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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Aumenta el tamaño de la nasofaringe la disyunción maxilar?

07/06/2020 By Daniel Segovia 2 comentarios

La disyunción o expansión palatina rápida (EPR) ha vuelto a ponerse de moda como tratamiento debido a los avances en microimplantes y estudios con cone beam. Se ha sugerido que otorga ventajas respiratorias ya que el maxilar además de ser el techo de la cavidad bucal es el piso de fosas nasales. Los nuevos estudios por imágenes 3D permiten poder estudiar detenidamente este tema y se ha publicado una revisión sistemática al respecto. Se puede descargar un resumen desde aquí; https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12378

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 18 estudios, sólo uno era aleatorio y la mayoría poseía alto riesgo de sesgo. La evidencia es de calidad baja y muy baja. Hallaron lo siguiente:

  • El volumen de la cavidad nasal (+1600mm3) y nasofarínge (+829mm3) aumenta significativamente y, si bien se reduce, se mantiene en el tiempo (+1600mm3 y +500mm3 respectivamente).
  • El volumen de la orofaringe aumenta post disyunción pero se pierde en el tiempo,
  • El volumen de hipofaringe, zona retropalatal y zona retrolingual no aumenta post disyunción.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. La búsqueda no posee filtros, las bases de datos son complementarias y exploran literatura gris, aunque su estrategia posee pocas palabras claves y no tiene términos médicos controlados. Los criterios de inclusión son correctos y la selección y extracción es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo y calidad de evidencia. Realizan metan-análisis, análisis de sensibilidad y sesgo de publicación mediante test estadístico. Las tablas y gráficos son correctas y claras. La revisión es de buena calidad metodológica y sus conclusiones de alto sesgo por la naturaleza de los estudios de base.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El aumento del tamaño de la vía aérea inmediato a la EPR tiende a mantenerse en la cavidad nasal, se pierde con el tiempo en la orofaringe y no posee efectos en la hipofaringe. Si bien este aumento nasal podría entenderse como una ventaja respiratoria, según otras revisiones consultadas, la leve mayor permeabilidad de la vía aérea post expansión tiende a perderse en el tiempo. Esto podría deberse a que el menor tamaño nasal y maxilar es consecuencia del problema respiratorio y no su causa y la etiología de esta patología es principalmente obstructiva de tejidos blandos los cuales se readaptan en el tiempo y de no haberse corregido la etiología la patología obstructiva prevalece a pesar del cambio óseo. Como mensaje, podemos lograr la corrección de la mordida cruzada esqueletal, pero no podemos otorgar una ventaja respiratoria ya que la permeabilidad de las vías aéreas se asocia a las patologías obstructivas de tejidos blandos que es su causa y no al tamaño óseo que es su consecuencia.

Archivado bajo: Meta Análisis Etiquetado con: disyunción, EPR, expansión, RPE

¿Afecta la disyunción a la ATM?

04/05/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

Uno de los pocos beneficios que le trajo la gnatología a la especialidad es poner énfasis en la respuesta de la ATM a las distintas terapias ortodónticas, es decir lo que en evidencia llamamos “harms” o daños que pueden producir las intervenciones. En el número de mayo del 2020 del Angle Orthodontics se publicó una Revisión Sistemática que evalúa el efecto de la disyunción maxilar en la ATM, se puede descargar gratis desde aquí: https://meridian.allenpress.com/angle-orthodontist/article/90/3/442/430024/Effects-of-rapid-maxillary-expansion-on

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 4303 estudios de los cuales seleccionaron 8 que cumplieron los criterios de inclusión (dos aleatorios con alto riesgo de sesgo y 6 antes y después 3 con buena calidad metodológica y tres con mala calidad metodológica). Los resultados fueron los siguientes:

  • La disyunción no tiene efectos negativos en ATM
  • La disyunción tiende centrar las ATM en mordidas cruzadas funcionales unilaterales
  • La disyunción en sujetos simétricos no tiene efectos en la posición cóndilo discal en la mayoría de los casos y en unos pocos tiene a avanzar y descender ligeramente el cóndilo en la fosa
  • La disyunción puede mejorar el espacio discal de la ATM en algunos casos
  • La disyunción no altera la relación cóndilo discal, ni altera su estructura, ni recaptura el disco en mordida cruzada funcional unilateral

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, la búsqueda es muy extensa y correcta. La selección y extracción de datos es por duplicado. Los gráficos y tablas son correctos. Evalúan riesgo de sesgo y para los estudios antes y después utilizan una muy interesante herramienta. Analizan la calidad de la evidencia con GRADE. Realizan implicaciones para la práctica e investigación y su conclusión es coherente con la evidencia. Posee buena calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Actualmente hay una especie de sicosis en donde se habla de la ATM como si fuera una articulación de papel que todo puede dañarla de modo severo. Este es otro estudio más que concluye que los tratamientos oclusales no tienen efecto negativo en la articulación. En casos asimétricos con mordidas cruzadas incluso tiene efectos centralizadores. Podemos realizar disyunciones tranquilos, la ATM no va a explotar.

