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Ortodoncia Basada en Evidencia

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Evidencias sobre los efectos dento-esqueletales del Forsus Fatigue Resistance Device

29/05/2018 By Mario 1 comentario

Hemos tenido la oportunidad de ver resultados en fotos de congresos y eventos sobre el Forsus, a muchos podrá llamarles la atención, a muchos no, sin embargo no podemos darnos el lujo de decir “no-me-gusta” sin antes mínimo ver que dicen las evidencias al respecto. Hoy les presentamos nuestro clásico análisis sobre el Forsus, con una revisión sistemática llamada Dentoskeletal effects of the forsus fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis, publicada en el Journal of Orthodontic Science. Al final de la nota viene el link para bajarlo es de libre acceso.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es comparar cuantitativamente los estudios previos que evaluaron los efectos esqueléticos y dentoalveolares del Forsus Fatigue Resistance Device en el tratamiento de la maloclusión de Clase II con un grupo de control compatible no tratado.

¿Qué hicieron?

Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando múltiples criterios. En primer lugar, se utilizó una base de datos bibliográfica con PubMed/MEDLINE, Web of Science, Cochrane Library, Science Direct y Google Scholar. También se realizaron búsquedas bibliográficas mediante la función “Artículos Relacionados” de PubMed para localizar las listas de artículos consultados. Se exploraron trabajos publicados para autores individuales que han trabajado con el aparato Forsus. Se realizó una búsqueda manual adicional examinando las referencias de los artículos incluidos. Finalmente, se realizaron búsquedas en las fuentes de texto completo disponibles en Internet para el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, European Journal of Orthodontics y The Angle Orthodontist para validar que la búsqueda había identificado todos los artículos relevantes. Los términos utilizados para la búsqueda en las bases de datos fueron “Forsus and Class II malocclusion”. Los artículos seleccionados se limitaron a artículos revisados por expertos y sólo se incluyeron los estudios que informaron el efecto del aparato Forsus sobre el tratamiento de clase II.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Inclusión:

Publicado en inglés. Fecha de publicación: desde el año 2000 hasta diciembre de 2017 inclusive, en la que se realizó el análisis de los datos del presente estudio. El propósito de la restricción de fecha es proporcionar las últimas recomendaciones en este campo.  Estudios en humanos. Perteneciente al uso del aparato Forsus utilizado para el manejo de la maloclusión de Clase II. El tratamiento se realizó utilizando el aparato Forsus con aparato de ortodoncia fija solamente.  Se incluyeron los ensayos clínicos prospectivos que incluían estudios de aleatorización aleatorios e indefinidos, así como estudios controlados retrospectivos.  Los estudios incluidos deben tener un grupo control compatible.  Tamaño de la muestra mencionado (mínimo 10 pacientes). Se mencionaron los rangos de edad y la edad media al inicio del tratamiento (el rango es menor de 18 años). Se informaron valores cefalométricos medibles para el pretratamiento (T1) e inmediatamente después del tratamiento Forsus activo (T2).  Los hallazgos cefalométricos de un grupo control emparejado en períodos T1 y T2 similares fueron reportados como un grupo comparativo. Se presentaron datos suficientes para los cálculos estadísticos (media y desviaciones estándar para cada medición presentada).  Los resultados de múltiples artículos que informaron sobre el mismo grupo de pacientes sólo se consideraron una vez. Se seleccionó el artículo más informativo y relevante para su inclusión

Exclusión:

Los criterios de exclusión incluían artículos relacionados con lo siguiente: Revisión sistemática o meta-análisis. Estudios realizados en casos de subdivisión de clase II.  Artículos que incluyen otros aparatos utilizados simultáneamente para la corrección de la maloclusión de Clase II, como el uso de anclajes absolutos o óseos (por ejemplo, miniplacas y minitornillos). Casos clínicos. Series de casos. Artículos de revisión.

¿Cuáles fueron los resultados?

Habiendo aplicado los criterios de inclusión y exclusión se incluyeron siete estudios con 273 participantes (grupo Forsus = 142; grupo control = 131). Los resultados indicaron un efecto esquelético estadísticamente significativo del aparato Forsus en el aumento del plano oclusal solamente. Los resultados también indicaron efectos dentoalveolares estadísticamente significativos del aparato Forsus en los siguientes resultados: incisivos inferiores protruidos, proinclinados e intruidos; incisivos superiores retroclinados,  así como reducción del overjet y overbite.

Limitantes del estudio

La calidad de los estudios incluidos implica un nivel de recomendación moderado a fuerte. Por lo tanto, los resultados del estudio actual se pueden aplicar a los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, la investigación adicional si se realiza a un nivel de calidad más alto, como los ensayos clínicos controlados aleatorios con estrategias cegadas, es probable que tenga un impacto en nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

  • Los efectos esqueléticos fueron; aumento del plano oclusal, sin efecto significativo sobre el maxilar, mandíbula, y el ángulo del plano mandibular
  • Los efectos dentoalveolares fueron; protrusion, proinclinación e intrusión de s incisivos  inferiores, retroclinando los incisivos superiores, distalizando e intruyendo los molares superiores, así como reduciendo el overjet y overbite.
  • No se encontraron pruebas suficientes para evaluar las siguientes variables: relación anteroposterior maxilar/mandibular, movimiento horizontal de los incisivos superiores y ángulo interincisal.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

He tenido la oportunidad de hablar de los resultados del Forsus con muchos colegas, algunos a favor otros en contra.  Creo que los argumentos triunfalistas deben de ser desechados, así como las críticas carentes de pruebas llenas solo de excusas y complejos. Hoy ya tenemos evidencias (con limitantes) en mano y seguiremos esperando mejores pruebas e investigaciones libres de conflicto de interés y con metodologías comprobables y repetibles.

