impacted canine

El diagnóstico y tratamiento temprano en ortodoncia es fundamental. La retención de los caninos es una anomalía relativamente frecuente que es útil evaluarla de modo temprano para tomar sencillas medidas de intercepción (como extracciones de piezas temporales) evitando los riesgos y complicaciones que posee una retención canina.

Las evidencias son importantes para evaluar los factores pronósticos y cuando se toman varios de ellos juntos se pueden realizar reglas de predicción. Aquí en OBE tratamos todo tipo de evidencias, inclusive aquellas menos populares y más complejas. Ali Alqerban de la Universidad Príncipe Sattam Bin Abdulaziz en Arabia Saudita llevaron adelante un estudio para evaluar medidas en la radiografía panorámica que nos ayuden a pronosticar con certeza cuándo un canino quedará retenido. Se puede descargar totalmente gratis desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron una muestra de 828 pacientes, de los cuales sólo 30 cumplían con los criterios inclusión que son una retención unilateral y dos radiografías (una a los 10 años y otra a los 12 años) y se los comparó con una muestra de 60 pacientes sin retención y dos radiografías panorámicas para la misma edad. Se realizó análisis estadístico para evaluar qué medidas en la radiografía panorámica estaban asociadas fuertemente con retención canina unilateral superior y de allí se evaluó cuáles eran las que mayor precisión diagnóstica tenían para sólo tomar 3 con las que hicieron una fórmula simple (similar al VERT de Ricketts).

Las medidas radiográficas asociadas y precisas para un canino superior retenido unilateral fueron:

-Inclinación del eje largo del canino con el del 1° premolar: +46° retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con el plano oclusal unilateral: +184.6mm retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con la línea media: +190.8mm retención canina

Estos resultados son los que se ven en la imagen de portada.

¿Cuál es el análisis metodológico?

El estudio posee moderado riesgo de sesgo y poca aplicabilidad en la clínica. El estudio es de diseño retrospectivo con una muestra es pequeña, sólo 30 caninos retenidos unilateralmente.  Los autores con atino nos informan al respecto alertándonos que es difícil encontrar sujetos con caninos completamente retenidos ya que por lo general se los trata rápidamente por sus importantes implicaciones en la oclusión. Una muestra pequeña por lo general influye además en la distribución de la muestra, obligando a utilizar pruebas estadísticas no paramétricas, que no son tan fiables como las paramétricas, asunto que debemos considerar al evaluar los resultados. La muestra no es representativa de la población completa de caninos superiores retenidos, ya que sólo considera la retención unilateral por lo tanto no abarca a las bilaterales, por las mismas dificultades de disponibilidad de sujetos. El estudio tampoco contemplaría la erupción retardada unilateral por las mismas consideraciones de dificultad de reclutar la muestra, por lo tanto el criterio de evaluación de resultados me parece moderado. Tal vez muchos critiquen que se utilicen radiografías panorámicas, pero como nos hacen notar los autores, es un método sencillo, económico y altamente disponible para evaluar precozmente a los niños. El día que la radiografía 3D sea la norma posiblemente estos estudios pierdan validez. Es de hacer notar la distorsión que presentan estas placas, lo que no las hace ideales para tomar medidas lineales y angulares. Los tiempos entre radiografías son pequeños, la primera a los 10 años (rango 9 a 11) y la segunda a los 11 años (rango de 10 a 12), sería adecuado evaluar la retención a los 8 años, así hay más tiempo de trabajo, por ende el seguimiento me parece bajo. Los resultados tienen buena probabilidad predictiva y precisión diagnóstica (aunque los autores la juzgan baja y no entiendo porque) siempre teniendo en cuenta lo acotado de la población objeto (posibilidad de caninos superiores retenidos unilateralmente a los 10 años de edad), que limita la aplicación en el consultorio. Es un buen estudio para ver las famosas curvas ROC para diagnóstico que tanto se utilizan en medicina. Los autores crean una fórmula de predicción bastante simple e interesante, pero no considero detallarla porque para que tenga cierta utilidad en la clínica, debe ser replicada y validada en otros estudios, cosa que no sucede frecuentemente en este tipo de estudios para ortodoncia y que según tengo entendido aún no se realiza para este estudio.

Tal vez muchos critiquen el amplio uso de estadísticas en estos estudios, pero es la forma en que se conciben y es bastante similar al modo que se hacen los famosos cefalogramas, asunto que no cuestionamos y utilizamos sin dudar. Recuerden los lectores que esto es una predicción o probabilidad de un evento futuro. Las predicciones en el consultorio las podemos hacer por intuición, por la evaluación de algunas características que nos hagan recordar casos tratados previamente (experiencia) o se puede hacer con matemático, en el modo de test estadísticos analíticos sobre muestras poblacionales. Una combinación de las tres es útil en la clínica y recordemos que sólo tendremos la certeza de lo que sucede una vez que haya sucedido. Es de destacar que sólo debemos saber evaluar los resultados estadísticos, lo que no necesita de saber de estadística. Por ejemplo a la hora de evaluar utilizar un alambre de Niti, TMA o de acero en la maloclusión de un paciente, sabemos de las propiedades de sus componentes, pero no por esto sreolvemos complejas fórmulas químicas y mucho menos como sintetizar estas aleaciones; aunque en el grado y posgrado hayamos tenido materias que nos dan la formación básica. Con la estadística es lo mismo, el objetivo final es el la interpretación de la información para otorgar el mejor cuidado a nuestro paciente. Aunque aquí está la falencia a nivel educativo, en el grado o posgrado no nos enseñan nada de evidencias, o casi nada, o de un modo inentendible para el alumno, y la verdad es que es muy fácil, tan fácil como cuándo saber usar un alambre de Niti o de Acero.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien este estudio es moderado en validez, nos otorga un par de datos útiles en la clínica diaria.

Más allá de los resultados obvios (un canino retenido va a estar alejado del plano oclusal), me parece muy útil considerar la relación del canino con el premolar, ya que el incisivo lateral puede alterar su posición por empuje del canino o la maloclusión y por lo general el premolar no se ve tan afectado por el trayecto eruptivo de un canino retenido. Como contra a veces según el estadío eruptivo del canino el premolar puede no haber completado mucho de su raíz por lo que es difícil evaluar su eje largo (según nos hacen notar los autores del estudio). Es un criterio más a evaluar cuando sospechamos de un canino retenido además de los famosos criterios de Ericson y Kurol. Recordemos que estos resultados se aplicarían solamente a retenciones unilaterales de caninos superiores, aunque tal vez sea aplicable a las bilaterales pero no lo sabemos.

Destaco la excelente metodología de los autores del estudio al informar y discutir las limitaciones de su trabajo. De este modo la información puede ser más fácilmente evaluada y si bien la selección de la muestra condiciona los resultados y limita sus aplicaciones, creo que los autores llevaron adelante todo lo que estuvo en sus manos para poder minimizar el error.