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¡Nuevo bracket con asombrosos efectos en el tiempo de tratamiento! Meta-Análisis.

02/05/2018 By Daniel Segovia 2 comentarios

Tengo la suerte y honor de presentarles un hecho revolucionario en la ortodoncia, la aparición de un sistema con increíbles efectos en el tiempo de tratamiento. Basta de palabrerío y vamos a los datos, ¡existe un bracket que demora dos meses más los tratamientos!, ¡sí, dos meses más de tiempo de tratamiento! Y si te “empapás” en la “filosofía” ¡podés llegar a demorar hasta 4 meses más! Más allá de la ironía, estas afirmaciones parecen ser la “anti-publicidad” de la ortodoncia ya que todos deseamos terminar lo más rápido posible nuestros tratamientos de ortodoncia. Pero es el caso de los bracket de autoligado. ¿Cómo puede ser? Una Revisión Sistemática publicada a principios de este año en el J Orfac Orthop llega a esas resultados. Fue realizada por el equipo liderado por Xianrui Yang en la Universidad de Sichuan en China. Se puede descargar desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 114 estudios de los cuales incluyeron 11 en el Meta-Análisis, todos ellos son estudios aleatorios dos con bajo riesgo de sesgo y 9 con incierto riesgo de sesgo. El meta análisis halló lo siguiente:

-El tiempo de tratamiento fue dos meses superior (entre 0.43 y 3.97 meses) con brackets de autoligado. (GRADE moderado)

-El tiempo de alineado fue 26 días superior (entre -12 y 65 días) (GRADE moderado)

-Estudiaron además expansión, que fue de 0.5mm más a nivel canino en brackets de autoligado y de 0.5mm más en molares en brackets convencionales. (GRADE bajo)

-Sin diferencias en el cierre de espacio (tendencia a ventaja de brackets convencionales)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión posee calidad moderada, tiene material suplementario que no he podido consultar. La Revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No realizan gráfico de embudo ni análisis de sensibilidad por riesgo de sesgo. Realizan análisis de subgrupos que pueden ser creíbles ya que reportan que son a priori y con fundamentos. Se centran en los gráficos de bosque y faltan datos de resultados en las tablas descriptivas, aunque se detallaron en el meta-análisis y tampoco grafican el análisis GRADE. Tal vez esto sea por falta de espacio de publicación, no obstante es una falencia importante. No exploran explicaciones de la diferencia de resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

3 estudios aleatorios con 99 pacientes, uno con bajo riesgo de sesgo y dos con riesgo incierto, con análisis GRADE de moderada calidad de evidencia, hallan que los tratamientos con brackets de ligado convencional son dos meses más rápidos (entre medio mes y cuatro meses) que los de autoligado. Esto se explica en el alineado y nivelado porque los aparatos de autoligado necesitan de arcos rectangulares para terminar de corregir rotaciones, mientras que los de ligado convencional lo hacen con arcos redondos. En la etapa de finalización los aparatos de ligado convencional por un íntimo ajuste del arco en la ranura por la ligadura expresan mejor las posiciones deseados, como torques, tip, etc asunto que se ve dificultado por la luz arco bracket en un sistema de autoligado (activo o pasivo) tomando más tiempo.

Si bien esta diferencia es pequeña (casi toca el no efecto) y aún nos mantienen en incerteza, son un golpe a todo el engañoso marketing de los aparatos de autoligado. El aparato se lanzó al mercado con una serie de eslóganes vacíos sin estudios clínicos de eficacia. Más de 20 años les llevo a los investigadores de estudios independientes investigar al respecto y concluir que estos aparatos no brindan ventajas de tiempo de tratamiento. En el interín las compañías y sus expertos se han enriquecido a costa de la credulidad de pacientes y colegas. Dejando de lado a los pacientes que no tienen herramientas para analizar las engañosas publicidades de los aparatos de autoligado, es un serio llamado de atención a la especialidad, con cientos de colegas que cayeron en este engaño. Deberían cambiarle el nombre a estos aparatos y ponerle de “lento-ligado” o “slow-ligating braces” (este nombre me encanta). Deberíamos ir a los cuarteles centrales de ORMCO (y compañías que se sumaron a esta tendencia) y además de pedir el reintegro de la cuantiosa diferencia de costo entre su “mágico” bracket de autoligado con uno convencional, reclamar que nos abonen los honorarios de dos meses más que nos hicieron trabajar. También sería bueno ir por los consultorios de los docentes de técnicas de autoligado que nos prometieron “tratamientos más veloces” a reclamarles nuestro dinero. Incluso sería adecuado denunciar toda la publicad falsa de las compañías y colegas que brindan “tratamientos más rápidos” ya que es publicidad desleal, como ha sucedido en Inglaterra. Pero como nada de esto va a suceder, sólo nos queda aprender para la próximas vez y no vayamos tras la “técnica de moda”, los que prometen “resultados más allá de la biología” y colegas con labia y resultados “bonitos.”

