Ortodoncia Basada en Evidencia

Daniel Segovia

¿Podemos hacer algo contra las manchas blancas en ortodoncia? Evidencias.

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Pacientes que descuidan su higiene oral pueden desarrollar caries incipientes tipo manchas blancas alrededor de los brackets y tubos. Ésta es una desventaja del aparato fijo y es un argumento a favor de los alineadores. Es importante saber si podemos hacer algo para prevenirlas ya que mantener la adecuada higiene del aparato es una tarea complicada para gran parte de los pacientes. Los prestigiosos Doctores Taslos y cols realizaron una revisión sistemática publicada en mayo de este año que además es la primera sobre selladores de superficies libres, se descarga gratis desde este link https://www.researchgate.net/publication/333055508_Prevention_of_orthodontic_enamel_demineralization_A_systematic_review_with_meta-analyses

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1321 estudios de los cuales incluyeron 23 estudios en el meta-análisis. Los mismos son  aleatorios (o cuasi aleatorios) con un 70% de riesgo de sesgo alto según Cochrane ROB y la evidencia es principalmente de calidad baja según GRADE. Los resultados para 1473 pacientes Los resultados fueron:

  • Enviar mensajes de texto como recordatorio de higiene es efectivo para prevenir mancha blanca (RR:0.44)
  • Los selladores de superficies libres son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.77)
  • Los barnices fluorados son efectivos para prevenir mancha blanca (RR:0.46 y RR:0.49).
  • Los adhesivos resinosos liberadores de flúor (RR:0.86) y los ionoméricos (0.81) poseen ventaja clínica en prevenir mancha blanca, aunque la misma no es estadísticamente significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. El objetivo de la misma es bastante amplio, por ende desde ya sabemos que las conclusiones a extraer de este estudio serán generales y poco aplicables a casos específicos. Lo más llamativo de los métodos es que utilizaron un nuevo y reciente modelo de efectos aleatorios REML para el meta-análisis que sustituye al clásico de DerSimonian y Laird. Utilizan estimadores de efectos poco usuales en ortodoncia debido a que analizan resultados binarios, más asociados con la medicina; si las evidencias son complicadas para muchos ortodoncistas, este tipo de resultados aparentemente complica aún más el panorama ya que necesita un sencillo análisis matemático para interpretarlo. Es muy bueno que definan previamente los valores que consideran para tamaño de efecto en resultados continuos en el análisis GRADE, esto algo que por lo general los lectores debemos suponer. El meta-análisis es adecuado con gráfico de contornos mejorados y una serie de detalles que facilitan su interpretación. Intentaron realizar todo tipo de análisis de meta-regresión, sensibilidad, etc. que por los pocos estudios incluidos y su moderada calidad de reporte no se pudieron hacer. Es una revisión excelente con métodos actualizados, algo de esperar de los autores que son especialistas de métodos científicos en ortodoncia. La única falencia que le encuentro es que no reportan en referencias los trabajos citados, que junto con que hay errores de tipeo en los nombres de algunos autores, me dificultó demasiado la búsqueda de los estudios incluidos para chequearlos.

La jerarquía de la evidencia es alta, su calidad metodológica a nivel Revisión es impecable, aunque la evidencia de base (a nivel de estudio) es fe alta jerarquía aunque posee limitaciones metodológicas principalmente de reporte, baja muestra, alto riesgo de sesgo y baja calidad de evidencia. No obstante es lo mejor que disponemos sobre el tema y un gigantesco avance en el campo científico de ortodoncia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Normalmente pensamos que en ortodoncia el paciente no debe cooperar ya que el aparato es fijo, no como en ortopedia, ortodoncia a placa y alineadores, que debe cooperar para colocarlo. Esto es una falacia este estudio refuerza el concepto de que la cooperación del paciente es fundamental en ortodoncia, para que existan manchas blancas debe existir placa primero. Recordarle al paciente por mensaje de texto que se higienice es lo más efectivo que podemos hacer para prevenir mancha blanca, es decir educación en hábitos.

