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Ortodoncia Basada en Evidencia

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Revisión de la Colaboración Cochrane

Contención en Ortodoncia. ¿Cuál es el mejor protocolo? Evidencias.

11/10/2017 By Daniel Segovia 7 comentarios

La contención es una etapa importante en el tratamiento de ortodoncia. Para el ortodoncista es sumamente confuso el protocolo a aplicar en pacientes con dentición permanente ya que hay múltiples variantes que para colmo son contrapuestas. Por ejemplo:

¿Cuánto tiempo debe durar? Hay dos posturas extremas, una que sugiere una contención de por vida hasta otra que afirma que si se logra una oclusión ideal no es necesario colocar contención. Además hay protocolos intermedios. ¿Cuántas horas al día se debe usar? Algunos dicen que su uso debe ser todo el día (24hs) y otros sólo por la noche (8hs). ¿Qué tipos de aparatos hay? Hay aparatos removibles y fijos, se dice que los fijos tienen la ventaja de no depender de que el paciente se los coloque, y los removibles tienen la ventaja de permitir la higiene interdental y son menos susceptibles a ruptura. ¿Hay algún aparato de contención fijo mejor que otro? Dentro de la removible algunos afirman que las placas Hawley son mejores que las estampadas porque permiten el asentamiento dental y otros prefieren a las placas estampadas porque son más aceptados por los pacientes e inmoviliza a toda la pieza en su lugar.  ¿Hay algún retenedor adherido superior? Se han desarrollado aparatos adheridos con ansas o que sólo apoyen en incisivos para permitir el paso del hilo dental en contraposición con el diseño clásico cementado en cada pieza que sus defensores afirman que no trae problemas ya que utilizar hilo dental no trae ventajas significativas en cuanto a salud dental y periodontal.

Como vemos la contención es un panorama muy confuso, lo que puede ser un dolor de cabeza para el ortodoncista, sobre todo si es novato. Por suerte, se ha conducido una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane al respecto. Sus autores son Littlewood y cols, en representación de diversas instituciones inglesas. Pueden descargar completamente gratis su versión full-text haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 528 estudios de los cuales incluyeron 15 en la síntesis cualitativa y 13 en el Meta-Análisis. 15 fueron estudios clínicos aleatorios, de los cuales 14 fueron de dos brazos y 1 fue de 4 brazos. La calidad de la evidencia fue baja para la mayoría de los hallazgos, según el análisis GRADE. Compararon diversos protocolos y aparatos de contención. Hallaron lo siguiente:

Retenedor Fijo vs removible:

-Recidiva: No hay diferencias clínicamente significativas, si bien los removibles poseen una recidiva de 0.6mm dispersa en todo el sector anterior, lo cual es imperceptible.

-Daño: los retenedores fijos poseen mayor sangrado gingival y profundidad de sondaje que los removibles en el sector anteroinferior.

-Roturas: los retenedores removibles son menos propensos a la rotura (y descementado) que los removibles, que además son perdidos por el paciente.

-Paciente: los pacientes prefieren utilizar los fijos.

Fig.1: Tabla de sumario de hallazgos de GRADE comparando retendores removibles con fijos.

Retenedores fijos diferentes tipos:

-Diseño: No hay diseño de retenedor fijo superior a otro, ya sea si son trenzados redondos gruesos o finos, trenzados planos gruesos o finos, cinta de composite,

Retenedores removibles estampados vs removibles Hawley:

-Tiempo de uso: no hay diferencias utilizándolos 8 horas contra 24 horas.

-Rotura: los retenderores estampados son más propensos a la fractura que los de Hawley sólo en el maxilar inferior en un estudio y en otro estudio los retenedores de Hawley son más porpensos a la fractura que los estampados en ambos maxilares.

-Recidiva: los retenedores estampados son 4.88 veces superiores que los de Hawley en retener piezas muy rotadas inicialmente. Para el resto de las malposiciones ambos retendores poseen la misma estabilidad dentaria a nivel clínico, no obstante los retenedores de Hawley poseen recidivas de 0.25mm y 0.42mm para el arco superior e inferior respectivamente estando disperso en la zona inferior siendo imperceptible.

-Tipo de retenedor: los pacientes prefieren los retenedores estampados antes que los Hawley

Retenedores removibles estampados diversos tipos:

-Los retenedores con superficies oclusales descubiertas poseen un (0.95 [0.05,1.85 95%IC) contacto oclusal posteriores más que los de superficie cubierta que es el diseño convencional, pero un (-1.5 [-1.94,-1.06]) contacto oclusal anterior menos . La diferencia no poseería importancia clínica.