Ya estoy escuchando a los usuarios de autoligado con conflicto de interés despotricar contra estas evidencias, diciendo que son de laboratorio, que son realizadas por colegas que no saben usar los aparatos de autoligado, que usan estadística y un sinfín palabrerías más enceguecidas por sesgos cognitivos. Pregunto ¿dónde están los estudios de calidad de esos expertos vinculados a compañías que demuestran las ventajas del autoligado? De 11 estudios no hay uno solo y seguimos esperando que algún día se publiquen. En vez de negar la realidad biológica, es adecuado que incorporen estos datos en su práctica clínica y seleccionen el aparato por ergonomía, bioseguridad, gusto personal, PERO no por eficacia y mucho menos promocionen ventajas que han sido comprobadas como desventajas. O tal vez demorar más tiempo en lograr los mismos resultados sea algo bueno para los ortodoncistas y yo no estaba enterado.

 

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: autoligado, expansión, self-ligating, tiempo de tratamiento, treatment time

Expansión Palatina Rápida y sus “terribles” efectos ocultos. Evidencia de daños.

25/04/2018 By Daniel Segovia 3 comentarios

Los ortodoncistas estamos muy preocupados por los efectos benéficos de nuestros tratamientos y pocas veces reparamos en los posibles daños. La lógica de “si se viene usando desde hace décadas no debe ser peligroso” nos basta como evaluación de riesgo. Un claro ejemplo es la disyunción o expansión palatina rápida, nos preocupa la corrección ortopédica del maxilar para obtener una relación transversal normal con efectos benéficos en la salud periodontal de las piezas posteriores y tal vez estéticos en el corredor de la sonrisa. Pero, ¿qué hay de los daños? “si lo usa McNamara desde hace mucho quiere decir que es seguro…” Este análisis no es serio la evaluación de riesgos debe ser permanente, como nos enseña la farmacovigilancia en medicina. Debemos meditar en que este aparato entrega entre 5 y 10kg de fuerza y lamentablemente aunque las teorías de biomecánicas nos digan lo contrario, en la clínica las piezas dentarias se movilizan. ¡Es una fuerza entre 25 y 65 veces superior de la recomendada para mover piezas dentales posteriores! Movimientos dentales con este nivel de fuerzas puede producir daños.

El Dr. Antonio Lo Giudice y cols de Messina, Italia han realizado un Revisión Sistemática de los efectos periodontales de la disyunción en piezas dentales posteriores evaluado con cone beam y se puede descargar haciendo click desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2511 estudios de los cuales sólo 6 cumplieron los criterios de inclusión, siendo 3 estudios aleatorios y 3 estudios prospectivos de cohortes con calidad de media a baja. Hallaron lo siguiente:

-Pérdida entre 0.30-1.27mm de espesor de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores superiores a 1mm)

-Pérdida entre 0.20-4.2mm de altura de la tabla ósea alveolar vestibular (sólo 1 estudio halló valores mayores a 1mm)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática posee moderada calidad metodológica. La búsqueda dentro de todo es adecuada. Existe poca claridad sobre los grupos control de los tres estudios aleatorios localizados y las tablas poseen errores. Si bien existen estudios controlados, los reportes de los resultados son del tipo antes y después. Los métodos no están actualizados ya que por la fecha de realización deberían haber utilizado la herramienta para el riesgo de sesgo ROBINS-I y no la de Downs y Black para los estudios observacionales y la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane específica para los estudios aleatorios. La principal problemática a nivel de los estudios primarios es la falta de seguimiento de los sujetos, ya que en el tiempo las piezas pueden enderezarse y el espesor óseo aumentar o tal vez el remanente de hueso que queda es imperceptible al cone beam y se haría visible con enderezamiento. Inclusive con la función la pérdida ósea podría agravarse. Los autores de esta Revisión dudan de que puedan realizarse seguimientos a largo plazo por las recomendaciones acerca de la radiación.

¿Cómo aplico esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia no es ideal, es escasa, heterogénea y de moderada a baja calidad metodológica. Existe una tendencia en todos los estudios hacia una reducción ósea inmediatamente luego de una disyunción o hasta tres meses de realizada que es en torno a 1mm (sólo uno de ellos registró pérdidas mayores en torno a los 1.3-4mm). Esto nos debe alertar y se debe evaluar el estado periodontal del sujeto en cuanto a biotipo, salud gingival y ósea alveolar previa a la disyunción para indicarla o contraindicarla. Si la maloclusión transversal está dentalmente compensada agrava la situación, ya que piezas expandidas pueden ser afectadas periodontalmente de modo más sencillo. Se sugiere siempre que se pueda anclarse a piezas deciduas y en su defecto a microtornillos, aunque hay evidencia que sugiere que la fuerza se transmite a través de la bóveda palatina y expande a las piezas dentales de igual modo.

