen radiografías panorámicas, pero como nos hacen notar los autores, es un método sencillo, económico y altamente disponible para evaluar precozmente a los niños. El día que la radiografía 3D sea la norma posiblemente estos estudios pierdan validez. Es de hacer notar la distorsión que presentan estas placas, lo que no las hace ideales para tomar medidas lineales y angulares. Los tiempos entre radiografías son pequeños, la primera a los 10 años (rango 9 a 11) y la segunda a los 11 años (rango de 10 a 12), sería adecuado evaluar la retención a los 8 años, así hay más tiempo de trabajo, por ende el seguimiento me parece bajo. Los resultados tienen buena probabilidad predictiva y precisión diagnóstica (aunque los autores la juzgan baja y no entiendo porque) siempre teniendo en cuenta lo acotado de la población objeto (posibilidad de caninos superiores retenidos unilateralmente a los 10 años de edad), que limita la aplicación en el consultorio. Es un buen estudio para ver las famosas curvas ROC para diagnóstico que tanto se utilizan en medicina. Los autores crean una fórmula de predicción bastante simple e interesante, pero no considero detallarla porque para que tenga cierta utilidad en la clínica, debe ser replicada y validada en otros estudios, cosa que no sucede frecuentemente en este tipo de estudios para ortodoncia y que según tengo entendido aún no se realiza para este estudio.

Tal vez muchos critiquen el amplio uso de estadísticas en estos estudios, pero es la forma en que se conciben y es bastante similar al modo que se hacen los famosos cefalogramas, asunto que no cuestionamos y utilizamos sin dudar. Recuerden los lectores que esto es una predicción o probabilidad de un evento futuro. Las predicciones en el consultorio las podemos hacer por intuición, por la evaluación de algunas características que nos hagan recordar casos tratados previamente (experiencia) o se puede hacer con matemático, en el modo de test estadísticos analíticos sobre muestras poblacionales. Una combinación de las tres es útil en la clínica y recordemos que sólo tendremos la certeza de lo que sucede una vez que haya sucedido. Es de destacar que sólo debemos saber evaluar los resultados estadísticos, lo que no necesita de saber de estadística. Por ejemplo a la hora de evaluar utilizar un alambre de Niti, TMA o de acero en la maloclusión de un paciente, sabemos de las propiedades de sus componentes, pero no por esto sreolvemos complejas fórmulas químicas y mucho menos como sintetizar estas aleaciones; aunque en el grado y posgrado hayamos tenido materias que nos dan la formación básica. Con la estadística es lo mismo, el objetivo final es el la interpretación de la información para otorgar el mejor cuidado a nuestro paciente. Aunque aquí está la falencia a nivel educativo, en el grado o posgrado no nos enseñan nada de evidencias, o casi nada, o de un modo inentendible para el alumno, y la verdad es que es muy fácil, tan fácil como cuándo saber usar un alambre de Niti o de Acero.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien este estudio es moderado en validez, nos otorga un par de datos útiles en la clínica diaria.

Más allá de los resultados obvios (un canino retenido va a estar alejado del plano oclusal), me parece muy útil considerar la relación del canino con el premolar, ya que el incisivo lateral puede alterar su posición por empuje del canino o la maloclusión y por lo general el premolar no se ve tan afectado por el trayecto eruptivo de un canino retenido. Como contra a veces según el estadío eruptivo del canino el premolar puede no haber completado mucho de su raíz por lo que es difícil evaluar su eje largo (según nos hacen notar los autores del estudio). Es un criterio más a evaluar cuando sospechamos de un canino retenido además de los famosos criterios de Ericson y Kurol. Recordemos que estos resultados se aplicarían solamente a retenciones unilaterales de caninos superiores, aunque tal vez sea aplicable a las bilaterales pero no lo sabemos.

Destaco la excelente metodología de los autores del estudio al informar y discutir las limitaciones de su trabajo. De este modo la información puede ser más fácilmente evaluada y si bien la selección de la muestra condiciona los resultados y limita sus aplicaciones, creo que los autores llevaron adelante todo lo que estuvo en sus manos para poder minimizar el error.

 

 

 

Archivado bajo: Estudio pronóstico Etiquetado con: canino retenido, impacted canine

¿Es mejor la tracción abierta o cerrada de un canino retenido?

09/10/2017 By Daniel Segovia 2 comentarios

Los caninos retenidos por palatino son una anomalía frecuente en las consultas de ortodoncia. Tradicionalmente existen dos métodos de tratamiento si se decide traccionarlo, con cirugía cerrada reposicionando el colgajo o exponiendo el canino al medio oral cortando la encía. Cada autor defiende una técnica en particular o recomienda una u otra en base a su experiencia. La eficacia de los tratamientos debe ser evaluada mediante estudios randomizados que luego se combinen en Revisión Sistemática. Por suerte la Colaboración Cochrane ha realizado una Revisión Sistemática al respecto publicada en agosto de este año, este es el link de descarga del artículo completo http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006966.pub3/abstract

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 228 estudios de los cuales seleccionaron 3 que son randomizados de riesgo de sesgo incierto. Los resultados fueron los siguientes:

-El éxito de la cirugía es el mismo con ambas técnicas.
-Las complicaciones y el dolor son similares con ambas técnicas
-Los resultados estéticos son similares con ambbas técnicas
-La técnica cerrada logra 0.5mm más de inserción periodontal.
-El tiempo de tratamiento es el mismo con ambas técnicas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Siendo una revisión Cochrane su metodología es excelente, por lo tanto es de bajo riesgo de sesgo. Poco es lo que se puede comentar sobre la misma. Al igual que los autores de la revisión llama la atención que se han realizado varios estudios randomizados en poco tiempo y hay tres más en marcha. Esto es muy bueno y sería ideal que este mismo énfasis se aplicara a otros temas de la ortodoncia. Si bien el conflicto de interés de uno de los autores (que participó en uno de los estudios incluidos) puede generar sesgo, se compensa con la selección, colección y análisis duplicados, lo que minimiza el sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La confianza en los resultados es moderada, ya que existen estudios randomizados pero son escasos, heterogéneos y de riesgo de sesgo incierto.
Hasta el momento, podemos tener iguales resultados con ambas técnicas y su elección depende de la preferencia personal del equipo de trabajo. Si bien existe una ventaja periodontal hacia la técnica cerrada, la misma es de sólo 0.5mm lo cual no es muy importante en función de magnitud, influencia clínica y el contexto clínico de desempeño de ambas técnicas.

 

Archivado bajo: Revisión de la Colaboración Cochrane Etiquetado con: canino retenido, impacted canine, impacted traction, ortodoncia quirúrgica, surgery orthodontics, tracción de retenido

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