Bibliografía:

Linjawi AI, Abbassy MA. Dentoskeletal effects of the forsusTM fatigue resistance device in the treatment of class II malocclusion: A systematic review and meta-analysis. J Orthodont Sci [serial online] 2018 [cited 2018 May 29];7:5. Available from: http://www.jorthodsci.org/text.asp?2018/7/1/5/225604

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: Forsus, revisión sistemática, revisionessistemáticas

ÚLTIMAS EVIDENCIAS AÑO 2018

08/01/2018 By Daniel Segovia Deja un comentario

 

Mientras muchos ortodoncistas despedían el año y salían de vacaciones, las evidencias avanzaban. Las evidencias no se toman feriados, días festivos ni vacaciones. ¡CASI 100 ESTUDIOS PUBLICADOS EN 8 DÍAS DEL 2018! ¿Cómo te mantenés actualizado con semejante volumen de información? Esto se hace idealmente con estudios de alta jerarquía y por suerte ya tenemos TRES REVISIONES SISTEMÁTICAS de los números de Enero del 2018 de Journals de alto impacto. Veamos que hay de “nuevo”.

1- ¿Es mejor el SLOT de .018 o .022´´? Angle Orthodontist.

Tomado de Wikipedia

The effect of bracket slot size on the effectiveness of orthodontic treatment: A systematic review

¡Increíble! Uno de mis journals favoritos acaba de publicar esta Revisión Sistemática en donde evalúa que aparato es más eficiente en ortodoncia si el de ranura de .018´´ o .022´´. Esta Revisión Sistemática me parece de mucha utilidad clínica y de seguro será evaluada este año para poder terminar con los mitos sobre el tamaño del slot.

2- ¿Cómo enderezo un molar con  MICROIMPLANTES? Progress in Orthodontics.

Tomado de Prog Orthod

Mandibular molar uprighting using orthodontic miniscrew implants: a systematic review.

Este pujante journal ha publicado esta Revisión Sistemática hoy 08/01/2018 con el objetivo de evaluar el enderezamiento molar con microimplantes. Interesantísima Revisión Sistemática que ya tiene un lugar en las publicaciones del año. Nos ayudará a saber si los microimplantes nos dan alguna ventaja que valga la pena en este tipo de mecánicas y si existe un mejor diseño mecánico.

3- ¿Cómo han influido los estudios de crecimiento en la literatura? AJO-DO.

American Association of Orthodontists Foundation Craniofacial Growth Legacy Collection in the orthodontic literature—use and trends: A systematic review.

Esta Revisión Sistemática tiene por objetivo evaluar el impacto en la literatura ortodóncica de  AAOF Craniofacial Growth Legacy Collection. Posiblemente la evaluemos a futuro, aunque no es un tema que sea pasión de multitudes.

No se pierdan este 2018 aquí en OBE.

 

Nota: Imagen de portada con imágenes del sitio web de ORMCO y DENTAURUM.

 

Archivado bajo: Editorial, Ortodoncia Basada en Evidencia, Revisión Sistemática Etiquetado con: brackets, microimplantes, revisión sistemática, TADS

Desordenes temporomandibulares y oclusión… su relación sigue sin evidencia.

07/12/2017 By Mario 2 comentarios

Probablemente una de las discusiones mas longevas y llenas de pseudociencia en ortodoncia y odontología sea la relación causa-efecto de los desordenes tempormandibulares y oclusión. Esta relación siempre aderezada de la opinión dogmática de gurús,  y generaciones completas de ortodoncistas que no pueden diferenciar entre casual y causal. Hoy en Ortodoncia Basada en Evidencia analizamos una nueva revisión sistemática llamada Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? publicada por el Journal of Oral Rehabilitation (julio 2017). Aquí lo pueden checar es de paga.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Responder a una pregunta de investigación clínica: “¿existe alguna asociación entre las características de la oclusión dental y los trastornos temporomandibulares (TTM)?”

¿Qué hicieron?

Hicieron una revisión sistemática de literatura sobre el tema

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

La inclusión se basó en: el tipo de estudio, es decir, estudios clínicos en adultos que evalúan la asociación entre trastorno temporo-mandibular (por ejemplo, signos, síntomas, diagnósticos específicos) y características de la oclusión dental mediante análisis de variables únicas o múltiples, y su validez interna, es decir, el uso de enfoques de evaluación clínica para el diagnóstico de TTM

¿Cuáles fueron los resultados?

La búsqueda representó 25 artículos incluidos en la revisión, 10 de los cuales con análisis de variables múltiples. La evaluación de calidad mostró algunas deficiencias posibles, relacionadas principalmente con la representatividad no especificada de las poblaciones de estudio. Diecisiete (N = 17) artículos compararon pacientes con TTM con individuos que no eran de TTM, mientras que 8 documentos compararon las características de la oclusión dental en individuos con signos / síntomas de TTM y sujetos sanos en poblaciones. Los hallazgos son bastante consistentes con respecto a la falta de asociación clínicamente relevante entre TTM y oclusión dental.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Este manuscrito revisó la literatura sobre la asociación entre las características de la oclusión dental y los trastornos temporomandibulares. Con base en los hallazgos, que respaldan la ausencia de una asociación específica de la enfermedad, no hay motivos para plantear la hipótesis de un papel importante para la oclusión dental en la fisiopatología de los TTM. Por lo tanto, se alienta a los odontólogos a seguir adelante y abandonar el antiguo paradigma gnatológico.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Tener la mente abierta no es solo acerca de aceptar nueva información, sino también es acerca de dejar ir información obsoleta. “Alentar al odontólogo a seguir adelante y abandonar el antiguo paradigna gnatológico” probablemente esa frase sea un insulto para muchos, lamentablemente es la información que actualmente tenemos, y seguiremos esperando nuevos resultados de nuevas investigaciones. Por el momento la ausencia de asociación específica es el veredicto.

