corticotomía

Hoy en día se está tratando de acortar el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Existen muchos métodos para hacerlo, asunto que ya hemos analizado en OBE (pueden volverlo a ver haciendo click aquí). Las técnicas quirúrgicas son las más populares para este fin, ya que el fundamento biológico que acelera el movimiento dental llamado RAP es convincente, no es necesario disponer de aparatología sofisticada y los resultados observados en series de casos clínicos son sumamente positivos. La desventaja que poseen es que es un procedimiento invasivo con riesgos físicos e impacto sicológico para el paciente.

Las procedimientos más utilizados son las corticotomías y la alveolocentesis. Corticotomía significa corte de la cortical ósea del alvéolo de las piezas dentales previo levante de un colgajo mucoperióstico. Dentro de las mismas está descripto y patentado el protocolo de los hermanos Wilcko llamado “decorticalización selectiva” y es el más promovido, aunque no el más utilizado por ser agresivo. La alveolocentesis es un procedimiento menos cruento y consiste en realizar microperforaciones en la cortical alveolar con instrumental rotatorio sin levantar un colgajo (es decir transgingival), dentro de los cuales se destacan los sistema comerciales PROPEL© y MOPSY Drill©, aunque se pueden realizar con fresa convencionales (cuidando de no lesionar un diente) o dispositivo que perfore (punzón, microimplante, etc) Ahora bien, ¿hay evidencias de calidad al respecto? Esto es importante porque al agregar un procedimiento quirúrgico opcional al tratamiento que aumenta el costo económico (que si no se lo carga al paciente lo absorbe el profesional) y biológico (por los posibles riesgos físicos e impacto sicológico del paciente) las bases científicas deben ser sólidas.

Fleming y cols intentan averiguar si las corticotomías y demás técnicas quirúrgicas son efectivas para acelerar el tiempo de tratamiento en ortodoncia. Pueden descargar la Revisión Sistemática de modo gratuito desde aquí. Siempre es muy emocionante evaluar una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane y aún más si posee Meta-Análisis.

¿Cuáles fueron los resultados?

Realizaron una revisión sistemática y localizaron 1076 estudios. Sólo cuatro fueron estudios randomizados con riesgo de sesgo incierto. Realizaron Meta-Análisis para el ratio de movimiento de uno y tres meses. Hallaron lo siguiente:

-El ratio de movimiento el primer mes fue 0.61mm mayor en un mes con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

La alveolocentesis posterior a la extracción con alineado y nivelado mostró similitud con corticotomías con colgajo durante la extracción de premolares.

Fig.1. Meta-Análisis (Forest Plot) del ratio de movimiento dental a un mes.

-El ratio de movimiento dental en tres meses fue de 2.03mm mayor con técnicas quirúrgicas, según meta-análisis.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en esta evaluación son corticotomía durante la extracción de premolares.

-Un solo estudio evaluó salud periodontal y no hallo diferencias en índice de placa, recesión gingival, profundidad de sondaje y pérdida de inserción a los cuatro meses de la cirugía. El índice ginvial (Silness&Loe) fue mayor en el lado de la corticotomía.

Los autores del estudio original sugieren que esto se debe a que el RAP no sólo afecta a tejidos duros sino también a tejidos blandos y esto sería un efecto del mismo sobre la encía.

-No hubo diferencias en cuanto a dolor y disconfort en los sitios con corticotomías comparados con los sitios sin corticomías

(nota: el diseño de los estudios fue cruzado, en donde de un hemimaxilar se hizo corticotomía y del otro no siendo el mismo sujeto su control).

Fig. 2. Corticotomías según el protocolo de Wilcko,  nótese lo agresivo e invasivo del procedimiento. Tomado de: Sakthi S V, Vikraman B, Shobana V R, Iyer S K, Krishnaswamy N R. Corticotomy-assisted retraction: An outcome assessment. Indian J Dent Res 2014;25:748-54. 

¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?

Las revisiones de la Colaboración Cochrane se caracterizan por una metodología de alta calidad con bajo riesgo de sesgo ya que poseen un equipo de expertos líderes mundiales en metodología  que audita y colabora con los autores en toda la Revisión. Por ende a nivel metodológico no hay mucho que evaluar. Lo único que me llama la atención es la búsqueda de literatura gris, en donde no buscan en bases de datos específicas de literatura gris como “Open Gray” o sitios especializados de resúmenes de conferencias. La revisión posee alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo según los resultados de herramientas específicas para este fin.

