Ortodoncia Basada en Evidencia

Daniel Segovia

Bruxismo: ¡existe la cura definitiva!

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¡Se ha descubierto la cura al bruxismo! Es lo opinión. ¿Qué? La semana pasado publicamos una nota sobre las pruebas de eficacia de las placas oclusales como tratamiento para el bruxismo de sueño, destacando los conceptos actuales sobre fisiopatología y mecanismo de acción de la placa alejándonos de las opiniones de antaño y centrándonos en las pruebas científicas actuales. Pueden leerla siguiendo este link: http://ortodonciabe.com/2018/11/04/son-efectivas-las-placas-oclusales-para-el-bruxismo-evidencias/

Los comentarios sobre esta publicación fueron bastantes, dudas, ciencia, clínica y felicitaciones, generando un intercambio muy útil. Unos cuantos fueron increíbles y eran exactamente lo que se señalaba como negativo en la nota. Los resumo a continuación:

“Opinión y experiencia”: Algunos doctores comentaron que su “opinión” y en su “experiencia” logran resultados excelentes en el bruxismo de sueño, aparentemente cercanos a la cura. ¡Ni leyeron la nota! En la misma destacábamos que debemos dejar de lado las opiniones, por supuesto que esto no es idea nuestra, en el pasado está documentado que opiniones de expertos produjeron que personas mueran y por ellos surgió el movimiento basado en evidencias. Una opinión no es prueba de eficacia y estamos llenos de las mismas en el bruxismo. La experiencia es muy valiosa para el clínico que la posee, pero tampoco es prueba de eficacia.

“Técnica mágica”: Otros comentarios fueron sobre la técnica milagrosa que utilizan y que es la única forma exitosa de tratar esta patología. Como dice el Dr. Valdez: “Solo los Sith piensan en absolutos”. Toda técnica en una especialidad está basada en principios científicos establecidos , fisiopatología y más o menos poseen evidencia, generalmente indirecta, sobre sus procedimientos. Lo que hasta ahora no ha  sucedido es una prueba de mayor eficacia de esos “milagros”, es decir que esa técnica sea significativamente superior a las demás. Por ende este tipo de comentarios es injustificado, alejado de la realidad y en sintonía con las seudociencias. Somos especialistas no técnicos, aquellos que profesan una técnica como una religión generalmente poseen vínculos comerciales con compañías fabricantes o distribuidoras de insumos, son snobistas, limitados o víctimas del márketing.

“Estudios dicen que…”: Otros doctores en sus comentarios decían que hay estudios que demuestran tal o cual cosa, así como al pasar. Y adivinen que: ¡nunca citaron los estudios! En esta web citamos el estudio, lo analizamos y lo comentamos según protocolos internacionales, hacemos pública nuestra mejor fuente de información, nuestro limitado análisis y el modo en que lo aplicaríamos a la clínica diaria. Los “expertos” comentan sin citar nada y mucho menos han hecho público su análisis de su fuente de información. Es conocido que no todos los estudios son iguales, hay algunos pocos mejores y muchos otros peores. Incluso dentro de los mejores pueden estar bien o mal hechos, es como si un paciente dice “tengo buena mordida porque me hice ortodoncia”, hay buenos y malos aparatos y hay buenos y malos tratamientos, llevar ortodoncia no significa buena oclusión dental. Es como se dice en abogacía: “el papel aguanta cualquier cosa”. En otras ocasiones sucede que se cita un artículo, ¡pero nada tiene que ver con la afirmación!, es por ello que el análisis del mismo es importante, no es sólo citar, por el abstract cita cualquiera, para eso está Google o la lista de referencias de la editorial o el capítulo de libro de nuestro gurú de preferencia, ¿cierto?. Antiguamente me metía en discusiones con estas persones, hoy en día he comprendido que es perder tiempo.

“Publicidad”: Otros comentarios imprudentemente publicitaron congresos sobre el tema, instituciones a las que son afiliados, marcas de aparatos que utilizan, clínicas privadas para tratamiento de esta patología, técnicas que utilizan, etc. ¡Sesgo de esponsorización a la vista!, compartieron de todo menos una maldita prueba científica. El comercio se ha apropiado de la medicina con grandes desventajas y ¡ojo! No estamos en contra del comercio, la industria investiga y fabrica los productos que utilizamos a diario y tiene un lugar importante en el sistema de salud, pero no es adecuado que sea el que lidere y ocupe todo el espacio.

En síntesis, este porcentaje importante de comentarios son indicativo de que parte de las cosas siguen mal en nuestra especialidad. Sigue estando en nosotros generar el cambio hacia una ortodoncia que tome en cuenta el lugar que le ocupa a una evidencia científica en el complejo mundo de la toma de decisiones clínicas.

¿Son efectivas las placas oclusales para el bruxismo? Evidencias

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Una de las patologías más temidas por los odontólogos es el bruxismo y casualmente es una de las más asociadas a mitos que a pruebas científicas. Básicamente su tratamiento es sinónimo de placa oclusal, pero ¿hay pruebas de que sirva de algo? Esta nota busca echar un poco de luz al respecto y reseñaremos una Revisión Sistemática realizada en la Universidad de Lituania. Se puede descargar un resumen desde aquí https://doi.org/10.1111/joor.12558

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron más de 600 estudios de los cuales incluyeron según los métodos 16 estudios, 7 aleatorios de riesgo de sesgo incierto, 2 estudios cruzados con problemas metodológicos y 7 antes y después con alto riesgo de sesgo. Los resultados para 398 pacientes fueron:

  • Las placas oclusales no disminuyen la actividad muscular y mejora el sueño de onda lenta
  • Las placas oclusales disminuyen levemente la actividad muscular diurna en sujetos con estrés
  • Las placas oclusales mejoran significativamente las variables de bruxismo de sueño, aunque hay sujetos que empeoran y otros que no responden. Los resultados en el largo plazo son contradictorios.
  • El uso intermitente es superior al continuo
  • Los aparatos de avance mandibular son más efectivos que los splints tradicionales. Tampoco poseen efectos en la actividad muscular aunque su uso se asocia a sintomatología de dolor articular y muscular.
  • El mecanismo de acción de las placas no está bien dilucidado.
  • Las placas oclusales son similar de efectivas como la gabapentina.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS está registrada. En cuanto a criterios de inclusión no explican el porqué de la inclusión de estudios no aleatorios. Pueden haber estudios perdidos, la búsqueda es bastante deficiente, no utilizan bases de datos complementarias, las palabras clave son pocas y no usan tesauros, no hacen búsqueda manual, ni de referencias, ni literatura gris, ni contactan expertos o investigadores. Utilizan una herramienta no recomendada de evaluación de sesgo para los estudios de cohortes. Debido a la gran heterogeneidad clínica no pueden realizar meta-análisis y realizan síntesis narrativa. En la conclusión hacen referencia a que la principal ventaja es evitar el desgaste dental, asunto casi ni tenido en cuenta en la Revisión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Poco de lo bueno de esta RS es el avance científico en el tema. La evidencia es escasa y muy limitada pero es útil para aplicarla en la clínica. Pese a los avances en el entendimiento de esta patología, alejado de la “causa” de interferencia oclusal y más asociado a los trastornos de sueño y problemas nerviosos, las placas oclusales siguen siendo un tratamiento de rutina con pruebas de eficacia para el bruxismo. Pese a la creencia común, no poseen un efecto de “relajación muscular”,  pero sí un efecto de reducción en los eventos de bruxismo en la media de los sujetos. Su efecto en el largo plazo está poco estudiado y los resultados son contradictorios. Aparentemente las placas de avance mandibular posee un efecto superior en la disminución delos eventos de bruxismo de sueño, aunque posee efectos secundarios a considerar. Más allá de que falta mucho por investigar una ventaja importante es la protección que le brinda a los dientes la placa frente al exceso de fuerza y al desgaste. Es un llamado de atención a la especialidad que habla mucho de la influencia oclusal en esta patología y las pruebas que existen son muy escasas. Más ciencia menos dogma. En breve reseñaremos dos estudios aleatorios más relacionados con nuestra especialidad, éstos estudian el efecto de las placas de contención y los alineadores en el bruxismo. ¡No se lo pierdan!

