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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Influye el biotipo en el cierre de espacios?

10/08/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Normalmente se afirma que el cierre de espacios es más lento en biotipos braquifaciales debido al mayor anclaje oclusal. Lo opuesto sucede en el biotipo dólicofacial. Esta afirmación no aparenta tener alguna base en una prueba científica y es más que nada anecdótica, por lo cual el grupo de Ireland y cols decidieron ponerlo a prueba en un estudio aleatorio. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12116

¿Qué fué lo que encontraron?

Tomaron a 100 pacientes para comparar este efecto y lo dividieron en grupos de dimensión vertical alta, meda o baja. Los resultados fueron:

  • No hubo influencia de la dimensión vertical (biotipo) en el ratio de cierre de espacios.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio posee aprobación, pero no reporta estar registrado. Intentan hacer cálculo de poder. La aleatorización es en bloques y estratificada mediante computadora y la asignación es por central telefónica. El escenario fue en hospital. Los evaluadores de resultados son ciegos, no así los pacientes y clínicos. Calculan lo reproducible de las medidas. Hubo dos pérdidas en grupos diferentes contempladas en la muestra inicial y se realizó protocolo intención de tratar. Las estadísticas son correctas. Discuten los resultados. El estudio parece poseer bajo sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la dimensión vertical obtenida por un valor angular el FMPA del cefalograma de Tweed no es lo mismo que biotipo está bastante relacionado. Según este estudio el FMPA no se asocia a la velocidad de cierre de espacios. Es decir que no debemos cambiar nuestro anclaje según este ángulo o calcular mayor tiempo de tratamiento. Sería ideal obtener datos específicos de biotipo, pero esto ya es un gran avance en la dirección correcta.

Archivado bajo: Ensayos controlados aleatorios Etiquetado con: biotipo, biotype, cierre de espacios, space closure

¿Cierre de espacios en masa o de caninos primero? Evidencias.

03/11/2019 By Daniel Segovia 8 comentarios

Una duda que se ha tenido por mucho tiempo en ortodoncia es si cerrar espacios en masa el bloque anterior de canino a canino es más rápido que cerrar individualmente, es decir el canino primero y luego los incisivos.

Las evidencias que analizaremos hoy provienen del grupo de la Dra. Schneider de la Universidad de Araraquara en Brasil junto la Universidad de Saint Louis Estados Unidos publicadas en el número de noviembre del 2019 del Angle Orthodontist a ser decargado desde aquí:  https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/101618-748.1

¿Qué hallaron?

  • El cierre en masa consume 13 meses y el en dos etapas 25 meses.
  • El cierre en dos etapas es más lento en hombres que en mujeres.
  • En un estudio anterior se determinó que la mecánica en dos etapas pierde 0.46mm (SD:0.45) más anclaje en el maxilar, aunque no es estadísticamente significativo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Antes que nada esta parece ser la segunda parte de un estudio publicado anteriormente sobre el mismo tema por los mismos autores. Esta publicación de resultados en estudios diferentes suele ser criticada, deberían existir resultados primarios y secundarios en el mismo estudio. El anterior tiene las mismas fallas que este y encuentra que se pierde 0.46mm (0.42SD) más anclaje con el cierre en dos etapas no estadísticamente significativo.

El estudio posee limitaciones importantes no reporta estar registrado y no lo he encontrado en bases de registro. Es de esceneario universitario con fondos de universidad. No posee cálculo de poder. Los criterios de inclusión exclusión son adecuados y son sujetos Clase I biprotrusos, población a la cual serán aplicables los resultados. El protocolo clínico tiene fortalezas que también son sus debilidades, hablaré de esto más adelante.  No detalla la asignación, ni el ciego, en el estudio anterior dice que la alocación fue ciega (no explica el método) y el análisis de datos fue ciego. Reporta poseer 4 pérdidas pre-aleatorización. Utiliza estadísticas adecuadas aparentemente. No reporta sus limitaciones de modo correcto. Realiza implicaciones para la práctica poco reales y conclusiones no basadas en evidencia.