Bibliografía:

Manfredini, D., Lombardo, L. and Siciliani, G. (2017), Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era?. Journal of Oral Rehabilitation, 44: 908–923. doi: 10.1111/joor.12531

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¿Puede la expansión rápida del maxilar causar mejoría auditiva en niños y adolescentes con pérdida auditiva?

17/11/2017 By Mario 1 comentario

La técnica de expansión palatal es un abordaje terapéutico que tiene como principal objetivo la corrección de una discrepancia transversal en el arco superior, mediante la expansión de las suturas. Clínicamente, las indicaciones para este procedimiento están asociadas con atresia maxilar, mordida cruzada posterior, apiñamiento dental o estenosis nasal. Está práctica es más que básica en nuestra especialidad y aunque su objetivo principal es corregir un arco superior estrecho, las áreas adyacentes como la mandíbula, la cavidad nasal, la estructura faríngea, la articulación temporomandibular, el oído medio y el proceso pterigoideo del hueso esfenoidal cambian después de este procedimiento. A lo cual nos puede surgir una pregunta… ¿Puede la expansión rápida del maxilar causar mejoría auditiva en niños y adolescentes con pérdida auditiva?. Hoy en Ortodoncia Basada en Evidencia, les presentamos un pequeño análisis de la investigación llamada Can rapid maxillary expansion cause auditory improvement in children and adolescents with hearing loss? A systematic review (la pueden bajar aquí es de libre acceso) publicada en el Angle Orthodontist.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar si el uso de técnicas de expansión palatal puede influir en la pérdida de audición en niños y adolescentes con discapacidad auditiva previa.

¿Qué hicieron?

Se realizaron búsquedas electrónicas en PubMed, Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, Lilacs, OpenGrey y Google Scholar con un vocabulario controlado y términos de texto libre relacionados con la expansión del paladar y la pérdida de la audición.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

La estrategia PICO fue seguida en esta revisión sistemática. Se incluyeron estudios prospectivos y retrospectivos en niños y adolescentes con discapacidad auditiva (P) tratados (I) y no tratados / antes del tratamiento (C) con algún enfoque de expansión palatal, en los que el principal resultado fue la influencia de la expansión en la pérdida auditiva (O) . Se excluyeron artículos de opinión, artículos técnicos, guías y estudios en animales.

¿Cuáles fueron los resultados?

Setenta y cuatro citas fueron recuperadas por la búsqueda. Inicialmente, se seleccionaron 12 estudios de acuerdo con los criterios de elegibilidad, pero se excluyeron tres estudios debido a la presencia de adultos, la ausencia de evaluación del nivel de audición y el sobremuestreo, lo que resultó en nueve estudios. La mejora media en los niveles de audición varió de 2 a 19 dB entre los estudios. El riesgo de sesgo varía de bajo a moderado riesgo

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La evidencia disponible indicó que hay una mejora en la pérdida auditiva después de la expansión maxilar en niños y adolescentes con deficiencias auditivas. Sin embargo, son necesarios más estudios bien realizados para garantizar una conclusión más confiable.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Aún con este tipo de evidencias, ahora de nuestro lado, no podemos andar prometiendo cambios radicales en pacientes los cuales sufren de perdida auditiva, no podemos venderles el tratamiento como solución a sus problemas de audición. Sin embargo podemos explicarles sobre la relación que existe entre la expansión maxilar y una probable mejora. Un paciente informado, es de gran ayuda para la toma de decisiones clínicas compartidas.

Bibliografía:

Nathalia Carolina Fernandes Fagundes, Nicole Melres Rabello, Lucianne Cople Maia, David Normando, and Karina Corrêa Flexa Ribeiro Mello (2017) Can rapid maxillary expansion cause auditory improvement in children and adolescents with hearing loss? A systematic review. The Angle Orthodontist: November 2017, Vol. 87, No. 6, pp. 886-896.
https://doi.org/10.2319/021517-111.1

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: audición, expansión maxilar, perdidadeaudición, revisión sistemática

VIDEO. ¿Cuál es el mejor cemento para bandas?

03/08/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

En esta nueva sección presentaremos evidencias en video. Comenzaremos estudiando sobre los cementos dentales para bandas de ortodoncia en molares. PLAY.