¿Es eficaz el GUMMETAL para arcos de ortodoncia iniciales?

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El mundo de los arcos ortodóncicos en los últimos tiempos ha sido opacado por el avance de los alineadores y tecnologías 3D. No obstante desde el 2003 una nueva aleación viene abriéndose paso y hace un tiempo arribó a la especialidad. El Gummetal es una aleación de Titanio, Molibdeno, Tantalio y Zirconio cuya principal ventaja es la biocompatibilidad ya que elimina el Nickel (alergénico) y los metales pesados que son citotóxicos en estudios de laboratorio según los fabricantes de gummetal. Por sus características metalúrgicas analizadas en laboratorio es superelástico sin histéresis con un módulo de elasticidad más bajo que el NITINOL (Niti), una resistencia ténsil superior al acero inoxidable y posee baja fricción. Esto lo convierte en una aleación para alinear y nivelar, pero además se puede conformar fácilmente sin riesgos de ruptura lo que permite individualizar el caso desde el inicio y ahorrar arcos para este fin, además de permitir deslizamientos. Relean esto por favor, ¡parece la aleación ideal!, ya veremos que no es tan así (spoiler alert).

Si bien toda tecnología en salud lleva un arduo trabajo de investigación de laboratorio es en pacientes donde finalmente debe evaluarse su eficacia, es decir si realmente nos brinda alguna ventaja por sobre el tratamiento de rutina a los que trabajamos con las mismas (clínicos) y a sus portadores finales (pacientes). En la universidad de Ohio EEUU se llevó adelante un estudio aleatorio al respecto. Como siempre debería ser es de libre acceso y se lo pueden bajar completo desde aquí http://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/061417-393.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron dos grupos similares de 14 pacientes en donde se colocó un arco de Niti .016´´ en el grupo control y uno de .016´´ de Gummetal. Se evaluó la alineación y la expansión transversal a los 4-6 meses y a los 8-12 meses de inicio del tratamiento. Se observó:

-El Gummetal disminuyó el índice de irregularidad 2.48mm y el Niti 3.6mm sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos, aparentemente para los primeros 4-6meses de tratamiento.

-El cambio transversal fue mínimo (supongo que en torno a 1mm) sin diferencias entre ambos clínicas ni estadísticas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio parece no estar registrado, no lo citan pero sería difícil que se apruebe un estudio universitario sin registro previo, sugiero buscar en los sitios correspondientes si a alguien le interesa. Reportan la fuente de financiación. No reportan si siguen la guía CONSORT, aunque es requisito de las grandes revistas. En la introducción nos señalan que toman en cuenta las implicaciones para la investigación de la Revisión Sistemática más reciente sobre el tema, me parece muy bien esta iniciativa ya que casi nunca se toman en cuenta y el desecho científico cada vez es mayor cosa que debería ser al revés.

El riesgo de sesgo es incierto no reportan si la asignación fue oculta. Con respecto a la muestra no presentan diferencias entre ambos grupos, aunque no reportan que sucede para la variable apiñamiento, que es importante ya que la muestra puede estar desbalanceada por la aleatorización y los resultados alterarse por simple azar; aunque viendo los gráficos parecen ser similares. Hay un dato importante, el estudio no tiene el poder suficiente para detectar las diferencias de 1mm que los autores calcularon en los métodos, sino que posee poder para detectar diferencias de 2mm. Los autores son muy honestos señalan esta discrepancia metodológica. ¿Qué debemos hacer? no debemos tomar en cuenta que no hay diferencias estadísticamente significativas. Una diferencia en favor del Niti de 1.12mm es clínicamente significativa (como los autores dejan entrever como al pasar) y me parece que si el estudio tuviera el poder correcto también lo sería a nivel estadístico, aunque esto es una suposición irrelevante sobre todo evaluando el tamaño de efecto a nivel clínico, es decir ¡1mm de diferencia es mucho! El fundamento de esta diferencia es que el Gummetal se deforma permanentemente al flexionarse demasiado para buscar piezas muy alejadas del arco (mucho apiñamiento), cosa que no le sucede al Niti; además al ser más elástico el Gummetal entrega menos fuerza a igual deformación por lo que va a alinear menos a misma sección transversal, recordar que ambos arcos son de .016´´. Hallo inexacto leer los gráficos, hubiera sido mejor agregar tablas de 2×2 no me queda claro el valor numérico. No reportan 95%IC. Los reportes numéricos en la discusión son confusos, no se sabe de que momento temporal hablan si de T2 o T3 y no hay valores numéricos citados para expansión transversal, este estudio sin datos numéricos claros a mi modo de ver es poco útil. Hubiera estado bueno que estudien resultados importantes para el paciente como dolor y daños como reabsorción radicular al menos evaluado en una panorámica que si bien no es lo ideal, es como para tener algo. Las conclusiones son en base a los hallazgos del estudio.

En síntesis los autores tuvieron buenas intenciones pero fallaron en detalles metodológicos que le hubieran dado más confianza a los hallazgos del estudio, me quedo con un gusto amargo en la boca y muchas dudas, ¿serán limitaciones u otra cosa?

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

A la fecha en mi país no se vende esta aleación, que hasta el 2016 sólo se vendía en Japón, desconozco como es en el resto del mundo hoy en día.

El Gummetal hablando mal y pronto es un “Niti conformable” de un modo más sencillo, como un Frankenstein o Venom entre el Niti y TMA. Por ende puede funcionar bien en casos de apiñamientos moderados y puede “ahorrarnos” arcos individualizables y digo esto entre comillas porque el Niti se puede doblar para individualizar posiciones. Lo bueno es que el Gummetal no se fracturará tan fácil y las maniobras de doblado serán más sencillas. El Niti al deformarse permanentemente de modo más dificultoso sigue siendo ideal para grandes apiñamientos ya que retornará a su forma inicial.

Por favor amigos, tengamos estos datos en cuenta a la hora que esta aleación llegue a nuestro país junto con las técnicas basadas en la misma (En-Bloc, GEAW, HOTS, etc), ¡no es la solución mágica! Sólo es una opción más, que puede resultarte más útil, o no, que las aleaciones de uso rutinario. Además habría que ver el costo, que seguramente será alto y no justificará las supuestas ventajas; ya que si puede suplantar dos arcos, pero vale más que dos arcos… seguiré comprando dos arcos., Digo además supuestas porque más que nada dependen del modo en que preferimos seguir nuestra secuencia de arcos, si es que tenemos alguna. Por supuesto que esto le cambia la vida a los que hacen MEAW (que bien podría utilizar la técnica de Enacar con Niti para algunos de sus casos), pero para mí que prefiero mecánicas más simples (por decirlo de un modo poético) e independientes del paciente como que será lo mismo el día que aparezca. ¡Ah! pero está la biocompatibilidad, recordemos que los brackets siguen siendo en su mayoría de acero inoxidable, si fuera por eso deberías cambiar a brackets libres de Nickel y metales pesados, sin entrar en detalle de los efectos de los monóneros de resina del adhesivo y el cemento de brackets, como que es algo de nunca acabar. Todo material tiene impacto biológico, como toda actividad humana tiene impacto ambiental.