Estos resultados podrán alarmar y/o confundir a algunos ortodoncistas y se debe a que antes no se podían evaluar ya que con las radiografías convencionales no se visualiza la tabla ósea vestibular. El cone beam agregó la tercera dimensión a la evaluación ortodóncica asunto que a muchos colegas les está cambiando la práctica clínica. Estos datos no son una novedad ya que varios distinguidos ortodoncistas nos alertaban enfáticamente de estos riesgos, ya que observaban en el tiempo recesiones gingivales post disyunción. La fisiopatología de la recesión gingival ayudaba a que este problema pase desapercibido o sea puesto en duda ya que las recesiones gingivales toman tiempo en desarrollarse y son multifactoriales.

Cada ortodoncista deberá evaluar a su paciente para indicar o contraindicar la disyunción tomando en cuenta estas evidencias, los deseos del paciente y su propia experiencia. Inclusive varios ortodoncistas con estos datos no utilizan la disyunción como recurso terapéutico. A mi modo de ver esta información señala la importancia de la prevención junto con un diagnóstico y tratamiento precoz ya que la corrección transversal posee riesgos periodontales por lo que es deseable evitarla. ¡Bah!… cualquier tratamiento médico los posee. Debemos ser conscientes de los límites de nuestros tratamientos.

PD: Esta nota es una actualización de una nota previa, que se puede descargar desde aquí. En OBE nos preocupan tanto las evidencias de los efectos positivos de los tratamientos como la de los negativos, pese a que no sean asuntos de amplio interés de los colegas. La nota original fue publicada allá por diciembre del 2015 y esta Revisión Sistemática es de diciembre del 2017. 

Nota: Imagen de portada modificada del catálogo on-line de Rocky Mountain Orthodontics.

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: bone, disyunción, expansión, hueso, Hyrax, orthopedics, ortopedia, RME, RPE, screw

¿Es mejor un disyuntor anclado a dientes o al hueso con microimplantes?

05/10/2017 By Daniel Segovia 3 comentarios

En adultos los problemas transversales óseos pueden ser tratados mediante la combinación de un disyuntor y una cirugía LeFort I. Han surgido los disyuntores anclados a hueso mediante microimplantes que la lógica sugiere que tendrá más efecto óseo que dental por no estar agarrado al diente. En ciencias de salud los hechos deben probarse, no sólo teorizarse. Adrien Hamedi-Sangsari  y cols del Departamento de Periodoncia en la Escuela de Odontología en la Universidad de Pennsylvania en Estados Unidos realizaron una revisión sistemática para evaluar este asunto. Se puede descargarla desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 487 estudios de los cuales incluyeron sólo 5. La calidad metodológica fue baja excpeto para un estudio que fue moderada. Los resultados fueron:

-Se logró mayor expansión ósea con los disyuntores anclados a hueso alrededor de 0.3mm.

-La expansión dental fue similar con ambos aparatos.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No reportan los ítems de calidad metodológica por estudio. Realizan  gráficos de embudo que no es recomendable para menos de 10 estudios incluidos. Utilizan como medida de resultados la diferencia de medias estandarizada, que para hueso da 0.92, a esto se lo debe dividir en un promedio de los desvíos estándar, que a ojo da 3mm, por ende de allí coloco los 0.3mm de hueso de los resultados. La calidad de la revisión es moderada y el riesgo de sesgo es alto.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La evidencia es limitada, escasa (5 estudios) y de calidad muy baja. Podemos deducir de los resultados que es poca la diferencia entre un aparato anclado a hueso y otro a diente. El agarre no influye en la fuerza que le llega a los hemimaxilares osteotomizados. Es importante estos resultados porque pensamos que un disyuntor anclado a hueso puede funcionar mejor y las pruebas nos sugieren que no es así. Al estar disminuida la resistencia ósea el hecho de aplicarle  a los hemimaxilares una fuerza elevada ortopédica se moverán y los dientes no absorberán directamente esa fuerza que será disipada por los huesos altamente móviles. Un dato importante es que existe movimiento dental significativo por más que se hayan separado casi totalmente los hemimaxilares, pese a la creencia popular de que no hay movimiento con uno u otro aparato. ¿Cómo es posible que se muevan los dientes si el disyuntor se ancla con microimplantes? Se produce transmisión de fuerza desde la bóveda palatina a los dientes, ya que los sólidos transmiten la fuerza y los líquidos la presión, es una fuerza que actúa de modo indirecto.