CLINCK EN ESTE LINK: https://youtu.be/_oDfqzSnyrs

Archivado bajo: Revisión de la Colaboración Cochrane Etiquetado con: bandas, bands, cement, cmento, revisión sistemática, systematic review

Evidencias sobre la discrepancia de la relación céntrica-posición intercuspal y su relación con los trastornos temporomandibulares

28/06/2017 By Mario 7 comentarios

Tenemos que sentirnos realmente afortunados, con forme pasan los años, poco a poco tenemos más y más información alejada de las conjeturas y conceptos. Información que si bien no favorece años y años de “sentido común + tradiciones + conjeturas + cultos” al menos nos ubica más en la realidad sobre lo que tenemos.  No podemos tapar el sol con un dedo, ha existido una eterna discusión sobre la relación entre oclusión, posición condilar y desordenes temporomandibulares. Hoy compartimos con uds un resumen de investigación llamada Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review, recién salida del horno (junio 22, 2017) del Acta Odontologica Scandinavica

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de este estudio es evaluar la relación entre la relación céntrica-discrepancia de posición intercuspal (discrepancia CR-ICP) y trastornos temporomandibulares, revisando sistemáticamente la literatura.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática entre 1960 y 2016 basada en bases de datos electrónicas: PubMed, Cochrane Library, Medline, Embase, Scopus, EBSCOhost, BIREME, Lilacs y Scielo, incluyendo todos los idiomas. Se identificaron estudios clínicos observacionales analíticos. Dos autores independientes seleccionaron los artículos. Se utilizó el formato PICO para analizar los estudios. Se utilizó la Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para verificar la calidad de la evidencia.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Estudios observacionales, analíticos de casos o de cohorte. La búsqueda se realizó sin limitación de lenguaje. Los estudios seleccionados para esta revisión sistemática incluyeron sujetos mayores de 11 años de ambos sexos.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se identificaron cuatrocientos sesenta y siete artículos potencialmente elegibles. Se analizaron 20 estudios, agrupados de acuerdo a la intervención en estudios en pacientes ortodóncicos y estudios en sujetos sin intervención. La calidad de la evidencia fue baja, con un puntaje promedio de 3,36 según la Escala Newcastle-Ottawa. En la mayoría de los estudios, la presencia de discrepancia de CR-ICP está asociada con la presencia de trastornos musculares (dolor) y articulares (ruido, desplazamiento de disco, dolor, crepitación, osteoartritis y osteoartrosis). Sin embargo, la falta de consistencia de los resultados reportados reduce la validez de los estudios que hacen imposible sacar conclusiones definitivas.

Limitantes

Aunque la búsqueda de los artículos se realizó en nueve bases de datos electrónicas sin limitación de idioma y año de publicación, la cantidad de evidencia disponible es limitada y contradictoria. Además, la mayoría de los estudios sólo consideraron un factor de riesgo para la presencia de DTM (disfunción de CR-ICP y DTM) y no evaluaron otros factores involucrados, como el bruxismo, la morfología facial y la mordida cruzada posterior. Otra limitación de los artículos analizados en esta revisión sistemática fue la heterogeneidad de la evidencia en relación con los métodos de diseño y diagnóstico de la DTM y para determinar la discrepancia de la CR-ICP y su magnitud.
En cuanto a los estudios en sujetos con tratamiento ortodóncico, hubo una gran variabilidad tanto en las modalidades de tratamiento como en la determinación de la discrepancia de la CR-ICP y el diagnóstico de la DTM. Un estudio no informó los detalles del tratamiento ortodóncico, otro evaluó la relación entre la discrepancia entre el CR-ICP y la DTM en grupos con y sin extracciones, y el último estudio incluyó sujetos con y sin tratamiento ortodóncico .

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Para los autores de esta investigación:

  • La evidencia disponible no apoya una relación entre la discrepancia de CR-ICP y las DTM.
  • La cantidad de pruebas es limitada y la calidad es baja, por lo que no es posible establecer conclusiones consistentes sobre este tema.
  • Debido a la heterogeneidad de los diseños y metodologías de los estudios analizados, no es posible afirmar que la presencia de discrepancia de CR-ICP y su magnitud está relacionada con la presencia de TMD.
  • Se requieren estudios de cohortes, con mayores niveles de evidencia para determinar una posible relación causal entre la discrepancia de CR-ICP y DTM.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Este tema seguira dando mucho material, por varios años más. Tomarlo de manera tranquila y pausada, nos conviene. Debemos alejar nuestro juicio de conceptos los cuales nunca han sido demostrados y han estado aderezados de pseudo ciencia y charlatanería, por más que “dejen satisfecha” a nuestra “escuela de pensamiento”. Los mismo autores lo mencionan, tenemos investigaciones de bajo nivel. Espero que un futuro al actualizarse revisiones sistemáticas como esta, podamos contar con evidencias de mayor peso.  Lo que más me sorprende es que aún así, gran cantidad de ortodoncistas son dogmatizados de que dicha relación es “cierta”. Nuestros programas de estudio deberían de estar más basados en evidencias y menos en dogmas.

Bibliografía:

Centric relation–intercuspal position discrepancy and its relationship with temporomandibular disorders. A systematic review. Antonio Jiménez-Silva, Julio Tobar-Reyes, Sheilah Vivanco-Coke, Eduardo Pastén-Castro, and Hernán Palomino-Montenegro. Acta Odontologica Scandinavica. DOI:10.1080/00016357.2017.1340667.
Haz click aquí para ir a la investigación original, es de paga.

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¿Realmente tenemos evidencias de que el arco transpalatino sea efectivo como anclaje en casos de extracciones?

16/03/2017 By Mario 4 comentarios

Por favor que levanten la mano todos aquellos que tuvimos que hacer mil y un arcos transpalatino durante nuestros años de minions en el posgrado de ortodoncia. Nos sentíamos unos verdaderos amos del arte de doblar alambre cada vez que uno de esos arcos quedaba a la primera…. es casi una experiencia religiosa. Sin embargo no todo es miel sobre hojuelas, nuestros camaradas del Angle Orthodontist han publicado un artículo llamado Effectiveness of the transpalatal arch in controlling orthodontic anchorage in maxillary premolar extraction cases: A systematic review and meta-analysis. En el cual al arco transpalatal le va…. bueno mejor chequemos primero nuestros análisis

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

Evaluar la efectividad del arco transpalatal  como dispositivo de anclaje en la prevención de la mesialización de los molares superiores durante la retracción de los dientes anteriores después de la extracción del premolar.