Lo más importante de este estudio es la iniciativa de investigar la eficacia clínica de esta aleación antes de ser de uso masivo y de publicitar usos mágicos. Otras compañías y sus KOL han decidido obviar la eficacia clínica de sus recientes productos (porque no la hubo, no la hay y no la habrá) e invertir millones de dólares en publicidad engañosa y sueldos de “gurús”; como es el famoso y vergonzoso caso del aparato Damon fabricado por Ormco sancionado en Europa, sin olvidar el resto de las compañías que se sumaron a esta nefasta tendencia de las “ventajas que nunca fueron” de los autoligados. Creo que este es el camino a seguir, investigación clínica de jerarquía antes de publicidades y usos masivos controversiales.

 

¿Se debe fresar antes de colocar un microimplante?

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Siguiendo con el tema de mini-implantes (MI) algunos lectores nos comentaron sobre si debemos fresar o no antes de colocar un mini-implante y si esto influye en la tasa de éxito. Por suerte Jianru Yi y cols de la Universidad de Sichuan en China publicaron una Revisión Sistemática (RS) con Meta-Análisis (MA) en el prestigioso European Journal of Orthodontics el año pasado sobre ese asunto tan importante. Se puede descargar desde aquí https://academic.oup.com/ejo/article/39/3/287/2629546

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 236 estudios que analizaban este tema, de los cuales sólo 6 fueron incluidos en el meta-análisis por cumplir con los criterios de inclusión. 3 fueron estudios clínicos controlados y 3 estudios de cohortes, con una calidad metodológica alta. Los mini-implantes fueron colocados en 4 de los 6 estudios incluídos entre segundo premolar superior y primer molar superior en encía insertada en hueso alveolar. Los resultados fueron:

  • No hay diferencia en la tasa de éxito entre MI autoperforantes y autoroscantes (OR:0.90 95%CI:0,52-1,53). Aparentemente el corte de las espiras de un MI autoperforante genera daño óseo (compresión, isquemia, necrosis y falla en la remodelación ósea) que se equipara con los fracasos por los daños óseos del calor generado durante el fresado.
  • La posibilidad de contacto con una raíz es independiente de la técnica y los MI autoperforantes poseen mayor movilidad si contactan con una raíz. Esto posiblemente se debe a que por el filo las espiras los MI autoperforantes generan mayor lesión radicular con una mayor respuesta inflamatoria.
  • Existe un sesgo de competencia en los resultados, es decir la habilidad, conocimientos y experiencia del clínico influye en los mismos. Si bien es un sesgo que existe en todo estudio, los autores nos recalcan que en este caso es alto y debemos considerarlo a la hora de aplicar los resultados.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La RS no parece estar registrada. La estrategia de búsqueda es adecuada, pero utilizan criterios que si bien hacen la búsqueda más específica disminuyen sensibilidad, como es colocar texto libre de autoperforante y autoroscante en sus distintas variables. Utilizan filtro de fecha desde 1990, si bien supongo que no existían minitornillos antes de esa época podría generar algún sesgo. Como es frecuente en búsquedas actuales, la búsqueda de literatura gris es limitada. Con respecto a los criterios de selección no reportan como evaluarán un resultado secundario de “contacto radicular”, si bien se supone que es mediante radiografía, en un RS no debe haber asuntos a suponer. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios clínicos no aleatorios utilizan herramientas que ya no son recomendadas para ese fin como la escala NOS, actualmente se recomienda la herramienta ROBINS-I. Deberían haber utilizado la herramienta GRADE para evaluar calidad de evidencia de resultados. Existe un error gigante, en los métodos nos informan que utilizarán RR y nos muestran meta-análisis con OR. Esto es un monstruoso llamado de atención a los revisores del Eur J Orthod, ellos están para eso, no se les puede pasar algo así. Puede ser una discrepancia de protocolo (no lo sabemos) o que surja de un estudio de cual es el mejor estimador de efecto, o un simple error de tipeo, la verdad es que no lo sabemos. Vemos una serie de análisis de subgrupo que parecen estar bien fundados, aunque al no haber protocolo no sabemos si son a priori. Realizan análisis de sensibilidad, algo poco frecuente en RS de ortodoncia, son correctos y útiles. La RS luego de una evaluación rápida y general a mi criterio posee alto riesgo de sesgo y de media a baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia no es ideal y la RS posee sesgos y errores metodológicos podemos tomar información útil. Aparentemente no hay diferencias en el éxito de un MI si es auoperforante u autoroscante. Por ende al ser más simple y con menos pasos la colocación de los MI autoperforantes yo me sigo quedando con ellos, esos son mis criterios de elección, podés o no estar de acuerdo. No obstante esta discusión es algo demodé ya que de cualquier modo prácticamente ya no hay MI autoroscantes en el mercado. Un dato importante es que los autores detectaron mayor contacto radicular del lado derecho con la raíz distal de la pieza distal a la colocación con MI autoperforantes. Esto se debe al ángulo de visión, la accesibilidad, la mano dominante (derecha) y la mayor distancia entre la punta de colocación y la mano lo que aumenta la posibilidad de basculamiento. Por ende debemos tener más cuidado si somos derechos y colocamos MI en la zona derecha del maxilar superior, controlemos con mayor atención que no se incline a mesial el driver.

Un dato MUY importante que los autores nombran como al pasar y sin mucho detalle es que un estudio halló que el éxito en la mandíbula en la zona posterior alveolar parece ser menor sin fresado ya que el torque de inserción es muy alto generando necrosis ósea y además desafilando la punta y espiras finales lo que disminuye la estabilidad. Los autores sugieren estudiar al respecto. Personalmente agrego que se debe estudiar la colocación de MI en el shelf mandibular, que es un sitio que necesita de alto torque de inserción (hacer mucha fuerza para colocarlo) por el alto espesor cortical. Si bien los autores que popularizaron la técnica recomiendan no fresar; algunos autores poco conocidos recomiendan fresar para facilitar la colocación, mejorar la tasa de éxito y además de evitar fracturas del tornillo. Quedamos a la espera de esas evidencias.

¿Cuál es el mejor diseño de mini-implante? Evidencias.

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El uso de mini-implantes (MI) es  común en los consultorios de ortodoncia. Existen numerosos sistemas con diversos diseños de tornillos, por lo que su selección puede ser confusa. Durante el tratamiento necesitamos que estos dispositivos se mantengan estables y su pérdida suele ser un problema. Por lo tanto conocer aquellas características que sean importantes en la retención del MI es muy importante. Se ha llevado adelante una Revisión Sistemática (RS) con meta-análisis al respecto en la Universidad de Sydney en Australia publicada en el European Journal of Orthodontics en este año a bajar de aquí. https://academic.oup.com/ejo/article-lookup/doi/10.1093/ejo/cjx093 Si bien el objetivo es evaluar la tasa de fracaso de los MI, a modo secundario buscan estudiar cuáles son los factores de riesgo asociados al fracaso vinculados principalmente con las características del mini-implante.