Es de recalcar que estos datos no son extrapolables a sujetos en crecimiento con la sutura activa, debe estudiarse específicamente en esta población. En estos sujetos la sutura ofrece resistencia y la fuerza aplicada es directamente en parte absorvida por los dientes y en parte por la sutura activa. Actualmente los expertos como Vanarsdall sugieren utilizar microimplantes y disyuntores en sujetos de 15-18 años. Analizaremos las evidencias en sujetos en crecimiento (que son los que más consultan a diario) en futuros posts, ¡estén atentos!

Imagen tomada de Clinical Review

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Evidencias sobre el periodo de retención después de una expansión maxilar.

07/09/2017 By Mario 3 comentarios

Las expansiones maxilares son terapias de práctica común en varios de los consultorios de ortodoncia. Existen diferentes métodos y aparatos para conseguirla, el asunto es mantenerla. ¿Que tanto tiempo debemos mantener la retención del espacio ganado con esa expansión?, para el éxito del tratamiento. Y por esa razón hoy compartimos con uds un artículo llamado Retention period after treatment of posterior crossbite with maxillary expansion: a systematic review publicada en el Dental Press Journal of Orthodontics. Lo pueden  bajar haciendo click aquí.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la duración del período de retención en pacientes en crecimiento sometidos a expansión maxilar y su relación con la estabilidad de la mordida cruzada posterior.

¿Qué hicieron?

Hicieron una búsquedas en las bases de datos electrónicas Cochrane Library, Web of Science, PubMed y Scopus, que se completaron el 15 de enero de 2016. Se evaluó el riesgo de sesgo de los artículos seleccionados con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para los ECAs y la lista de verificación negra para los ensayos no controlados aleatorios.

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Los criterios de inclusión incluyeron ensayos controlados aleatorios, prospectivos o retrospectivos en sujetos en crecimiento con mordida cruzada posterior; tratados con expansores maxilares; fase de retención después de la expansión; fase posterior a la retención de al menos 6 meses.

Los criterios de exclusión fueron la mordida cruzada anterior, anomalías craneofaciales, cirugía u otra intervención ortodóncica; informes de casos; artículos de opinión del autor, tesis, revisiones bibliográficas y revisiones sistemáticas.

¿Cuáles fueron los resultados?

Encontraron  un total de 156 títulos/resúmenes, se examinaron 44 textos completos y se seleccionaron 6 artículos y se evaluó su calidad metodológica. El período de retención tras la dilatación maxilar osciló entre 4 semanas y 16 meses. Se utilizaron aparatos fijos (placa acrílica, Haas, Hyrax y Quad-Helix) o removibles (expansor de Hawley y Hawley) para la retención.

Limitantes

Los autores reportan que las pruebas recogidas en esta revisión sistemática combinaron un riesgo de sesgo (en los estudios) bajo, medio y alto. Lo cual nos ubica en la realidad sobre las conclusiones y futuras investigaciones sobre el tema.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

Con base en los resultados de esta revisión sistemática, hay pruebas moderadas para afirmar que seis meses de retención con aparatos removibles o fijos parecen ser suficientes para evitar una recidiva o para garantizar cambios mínimos en un seguimiento a corto plazo.

¿Qué me deja esta evidencia para mi práctica privada?

Considerar el tiempo para mantener una expansión ganada es prioridad en el tratamiento, perder un poco si bien es lógico, no nos podemos dar el lujo de ignorar la recidiva. Probablemente algunos de nosotros ya aplicábamos lo de los 6 meses, otros un poco menos, otros probablemente un poco más. Bueno ahora tenemos evidencias que apoyen nuestra decisión, por lo menos de 6 meses. Seguiremos esperando evidencias de mayor peso respecto al tema, pero para eso se necesitan mejores investigaciones, mejores ensayos clínicos.

Bibliografía:

Costa JG, Galindo TM, Mattos CT, Cury-Sarama- go AA. Retention period after treatment of posterior crossbite with maxillary expansion: a systematic review. Dental Press J Orthod. 2017 Mar-Apr;22(2):35-44. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.22.2.035-044.oar

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¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? ¿Y la lenta?

09/12/2015 By Daniel Segovia 2 comentarios

Danger

La expansión palatina rápida (EPR) es una técnica ampliamente utilizada en ortodoncia. Es considerada segura a pesar de los grandes niveles de fuerza que genera el tornillo disyuntor que puede llegar a los 88,25N (9 kgF) dependiendo el protocolo de activación. La aparición de la tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) ha permitido observar el espesor de la tabla ósea vestibular, entre otras cosas, que antes no podía evaluarse. Atento a las elevadas fuerzas es adecuado evaluar el impacto de esta técnica sobre el periodonto ahora que la tecnología nos lo permite. La duda que surge es: ¿Daña el periodonto la expansión palatina rápida? Si bien los estudios de daño no son populares en la especialidad son determinantes para un correcto ejercicio clínico, sobre todo si basamos nuestra práctica en evidencias.