¿Qué hicieron?

Esta revisión sistemática incluyó a pacientes indicados para extracción bilateral de premolares superiores y posterior retracción de dientes anteriores, considerando el uso del arco transpalatal como herramienta de anclaje en uno de los grupos de tratamiento. La búsqueda se realizó sistemáticamente, hasta abril de 2015, en las siguientes bases de datos electrónicas: Medline, Embase y todas las revisiones de medicina basadas en  evidencia a través de OVID, Cochrane Library, Scopus, PubMed y Web of Science. Se realizó una evaluación del riesgo de sesgo utilizando la Herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane para ensayos clínicos aleatorios (ECA) e índice metodológico para estudios no aleatorios (MINORS) para ECA no aleatorizados.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Población. Pacientes adolescentes y adultos con dentición permanente completa sometidos a tratamiento ortodóncico fijo con extracción y retracción del premolar superior bilateral de los dientes anteriores.

Intervención. Pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico para la extracción bilateral superior (primera o segunda) premolar con posterior retracción de los dientes anteriores. El anclaje implementado en estos pacientes debe incluir el uso del arco transpalatal en uno de los grupos de tratamiento. Se excluyeron los estudios con el uso exclusivo de arco transpalatal como medio para tratar mordidas cruzadas o corregir relaciones molares en cualquier maloclusión y aquellos con el uso exclusivo de arco transpalatal como sistema de anclaje en caso de dientes impactados.

Comparación. El estudio comparó un grupo del sistema de anclaje de arco transpalatal con un grupo de control u otro grupo de tratamiento de retracción con cualquier tipo de sistema de anclaje.

Resultados. Se informaron mediciones lineales neta de mesialización de la corona molar y / o retracción de la corona anterior. Se calculó y se informó el porcentaje de movimiento de la corona molar mesial al final de la fase de retracción anterior.

Diseño del estudio. Ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorizados. Los artículos excluidos incluyeron estudios en animales, artículos de revisión, resúmenes y discusiones

Colección de información y análisis

Los datos se extrajeron primero de acuerdo con las tablas estandarizadas. Se comparó la exactitud de los datos y se resolvió cualquier discrepancia mediante el reexamen del estudio original hasta que se alcanzó un consenso.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se obtuvieron veinticinco textos completos para la segunda fase de evaluación, de los cuales 11 artículos fueron excluidos posteriormente. Las razones de la exclusión se enumeran en el artículo. Finalmente, 15 artículos cumplieron los criterios de elegibilidad. 

Limitantes

Entre los estudios incluidos, la falta de cegamiento a los pacientes y al clínico era un defecto común, aunque inevitable. Uno tiene que admitir que en tales ensayos clínicos, el cegamiento del paciente o del clínico a los aparatos usados ​​es difícilmente alcanzable. Los estudios futuros deben garantizar que los requisitos de generación de secuencia y ocultación de la asignación se cumplan adecuadamente para reducir aún más el riesgo de sesgo.  Aunque este tipo de estudio no puede evitar el sesgo de selección, el uso de pacientes tratados consecutivamente podría explicar al menos parcialmente este sesgo.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

El arco transpalatino por sí solo no proporciona un anclaje suficiente durante la masa o para casos de retracción de dos pasos cuando se busca un anclaje máximo (alta evidencia).   

El arco transpalatino combinado con otros medios de anclaje convencionales no proporciona anclaje suficiente en la retracción en masa de los dientes anteriores cuando se busca un anclaje máximo (muy bajo a bajo evidencia).   

El arco transpalatino  combinado con otros anclajes convencionales Las técnicas podrían considerarse como un medio de anclaje adecuado en la retracción de los caninos solamente (baja evidencia).

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Ok, antes de cualquier berrinche, o cortarse las venas, o decir que este artículo es mala ciencia, o que Daniel y Mario son provocadores que se basan en artículos blasfemos, antes de todo eso, lectores míos, leamos, con calma, paciencia y tiempo,  bien el artículo.  Honestamente todos nos tragamos más la efectividad del arco por dogma que por pruebas, si, y lo sabes bien.  Este artículo deja bien en claro en sus limitantes la clase el tipo de estudios que se pudieron conseguir, y teniendo en consideración que aún con todas las fallas posibles, esas investigaciones son de lo “mejorcito” que tenemos. De hecho este artículo es una buena guía para aquellos que deseen hacer un ensayo clínico aleatorio de los arcos transpalatinos. Por mi parte para clínica privada se que si deseo anclaje absoluto no me queda otra más que implantes, ojo, dije si deseo “anclaje absoluto”.

Aquí les dejo el link del artículo es de libre acceso.

Bibliografía:

Angle Orthod. 2017 Jan;87(1):147-158. doi: 10.2319/021216-120.1. Epub 2016 Aug 9. Effectiveness of the transpalatal arch in controlling orthodontic anchorage in maxillary premolar extraction cases: A systematic review and meta-analysis. Diar-Bakirly S, Feres MF, Saltaji H, Flores-Mir C, El-Bialy T.

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¿Cuál es el mejor aparato para corregir la mordida abierta?