Analizando el protocolo clínico vemos que el estudio llega hasta un .020´´´SS realiza extracciones y en el grupo en masa coloca un .017x.025´´SS con postes y coil de Niti 200gF, en cambio en el dos etapas en ese arco de .020´´SS hace un omega mesial como tope distala el canino con un coil de Niti de 100gF, luego coloca un .017×025´´SS y cierre el espacio remanente con un resorte de Niti. No se informa si el arco pasó directamente de un 020´´ a un .017x.025´´. Esto está bueno porque estandariza procesos para comparar, pero no es el modo en que se cierre en la clínica en dos etapas. El cierre canino se hace en un arco de acero de .018´´ (o .020´´) y luego se cierre con un arco con ansas de .016x.025´´ o similar los 4 incisivos. En masa se cierra con un .019x.025´´ y por lo general la secuencia de arcos no pasa por un .020´´SS. Si ambas mecánicas llegan a un .016´´ de Niti en la en dos etapas se pasa a un .018´´ acero, se distala el canino y luego se pasa a un .016x.025´´TMA y se cierran los incisivos. Mientras que en una mecánica en masa se pasa a un .016x.025´´Niti, luego .019x.025´´Niti y recién un arco .019x.025´´ acero, al menos tres meses luego que la en dos etapas. Colocan un omega de tope mesial a molar en la mecánica en dos etapas, lo que impide la retroinclinación por fibras transeptales de los incisivos mientras se distala el canino, los autores dicen que no se utilizan métodos de anclaje que podrían alterar la comparación, cosa que vemos que no es así. Por ende es obvio que el tiempo de cierre de espacio será el doble. La implementación clínica del cierre en dos etapas al tener una secuencia de arcos más acotada y utilizar cierre con ansas tiene a consumiría casi el mismo tiempo en total de tratamiento, si se iguala para investigar los métodos a la en dos etapas va a demorar más. Este es uno de esos estudios que no tiene validez externa ya que no es el modo en que se trabaja en la clínica y lo que desea probar es innecesario ya que resulta obvio. El estudio anterior sí tendría más validez externa, ya que evalúa la pérdida de anclaje, aunque se considera lo mismo con respecto al protocolo y utilizó telerradiografías 45°, hubiera sido adecuado agregar medidas en modelos de estudio para complementar.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este es de esos estudios que parece sumamente útil, pero al verlo bien posee poca validez interna y MUY poca validez externa. Con respecto a la validez interna es si está bien realizado, cosa que no podemos saber ya que no reporta asuntos importantes, por lo que su riesgo de sesgo es incierto. Con respecto a la validez externa hace referencia a si es aplicable a la clínica, cosa que tampoco se puede hacer ya que el protocolo clínico utilizado no es el que se aplica usualmente. Lo autores trataron de igualar ambas mecánicas de cierre de espacios para probar su eficacia, asunto obvio e innecesario ya que ambas mecánicas no son iguales en la vida real; la idea sería probar si la aparente simplicidad del cierre en masa por deslizamiento es igual de eficiente que el teóricamente más complejo cierre en dos etapas. Lo único útil sería el estudio anterior que demostraba igual pérdida de anclaje de la mecánica en dos etapas, pero al no haber cálculo de poder y los desvíos estándar ser muy grandes, como que no tiene mucha utilidad. Esperemos que lleguen estudios adecuados que cambiarán nuestra confianza y conocimiento en el tema.

Archivado bajo: Editorial Etiquetado con: cierre de espacios, closing mechanics, space closure

¡Como mover a mesial un molar!

30/10/2017 By Daniel Segovia 3 comentarios

Hoy les comparto un VIDEO resumido de la conferencia dada sobre la biomecánica de la mesialización molar durante el cierre de espacios. En el mismo podrán ver las ventajas y desventajas de las biomecánicas más comunes y se describe la biomecánica “ideal” con microimplantes de anclaje directo.

He aquí el link de youtube: https://youtu.be/jSn4Veq5zKo

Si les gustó o tienen alguna duda, hagánmelo saber con comentarios. ¡Saludos!

Archivado bajo: Aclarando dudas, Tutoriales Etiquetado con: anclaje mínimo, biomecánica, biomechanics, cierre de espacios, mesialización molar, microimplantes, minimun anchorage, miniscrews, molar protraction, space closure, TADS

Movimiento molar a mesial en el cierre de espacios. Evidencias y clínica.

04/10/2017 By Daniel Segovia Deja un comentario

Pareciera que los molares no deben moverse en el cierre de espacios. Vemos centenares de reportes de casos y estudios científicos sobre cierre de espacio centrados en el movimiento incisivo a distal. ¿Y el movimiento molar a mesial? Es como si fuera automático, ¿se han puesto a pensar que cuando movemos incisivos debemos reforzar el anclaje molar con barras palatinas o preparación del anclaje (y mil artilugios más), pero cuando movemos molares no reforzamos el anclaje con nada en los incisivos? O sea que con el sólo hecho de colocar un arco rectangular y mover individualmente con resortes premolares y molares a mesial los incisivos no se van a mover absolutamente nada, ¡pero nada de nada, eh!. El que tenga algo de experiencia en estos casos o un mínimo de sentido común sabe que no es así, sobre todo en el maxilar inferior. Lo peor es que capaz que ni cuenta nos estamos dando de los problemas de esta mecánica, como alteración del overjet, pérdida de torque incisivo, pérdida del acople incisivo, cambio en la relación canina, pérdida de la guía anterior, inclinación/rotación de las piezas dentales, movimiento molar muy lento, desvíos mandibulares, etc, etc, etc.