En respuesta a esta pregunta Brunnetto y cols. condujeron un estudio clínico aleatorio. Pueden bajarlo haciendo click aquí.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo es evaluar con THRC la tabla ósea vestibular de  1° molar superior antes y después de la EPR y expansión palatina lenta (EPL), ambos con el aparato de Haas.

¿Qué realizaron?

Tomaron dos grupos, uno de 17 sujetos para EPR y uno de 16 para EPL. Realizaron el protocolo de disyunción y tomaron una THRC pre y post expansión.

¿Qué encontraron?

Encontraron pérdida de espesor y altura ósea en ambos aparatos siendo ligeramente mayor en el protocolo de activación lenta. En espesor óseo que se pierde es aproximadamente 0,88mm (EPR) y 1,36mm (EPL) y en altura de la tabla vestibular es de 0,75mm (EPR) y 2,93mm (EPL). Existe mayor inclinación dental en el protocolo rápido y mayor movimiento en gresión en el protocolo lento.

¿Cuál es la calidad del estudio?

El estudio posee errores y omisiones metodológicas. No reportan el cálculo de la muestra, el método de aleatorización y si la alocación fue oculta. No se hizo análisis estadístico para determinar si ambos grupos son homogéneos. Las pérdidas son altas, si bien se deben a problemas clínicos frecuentes en la conducción del tratamiento y no altera el poder del estudio según análisis estadístico; esto puede conducir a sesgo, sobre todo siendo un estudio de muestra baja. No realizaron análisis de intención de tratamiento, lo que aumenta el riesgo de sesgo. No reportan intervalos de confianza por lo que la precisión no puede ser evaluada. El riesgo de sesgo del estudio es alto si tomamos el peor escenario en donde los pasos no reportados no se hayan llevado a cabo o sean defectuosos.

Inicialmente la THRC no era ideal para evaluar pequeños cambios de espesor óseo. Ya hemos discutido al respecto, pueden leerlo haciendo click aquí. El tomógrafo utilizado en el estudio es moderno, por lo cual su precisión puede ser mayor y adecuada para evaluar el espesor óseo periodontal. Lamentablemente el estudio no reporta el tamaño del vóxel, que si bien no determina la precisión, nos da una idea cercana de la misma.

¿Cómo puedo aplicar estas evidencias en mi consultorio?

La calidad del estudio y el error del método no permiten tomar conclusiones basadas en evidencia. Son necesarios más estudios y con mejor diseño, pero hasta que estos lleguen este trabajo nos sirve como una advertencia. En sujetos susceptibles, es decir con espesor de la tabla ósea vestibular disminuido, se debe trabajar con especial cuidado y se debe informar al paciente del posible riesgo. Sería prudente tomar una THRC previo a EPR para determinar el espesor y altura de la tabla ósea vestibular, si luego del examen clínico tenemos dudas al respecto. Sabemos que en el campo de los estudios por imágenes el factor económico es un limitante, no coincidiendo lo ideal con lo real.

Con respecto al tipo de activación, el protocolo lento entrega una fuerza más ligera lo que permite mayor movimiento dental y menor óseo, posiblemente siendo peor para la integridad del periodonto. Es interesante destacar este hallazgo. Un razonamiento clínico erróneo puede ser: “Las fuerzas ortopédicas con EPR son altas y pueden dañar a los molares. Si utilizo una fuerza menor gracias a un protocolo lento disminuyo el impacto negativo en las piezas dentales posteriores.” Esto ha sido ampliamente recomendado en la especialidad por mucho tiempo. La mejor evidencia disponible nos sugiere que este razonamiento sería, aunque bien intencionado,  equivocado en el corto plazo. Estos resultados destacan la importancia de basar la práctica en evidencias y no en razonamientos fisiopatológicos. De cualquier modo, las diferencias parecerían ser mínimas.

He observado una tendencia sospechosa en este campo. Los estudios con THRC que detectan un potencial daño de aparatos populares en la clínica no vuelven a repetirse y si lo hacen se centran en otro resultado. Lo he visto en estudios de expansión de brackets de autoligado, disyunción asistida con microimplantes, etc, que ya hemos discutido en la página. Esperemos que esto sea una MUY ERRÓNEA percepción personal y a futuro se publiquen más estudios sobre estos temas con los tomógrafos actuales de gran precisión para poder tomar decisión clínicas con base firme en evidencia de alta calidad.

¿Y qué sucede a los 6 meses post-EPR? Aparte de este estudio hemos reseñado otros más con THRC, un estudio retrospectivo sin grupo control de baja muestra y evidencia indirecta de un ECA de baja muestra sobre EPR asistida por microimplantes. ¿Y que es lo que sucede? ¡No se pierdan el próximo artículo! ¡Los resultados poseen alta significación clínica!