¿Cuáles fueron los resultados?

Los resultados fueron 8113 estudios de los cuales 46 fueron seleccionados, 16 aleatorios (4 con bajo riesgo de sesgo y 12 con alto riesgo de sesgo principalmente debido a problemas con la aleatorización) y 30 de cohortes prospectivos (3 con alta calidad, 26 con media calidad y 1 con baja calidad, siendo la principal limitación la falta de grupo control). 41 se incluyeron en el meta-análisis para 3250 mini-implantes colocados en total.

  • La tasa de fracaso general es de 13.5%
  • Los MI de pequeño diámetro de 1.2mm poseen un menor fracaso 10.7%, los de medio diámetro entre 1.4-1.6mm un 13,6% de fracaso y los de mayor grosor de 1.7-2mm un 14.4% Tal vez sea debido a diferencia del tamaño de muestra.
  • La longitud no influye en el fracaso, los de menos de 8mm fracasan un 12.7% y los de más de 8mm 12.2%. Posiblemente esta diferencia se deba a la variación del tamaño de la muestra.
  • El diseño de las espiras autoperforante (14.2% de fracaso) o autoroscante (14.9% de fracaso) no influye en el fracaso.
  • El fracaso es menor en sujetos jóvenes de 8.6% contra 11.2% en adultos, esto puede deberse a que fuman menos y el periodonto es más saludable.
  • La tasa de fracaso es menor en el maxilar de 11% contra 16.5% en la mandíbula,  posiblemente por la cortical más delgada, mayor hueso cortical sano alrededor de la raíz y la mayor cantidad de encía adherida.
  • Datos de estudios únicos sugieren mayor tasa de fracaso en fumadores y en mucosa alveolar.

¿Cuál es el comentario metodológico?

A nivel general la Revisión Sistemática (RS) está bien conducida. Está registrada, asunto poco frecuente y muy importante. Con respecto a la estrategia de búsqueda la revisión posee sesgo de idioma, sólo buscan en inglés. Utilizan la herramienta NOS para el riesgo de sesgo y hoy en día se recomienda otra para el mismo, lo que indica que los métodos no están del todo actualizados. El estudio incluye análisis de sesgo de publicación, poco frecuente en las RS de ortodoncia debido a la poca cantidad de estudios incluidos. Los análisis de gráficos de embudo y estadísticos nos muestran que puede haber estudios no publicados con una tasa de fracaso mayor, un dato importante a considerar. Otro asunto interesante es el análisis de sensibilidad por diseño de estudio (suele usarse por sesgo de estudio) que nos indica que no hay diferencias en los resultados en los estudios de mayor jerarquía, que son los aleatorios, contra los de menor jerarquía, que son los de cohortes prospectivos en este caso. Los autores recalcan que la heterogeneidad de los estudios debe ser tomada en cuenta a la hora de generalizar los hallazgos, esto es importante ya que puede haber variaciones según el protocolo aplicado.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este estudio nos permite conocer que de cada 20 MI que coloquemos 3 van a fallar, y cuando hablamos de fallar es que se salgan ya sea por inflamación, infección, movilidad u otras causas menos frecuentes. Hay variaciones en el diseño que no influyen en la tasa de fracaso como el diseño de las espiras del vástago y la longitud del MI, y otras lo hacen de modo marginal, como el grosor. El huésped influye, ya sea con el tipo de hueso, la edad y hábitos. 

Si bien generalizar estos hallazgos puede ser riesgoso ya que le heterogeneidad es alta (el principal problema que hallo es el sitio de inserción, no todos necesitan del mismo tipo de MI), podemos tomar información útil al respecto Se habla mucho de las sofisticadas diferencias en cuanto a las características de material y diseño de los MI, pero la influencia clínica que tienen es cuando mucho escasa. Creo que respetando las indicaciones convencionales y más simples podemos tener buenos resultados. ¿Cuáles son estas generalidades? Tornillo de Titanio Grado 5, autoperforante con una longitud que permita 4mm de penetración en profundidad en el hueso (ratio 1;1 con la porción extraósea) y un espesor de 1.4-1.6mm para colocación alveolar; siempre recordando la individualización del caso. Nunca lo olvidemos, “¡más allá de todo, un mini-implante no es más que un simple tornillo!”

¿Se puede mover un diente a través del seno maxilar? Evidencias clínicas.

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El movimiento dental a través del seno maxilar es muy discutido y es altamente controvertido. Recientemente publicamos una encuesta en donde cerca del 35% de las opiniones negaban la posibilidad de movimiento ya que al ser hueco no posee el hueso necesario para la movilización dental y además el piso de seno es hueso cortical que impide el movimiento. Por otro lado un 65% de las opiniones que AFIRMAN la posibilidad de movimiento ya que el diente “arrastra” su periodonto a través del seno mientras se mueve. Estas explicaciones se llaman “razonamiento fisiopatológico”, es decir cómo funciona el tratamiento.

Resultados de la encuesta

Es importante conocer con certeza este asunto en base a evidencia científica clínica, es decir con resultados importantes para el paciente, para poder ofrecer cn sujetos con seno neumatizado en zonas edéntulas una alternativa ortodóncica con cierre de espacios al tratamiento al levantamiento de piso de seno más  colocación de implantes o un puente fijo.
Afortunadamente existe una revisión sistemática al respecto publicada en mayo del 2018 a descargar GRATIS desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5966888/pdf/12903_2018_Article_551.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 677 estudios, seleccionando solo 9 con un universo de 25 dientes evaluados. Todos ellos son reporte de un caso clínico con alto riesgo de sesgo (no evaluado).
Los resultados son los siguientes:

  • El movimiento dental fue posible y fue factible tanto el movimiento sagital a través del seno (mesializar y distalizar), intrusión y verticalización.
  • Las fuerzas empleadas fueron ligeras de alrededor 25-50gF para mesialización-distalización y 100gF para intrusión.
  • La velocidad de movimiento es lenta, variando para los movimientos sagitales entre 1mm/mes, 0.25mm/mes hasta 0.1mm/mes.
  • Para el movimiento sagital existe una tendencia a la inclinación dental inicial que luego se mejora con el transcurso del movimiento.
  • Se observó que el hueso se remodela alrededor del diente en todos los tipos de movimiento.
  • No sé reportó perforacion del piso de seno (evaluado con Rx periapical y panorámica).
  • La reabsorción radicular fue desde nula a significativa (evaluado con Rx panorámica y periapical)
  • No se reportó pérdida de vitalidad ni de inserción.
  • La corrección fue estable en al menos un año (rango 1-5 años).

¿Cuál es el comentario metodológico?