Más importante que lo que yo piense son las evidencias al respecto. Les pego mi búsqueda científica en la base de datos MEDLINE vía Pub-Med. Sólo 35 reportes de casos de cómo mover los molares, ¡es muy poco y muy baja calidad! Ni un estudio randomizado, ni un estudio clínico, ni nada que sea medianamente confiable, los reportes de casos son casi el peor tipo de evidencia, sólo superado por la opinión de experto. ¿Qué hacemos cuando hay pocas evidencias? ¿Cuál es el modo más científico y efectivo de mover molares? ¿Qué nos dicen las mejores evidencias? ¿Cómo refuerzo el anclaje incisivo? ¿Cómo soluciono y prevengo las complicaciones? ¿Qué riesgos hay? Todas estas dudas serán resueltas con la mejor evidencia científica (“best-evidence”) y casos clínicos paso-a-paso en mi conferencia en el las 39° Jornadas Internacionales de Ortodoncia de la Asociación Odontológica Argentina a desarrollarse en el Sheraton Hotel de Ciudad de Buenos Aires del 25/10 al 28/10. Mi conferencia será el JUEVES 26/10 09:30HS SALÓN CATALINAS. Nos vemos allí y desde ya agradezco a la Comisión de Ortodoncia por permitirme ser parte de este evento único. Este es el link del programa: https://www.aoa.org.ar/congresos/programa/ 

Archivado bajo: Cursos Etiquetado con: cierre de espacios, mesialización molar, molar mesialization, molar protraction, spae closure

¿Brindan ventajas los aparatos de autoligado en el cierre de espacios?

26/05/2016 By Daniel Segovia 7 comentarios

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Actualmente se ha publicitado el uso de aparatos de autoligado para tratamientos de expansión sin extracciones. No obstante estos aparatos datan de varios años atrás y pueden utilizarse para tratar casos de extracciones.

Se ha introducido la idea de que las fuerzas necesarias para la retracción del bloque anterior son menores debido a la menor fricción otorgada por el aparato de autoligado. Esto brindaría menor posibilidad de pérdida de anclaje ya que los molares son sometidos a menores fuerzas. Es una ventaja mecánica que además evitaría embandar molares y colocar barras palatinas, arcos linguales, microimplantes etc., con su mayor costo biológico y económico. Además por estas mismas razones los espacios se cerrarían más rápido, no habría fricción que lo enlentezca.

Zhou y cols de Wenzhou Medical University em China realizaron una Revisión Sistemática para evaluar la pérdida de anclaje y la velocidad de cierre de espacios del canino, en mecánica de cierre de espacios en dos etapas. Se puede descargar gratuitamente desde aquí.

¿Qué realizaron y encontraron?

La búsqueda sistematizada arrojo 784 estudios de los cuales incluyeron 6 en el meta-análisis. De ellos sólo dos fueron randomizados de diseño cruzado con bajo y moderado riesgo de sesgo.

No hallaron diferencias en la magnitud de pérdida de anclaje molar y en la velocidad de movimiento canino en el cierre de espacios entre aparatos convencionales y de autoligado.

Es poco frecuente observar Meta-Análisis en ortodoncia. A continuación dos de los realizados en el estudio (si se fijan en el diamante negro del dibujo está en cero, esto indica que no hay diferencias):

2

1

¿Cuál es el análisis metodológico?

La búsqueda es adecuada, salvo para la literatura gris que no realizan búsqueda en bases de datos específicas, por lo que el sesgo de publicación es posible. Utilizan herramientas no validadas para determinar riesgo de sesgo, asunto manifestado por los autores. La confianza en esos resultados es menor. La principal limitación es el diseño de los estudios, asunto destacado por los autores. No realizan análisis de sensibilidad por calidad de estudio, por lo que no sabemos hasta que punto los estudios no randomizados influyen en los resultados. Debemos tomar con cautela los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No es ninguna sorpresa que los aparatos de autoligado no brinden ventajas en el cierre de espacios. La fricción de la ligadura poco tiene que ver con la mecánica de cierre de espacios, la misma está condicionada por el binding, como nos hizo notar Kusy varios años atrás con sus estudios de biomecánica.

No existe un bracket que cierre espacios más rápido o que pierda menos anclaje. Por ende si queremos utilizar un bracket de autoligado, de ningún modo nos dará alguna ventaja mecánica, sólo la ergonomía para colocar el arco. Cada ortodoncista deberá evaluar si la alta diferencia de costo entre el aparato convencional y el de autoligado justifica esa ventaja ergonómica. Por cierto que tampoco debemos decirle al paciente que estos sistemas le traerán alguna ventaja, si lo hacemos, estamos practicando ortodoncia basada en mercadotecnia, pero NO en evidencias. Esto no busca los mejores intereses del paciente. Me causa bastante gracia, muchas veces promocionamos al paciente los aparatos que utilizamos como si fuéramos agentes de ventas de las empresas de insumos ortodóncicos, siendo que nosotros somos el cliente. Debemos hacer a un lado el gran lavado de nuestro cerebro por la publicidad y recordar que somos ortodoncistas.

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: autoligado, cierre de espacios, evidencia

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