Stripping inferior con Hawley superior vs retenedor fijo inferior con Hawley superior:

-No ha diferencias entre ambos protocolos, sin recidiva de apiñamiento inferior (en sujetos de maloclusión de clase I con apiñamiento sin ningún tipo de problema transversal, sagital o vertical). Las diferencias entre protocolos son disminución de 1mm de la distancia intercanina en los sujetos sin retendor inferior con stgripping y aumento de la longitud de arco de 0.7mm en los sujetos con retendor adherido.

Posicionador vs retenedores removibles y fijos.

-Los posicionadores son inferiores en mantener los dientes en posición, con recidivas en el largo plazo de 1.3mm de apiñamiento incisivo, 1mm de distancia intercanina y 1mm de distancia intermolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las Revisiones Cochrane poseen una metodología impecable, siendo la referencia mundial. Por ende no hay mucho que analizar en el estudio ya que su calidad está asegurada. En cuanto a la búsqueda, no buscan en literatura gris de modo adecuado, es la única falencia. No obstante en las revisiones recientes que he leído sucede lo mismo, tal vez sea una nueva recomendación, pero no estoy al tanto de una modificación al manual vigente.

Es importante conocer las limitaciones de la evidencia. Los estudios son por lo general en un plazo de un año, esto no es muy representativo de “largo plazo” en ortodoncia. Los sujetos suelen ser jóvenes con apiñamiento y sin maloclusión esqueletal; siendo sólo una parte de los pacientes que concurren normalmente a la consulta. La muestra es pequeña y hay pocos estudios que evalúen los mismos asuntos. Debemos ser escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

No hay evidencia en cantidad y calidad para realizar recomendaciones en la etapa de contención. No obstante podemos tomar mucha información valiosa de lo que es la mejor evidencia disponible siempre y cuando tengamos en cuenta la naturaleza de la evidencia. La información útil es la siguiente:

¿Hay que usarlos? No se estudió este tema, dan por obligado utilizar retención. Evaluaron un curioso procedimiento relacionado. Aparentemente realizar stripping inferior es tan efectivo como un retenedor fijo inferior en sujetos sin maloclusión esqueletal y sólo con apiñamiento con movimientos dentales mínimos a cinco años postratamiento. Esto me llama PODEROSAMENTE la atención y me cuesta confiar en estos resultados, incluso los autores de la revisión también se sorprenden, no soy el único. Mis decisiones clínicas son en base a las evidencias, por ende probaré este protocolo en mi consultorio y les comentaré a futuro de mis experiencias clínicas.

¿Cuánto tiempo de contención se recomienda? Los estudios no analizaron esta pregunta, sólo evaluaron el uso de retenedores a un año de tratamiento en la mayoría de los estudios, algunos a dos y uno a cinco.

¿Es mejor un retenedor removible o fijo? Las ventajas de uno son las desventajas del otro; por ende su utilización depende de la situación clínica individual y de las preferencias del ortodoncista y su paciente. ¿Cuáles son esas ventajas y desventajas? Los retenedores fijos tienden a dar una pequeña ventaja en mantener la alineación dental, se rompen menos, son preferidos por los pacientes, pero producen mayor inflamación gingival con sangrado que los removibles.

¿Cuánto tiempo al día se deben usar los retenedores removibles? Utilizar aparatos removibles por las noches es igual de efectivo que todo el día, esto para mí es una de los hallazgos más importantes de la revisión. Antiguamente se recomendaba el uso permanente, que como ortodoncistas sabemos que el paciente no lo cumple. Gracias a este estudio podemos indicar el uso nocturno. Igual estuve viendo estudios con dispositivos electrónicos de monitoreo de uso y sólo un 15% de los sujetos lo usa tal cual lo indicamos y el uso promedio es 6hs de modo totalmente discontinuo a un año postratamiento. Los sujetos de la muestra son alemanes, conocidos por su disciplina, imaginen el uso que le pueden dar nuestros pacientes, siendo una de nuestras características culturales la poca disciplina, al menos en mi Argentina natal.

¿Qué tipo de retenedor removible es mejor? Los retenedores estampados serían preferibles ante los de Hawley ya que tienden a mantener mejor a los dientes en posición, sufren menos roturas y son preferidos por el paciente. Los retenedores removibles estampados calados no brindan ventajas clínicas sobre los de cobertura total en una oclusión con buena finalización e intercuspidación. Los posicionadores, tan de moda en otras épocas (en la teoría, pero en la clínica pocos los utilizaban sino pregúntenle a su técnico dental de confianza cuántos aparatos de estos fabricaba al año), no son recomendables para mantener la alineación anterior ni las dimensiones transversales de la arcada.