La calidad metodologíca de la Revision Sistemática es baja con alto riesgo de sesgo. Solo incluye reportes de un caso que es el nivel más bajo de evidencia (solo por sobre la opinión de experto en algunas clasificaciones) y además posee falencias metodologícas en el portocolo. La Revisión no está registrada, no analizan calidad metodológica (con herramienta CARE) o riesgo de sesgo (con nuevas herramientas para ello). Los autores si enfatizan en la discusión y conclusion la calidad de la evidencia. Añaden un párrafo en donde sugieren estudios prospectivos clínicos aleatorios. La posibilidad de este tipo de estudio es muy baja. ¿Cuán posible sería juntar cerca de 60 pacientes que tengan para movilizar un diente a través del seno maxilar para iniciar un estudio? Estos pacientes adultos principalmente rehabilitan su oclusión mediante prótesis y no mediante Ortodoncia. Por ende ante situaciones clínicas poco frecuentes los estudios observacionales de caso y control son los más adecuados. Ahora bien, se necesitan grandes bases de datos de centros especializados en ortodoncia de adultos con protocolos muy estrictos para llevar adelante estos estudios, cosa que es complicada y hasta el momento no se está realizando (los autores lo hubieran localizado). Por ende dudo que exista evidencia de calidad a futuro por las características de la condición clínica y su entorno. Por ende este sería el mejor tipo de evidencia que vamos a tener por mucho tiempo. Aquellos que dicen que los reportes de caso no son útiles desconocen que el grupo GRADE posee razones paradigmáticas en donde reportes de caso proveen recomendaciones fuertes siendo la más importante en situaciones de de vida o muerte. Es importante analizar las evidencias en su conjunto, aunque esto no debe ser excusa 1) para los clínicos y basar recomendaciones en estudios de baja calidad metodológica que soporten nuestras opiniones o 2) para los investigadores y diseñar estudios de baja calidad que son más baratos, sencillos y rápidos de conducir. ¿Y qué hacemos? Según recomendaciones internacionales actuales SI podemos tomar decisiones en base a evidencia de baja calidad (como esta) CUANDO NO EXISTE OTRA, solo que sabiendo que los hallazgos del estudio no son universalmente aplicables a todos los sujetos y pueden existir importantes variaciones (como se aprecia en el estudio) y además nuestra confianza sobre los resultados debe ser baja, lo que significa que existe muy alta posibilidad que los estudios futuros pueden cambiar los resultados actuales (por ende debemos estar atentos a nuevos estudios, siempre chequeando las bases de datos antes de comenzar cada caso nuevo de este tipo). Esto nos genera incomodidad ya que como ortodoncistas queremos certezas para tratar nuestros pacientes y la ciencia suele darnos información dudosa, y es allí donde entran los “expertos dogmáticos”, nos venden una serie de axiomas con total seguridad; asunto más relacionado con el márketing que con la ciencia.

Siguiendo la fisiopatología general y específica del movimiento dental a través del seno, sabemos que es posible el movimiento dental asunto reflejado por este estudio en pacientes. Existe un dato curioso observado al movilizar un diente, la zona de presión es el piso del seno maxilar que debería reabsorverse. Se ha visto que ANTES de producirse una reabsorción cortical del lado dental (en contacto e inducida por el periodonto), se produce aposición ósea cortical del lado sinusal. Es decir que el organismo intenta preservar el espesor de la cortical del piso de seno; luego se produce la reabsorción cortical con la subsiguiente movilización. Me entra la inquietud de porqué se preserva una cortical sinusal y no una alveolar, sabemos que si movemos un diente más allá de su cortical alveolar la misma se perfora o desaparece. Posiblemente exista algún tipo de efecto inductor de la membrana sinusal y podrían utilizarse estos mediadores químicos o cultivos celulares para aumentar el espesor óseo cortical alveolar o reparar sus defectos. Este es un asunto muy interesante a evaluar comparativamente en estudios de ciencias básicas. ¿Algún lector con conocimientos histológicos sabe porqué pasa esto?

Las variaciones de velocidad de movimiento pueden responder a que el diente se mueve contra el piso del seno que es cortical ósea, varia la cantidad de neumatizacion, la anatomía del piso del seno, la densidad ósea, la edad del sujeto, la cantidad de movimiento, el tiempo de edentulismo, etc; todas cosas que sabemos evaluar. La incerteza sobre la integridad del piso de seno es asunto importante ya que los estudios la evalúan con Rx 2D y sería adecuado CBCT y endoscopia aunque el único determinante (según los autores) de la integridad de piso de seno es el corte histologico que es impracticable en pacientes. No obstante las radiografías muestran además levantamiento del piso sinusal. Con respecto a la reabsorción radicular no se disponen de datos de RX 3D por lo cual puede haber reabsorcion en zonas no visibles para periapicales y panorámicas.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Teniendo en consideración la baja calidad de la evidencia y en relación a la fisiopatología podemos concluir que el movimiento dental es posible. Debe ser realizado con fuerzas muy pero muy ligeras, es de esperar que sea muy lento (y no debemos descartar imposibilidad de movimiento o un cierre parcial) que existan inclinaciones y se debe evaluar periódicamente la raíz e integridad de piso de seno. Atento a estas importantes variables, el movimiento dental a través del seno es una alternativa viable al reemplazo prótesico con injerto óseo en rehabilitación de una zona edéntula posterior superior de larga data. Debemos poner en conocimiento del paciente estos datos y debe ser él con autonomía el que decida el tipo de tratamiento que desea y nosotros realizarlo con todo lo (poco) que sabemos en la actualidad. Experiencia+Paciente+Mejor evidencia disponible.

INSIGNIA©, ¿la nueva trampa mortal que nos tienen a los ortodoncistas?

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Imagen tomada del sitio web del fabricante

Recientemente se ha puesto de moda el sistema INSIGNIA (ORMCO©) lanzado hace ya unos años. Éste consiste en un sistema de aparatos CAD-CAM individualizado al sujeto, es decir que se fabrican los aparatos a medida del paciente con la participación en el proceso de diseño del ortodoncista actuante. La presunta ventaja de este sistema es lograr resultados más precisos, rápidos y tal vez fáciles que con los bracket convencionales que poseen una prescripción para el promedio que luego necesita ser individualizada. Existen otros sistemas similares de otras compañías, principalmente de aparatos linguales ya que su manipulación es más dificultosa, como Incógnito (3M©), Harmony (American Orthodontics©), eBRACE (Riton Biomaterial©), etc. Generalmente las publicidades de materiales ortodóncicos no suelen estar soportadas por pruebas clínicas de eficacia, como sí le es obligatorio a la industria farmacéutica. Los verdaderos beneficios de la revolución digital en ortodoncia son aún una incógnita. Afortunadamente el Departamento de Ortodoncia y Biología Craneofacial en unión con el de Cardiología y Endocrinología del Centro Médico Universitario Radbound en Nijmegen, Holanda ha llevado adelante un importanísimo estudio aleatorio al respecto en un marco del mundo real (real world setting). Se puede descargar desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron 180 pacientes con maloclusiones variadas que dividieron en dos consultorios particulares, 90 cada uno. En cada consulta se separó en dos grupos de 45 sujetos, uno con aparato convencional y otro individualizado. Los resultados fueron los siguientes:

-No hubo diferencias en tiempo de tratamiento entre ambos sistemas (despreciable ventaja de los sistemas convencionales)

-No hubo diferencias en calidad de finalización entre ambos sistemas (despreciable ventaja de los sistemas convencionales, aunque los individualizados poseían una ligerísima mayor mejoría en función de una ligerísima mayor severidad de la maloclusión inicial)

-Se asoció fuertemente mayor tiempo de tratamiento y menor calidad de finalización con el ortodoncista, la mayor gravedad de maloclusión y mayor edad del sujeto.