Ahora bien más allá de esto podemos realizar una serie de maniobras para prevenir la aparición de mancha blanca. Ya hemos analizado este año el efecto de los cementos de brackets ionoméricos que no brindan grandes ventajas y son muy costosos, asunto hallado también en esta revisión ( http://ortodonciabe.com/2019/01/07/sera-mejor-el-ionomero-para-cementar-brackets/). Esta revisión nos informa sobre la efectividad (pequeño tamaño de efecto) de los barnices fluorados y los selladores de superficies libres. Con respecto a los barnices fluorados se encontró una ventaja en minimizar el tamaño de la lesión y en cantidad de pacientes con mancha blanca, lo que es lógico ya que la fluorapatita es más resistente a la disolución ácida sumado a la acción remineralizante de lesiones activas junto a los varios efectos del flúor según ciencias básicas. De los 4 estudios incluidos 3 utilizan los clásicos barnices fluorados a base de resinas y 1 un reciente compómero muy publicitado. Con respecto a los selladores de superficies libres ninguna revisión sistemática había reparado en los mismos antes y personalmente tampoco me había fijado en ellos. Los resultados sugieren que se minimiza la cantidad de dientes con lesión y el tamaño de las mismas lo que es lógico porque hacen de barrera mecánica según fisiopatología. Los estudios incluidos sobre selladores de superficies libres son heterogéneos, utilizan desde selladores de superficies libres de curado químico de los años 90 del siglo pasado que tenían muchos problemas, pasando por prototipos, hasta los actuales que son fotopolimerizables.

El análisis GRADE indica que los futuros estudios mejorarán nuestra confianza en los resultados. ¡Esperemos que lleguen!

¿Es estable la cirugía ortognática en clases III?

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Las maloclusiones de Clase III severas muchas veces impactan negativamente en la autoestima del paciente y por lo general son de resolución quirúrgica. La estabilidad de estos procedimientos es un tema a considerar y Gaitán-Romero y cols de la Universidad de Leuven de Bélgica  llevaron adelante una Revisión Sistemática. Se puede bajar un resumen desde aquí:  https://www.ijoms.com/article/S0901-5027(19)30105-5/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

8 estudios a largo plazo entre 5 y 12 años post-tratamiento hallaron:

  • Punto A retrocedió 0.1 a 0.8mm en 4 estudios y avanzó 0.8mm en uno
  • Punto B avanzó entre 0.1-4mm
  • Punto A descendió 3 o ascendió 0.37 con tendencia a descender
  • Punto B descendió 3.9mm o ascendió 3.2mm con tendencia a descender

¿Cuál es el comentario metodológico?

Lamentablemente es una Revisión de baja calidad metodológica por algunas fallas en los métodos utilizados. La Revisión está registrada, la búsqueda omite estrategias complementarias y utiliza filtros de fecha e idioma por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Los criterios de inclusión son correctos utilizando estudios observacionales que para un resultado a largo plazo de un tratamiento quirúrgico sofisticado es adecuado. Expertos en el área de investigación consideran sumamente difícil estudios aleatorios a muy largo plazo de tratamientos quirúrgicos complejos (que suma complicaciones a la hora de reclutar pacientes en cantidad necesaria). Tal vez un estudio de cohortes comparando con sujetos tratados ortodónticamente serviría para evaluar el impacto del envejecimiento en las relaciones esqueletales. La selección y extracción de datos es por duplicado. Analizan riesgo de sesgo pero no calidad de evidencia. La síntesis es narrativa tomando en cuenta los asuntos importantes. Los resultados poseen altos desvíos estándar, siendo una consecuencia de la heterogeneidad que no podemos evaluar ya que la tabla de descripción de los estudios es muy deficiente. Si bien hacen referencia al riesgo de sesgo y diseño de los estudios en los resultados me hubiera gustado que lo repitan en la conclusión.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La cirugía como cualquier intervención posee limitantes. En este caso más allá de la morbilidad y costos aumentados, se observa una recidiva a más de cinco años de los movimientos óseos quirúrgicos. Generalmente se tiene entendido a la cirugía como la opción superadora a la hora de tratar una malformación esqueletal, olvidando este tema de la recidiva que puede ser tan severo de hasta 4mm en la mandíbula, aunque hay que destacar que hay casos que se mantienen estables. Esto no significa que no sea la opción de elección para maloclusiones esqueletales severas, lo que significa es que también tiene problemas de estabilidad. Se debe tener en cuenta a la hora de planificar y ofrecer al paciente. Múltiples causas se atribuyen ya sea el efecto de tensión de los tejidos blandos, remodelación articular, biotipo facial, envejecimiento de las estructuras, crecimiento remanente, reposicionamiento del hioides o hábitos tratados inadecuadamente.