¿Qué tipo de retenedor fijo es mejor? Son todos iguales en eficacia, rotura y daños.

Creo que esta información sobre contención es muy buena y despeja dudas clínicas que vienen de muchos años. Es de recalcar que esta información proviene de los mejores estudios científicos aleatorios de la actualidad y NO SON opiniones de algún experto o suposiciones en base a anécdotas o casos clínicos. Hacía tiempo que no leía una Revisión Sistemática tan amplia que analice en detalle varios temas a la vez. Si les interesa ver análisis de todo tipo, esta es sin duda la revisión indicada, incluso puede marear al más veterano lector de Revisiones Sistemáticas. Me saco el sombrero ante los autores, debe haber sido un esfuerzo titánico. Espero que les haya gustado tanto como a mí.

 

Archivado bajo: Meta Análisis, Revisión de la Colaboración Cochrane, Revisión Sistemática Etiquetado con: adhesive retainer, contención, Essix, fixed retainer, Hawley appliance, Placa estampada, Placa Hawlwy, retención, retenedor adherido, retenedor fijo, retention, Vacuum appliance

¿Es mejor la tracción abierta o cerrada de un canino retenido?

09/10/2017 By Daniel Segovia 2 comentarios

Los caninos retenidos por palatino son una anomalía frecuente en las consultas de ortodoncia. Tradicionalmente existen dos métodos de tratamiento si se decide traccionarlo, con cirugía cerrada reposicionando el colgajo o exponiendo el canino al medio oral cortando la encía. Cada autor defiende una técnica en particular o recomienda una u otra en base a su experiencia. La eficacia de los tratamientos debe ser evaluada mediante estudios randomizados que luego se combinen en Revisión Sistemática. Por suerte la Colaboración Cochrane ha realizado una Revisión Sistemática al respecto publicada en agosto de este año, este es el link de descarga del artículo completo http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006966.pub3/abstract

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 228 estudios de los cuales seleccionaron 3 que son randomizados de riesgo de sesgo incierto. Los resultados fueron los siguientes:

-El éxito de la cirugía es el mismo con ambas técnicas.
-Las complicaciones y el dolor son similares con ambas técnicas
-Los resultados estéticos son similares con ambbas técnicas
-La técnica cerrada logra 0.5mm más de inserción periodontal.
-El tiempo de tratamiento es el mismo con ambas técnicas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Siendo una revisión Cochrane su metodología es excelente, por lo tanto es de bajo riesgo de sesgo. Poco es lo que se puede comentar sobre la misma. Al igual que los autores de la revisión llama la atención que se han realizado varios estudios randomizados en poco tiempo y hay tres más en marcha. Esto es muy bueno y sería ideal que este mismo énfasis se aplicara a otros temas de la ortodoncia. Si bien el conflicto de interés de uno de los autores (que participó en uno de los estudios incluidos) puede generar sesgo, se compensa con la selección, colección y análisis duplicados, lo que minimiza el sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La confianza en los resultados es moderada, ya que existen estudios randomizados pero son escasos, heterogéneos y de riesgo de sesgo incierto.
Hasta el momento, podemos tener iguales resultados con ambas técnicas y su elección depende de la preferencia personal del equipo de trabajo. Si bien existe una ventaja periodontal hacia la técnica cerrada, la misma es de sólo 0.5mm lo cual no es muy importante en función de magnitud, influencia clínica y el contexto clínico de desempeño de ambas técnicas.

 

Archivado bajo: Revisión de la Colaboración Cochrane Etiquetado con: canino retenido, impacted canine, impacted traction, ortodoncia quirúrgica, surgery orthodontics, tracción de retenido

VIDEO. ¿Cuál es el mejor cemento para bandas?

03/08/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

En esta nueva sección presentaremos evidencias en video. Comenzaremos estudiando sobre los cementos dentales para bandas de ortodoncia en molares. PLAY.

CLINCK EN ESTE LINK: https://youtu.be/_oDfqzSnyrs

Archivado bajo: Revisión de la Colaboración Cochrane Etiquetado con: bandas, bands, cement, cmento, revisión sistemática, systematic review

Corticotomías en Ortodoncia. ¿Habrá evidencias?