-El tratamiento con aparatos individualizados consume más tiempo de planificación, descementó más brackets y generó más quejas. Esto fue producto, según los autores, a que los aparatos eran más gruesos, asunto que se ha corregido actualmente. Además el cementado indirecto está asociado a mayores descementados posteriores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

No se reporta si el estudio está registrado. El estudio posee bajo riesgo de sesgo, la aleatorización es mediante números aleatorios generados por computadora, la asignación oculta mediante sobres cerrados, el ciego fue para los evaluadores y analistas de datos con protocolos estrictos sopesando la falta de ciego por el consentimiento informado de paciente ortodoncista, en el cálculo de poder se tomó en cuenta pérdida de sujetos, se realizó protocolo de intención de tratar con sujetos cambiados de grupo por error del ortodoncista pero no los sujetos que abandonaron el tratamiento (n 2) y los que se perdieron en controles (n 4), asunto que es incorrecto, aunque discutible. Se realizó un cálculo de poder adecuado por lo cual los análisis estadísticos pueden detectar diferencias. Los resultados en donde no hay diferencias estadísticamente significativas tampoco fueron clínicamente significativos, según el criterio de los autores que comparto. Los análisis estadísticos fueron adecuados, ya sea para las estadísticas descriptivas como las analíticas de confiabilidad (intra e interobservador de la calidad de los tratamientos) y para evaluar explicaciones entre variables con análisis de regresión lineal y binomial negativa según el tipo de variable y su distribución. Lamentablemente no se hizo análisis de costos, asunto acertado ya que hubiera consumido aún más recursos y solo se acota al estudio en cuestión ignorando otros estudios. Lamentablemente no se estudiaron resultados negativos biológicos como reabsorción radicular y nivel de inserción (aunque su utilidad es muy cuestionable, si la ranura es la misma, la secuencia de arcos similares y los resultados similares no se espera variación por la prescripción y es improbable que un doblez de finalización dañe a una pieza dental) sólo “quejas” por parte del paciente que no fueron detalladas. A nivel económico salta a la vista que si los dos aparatos poseen la misma eficiencia y uno cuesta mucho más que otro es prudente seleccionar el más económico para ahorrarle recursos al paciente. En cuanto a la aplicabilidad posee la gran ventaja de ser ejecutado en dos consultorios particulares, que lo acerca un poco a los tratamientos cotidianos alejándolo de los ambientes altamente controlados y llenos de recursos de las universidades, hospitales escuela o grandes centros de atención.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien para obtener información confiable debemos esperar a que estos estudios se repliquen y acumulen para conducir una síntesis, podemos utilizar esta información para tomar decisiones clínicas. Los resultados de este estudio (que no es cualquier estudio, es uno aleatorio de bajo riesgo de sesgo) nos indican que un aparato completamente individualizado no prosee ventajas por sobre uno preajustado promedio y ¡oh sorpresa! los resultados de tratamiento dependen principalmente del ortodoncista y un poco de la maloclusión y edad del sujeto. Un ortodoncista entrenado, hábil e inteligente logra excelentes resultados con cualquier sistema. Tomo como mensaje esto: capacitémonos, estudiemos, practiquemos y razonemos, es el único camino al éxito profesional verdadero.

No obstante no seamos ingenuos, la aplicación de estos resultados son dependientes del contexto histórico. Este sistema será la norma en algún tiempo, ya que presuntamente es más sencillo trabajar con un aparato individual para un paciente que individualizar para el paciente un aparato promedio. Solamente que hoy en día esta presunta sencillez no compensa los costos. Esto es lo mismo que sucedió en los 1970 con la introducción del Aparato de Arco Recto que era sumamente costoso y sus presuntos beneficios no compensaban los costos. Actualmente la diferencia monetaria entre un aparato Edgewise y preajustado es ínfima, incluso cuesta mucho conseguir los Edgewise. Este sistema a medida parece una invención reciente, pero Andrews oportunamente se preguntó si convenía individualizar los aparatos y por varias razones concluyó que no. Incluso hoy en día después de tanto tiempo no se ha demostrado científicamente ventaja alguna del Aparato de Arco Recto sobre el no programado, asunto reconocido por el mismísimo Lawrence Andrews. Pienso que la “facilidad de manipulación” es una variable difícil de cuantificar y es sumamente dependiente del entrenamiento y práctica del ortodoncista condicionada por su habilidad manual y contexto histórico. Posiblemente no realizar dobleces de compensación (y demás maniobras de individualización como recementado de brackets, cuñas de rotación, resorte de torque, etc) facilita un tratamiento.

Las afirmaciones del sitio web del fabricante de que este sistema aumenta la eficacia de tratamiento y provee resultados más rápidos que un aparato convencional no están soportadas por este estudio. (chequear este link https://ormco.es/productos/brackets/brackets-digitales/insignia/) Otro caso de publicidad engañosa. Puedo tolerarlo de un comercio ya que su objetivo es vender mercancías sin consideración etica, pero estoy harto de ver las fanpage de Facebook y sitios web de prestigiosos ortodoncistas donde publicitan con imprecisiones científicas (eufemismo de rotundas mentiras) sus tratamientos, ¿o acaso el aparato de autoligado disminuye el tiempo de tratamiento? ¿o acaso el aparato de autoligado forma hueso evitando las extracciones dentales?, por favor… nosotros tenemos formación biológica, científica y humana, no tenemos excusa para realizar ese tipo de publicidad. Como comunidad ortodóncica no nos dejemos influenciar por las publicidades engañosas de las compañías comerciales y sus dictantes a sueldo ya que los únicos perjudicados serán los bolsillos nuestros o de los pacientes. ¿Habrá quedado claro?

¿Producen reabsorción radicular las corticotomías en ortodoncia? Evidencias.

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Dentro de la actual “fiebre” por reducir el tiempo de tratamiento de ortodoncia mediante corticotomías, se ha sugerido que sería una terapia beneficiosa para sujetos con reabsorción radicular avanzada. ¿Cómo es esto? Atento a que el diente se mueve más rápido, sobre un hueso más débil y con fuerzas más ligeras, la raíz sufriría menor presión durante el trayecto de movimiento y se acortaría el tiempo activo bajo fuerzas lo que en conjunto minimiza la reabsorción radicular.

Linn Haugland y cols de un equipo multicéntrico e interinstitucional de Dinamarca y Noruega evaluaron el efecto de las terapias de aceleración del movimiento dental sobre la reabsorción radicular en ortodoncia. Se puede descargar el abstract desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Buscaron estudios en animales y humanos y localizaron 2392 estudios,  seleccionando 9 en humanos y 36 en animales que cumplían con los criterios de investigación. Los estudios poseían alto e incierto riesgo de sesgo. Es de recalcar que los estudios animales no deben extrapolarse directamente a conclusiones en humanos, sirven para realizar hipótesis o testear intervenciones imposibles de realizar en humanos.

Si bien evaluaron una multitud de tratamientos nos centraremos solamente en la corticotomía y piezocisión comparadas con el tratamiento convencional:

-Dos estudios aleatorios en humanos hallaron que no hay diferencia en reabsorción radicular entre grupo tratado con piezocisión y convencional

-Un estudio de cohortes en humanos halló que se potencia la reabsorción radicular en los tratamientos de piezocisión

-Dos estudios de cohortes en humanos hallaron que es menor la reabsorción radicular en casos de corticotomías

-Dos estudios en animales hallaron que la reabsorción es mayor en los tratamientos con corticotomías

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada, no brindan explicaciones del porqué de la selección del diseño de estudios, sobre todo la inclusión y mezcla de estudios animales con humanos. La revisión está orientada con protocolos de investigación animal SYRCLE, por lo que no entiendo bien porqué incluyen humanos, ya que el objetivo principal es la rápida traslación de los datos animales a humanos. Salvando este importante asunto la metodología es adecuada. Lamentablemente posee mucho material suplementario al cual no he podido acceder. La revisión posee moderada calidad metodológica, aunque dudo bastante de mi juicio debido a la falta de familiaridad con los métodos SYRCLE, opino principalmente sobre la investigación clínica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los datos provienen de 5 estudios clínicos de riesgo de sesgo incierto y 2 animales, por lo que debemos ser cautelosos en su interpretación, pero es la mejor evidencia disponible.