14/12/2016 By Daniel Segovia 5 comentarios

La mordida abierta es una maloclusión desafiante para el ortodoncista debido a la influencia medioambiental relacionada con hábitos-disfunciones de tejidos blandos circundantes. Se sugiere interceptar esta patología en dentición mixta para obtener mejores resultados corrigiendo o minimizando el problema esqueletal. Existen todo tipo de tratamientos, desde arco facial de tracción alta, mentonera vertical, aparatos funcionales de múltiples diseños, parrillas de todo tipo (incluso algunas parecen salidas de una de las secuelas del Juego del Miedo), los modernos espolones adheridos, los famosos bite-blocks (“céntricos” de ser posible), etc. Cada uno de los autores de estos aparatos afirma que el suyo es el “más mejor de todos”. Ahora bien, ¿cuál de todos será más efectivo? Para evaluar efectividad de un tratamiento los estudios controlados clínicos son los más adecuados, la ortodoncia no es un acto de fé.

La misma duda se hizo Dra. Lucía Pisani y colaboradores de la División de Ortodoncia, Departamento de Cirugía y Ciencias Morfológicas de la Universidad de Insurbia en Varese Italia. El objetivo fue evaluar la efectividad de los tratamientos interceptivos, que no posean brackets, en la mordida abierta anterior en su componente dental y esqueletal. Se puede  descarcgar gratis completa haciendo click desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?

Realizaron una revisión sistemática. Localizaron 587 estudios de los cuales sólo 24 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. De ellos sólo 3 eran randomizados (no describían la randomización), uno de baja calidad dos de media. El resto fueron 21 estudios controlados con baja y media calidad. La principal falencia fue muestra inadecuada (14 estudios),  inadecuado grupo control (11 estudios), métodos de medición poco válidos (12 estudios), falta de reporte de pérdidas (18 estudios) y variaciones significativas de la muestra en cuanto a edad y maloclsuión (4 estudios). Los resultados fueron los siguientes:

-Los diferentes tipos de tratamientos demostraron reducir la mordida abierta anterior de modo y magnitud similar. La magnitud de cierre de la mordida abierta anterior varió en un rango de 1.3 a 5.44mm, con un rango de éxito del 27-100%.

-La mayoría de los tratamientos lograron mejoría de la relación esqueletal ya sea mediante intrusión de los molares lo que produce una rotación anterior mandibular (control vertical) y además por redireccionamiento  del crecimiento mandibular y maxilar en menor medida.

-Hubo tratamientos que en algunos estudios mejoraban la relación esqueletal y en otros no. Estos fueron la mentonera vertical, la parrilla y el regulador de la función de Fränkel. En aparatos removibles la principal causa de esta diferencia se debe a la cooperación de los pacientes. En cuanto a  las parillas fijas no se supo explicar porqué en algunos casos producía control vertical y en otros no.

-Las parrillas fijas poseían mejores resultados que las removibles por la cooperación. Pero las removibles son más confortables porque se utilizan gradualmente y se pueden retirar para higienizar. Los espolones se rompen con frecuencia.

-Dentro de los bite-blocks los más efectivos fueron los magnéticos, porque siguen actuando por el efecto magnético una vez intruídos los bloques y además habría un efecto mayor en mejorar el sellado labial. El resto de los bite-blocks posee un efecto cada vez menor a medida que los molares se intruyen e incluso hay cierto grado de adaptación. Los bite-blocks gruesos poseen mayor control vertical, mayor crecimiento sagital pero igual reducción de la sobremordida que los delgados. Los bite-block con resortes se rompían muy frecuentemente, algunos estudios mostraron control vertical y otros además redirección de crecimiento.

-La combinación de aparato intraoral con uno extraoral tiende a ser más efectiva cuando es utilizado.

-Sólo un estudio evaluó ejercicios de sellado labial, como parte de la corrección con aparato de Fränkel. Ningún estudio evaluó terapia fonoaudiológica.

-Pocos estudios estudiaron la estabilidad, sólo 7. Dos encontraron estabilidad a los 10-12 meses postratamiento. Uno encontró recidiva total a los 6 meses, otro recidiva del 15% a los dos años y uno encontró a los 4 años solo recidiva en los casos de divergencia esqueletal y estabilidad en los casos dentoalveolares. Dos no fueron considerados porque después le realizaron ortodoncia fija. Algunos  estudio utilizaron contención y otros no.

-Los resultados evaluados son cefalométricos, deberían ser centrados en el paciente, como funcionales por ejemplo. No hubo análisis de costos.

¿Cuál es el análisis metodológico resumido?

La pregunta de la revisión es muy amplia, por ende esto nos servirá para tomar conclusiones generales. La revisión no está registrada. No aclaran si utilizaron filtro de lenguaje. No buscan literatura gris por lo cual puede haber sesgo de publicación. No reportan todo el protocolo. No realizan un análisis de riesgo de sesgo, pero sí de uno de calidad, sugerido antiguamente. La calidad de la revisión es moderada. Los estudios de base RCT de baja-media calidad, clínicos controlados de baja-media calidad y controlados de baja calidad. En cuanto al riesgo de sesgo de la revisión  las principales preocupaciones son en cuanto a los métodos para identificar y seleccionar los estudios, podría decirse que en cuanto a diseño el riesgo de sesgo es bajo. No obstante, teniendo en cuenta los estudios incluidos (3 estudios randomizados de baja calidad y 21 estudios controlados de media-baja calidad) el riesgo de sesgo es alto. Por ende los resultados son poco confiables e inciertos.