¿Podemos predecir la apertura de la sutura mediopalatina? Evidencias.

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El mundo de la ortopedia dentomaxilar ha sido sacudido por el protocolo MARPE. Un avance en el diagnóstico para este tratamiento es el Índice de Maduración Sutural introducido por Angelieri y colaboradores, entre los que se encuentra McNamara. Sus autores y seguidores afirman que puede predecir si una sutura se abrirá con una disyunción o no y es independiente de la edad y maduración ósea general. El Dr. Flores-Mir experto mundial en evidencias y cols han analizado las evidencias que dieron origen a este índice en un estudio diagnóstico que se puede descargar gratis desde este link. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/040518-258.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Analizaron la confiabilidad, es decir si distintos ortodoncistas coinciden en los estadios suturales a la hora de diagnosticar. También la capacidad predictiva es decir si cuando el índice decía que se puede expandir era posible expandir con resultados de 71 pacientes con distintos grados de madurez sutural ya tratados. Los hallazgos fueron:

-La confiabilidad fue moderada, es decir que no todos los ortodoncistas diagnostican el mismo grado sutural para un paciente determinado, eso quiere decir que para algunos la sutura está parcialmente abierta y para otros cerrada.

-La capacidad predictiva fue baja, se observó solamente que pacientes con estadíos avanzados tenían más movimiento dental en caninos de 1.7mm e inclinación molar de 5°.

¿Cuál es la calidad del estudio?

Los estudios de confiabilidad son muy simples, sólo me parece que posee baja muestra, 16 sujetos. El estudio no nombra si realizó cálculo de poder. Calcularon con estadísticas adecuadas la confiabilidad. Se debe tener en cuenta que los Dres que probaron el índice son expertos en el área por lo cual la confiabilidad para ortodoncistas clínicos puede ser menor, esto le disminuye aplicabilidad, se deberían haber tomado además estudiantes.

Con respecto a la capacidad predictiva el estudio posee el mismo problema, no cita cálculo de poder y no sabemos si el tamaño de la muestra es adecuado, nos refiere a una muestra de otro estudio que no describe características de la muestra, ni el tratamiento aplicado. A mi criterio es importante conocer estas características para esta evaluación, como así también los datos de cada subgrupo. La muestra es para disyunciones convencionales sin brindar información sobre MARPE. La edad fue de 11-17 y se encontraron todos los tipos de maduración sutural. Los autores lograron apertura en todos los sujetos, incluso con suturas tipo D y E que según el índice de maduración sutural son inviables y de resolución quirúrgica; aunque como se dice antes no tenemos datos. Este concepto es importante ya que no sólo la apertura es importante sino su vitalidad/actividad, en sujetos jóvenes una sutura que parece cerrada está activa y se abre, en sujetos adultos una un poco abierta no se abre por su involución/degeneración.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Lo que más me llama la atención de este estudio es que el Dr. Flores Mir analizó las bases científicas del índice de maduración sutural y cuando reparamos en ellas dan miedo. Los autores del Índice de maduración sutural estudiaron la imagen histológica de la maduración sutural y supusieron como deben verse en un CBCT y con ello crearon el índice. Es decir que NUNCA vieron esta etapa de maduración con estudios longitudinales radiográficos como podría pensarse. Este tipo de estudios actualmente sería difícil de realizar ya que exponer a radiación anual a un sujeto en crecimiento por muchos años tal vez no sería ético y además es muy costoso. Debemos meditar lo aproximado que fue la génesis de este índice. Luego compraron si las puntuaciones que daban los ortodoncistas coincidían con la de un Dr. experto para evaluar confiabilidad que era perfecta para los creadores del índice, pero no tanto para este estudio. Nunca probaron la grilla de posibilidad de expansión, son recomendaciones según suposiciones. Muchos colegas enseñan este índice como una novedosa verdad y realmente su base científica es mínima y su utilidad ahora que fue probada es muy cuestionable.

