Hace tiempo publicamos una nota sobre el resultado de una Revisión Sistemática Cochrane sobre las dos técnicas más conocidas para tratar un canino retenido. Acá les dejamos el link: http://ortodonciabe.com/2017/10/09/es-mejor-la-traccion-abierta-o-cerrada-de-un-canino-retenido/ La conclusión fue que con los datos actuales en base a tres estudios con alto riesgo de sesgo ambas técnicas son igual de efectivas en tratamientos de ortodoncia en cuanto a resultados ortodónticos y centrados en el paciente.
Si bien parece absurdo, así como en mecánica están las técnicas opuestas Roth vs. MBT, Damon vs. CCO, etc., estas dos maniobras también poseen líderes claros y seguidores. Entre muchos otros podemos nombrar a Adrian Becker de Israel como defensor e impulsor de la técnica de erupción cerrada y el difunto Vincent Kokich fue el referente de la técnica de erupción abierta (pre-ortodóntica). Ambos poseen libros best-sellers sobre piezas retenidas, capítulos de libros, múltiples publicaciones e investigaciones, disertaciones, etc. Esta nota viene a colación de que estuve leyendo los libros de ambos autores y me llamó poderosamente la atención el modo en que se trata la evidencia clínica en los mismos.
En la 3° edición del libro del Dr. Becker le dedica varios párrafos a criticar a la Revisión Cochrane (versión 2009 sin estudios localizados) por no otorgar la evidencia que considera adecuada. Es un berrinche muy curioso del tipo “eso es mala ciencia”, en donde reconoce que un Revisión Cochrane es la mejor fuente de información y detalla los métodos que la hacen fuerte pero no obstante esos métodos no son útiles para el caso y no es la mejor información posible. Llega a la conclusión de que hay que guiarse por estudios retrospectivos y hace una “competencia de referencias” a favor de la técnica cerrada afirmando además que no hay estudios “controlados” de la eficacia de la técnica abierta. Si bien es conocido que los estudios aleatorios evalúan eficacia y en ortodoncia desde hace mucho tiempo se cuestionaron los estudios aleatorios en favor de los de cohortes o caso control con ese objetivo. A esto se le suma la tendencia actual en medicina de complementar las decisiones clínicas con estudios de eficiencia, pragmáticos o evidencia del mundo real, junto con expandir los estudios sumarios (Revisiones Sistemáticas principalmente) a todo tipo de investigación con criterios claros. El asunto a considerar es que el Dr. Becker me parece que se proclama como dueño de la verdad y realiza esta crítica con el objetivo de justificar su propio trabajo y pensamientos en vez de plantear los límites y errores actuales de la investigación orientada a la clínica y el modo en que la comunidad médica científica los está sobrepasando y solucionando. Para colmo los autores de la revisión sistemática responden en su texto a cada una de estas críticas y concluyen que depende del gusto personal.
Por otro lado el libro del 2014 del Dr. Kokich & Dr. Mathews está lleno de recomendaciones explícitas desde su experiencia, de lecciones aprendidas en 40 años de práctica y que más que nada son opiniones. Es genial que se aclare de este modo, a mi criterio poseen una actitud humilde y centrada no imponiéndose como dueños de la verdad (y están en concordancia con los resultados de las investigaciones de eficacia actuales de máxima calidad). Esto es exactamente por lo que compramos un libro, para aprender maniobras según la experiencia y conocimientos de sus autores, no para saber si es la mejor manera; ese asunto se evalúa de otra forma. No obstante también posee imprecisiones científicas ya que hacen hincapié que presuntos daños en caninos fueron producto de mala mecánica asociada a la técnica cerrada; 1) asunto que no puede corroborarse, 2) no necesariamente se asocian estos problemas (lo dicen en apartados previos) y 3) vienen además de interpretaciones incorrectas de estudios anteriores asunto recalcado por los autores de la Revisión Sistemática Cochrane. No obstante, repito que los autores recalcan que hablan desde lo aprendido en su experiencia y son opiniones de casos tratados por otros colegas.
Tal vez para caninos palatinos muy superficiales la técnica abierta puede ser más ventajosa y para caninos palatinos muy profundos la cerrada. En el caso de caninos de mediana profundidad muy posiblemente alguna técnica funcione ligeramente mejor que otra para casos seleccionados, pero para la media de los pacientes que vemos en el consultorio la evidencia nos sugiere que su eficacia es similar. Es decir que podemos utilizar la que más nos guste, mejor nos sale o que pensemos como adecuada. Debemos ser prácticos y utilizar las maniobras que consideremos indicadas para el caso particular en el marco de la fisiopatología (con énfasis en la plausibilidad biológica), la evidencia clínica, nuestra experiencia personal y el paciente en contexto geográfico-social. No faltará quien piense que soy un atrevido al “criticar” a reconocidos colegas; para nada es así, esto es una editorial que hace notar el lugar de la evidencia clínica en una especialidad dominada por la técnica y la experiencia.