La teoría de que los sujetos con reabsorción radicular se benefician con tratamientos de corticotomías es cuestionable. Si bien los estudios de mayor jerarquía no localizaron diferencias entre grupos tratados con y sin piezocisíón, existe uno de cohortes de boca separada que concluyó que aumenta la posibilidad de reabsorción, en donde se investigó sobre piezas extraídas evaluadas con microtomografía computada que podría ser más sensible en detectar los cambios que un CBCT. La reabsorción fue un 44% mayor en sujetos con piezocisión a los 28 días en promedio. Esos cambios tal vez no sean importantes para una raíz sana, pero sí para una raíz ampliamente reabsorbida. Los autores explican este resultado diciendo que la mayor inflamación producida por la piezocisión destruye más raíz. Al ser un estudio de boca separada cada sujeto es su propio control y se vió que la mitad de los sujetos no poseía mayor reabsorción radicular con la corticotomía, por lo cual hay variación individual. También al durar sólo un mes, no sabemos si en un tratamiento completo hay posterior reparación radicular acelerada por la misma corticotomía o a lo largo del tratamiento postaceleración. Contrariamente dos estudios de cohortes confirmaron que la corticotomía previene la reabsorción radicular porque el diente debe atravesar un hueso más blando, lo hace con menos fuerza y de modo más veloz. El dato importante es que no nos confiemos al realizar corticotomías y controlemos bien la longitud radicular sobre todo si decidimos tratar pacientes con reabsorción radicular severa previa ya que la información es contrapuesta. En breve supongo que se acumularán estudios de calidad al respecto para despejarnos las dudas. Este trabajo es un recordatorio de que evitemos centrarnos en las ventajas de los nuevos tratamientos y siempre tengamos presentes posibles desventajas.

 

 

 

 

 

Caninos retenidos: un método para predecirlo.

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El diagnóstico y tratamiento temprano en ortodoncia es fundamental. La retención de los caninos es una anomalía relativamente frecuente que es útil evaluarla de modo temprano para tomar sencillas medidas de intercepción (como extracciones de piezas temporales) evitando los riesgos y complicaciones que posee una retención canina.

Las evidencias son importantes para evaluar los factores pronósticos y cuando se toman varios de ellos juntos se pueden realizar reglas de predicción. Aquí en OBE tratamos todo tipo de evidencias, inclusive aquellas menos populares y más complejas. Ali Alqerban de la Universidad Príncipe Sattam Bin Abdulaziz en Arabia Saudita llevaron adelante un estudio para evaluar medidas en la radiografía panorámica que nos ayuden a pronosticar con certeza cuándo un canino quedará retenido. Se puede descargar totalmente gratis desde aquí. 

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron una muestra de 828 pacientes, de los cuales sólo 30 cumplían con los criterios inclusión que son una retención unilateral y dos radiografías (una a los 10 años y otra a los 12 años) y se los comparó con una muestra de 60 pacientes sin retención y dos radiografías panorámicas para la misma edad. Se realizó análisis estadístico para evaluar qué medidas en la radiografía panorámica estaban asociadas fuertemente con retención canina unilateral superior y de allí se evaluó cuáles eran las que mayor precisión diagnóstica tenían para sólo tomar 3 con las que hicieron una fórmula simple (similar al VERT de Ricketts).

Las medidas radiográficas asociadas y precisas para un canino superior retenido unilateral fueron:

-Inclinación del eje largo del canino con el del 1° premolar: +46° retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con el plano oclusal unilateral: +184.6mm retención canina

-Distancia de la cima cuspídea del canino con la línea media: +190.8mm retención canina

Estos resultados son los que se ven en la imagen de portada.

¿Cuál es el análisis metodológico?

El estudio posee moderado riesgo de sesgo y poca aplicabilidad en la clínica. El estudio es de diseño retrospectivo con una muestra es pequeña, sólo 30 caninos retenidos unilateralmente.  Los autores con atino nos informan al respecto alertándonos que es difícil encontrar sujetos con caninos completamente retenidos ya que por lo general se los trata rápidamente por sus importantes implicaciones en la oclusión. Una muestra pequeña por lo general influye además en la distribución de la muestra, obligando a utilizar pruebas estadísticas no paramétricas, que no son tan fiables como las paramétricas, asunto que debemos considerar al evaluar los resultados. La muestra no es representativa de la población completa de caninos superiores retenidos, ya que sólo considera la retención unilateral por lo tanto no abarca a las bilaterales, por las mismas dificultades de disponibilidad de sujetos. El estudio tampoco contemplaría la erupción retardada unilateral por las mismas consideraciones de dificultad de reclutar la muestra, por lo tanto el criterio de evaluación de resultados me parece moderado. Tal vez muchos critiquen que se utilicen radiografías panorámicas, pero como nos hacen notar los autores, es un método sencillo, económico y altamente disponible para evaluar precozmente a los niños. El día que la radiografía 3D sea la norma posiblemente estos estudios pierdan validez. Es de hacer notar la distorsión que presentan estas placas, lo que no las hace ideales para tomar medidas lineales y angulares. Los tiempos entre radiografías son pequeños, la primera a los 10 años (rango 9 a 11) y la segunda a los 11 años (rango de 10 a 12), sería adecuado evaluar la retención a los 8 años, así hay más tiempo de trabajo, por ende el seguimiento me parece bajo. Los resultados tienen buena probabilidad predictiva y precisión diagnóstica (aunque los autores la juzgan baja y no entiendo porque) siempre teniendo en cuenta lo acotado de la población objeto (posibilidad de caninos superiores retenidos unilateralmente a los 10 años de edad), que limita la aplicación en el consultorio. Es un buen estudio para ver las famosas curvas ROC para diagnóstico que tanto se utilizan en medicina. Los autores crean una fórmula de predicción bastante simple e interesante, pero no considero detallarla porque para que tenga cierta utilidad en la clínica, debe ser replicada y validada en otros estudios, cosa que no sucede frecuentemente en este tipo de estudios para ortodoncia y que según tengo entendido aún no se realiza para este estudio.

Tal vez muchos critiquen el amplio uso de estadísticas en estos estudios, pero es la forma en que se conciben y es bastante similar al modo que se hacen los famosos cefalogramas, asunto que no cuestionamos y utilizamos sin dudar. Recuerden los lectores que esto es una predicción o probabilidad de un evento futuro. Las predicciones en el consultorio las podemos hacer por intuición, por la evaluación de algunas características que nos hagan recordar casos tratados previamente (experiencia) o se puede hacer con matemático, en el modo de test estadísticos analíticos sobre muestras poblacionales. Una combinación de las tres es útil en la clínica y recordemos que sólo tendremos la certeza de lo que sucede una vez que haya sucedido. Es de destacar que sólo debemos saber evaluar los resultados estadísticos, lo que no necesita de saber de estadística. Por ejemplo a la hora de evaluar utilizar un alambre de Niti, TMA o de acero en la maloclusión de un paciente, sabemos de las propiedades de sus componentes, pero no por esto sreolvemos complejas fórmulas químicas y mucho menos como sintetizar estas aleaciones; aunque en el grado y posgrado hayamos tenido materias que nos dan la formación básica. Con la estadística es lo mismo, el objetivo final es el la interpretación de la información para otorgar el mejor cuidado a nuestro paciente. Aunque aquí está la falencia a nivel educativo, en el grado o posgrado no nos enseñan nada de evidencias, o casi nada, o de un modo inentendible para el alumno, y la verdad es que es muy fácil, tan fácil como cuándo saber usar un alambre de Niti o de Acero.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien este estudio es moderado en validez, nos otorga un par de datos útiles en la clínica diaria.