Este estudio diagnóstico no ha demostrado que el Índice de maduración sutural pueda ser de ayuda importante, sólo un criterio orientativo general más a incluir en el diagnóstico. Por ende seguimos sin poder predecir la apertura sutural, pero rescatemos lo valioso, este estudio ha sido el puntapié inicial, próximamente tendremos mejor información. En resumen, no debemos tomar como guía este índice.

¿Hay algún disyuntor mejor que otro? ¿Y MARPE? Evidencias.

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La expansión ortopédica del maxilar es una tratamiento destinado a normalizar el ancho del maxilar en sujetos con la sutura mediopalatina activa. Existen distintos tipos de diseños de aparatos y protocolos técnicos que generan dudas a la hora de saber cuál es el mejor. En Suecia el Dr. Algharbi y cols.llevaron adelante una revisión sistemática al respecto a descargar completa y gratis desde este link: https://academic.oup.com/ejo/article/40/1/97/3806590

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron siete estudios 6 aleatorios y 1 de cohortes prospectivo.

  • Todos los aparatos tanto dentosoportados (Hyrax), mucodentosoportdos (Haas) y óseosoporatos (MARPE) abren la sutura, los mucosoportados poseen menor apertura.
  • Los óseosoportados (MARPE) minimizan la pérdida ósea y el movimiento dental.
  • Los dentosoportados inclinan más los dientes que los dentomucosoportados, aunque hay resultados contrapuestos.
  • Los que poseen bandas expanden más los molares dentoalveolarmente que los de superficies oclusales.
  • El protocolo lento (1 vuelta a la semana) disminuye más el hueso alveolar que el rápido (1-2 vueltas al día).

¿Cuál es el comentario metodológico?

Existe un protocolo pero no lo citan de algún sitio accesible.  La búsqueda es escasa, sin bases de datos complementarias, con filtro de idioma y sin palabras clave; por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. En la discusión dicen que eligieron estudios con cone beam, pero no lo aclaran en los criterios PICO y no sabemos si es un criterio de inclusión o de medición del resultado óseo alveolar. No analizan riesgo de sesgo, confunden la calidad de evidencia con ello y no publican la gráfica adecuada para ello. La calidad es moderada para la mayoría de los estudios. La extracción de datos es correcta tanto como la discusión. En las conclusiones citan la calidad de evidencia. Es una revisión de baja calidad metodológica, una pena para los buenos artículos que incluye; se podría haber hecho más con ello.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los autores concluyen que al no haber pruebas claras de la ventaja de algún aparato sobre otro es conveniente elegir el clásico que es el dentosoportado o Hyrax. A mi criterio los resultados favorecen al aparato tipo MARPE que mejora la salud periodontal. Además debemos tener en cuenta que la revisión completó su búsqueda en el 2016 y de allí hasta ahora hay más estudios que confirman las ventajas periodontales del protocolo MARPE, que para mí es la más importante. Se debe tener en cuenta la ventaja clínica y no estadística para evaluar estos resultados. Lo bueno es que es un campo en el que se están llevando adelante investigaciones y pronto habrá más datos.

