retención

La contención es una etapa importante en el tratamiento de ortodoncia. Para el ortodoncista es sumamente confuso el protocolo a aplicar en pacientes con dentición permanente ya que hay múltiples variantes que para colmo son contrapuestas. Por ejemplo:

¿Cuánto tiempo debe durar? Hay dos posturas extremas, una que sugiere una contención de por vida hasta otra que afirma que si se logra una oclusión ideal no es necesario colocar contención. Además hay protocolos intermedios. ¿Cuántas horas al día se debe usar? Algunos dicen que su uso debe ser todo el día (24hs) y otros sólo por la noche (8hs). ¿Qué tipos de aparatos hay? Hay aparatos removibles y fijos, se dice que los fijos tienen la ventaja de no depender de que el paciente se los coloque, y los removibles tienen la ventaja de permitir la higiene interdental y son menos susceptibles a ruptura. ¿Hay algún aparato de contención fijo mejor que otro? Dentro de la removible algunos afirman que las placas Hawley son mejores que las estampadas porque permiten el asentamiento dental y otros prefieren a las placas estampadas porque son más aceptados por los pacientes e inmoviliza a toda la pieza en su lugar.  ¿Hay algún retenedor adherido superior? Se han desarrollado aparatos adheridos con ansas o que sólo apoyen en incisivos para permitir el paso del hilo dental en contraposición con el diseño clásico cementado en cada pieza que sus defensores afirman que no trae problemas ya que utilizar hilo dental no trae ventajas significativas en cuanto a salud dental y periodontal.

Como vemos la contención es un panorama muy confuso, lo que puede ser un dolor de cabeza para el ortodoncista, sobre todo si es novato. Por suerte, se ha conducido una Revisión Sistemática del Grupo Cochrane al respecto. Sus autores son Littlewood y cols, en representación de diversas instituciones inglesas. Pueden descargar completamente gratis su versión full-text haciendo click desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 528 estudios de los cuales incluyeron 15 en la síntesis cualitativa y 13 en el Meta-Análisis. 15 fueron estudios clínicos aleatorios, de los cuales 14 fueron de dos brazos y 1 fue de 4 brazos. La calidad de la evidencia fue baja para la mayoría de los hallazgos, según el análisis GRADE. Compararon diversos protocolos y aparatos de contención. Hallaron lo siguiente:

Retenedor Fijo vs removible:

-Recidiva: No hay diferencias clínicamente significativas, si bien los removibles poseen una recidiva de 0.6mm dispersa en todo el sector anterior, lo cual es imperceptible.

-Daño: los retenedores fijos poseen mayor sangrado gingival y profundidad de sondaje que los removibles en el sector anteroinferior.

-Roturas: los retenedores removibles son menos propensos a la rotura (y descementado) que los removibles, que además son perdidos por el paciente.

-Paciente: los pacientes prefieren utilizar los fijos.

Fig.1: Tabla de sumario de hallazgos de GRADE comparando retendores removibles con fijos.

Retenedores fijos diferentes tipos:

-Diseño: No hay diseño de retenedor fijo superior a otro, ya sea si son trenzados redondos gruesos o finos, trenzados planos gruesos o finos, cinta de composite,

Retenedores removibles estampados vs removibles Hawley:

-Tiempo de uso: no hay diferencias utilizándolos 8 horas contra 24 horas.

-Rotura: los retenderores estampados son más propensos a la fractura que los de Hawley sólo en el maxilar inferior en un estudio y en otro estudio los retenedores de Hawley son más porpensos a la fractura que los estampados en ambos maxilares.

-Recidiva: los retenedores estampados son 4.88 veces superiores que los de Hawley en retener piezas muy rotadas inicialmente. Para el resto de las malposiciones ambos retendores poseen la misma estabilidad dentaria a nivel clínico, no obstante los retenedores de Hawley poseen recidivas de 0.25mm y 0.42mm para el arco superior e inferior respectivamente estando disperso en la zona inferior siendo imperceptible.

-Tipo de retenedor: los pacientes prefieren los retenedores estampados antes que los Hawley

Retenedores removibles estampados diversos tipos:

-Los retenedores con superficies oclusales descubiertas poseen un (0.95 [0.05,1.85 95%IC) contacto oclusal posteriores más que los de superficie cubierta que es el diseño convencional, pero un (-1.5 [-1.94,-1.06]) contacto oclusal anterior menos . La diferencia no poseería importancia clínica.

Stripping inferior con Hawley superior vs retenedor fijo inferior con Hawley superior:

-No ha diferencias entre ambos protocolos, sin recidiva de apiñamiento inferior (en sujetos de maloclusión de clase I con apiñamiento sin ningún tipo de problema transversal, sagital o vertical). Las diferencias entre protocolos son disminución de 1mm de la distancia intercanina en los sujetos sin retendor inferior con stgripping y aumento de la longitud de arco de 0.7mm en los sujetos con retendor adherido.