22/03/2017 By Daniel Segovia 1 comentario

 

Hoy en día se está tratando de acortar el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Existen muchos métodos para hacerlo, asunto que ya hemos analizado en OBE (pueden volverlo a ver haciendo click aquí). Las técnicas quirúrgicas son las más populares para este fin, ya que el fundamento biológico que acelera el movimiento dental llamado RAP es convincente, no es necesario disponer de aparatología sofisticada y los resultados observados en series de casos clínicos son sumamente positivos. La desventaja que poseen es que es un procedimiento invasivo con riesgos físicos e impacto sicológico para el paciente.

Las procedimientos más utilizados son las corticotomías y la alveolocentesis. Corticotomía significa corte de la cortical ósea del alvéolo de las piezas dentales previo levante de un colgajo mucoperióstico. Dentro de las mismas está descripto y patentado el protocolo de los hermanos Wilcko llamado “decorticalización selectiva” y es el más promovido, aunque no el más utilizado por ser agresivo. La alveolocentesis es un procedimiento menos cruento y consiste en realizar microperforaciones en la cortical alveolar con instrumental rotatorio sin levantar un colgajo (es decir transgingival), dentro de los cuales se destacan los sistema comerciales PROPEL© y MOPSY Drill©, aunque se pueden realizar con fresa convencionales (cuidando de no lesionar un diente) o dispositivo que perfore (punzón, microimplante, etc) Ahora bien, ¿hay evidencias de calidad al respecto? Esto es importante porque al agregar un procedimiento quirúrgico opcional al tratamiento que aumenta el costo económico (que si no se lo carga al paciente lo absorbe el profesional) y biológico (por los posibles riesgos físicos e impacto sicológico del paciente) las bases científicas deben ser sólidas.

Fleming y cols intentan averiguar si las corticotomías y demás técnicas quirúrgicas son efectivas para acelerar el tiempo de tratamiento en ortodoncia. Pueden descargar la Revisión Sistemática de modo gratuito desde aquí. Siempre es muy emocionante evaluar una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane y aún más si posee Meta-Análisis.

¿Cuáles fueron los resultados?

Realizaron una revisión sistemática y localizaron 1076 estudios. Sólo cuatro fueron estudios randomizados con riesgo de sesgo incierto. Realizaron Meta-Análisis para el ratio de movimiento de uno y tres meses. Hallaron lo siguiente:

-El ratio de movimiento el primer mes fue 0.61mm mayor en un mes con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

La alveolocentesis posterior a la extracción con alineado y nivelado mostró similitud con corticotomías con colgajo durante la extracción de premolares.

Fig.1. Meta-Análisis (Forest Plot) del ratio de movimiento dental a un mes.

-El ratio de movimiento dental en tres meses fue de 2.03mm mayor con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en esta evaluación son corticotomía durante la extracción de premolares.

-Un solo estudio evaluó salud periodontal y no hallo diferencias en índice de placa, recesión gingival, profundidad de sondaje y pérdida de inserción a los cuatro meses de la cirugía. El índice ginvial (Silness&Loe) fue mayor en el lado de la corticotomía.

Los autores del estudio original sugieren que esto se debe a que el RAP no sólo afecta a tejidos duros sino también a tejidos blandos y esto sería un efecto del mismo sobre la encía.

-No hubo diferencias en cuanto a dolor y disconfort en los sitios con corticotomías comparados con los sitios sin corticomías

(nota: el diseño de los estudios fue cruzado, en donde de un hemimaxilar se hizo corticotomía y del otro no siendo el mismo sujeto su control).

Fig. 2. Corticotomías según el protocolo de Wilcko,  nótese lo agresivo e invasivo del procedimiento. Tomado de: Sakthi S V, Vikraman B, Shobana V R, Iyer S K, Krishnaswamy N R. Corticotomy-assisted retraction: An outcome assessment. Indian J Dent Res 2014;25:748-54. 

¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?

Las revisiones de la Colaboración Cochrane se caracterizan por una metodología de alta calidad con bajo riesgo de sesgo ya que poseen un equipo de expertos líderes mundiales en metodología  que audita y colabora con los autores en toda la Revisión. Por ende a nivel metodológico no hay mucho que evaluar. Lo único que me llama la atención es la búsqueda de literatura gris, en donde no buscan en bases de datos específicas de literatura gris como “Open Gray” o sitios especializados de resúmenes de conferencias. La revisión posee alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo según los resultados de herramientas específicas para este fin.