Más allá de los resultados obvios (un canino retenido va a estar alejado del plano oclusal), me parece muy útil considerar la relación del canino con el premolar, ya que el incisivo lateral puede alterar su posición por empuje del canino o la maloclusión y por lo general el premolar no se ve tan afectado por el trayecto eruptivo de un canino retenido. Como contra a veces según el estadío eruptivo del canino el premolar puede no haber completado mucho de su raíz por lo que es difícil evaluar su eje largo (según nos hacen notar los autores del estudio). Es un criterio más a evaluar cuando sospechamos de un canino retenido además de los famosos criterios de Ericson y Kurol. Recordemos que estos resultados se aplicarían solamente a retenciones unilaterales de caninos superiores, aunque tal vez sea aplicable a las bilaterales pero no lo sabemos.

Destaco la excelente metodología de los autores del estudio al informar y discutir las limitaciones de su trabajo. De este modo la información puede ser más fácilmente evaluada y si bien la selección de la muestra condiciona los resultados y limita sus aplicaciones, creo que los autores llevaron adelante todo lo que estuvo en sus manos para poder minimizar el error.

 

 

 

¡Nuevo bracket con asombrosos efectos en el tiempo de tratamiento! Meta-Análisis.

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Tengo la suerte y honor de presentarles un hecho revolucionario en la ortodoncia, la aparición de un sistema con increíbles efectos en el tiempo de tratamiento. Basta de palabrerío y vamos a los datos, ¡existe un bracket que demora dos meses más los tratamientos!, ¡sí, dos meses más de tiempo de tratamiento! Y si te “empapás” en la “filosofía” ¡podés llegar a demorar hasta 4 meses más! Más allá de la ironía, estas afirmaciones parecen ser la “anti-publicidad” de la ortodoncia ya que todos deseamos terminar lo más rápido posible nuestros tratamientos de ortodoncia. Pero es el caso de los bracket de autoligado. ¿Cómo puede ser? Una Revisión Sistemática publicada a principios de este año en el J Orfac Orthop llega a esas resultados. Fue realizada por el equipo liderado por Xianrui Yang en la Universidad de Sichuan en China. Se puede descargar desde aquí.

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 114 estudios de los cuales incluyeron 11 en el Meta-Análisis, todos ellos son estudios aleatorios dos con bajo riesgo de sesgo y 9 con incierto riesgo de sesgo. El meta análisis halló lo siguiente:

-El tiempo de tratamiento fue dos meses superior (entre 0.43 y 3.97 meses) con brackets de autoligado. (GRADE moderado)

-El tiempo de alineado fue 26 días superior (entre -12 y 65 días) (GRADE moderado)

-Estudiaron además expansión, que fue de 0.5mm más a nivel canino en brackets de autoligado y de 0.5mm más en molares en brackets convencionales. (GRADE bajo)

-Sin diferencias en el cierre de espacio (tendencia a ventaja de brackets convencionales)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión posee calidad moderada, tiene material suplementario que no he podido consultar. La Revisión no está registrada. No buscan en literatura gris. No realizan gráfico de embudo ni análisis de sensibilidad por riesgo de sesgo. Realizan análisis de subgrupos que pueden ser creíbles ya que reportan que son a priori y con fundamentos. Se centran en los gráficos de bosque y faltan datos de resultados en las tablas descriptivas, aunque se detallaron en el meta-análisis y tampoco grafican el análisis GRADE. Tal vez esto sea por falta de espacio de publicación, no obstante es una falencia importante. No exploran explicaciones de la diferencia de resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

3 estudios aleatorios con 99 pacientes, uno con bajo riesgo de sesgo y dos con riesgo incierto, con análisis GRADE de moderada calidad de evidencia, hallan que los tratamientos con brackets de ligado convencional son dos meses más rápidos (entre medio mes y cuatro meses) que los de autoligado. Esto se explica en el alineado y nivelado porque los aparatos de autoligado necesitan de arcos rectangulares para terminar de corregir rotaciones, mientras que los de ligado convencional lo hacen con arcos redondos. En la etapa de finalización los aparatos de ligado convencional por un íntimo ajuste del arco en la ranura por la ligadura expresan mejor las posiciones deseados, como torques, tip, etc asunto que se ve dificultado por la luz arco bracket en un sistema de autoligado (activo o pasivo) tomando más tiempo.

Si bien esta diferencia es pequeña (casi toca el no efecto) y aún nos mantienen en incerteza, son un golpe a todo el engañoso marketing de los aparatos de autoligado. El aparato se lanzó al mercado con una serie de eslóganes vacíos sin estudios clínicos de eficacia. Más de 20 años les llevo a los investigadores de estudios independientes investigar al respecto y concluir que estos aparatos no brindan ventajas de tiempo de tratamiento. En el interín las compañías y sus expertos se han enriquecido a costa de la credulidad de pacientes y colegas. Dejando de lado a los pacientes que no tienen herramientas para analizar las engañosas publicidades de los aparatos de autoligado, es un serio llamado de atención a la especialidad, con cientos de colegas que cayeron en este engaño. Deberían cambiarle el nombre a estos aparatos y ponerle de “lento-ligado” o “slow-ligating braces” (este nombre me encanta). Deberíamos ir a los cuarteles centrales de ORMCO (y compañías que se sumaron a esta tendencia) y además de pedir el reintegro de la cuantiosa diferencia de costo entre su “mágico” bracket de autoligado con uno convencional, reclamar que nos abonen los honorarios de dos meses más que nos hicieron trabajar. También sería bueno ir por los consultorios de los docentes de técnicas de autoligado que nos prometieron “tratamientos más veloces” a reclamarles nuestro dinero. Incluso sería adecuado denunciar toda la publicad falsa de las compañías y colegas que brindan “tratamientos más rápidos” ya que es publicidad desleal, como ha sucedido en Inglaterra. Pero como nada de esto va a suceder, sólo nos queda aprender para la próximas vez y no vayamos tras la “técnica de moda”, los que prometen “resultados más allá de la biología” y colegas con labia y resultados “bonitos.”

Ya estoy escuchando a los usuarios de autoligado con conflicto de interés despotricar contra estas evidencias, diciendo que son de laboratorio, que son realizadas por colegas que no saben usar los aparatos de autoligado, que usan estadística y un sinfín palabrerías más enceguecidas por sesgos cognitivos. Pregunto ¿dónde están los estudios de calidad de esos expertos vinculados a compañías que demuestran las ventajas del autoligado? De 11 estudios no hay uno solo y seguimos esperando que algún día se publiquen. En vez de negar la realidad biológica, es adecuado que incorporen estos datos en su práctica clínica y seleccionen el aparato por ergonomía, bioseguridad, gusto personal, PERO no por eficacia y mucho menos promocionen ventajas que han sido comprobadas como desventajas. O tal vez demorar más tiempo en lograr los mismos resultados sea algo bueno para los ortodoncistas y yo no estaba enterado.