Posicionador vs retenedores removibles y fijos.

-Los posicionadores son inferiores en mantener los dientes en posición, con recidivas en el largo plazo de 1.3mm de apiñamiento incisivo, 1mm de distancia intercanina y 1mm de distancia intermolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Las Revisiones Cochrane poseen una metodología impecable, siendo la referencia mundial. Por ende no hay mucho que analizar en el estudio ya que su calidad está asegurada. En cuanto a la búsqueda, no buscan en literatura gris de modo adecuado, es la única falencia. No obstante en las revisiones recientes que he leído sucede lo mismo, tal vez sea una nueva recomendación, pero no estoy al tanto de una modificación al manual vigente.

Es importante conocer las limitaciones de la evidencia. Los estudios son por lo general en un plazo de un año, esto no es muy representativo de “largo plazo” en ortodoncia. Los sujetos suelen ser jóvenes con apiñamiento y sin maloclusión esqueletal; siendo sólo una parte de los pacientes que concurren normalmente a la consulta. La muestra es pequeña y hay pocos estudios que evalúen los mismos asuntos. Debemos ser escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en el consultorio?

No hay evidencia en cantidad y calidad para realizar recomendaciones en la etapa de contención. No obstante podemos tomar mucha información valiosa de lo que es la mejor evidencia disponible siempre y cuando tengamos en cuenta la naturaleza de la evidencia. La información útil es la siguiente:

¿Hay que usarlos? No se estudió este tema, dan por obligado utilizar retención. Evaluaron un curioso procedimiento relacionado. Aparentemente realizar stripping inferior es tan efectivo como un retenedor fijo inferior en sujetos sin maloclusión esqueletal y sólo con apiñamiento con movimientos dentales mínimos a cinco años postratamiento. Esto me llama PODEROSAMENTE la atención y me cuesta confiar en estos resultados, incluso los autores de la revisión también se sorprenden, no soy el único. Mis decisiones clínicas son en base a las evidencias, por ende probaré este protocolo en mi consultorio y les comentaré a futuro de mis experiencias clínicas.

¿Cuánto tiempo de contención se recomienda? Los estudios no analizaron esta pregunta, sólo evaluaron el uso de retenedores a un año de tratamiento en la mayoría de los estudios, algunos a dos y uno a cinco.

¿Es mejor un retenedor removible o fijo? Las ventajas de uno son las desventajas del otro; por ende su utilización depende de la situación clínica individual y de las preferencias del ortodoncista y su paciente. ¿Cuáles son esas ventajas y desventajas? Los retenedores fijos tienden a dar una pequeña ventaja en mantener la alineación dental, se rompen menos, son preferidos por los pacientes, pero producen mayor inflamación gingival con sangrado que los removibles.

¿Cuánto tiempo al día se deben usar los retenedores removibles? Utilizar aparatos removibles por las noches es igual de efectivo que todo el día, esto para mí es una de los hallazgos más importantes de la revisión. Antiguamente se recomendaba el uso permanente, que como ortodoncistas sabemos que el paciente no lo cumple. Gracias a este estudio podemos indicar el uso nocturno. Igual estuve viendo estudios con dispositivos electrónicos de monitoreo de uso y sólo un 15% de los sujetos lo usa tal cual lo indicamos y el uso promedio es 6hs de modo totalmente discontinuo a un año postratamiento. Los sujetos de la muestra son alemanes, conocidos por su disciplina, imaginen el uso que le pueden dar nuestros pacientes, siendo una de nuestras características culturales la poca disciplina, al menos en mi Argentina natal.

¿Qué tipo de retenedor removible es mejor? Los retenedores estampados serían preferibles ante los de Hawley ya que tienden a mantener mejor a los dientes en posición, sufren menos roturas y son preferidos por el paciente. Los retenedores removibles estampados calados no brindan ventajas clínicas sobre los de cobertura total en una oclusión con buena finalización e intercuspidación. Los posicionadores, tan de moda en otras épocas (en la teoría, pero en la clínica pocos los utilizaban sino pregúntenle a su técnico dental de confianza cuántos aparatos de estos fabricaba al año), no son recomendables para mantener la alineación anterior ni las dimensiones transversales de la arcada.

¿Qué tipo de retenedor fijo es mejor? Son todos iguales en eficacia, rotura y daños.

Creo que esta información sobre contención es muy buena y despeja dudas clínicas que vienen de muchos años. Es de recalcar que esta información proviene de los mejores estudios científicos aleatorios de la actualidad y NO SON opiniones de algún experto o suposiciones en base a anécdotas o casos clínicos. Hacía tiempo que no leía una Revisión Sistemática tan amplia que analice en detalle varios temas a la vez. Si les interesa ver análisis de todo tipo, esta es sin duda la revisión indicada, incluso puede marear al más veterano lector de Revisiones Sistemáticas. Me saco el sombrero ante los autores, debe haber sido un esfuerzo titánico. Espero que les haya gustado tanto como a mí.