Se deben recalcar las limitaciones de la revisión ya que por los resultados positivos y al ser una revisión sistemática del Grupo Cochrane de estudios randomizados con Meta-Análisis muchos lectores saldrán entusiasmados y muy confiados a realizarle corticotomías a todo paciente que se les cruce, incluso por la vereda de enfrente del consultorio. Los estudios reúnen una muestra total de 57 sujetos, la cual es baja y tiende a hacer estos resultados poco precisos. Todos los estudios fueron en cierre de espacios. Ningún estudio reportó tiempo de tratamiento total, sólo ratio de movimiento el primer mes y otros al tercero. Esto sugiere una ventaja para el cierre de espacios, pero no nos indica que provea una ventaja en todo el tratamiento acortando el mismo ya que las ventajas pueden diluirse en otras etapas de tratamiento. Dos estudios realizaron técnicas de corticotomías muy diferentes una de otra y ambas fueron en el momento de la extracción. El otro estudio realizó alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) luego de la extracción una vez alineado y nivelado previo a comenzar el cierre de espacios. Al no estudiarse en casos sin extracciones no conocemos con certeza si el resultado es aplicable a los mismos, siempre teniendo en cuenta estudios randomizados. El cuarto estudio fue en casos de caninos retenidos bilaterales en donde además de la liberación se hizo corticotomías extra, este estudio no se comparó con los otros por ser muy diferente. Los pacientes estudiados son en su totalidad adultos, por lo cual no sabemos con certeza los resultados en sujetos en crecimiento. Todos los estudios analizaron procedimientos únicos, por ende no conocemos con certeza el impacto de la repetición del mismo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Evidencia de tres estudios randomizados de riesgo de sesgo incierto y baja calidad metodológica sugiere que es posible acelerar el ratio de movimiento dental de  los caninos a distal en el cierre de espacios en el corto plazo de uno y tres meses con respecto al tratamiento convencional sin daño periodontal salvo aumento del índice ginvial (Silenss&Loe) y sin molestias agregadas. Deben realizarse estudios de mayor muestra de pacientes con mejor calidad metodológica y tomando en cuenta otras variables.

Dos estudios se concentran en realizar las corticotomías conjuntamente con las extracciones. Esto me parece acertado ya que a la vez que extraemos piezas dentales por indicación ortodóncica podemos realizar corticotomías y no sometemos al paciente a una cirugía extra. Lo mismo se aplica a cuando liberamos retenidos. También se puede utilizar efectivamente la alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) previo al cierre de espacios, es una lástima que los autores de estudio sólo evaluaron un mes de movimiento dental. Ahora bien, las corticotomías en sujetos sin extracciones no se han evaluado con estudios de calidad, por lo cual esto nos genera incerteza a la hora de aplicarlo en esos pacientes.

La alveolocentesis (microperforación ósea transgingival) es un procedimiento menos cruento y aparentemente igual de efectivo en el muy corto plazo. Un dato me llamó la atención en el estudio en donde se realizó alveolocentesis. El estudio es de diseño cruzado es decir que en un lado de la boca ser realizaron las microperforaciones óseas transgingivales y del otro no, luego del alineado y nivelado. En ese estudio no hubo diferencias en cuanto a dolor percibido por los pacientes entre los dos lados. ¿Cómo puede ser esto posible ya que hubo perforación gingival en un lado y en el contralateral nada? Según sugieren los autores originales del estudio esto se debería a que el dolor quirúrgico se superpone con el dolor y molestias que genera comenzar la retracción dental. Esto me da una idea para un tip para la práctica que quiero compartir con ustedes: sería conveniente no realizar alveolocentesis antes de activar el aparato de ortodoncia, sino a la vez. De este modo se superpone el dolor inicial que acompaña movimiento dental junto con el de la técnica quirúrgica, así el paciente no vive dos situaciones de dolor que fácilmente se pueden unificar. Los dos dolores parecen no potenciarse según lo hallado en el estudio randomizado y nos da la idea del nivel de dolor de una microperforación: similar al de activar un aparato ortodóncico. Éstas son las ventajas que nos dan los estudios cruzados ya que el mismo sujeto es su propio control y esto es un ejemplo de cómo podemos tomar información útil para la práctica con el análisis crítico minucioso de una evidencia; “el diablo está en los detalles”.

Archivado bajo: Meta Análisis, Revisión de la Colaboración Cochrane, Revisión Sistemática Etiquetado con: corticotomía, corticotomy, fenómeno de aceleración regional, RAP, Wilcko

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