Se deben recalcar las limitaciones de la revisión ya que por los resultados positivos y al ser una revisión sistemática del Grupo Cochrane de estudios randomizados con Meta-Análisis muchos lectores saldrán entusiasmados y muy confiados a realizarle corticotomías a todo paciente que se les cruce, incluso por la vereda de enfrente del consultorio. Los estudios reúnen una muestra total de 57 sujetos, la cual es baja y tiende a hacer estos resultados poco precisos. Todos los estudios fueron en cierre de espacios. Ningún estudio reportó tiempo de tratamiento total, sólo ratio de movimiento el primer mes y otros al tercero. Esto sugiere una ventaja para el cierre de espacios, pero no nos indica que provea una ventaja en todo el tratamiento acortando el mismo ya que las ventajas pueden diluirse en otras etapas de tratamiento. Dos estudios realizaron técnicas de corticotomías muy diferentes una de otra y ambas fueron en el momento de la extracción. El otro estudio realizó alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) luego de la extracción una vez alineado y nivelado previo a comenzar el cierre de espacios. Al no estudiarse en casos sin extracciones no conocemos con certeza si el resultado es aplicable a los mismos, siempre teniendo en cuenta estudios randomizados. El cuarto estudio fue en casos de caninos retenidos bilaterales en donde además de la liberación se hizo corticotomías extra, este estudio no se comparó con los otros por ser muy diferente. Los pacientes estudiados son en su totalidad adultos, por lo cual no sabemos con certeza los resultados en sujetos en crecimiento. Todos los estudios analizaron procedimientos únicos, por ende no conocemos con certeza el impacto de la repetición del mismo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Evidencia de tres estudios randomizados de riesgo de sesgo incierto y baja calidad metodológica sugiere que es posible acelerar el ratio de movimiento dental de  los caninos a distal en el cierre de espacios en el corto plazo de uno y tres meses con respecto al tratamiento convencional sin daño periodontal salvo aumento del índice ginvial (Silenss&Loe) y sin molestias agregadas. Deben realizarse estudios de mayor muestra de pacientes con mejor calidad metodológica y tomando en cuenta otras variables.

Dos estudios se concentran en realizar las corticotomías conjuntamente con las extracciones. Esto me parece acertado ya que a la vez que extraemos piezas dentales por indicación ortodóncica podemos realizar corticotomías y no sometemos al paciente a una cirugía extra. Lo mismo se aplica a cuando liberamos retenidos. También se puede utilizar efectivamente la alveolocentesis (microperforaciones óseas transgingivales) previo al cierre de espacios, es una lástima que los autores de estudio sólo evaluaron un mes de movimiento dental. Ahora bien, las corticotomías en sujetos sin extracciones no se han evaluado con estudios de calidad, por lo cual esto nos genera incerteza a la hora de aplicarlo en esos pacientes.

La alveolocentesis (microperforación ósea transgingival) es un procedimiento menos cruento y aparentemente igual de efectivo en el muy corto plazo. Un dato me llamó la atención en el estudio en donde se realizó alveolocentesis. El estudio es de diseño cruzado es decir que en un lado de la boca ser realizaron las microperforaciones óseas transgingivales y del otro no, luego del alineado y nivelado. En ese estudio no hubo diferencias en cuanto a dolor percibido por los pacientes entre los dos lados. ¿Cómo puede ser esto posible ya que hubo perforación gingival en un lado y en el contralateral nada? Según sugieren los autores originales del estudio esto se debería a que el dolor quirúrgico se superpone con el dolor y molestias que genera comenzar la retracción dental. Esto me da una idea para un tip para la práctica que quiero compartir con ustedes: sería conveniente no realizar alveolocentesis antes de activar el aparato de ortodoncia, sino a la vez. De este modo se superpone el dolor inicial que acompaña movimiento dental junto con el de la técnica quirúrgica, así el paciente no vive dos situaciones de dolor que fácilmente se pueden unificar. Los dos dolores parecen no potenciarse según lo hallado en el estudio randomizado y nos da la idea del nivel de dolor de una microperforación: similar al de activar un aparato ortodóncico. Éstas son las ventajas que nos dan los estudios cruzados ya que el mismo sujeto es su propio control y esto es un ejemplo de cómo podemos tomar información útil para la práctica con el análisis crítico minucioso de una evidencia; “el diablo está en los detalles”.