Si bien los autores describen en el texto y proporcionan una tabla comparativa las diferencias de las muestras, a mi modo de ver los autores no analizan en detalle las implicaciones de esas diferencias en cuanto a problemas esqueletales, dentoalveolares y funcionales, posiblemente por temas de espacio. Esto posee el riesgo de lo que se llama mezclar “naranjas” con “manzanas”, ya que no es lo mismo una mordida abierta anterior con Clase III esqueletal por prognatismo mandibular y deglución disfuncional que un sujeto de relación esqueletal adecuada, Clase I dentoalveolar molar y canina con mordida abierta anterior secundaria a erupción incisiva retardada; tampoco es lo mismo su corrección sugerida ya sea una mentonera vertical combinada con un bite block que los espolones adheridos respectivamente. Debemos tener en cuenta las diferencias a la hora de aplicar los resultados, los datos son un amplio resumen de la evidencia. Debido a que hay pocos y muy diferentes estudios estos son criterios importantes a tener en cuenta a medida que aumenten los mismos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mis pacientes de consultorio?

Más de 100 años de historia de la especialidad y tan sólo hay 21 estudios controlados y 3 randomizados de baja media calidad y posible alto riesgo de sesgo sobre el tratamiento de mordida abierta en dentición mixta. Si bien es un nivel de evidencia muy bajo, para la ortodoncia como especialidad son demasiados estudios. No obstante, no se pueden tomar decisiones basadas en evidencia en una mordida abierta en dentición mixta.

Debemos ver el vaso medio lleno y tomar lo que nos sirva de lo que es la mejor evidencia disponible sobre mordida abierta en dentición mixta hasta la fecha. Sería posible en dentición mixta interceptar y corregir la mordida abierta anterior dentoalveolar y mejorar la relación esqueletal mediante control vertical y redirección del crecimiento. Cada tipo de aparato debe indicarse en función de la maloclusión del paciente. Todos los aparatos parecen funcionar correctamente, desde la incomoda mentonera vertical combinada con bite-blocks, hasta los más modernos y cómodos espolones adheridos, pasando en el medio por todo tipo de aparato funcional o placa. Hay importante variabilidad en la magnitud de la corrección, no es lo mismo 1.3mm que 5.44mm, ni extrusión incisiva solamente que agregarle a eso intrusión molar, rotación mandibular y redirección de crecimiento mediante rotación intramatriz principalmente. ¿Cómo me sirve esto en el consultorio? De esto podemos tomar que si todos los recursos terapéuticos son de similar efectividad, la decisión clínica de selección debe tomarse teniendo en cuenta otros aspectos más allá de la eficacia, como por ejemplo: cooperación, costo beneficio, ciertas características de la maloclusión (diagnóstico), modo de atención, etc. En esto entra en juego la experiencia personal y el tipo de paciente con sus preferencias. Por ejemplo, si un padre nos dice “Doctor no quiero que le coloque aparatos con ”puntas que pinchan” a mi hijo, como le puso otro ortodoncista al hijo de mi hermano”, debe ser tenido en cuenta y podemos utilizar una alternativa como aparatos miofuncionales, etc.  ya que todos son de similar eficacia y es importante la preferencia del paciente. En cuanto a la experiencia personal si somos “funcionalistas” y nos sentimos más a gusto con aparatos funcionales tipo Bionator o Fräkel, utilicemos esos. Si somos más “mecanicistas” y preferimos aparatos fijos, podemos utilizar biteblocks cementados, quad hélix con parilla, espolones adheridos, etc.; siempre teniendo en cuenta el diagnóstico. La eficacia será similar (reitero, teniendo en cuenta el diagnóstico) y trabajaremos más a gusto y con mejores resultados utilizando los recursos en los cuales “creemos” (las creencias no deberían tener nada que ver en una ciencia, pero en Ortodoncia aún dominan la práctica actual) y/o que son de nuestro mayor dominio y preferencia. Por favor, también que esta revisión nos sirva para protegernos de la ortodoncia basada en el comercio. Si algún “gurú-experto” o publicidad de compañía de aparato viene diciendo “este aparato es la SOLUCION DEFINITIVA para la mordida abierta en dentición mixta” seamos críticos. Es decir que antes de comprar una docena de los aparatos junto con la remera con el logo de la empresa que los comercializa  y encargar una escultura de cera de tamaño real del “experto-gurú” para ponerla en la puerta de nuestro consultorio, pensemos dos veces. ¿Cómo? Tengamos en cuenta que esta es la mejor evidencia disponible en la actualidad, que sugiere que todos los recursos son de similar eficacia si están bien indicados y evaluemos con cuidado las pruebas que esos expertos o empresas pongan como base para afirmar la superioridad de sus aparatos.

Lo que permanece siendo una incógnita es si estos resultados se mantendrán en el tiempo, ya que pocos estudios consideran la estabilidad y los que la hacen la evalúan a corto plazo. Publicamos una nota específicamente sobre esto, puede leerla si desean, haciendo click aquí. 

No puede ser que la mordida del paciente sea abierta y la mente del ortodoncista sea cerrada. Tratemos de abrir nuestra mente a las evidencias y podremos cerrar las mordidas.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: mordida abierta, revisión sistemática, tratamiento temprano

Revisiones Sistemáticas en Ortodoncia.