(de a poquito nos vamos despidiendo hasta el año que viene…)

Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: bone plate, cone beam, disyunción, expansión, expansión maxilar rápida, expansión palatina lenta, expansión palatina rápida, rapid maxillary expansion, tabla ósea vestibular

¿Existen cambios sagitales (dentales o esqueletales) como efecto de una expansión rápida maxilar en pacientes clase 2?

04/11/2015 By Mario 2 comentarios

clase2Durante años hemos escuchado varios argumentos explicándonos como después de la expansión, una corrección “espontánea” de la maloclusión Clase II tiene lugar como resultado de una postura hacia delante de la mandíbula. De hecho al grado que varios esperan esa corrección con solo expandir. Sin embargo tales observaciones se han basado principalmente en la experiencia clínica y usualmente y la investigación destinada a analizar dicha cuestión es controvertida y presenta diversos métodos de estudio. Hoy hablaremos sobre una revisión sistemática llamada Rapid maxillary expansion effects in Class II malocclusion: A sistematice review publicada en el Angle Orthodontist.

¿Cuál fue el objetivo del estudio?

El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia de la expansión rápida maxilar (ERM)  en el parámetro sagital (dental o esqueletal) de niños en crecimiento con maloclusión de clase II a través de una revisión sistemática de ensayos clínicos disponibles.

¿Qué hicieron?

Se realizó una revisión sistemática destinada a identificar la literatura relevante. La búsqueda se realizó en Medline, Embase, Cochrane Library y bases de datos Scopus. Listas de referencias de los artículos incluidos también fueron seleccionados para los documentos pertinentes. La evaluación cualitativa se realizó de acuerdo con el Índice metodológico para estudios no aleatorios (MINORS) herramienta, y los datos resultantes se agruparon y se analizaron en relación con efectos sagital dentales y esqueléticos de expansión rápida .

¿Cuáles fueron sus criterios de selección?

Se incluyeron artículos en los que se investigaron los individuos en crecimiento que se sometieron a un tratamiento de ortodoncia con ERM para la maloclusión de clase II .Se excluyeron los estudios con adultos o pacientes en crecimiento tratados con cualquier método de tratamiento de Clase II de ortodoncia que no sea RME. No se aplicaron restricciones de idioma o de tiempo a las búsquedas. No se consideraron los informes de casos, revisiones bibliográficas, editoriales, entrevistas y cartas. Se aceptaron ensayos  clínicos, incluidos los estudios controlados aleatorios y no aleatorios, así como series de casos.

¿Qué obtuvieron? Resultados

De los 25 estudios seleccionados, siete artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron incluidos. Se observaron muestras de estudio durante la etapa de dentición mixta y se caracterizan por tener ya sea maloclusión dental Clase II o discrepancia esquelética. Ninguno de los estudios incluidos fue un ensayo clínico aleatorizado. Los estudios controlados incluidos presentan varias deficiencias relacionadas con el grupo control o carecían de análisis estadístico comparativo apropiado. Además de estar basado con frecuencia en la metodología deficiente, efectos sagital dentales y esqueléticos de RME eran o controversial o carecían de relevancia clínica.

¿Cuáles son las conclusiones de los autores?

La ERM es considerada como una de las terapias más seguras y predecibles en la práctica de ortodoncia Sin embargo, el efecto de la expansión maxilar en la dimensión sagital de Clase II sigue siendo polémico y no se ha demostrado sustancialmente todavía. La demostración de la teoría de cambio inducido todavía requiere preocupaciones metodológicas, principalmente en relación con el diseño de ensayos clínicos, que idealmente debería inscribir asignaturas adecuadas de control, la asignación al azar, y doble ciego durante la evaluación de resultados.

¿Qué me deja esta evidencia?

Que una evidencia venga a discrepar con lo que dicen otros fuentes, no es nada nuevo. Evidencia como esta más que dejarnos que esa teoría de la “corrección espontánea de la clase 2…” necesita un mucha investigación y comprobación, lo que nos deja es esa necesidad de revalorar la manera en como aplicamos las “observaciones clínicas” de otras personas, dejar de tomarlas como dogmas y darles un lugar más real, menos protagonista.  También me deja una gran lección sobre la manera en como reportamos o investigamos, dejando muchos cabos sueltos y sin dar las referencias necesarias. Actualmente esta teoría de la corrección (sagital) espontánea de la clase 2, tiene un camino largo que recorrer todavía.

Aquí va el link del artículo, es de libre acceso.

Bibliografía.

Murilo Fernando Neuppmann Feres, Hasnain Raza, Adel Alhadlaq, and Tarek El-Bialy (2015) Rapid maxillary expansion effects in Class II malocclusion: A systematic review. The Angle Orthodontist In-Press. doi: http://dx.doi.org/10.2319/102514768.1

Archivado bajo: Revisión Sistemática Etiquetado con: clase 2, expansión, expansión maxilar rápida, mandibula, mandibular

¿Forman hueso las técnicas de autoligado con fuerzas ligeras y baja fricción?