29/11/2016 By Daniel Segovia Deja un comentario

 

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La evidencia científica clínica es parte de nuestra práctica de consultorio hoy en día. Estamos pendientes de los resultados de las últimas Revisiones Sistemáticas para poder aplicarlas en nuestros pacientes. Muchas veces se confunde una Revisión Sistemática con una revisión convencional o relatada. NADA tienen que ver una y otra en cuanto a diseño y posibilidad de error de sus resultados. Esta confusión entre ambos estudios puede llevarnos a cometer errores importantes en nuestros pacientes. Ambas sólo comparten parte del nombre. Existen múltiples diferencias entre ellas y es fundamental que podamos reconocerlas, siempre con el objetivo de tener la mejor información posible para cuidar de nuestros pacientes.

Según la Colaboración Cochrane una Revisión Sistemática tiene como objetivo reunir toda la evidencia empírica que cumple unos criterios de elegibilidad previamente establecidos, con el fin de responder una pregunta específica de investigación. Utiliza métodos sistemáticos y explícitos, que se eligen con el fin de minimizar sesgos, aportando así resultados más fiables a partir de los cuales se puedan extraer conclusiones y tomar decisiones. Muchas de las revisiones sistemáticas contienen Meta-análisis. Este consiste en la aplicación de métodos estadísticos para resumir los resultados de estudios independientes. Al combinar la información de todos los estudios relevantes, el Meta-Análisis puede obtener estimaciones más precisas de los efectos sobre la atención sanitaria que las derivadas de los estudios individuales incluidos en una revisión. También permite investigar la consistencia de la evidencia entre estudios y explorar las diferencias entre estudios, entre otros análisis.

Students4 BestEvidence (S4BE) es una red cada vez mayor de estudiantes de todo el mundo, desde la edad escolar hasta la universidad, que están interesados en aprender más sobre la asistencia sanitaria basada en la evidencia. En su web a principios de este año publicaron un artículo sobre las diferencias entre una revisión relatada (común, tradicional, no sistematizada, etc.) y una Revisión Sistemática. Aquí está el link.

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Archivado bajo: Aclarando dudas Etiquetado con: revisión sistemática

¿Los aparatos de ortodoncia alteran el biofilm dental?

11/10/2016 By Daniel Segovia 1 comentario

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Los aparatos de ortodoncia tienden a retener mayor cantidad de placa bacteriana debido a su forma irregular y difícil higiene. Se ha sugerido que además generan nichos que promueven la alteración de la calidad de la placa bacteriana lo que podría provocar cepas más virulentas que no sólo tengan más cariogenicidad sino que produzcan periodontopatías.
Freitas y cols de la Universidad Federal de Río de Janeiro en Brasil condujeron una revisión sistemática sobre este tema, publicada en el 2014 en el Dental Press J Orthod. Se puede bajar gratuitamente desde aquí.
¿Qué hicieron y encontraron?
Localizaron mediante búsqueda sistemática 250 estudios de los cuales sólo 4 cumplían los criterios de inclusión. Los resultados basados en la limitada evidencia fueron:
-Los estudios son de moderada calidad, escasos y de baja muestra.
-Los aparatos de ortodoncia aumentarían en cantidad la placa bacteriana y la alterarían en calidad con predominio de microorganismos anaerobios que favorecerían la patología periodontal y estreptococos que favorecen la caries dental.
-El efecto sería transitorio entre los primeros 3-6 meses en sujetos con buena higiene.
-Son necesarios más estudios observacionales de buen diseño con muestras adecuadas y estudios randomizados.
¿Cuál es el análisis metodológico simplificado?
La revisión posee omisiones al protocolo. No parece estar registrada. La búsqueda de estudios es la mayor falencia. Rechazan estudios en otros idiomas, lo que puede generar sesgo. La búsqueda no utiliza la base de datos Cochrane lo que puede provocar pérdida de estudios randomizados. No buscan en literatura gris ni en las referencias, lo que pude generar sesgo de publicación y más pérdida de estudios respectivamente. No detallan el protocolo de extracción de datos ni los análisis a realizar; aunque esto último puede ser por decisión editorial. No utilizan una herramienta de riesgo de sesgo sino de calidad, lo cual no es adecuado ya que son cosas diferente y para la evaluación con fines de aplicación clínica se recomienda herramienta de sesgo. Al ser una revisión sistemática de estudios no randomizados y tomando en cuenta la fecha que se realizó, podrían haber utilizado la escala NOS (hoy en día hay herramientas posiblemente mejores para ello). Más allá de los criterios de inclusión-exclusión de la muestra, los factores de confusión que los autores consideran son los de toma de muestra, teniendo en este tipo de revisiones de convencer al lector que se analizaron todos los factores posibles, cosa que no me queda clara luego de leerla. En un análisis simple, la calidad de la revisión me parece baja y su sesgo alto.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
No hay evidencia de calidad sobre cambios en la placa bacteriana y los aparatos de ortodoncia. Por lo cual hay que ser muy cuidadoso para tomar esta información como base de decisiones clínicas y, mal que nos pese, es la mejor evidencia disponible al respecto. O por decirlo de otro modo, debemos saber el nivel de evidencia clínica que basa nuestras prácticas de consultorio. Como resumen, la limitada evidencia sugiere cambios en la placa bacteriana en los primeros meses posteriores producto de la colocación de aparatos que luego se normaliza. Esto puede deberse a que el paciente domina la nueva técnica de higiene o a una respuesta favorable como huésped. Estos datos refuerzan las prácticas clínicas convencionales, enseñanza, control y motivación de la higiene dental y de aparatos en los pacientes de ortodoncia.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: biofilm, placa bqacteriana, revisión sistemática

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