17/03/2015 By Daniel Segovia 13 comentarios

CBCT SLB

 

Recientemente han surgido técnicas que combinan los brackets de autoligado junto con arcos de Niti cobre para realizar expansiones transversales dentoalveolares con el objetivo de evitar las extracciones. Estas técnicas proporcionan fuerzas muy ligeras afirmando que son biológicamente compatibles, en donde el hueso alveolar acompaña el desplazamiento dental desarrollando en ancho los maxilares permitiendo espacio para alojar a todos los dientes. La ortodoncia tradicional postula que no se deben movilizar piezas dentarias más allá de su basal ósea para evitar detrimento periodontal. La duda que surge es ¿forman hueso estas técnicas?

Cattaneo y cols condujeron une estudio para responder a esa pregunta. Pueden consultarlo haciendo click aquí, no es open acces, es decir es de paga.

¿Cuál fue el objetivo?

El objetivo fue analizar la magnitud de movimiento dental transversal de caninos, premolares y molares superiores y el espesor óseo alveolar vestibular de premolares en técnicas de baja fricción y fuerzas ligeras con brackets de autoligado activo y pasivo.

¿Qué realizaron?

Condujeron un estudio clínico aleatorio. Tomaron 64 pacientes para tratar sin extracción que dividieron en dos grupos, uno con brackets de autoligado activo y otro pasivo. Tomaron modelos  y tomografía de haz de rayos cónicos (THRC) pre y post tratamiento y con reconstrucciones 3D para determinar movimiento dental y volumen óseo vestibular luego de la expansión respectivamente.

¿Qué encontraron?

Hallaron expansión dentaria y que su magnitud está relacionada con el tamaño del arco de ortodoncia y no con el tipo de bracket. No se detecta neo formación ósea, es más se disminuye un 20% el espesor de la tabla ósea vestibular en el 2° premolar con brackets de autoligado pasivo y 14% en activo, con alta variabilidad.

¿Qué calidad posee el estudio?

El estudio posee una serie de falencias metodológicas. Los criterios de inclusión si bien están citados no son claros, lo que influye a posteriori en los abandonos. La asignación no fue oculta lo que puede generar sesgo.  Los abandonos son altos, aunque no influyen estadísticamente pueden producir sesgo. Se excluyeron 8 individuos donde se realizó extracción, 1 en donde se hizo stripping y 2 que se derivaron a cirugía. Esto tal vez puede alterar las diferencias halladas, predisponiendo a que sean menores a lo real, debido a que se eliminaron sujetos de posible peor pronóstico periodontal. No realizan análisis de intención de tratamiento. Un mejor control podría haber sido un grupo con brackets convencionales, aunque no fue el objetivo del estudio. El riesgo de sesgo del ensayo es alto.

Si bien existen revisiones sistemáticas de estudios sobre la expansión y estas técnicas, los mismos la analizan en modelos dentales en donde no se puede determinar espesores óseos. Por ende este estudio es el mejor que se encuentra disponible al respecto (teniendo en cuenta que existe una serie de casos con THRC sin mediciones óseas de una muy conocida marca de brackets de autoligado pasivo). La precisión de THRC utilizada no es ideal para detectar pequeños cambios de espesor en la tabla ósea alveolar (error 0,35mm). El tomógrafo del estudio es de hace diez años, los actuales poseen mayor precisión (error 0,1mm-0,2mm) lo cual soluciona este inconveniente.  Por ello debe repetirse el estudio con estos aparatos, mejorando además el diseño. Es sumamente extraño que aún no se hayan publicado más trabajos al respecto con THRC. No obstante los intervalos de confianza demuestran pérdida de espesor óseo ligeramente mayor al error del método y podría ser clínicamente relevante.

¿Cuál es la crítica?

Las conclusiones de los autores pueden ponerse en duda en base al riesgo de sesgo alto del estudio y las consideraciones de la precisión de THRC. No obstante hay un asunto en el que se debe reflexionar: tampoco hay pruebas de que se forme hueso en expansiones con sistemas de autoligado, baja fricción y fuerzas ligeras. Si parte de nuestros objetivos terapéuticos es la salud periodontal deberíamos ser muy cautelosos en utilizar esta técnica en individuos susceptibles hasta que se confirmen o rechacen estas observaciones. Es alarmante como se introducen a la especialidad técnicas “revolucionarias” sin ningún tipo de prueba científica de calidad que las respalde. Vale aclarar que utilizar estos aparatos por comodidad o ergonomía para el ortodoncista no está cuestionado, más allá del análisis de costo-beneficio personal.

¿Es correcto utilizar un novedoso tratamiento potencialmente peligroso para la salud sin ningún tipo de prueba científica de sus beneficios? El lector deberá sacar su propia conclusión, yo tengo la mía.

Archivado bajo: Estudio clínico aleatorio (ECA) Etiquetado con: autoligado, expansión, fuerzas ligeras

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