¿Es útil la ortodoncia en el diseño de sonrisa?

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La estética de la sonrisa es un objetivo del tratamiento odontológico. Los tratamientos con carillas o laminados están dirigidos específicamente a ese tema existiendo un protocolo de diagnóstico y tratamiento llamado diseño de sonrisa. Si bien sabemos que los ortodoncistas con nuestra terapia mejoramos la estética facial, dental y de la sonrisa, no sabemos objetivamente hasta que punto mejoramos la sonrisa con los “viejos-nuevos criterios” del diseño de sonrisa. Desde la Universidad de Alabama en Estados Unidos llevaron adelante una Revisión Sistemática al respecto a bajar gratis desde este link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6507071/pdf/ccide-11-89.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron sólo 8 estudios que estudiaron objetivamente esto. Los resultados fueron:

  • La intrusión incisiva aplana el arco de la sonrisa.
  • En Clases II las extracciones mejoran el arco de la sonrisa.
  • Las extracciones no influyen en los corredores negros.
  • Hay dudas si la disyunción mejora los corredores negros. La expansión dentoalveolar no mejora los corredores negros significativamente.
  • Es complicado lograr parámetros ideales de microestética sólo con ortodoncia.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda posee filtro de idioma como única limitante, es adecuada en bases de datos, palabras clave, términos utilizados y moderada en literatura gris. Los criterios de elección son adecuados, se concentran en estudios objetivos y descartan los de apreciación estética tanto profesional como público lego. Incluyen estudios no aleatorios y no se explayan en porqué, supongo que por lo nuevo del tema en la especialidad. La selección y extracción es por duplicado, lo que es correcto. Analizan el riesgo de sesgo, pero no de calidad de evidencia. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. El reporte es narrativo, pero pareciendo más que nada una revisión relatada. No hay conflictos de interés. La calidad es moderada-baja.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Me llama la atención que existan tan pocos estudios sobre la estética de la sonrisa y ortodoncia. Nuestros tratamientos mejoran tanto la estética como la función, pero nos hemos centrado en la estética facial. Incluso los autores relatan que hay estudios que hallaron que casos bien tratados desde lo oclusal poseían una mala estética de la sonrisa, esto me pareció increíble al leerlo, pero es real.

Debemos tener en cuenta el arco de la sonrisa a la hora de intruir incisivos. Además de la relación labial debemos tener en cuenta que las extracciones en clases II y biprotrusiones mejoran el arco de la sonrisa. Los corredores negros parecen estar más influidos por el biotipo que por el tratamiento utilizado.

Algo a destacar es que al trabajar con los dientes y tejidos blandos del paciente es dificil llegar a parámetros de microestética ideales. Los rehabilitadores al crear dientes nuevos, hacer tallados y cirugías pueden lograr resultados ideales. Esto es importante ya que me ha pasado que colegas rehabilitadores critican duramente mi trabajo estético por “no ser ideal”. Ahora tenemos pruebas que demuestran que es difífil lograrlo y siempre debemos recordar que el “concepto de ideal” es una característica de construcción teórica y que casi no se encuentra distribuido en la naturaleza. En síntesis, es difícil lograrlo trabajando con los dientes del paciente y casi que naturalmente no existe. Otra cosa es hacer una ortodoncia para luego ser mejorada con rehabilitación y así lograr resultados ideales.

El comentario general a modo de conclusión es que debemos empezar a tomar en cuenta el impacto de nuestros tratamientos en la estética de la sonrisa.

¿Cómo es mejor tratar una biprotrusión? ¿Microimplantes o no?Evidencias.

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La biprotrusión afecta tanto la función dental como la estética facial. Se describen distintos métodos para tratarla, aunque no hay un consenso sobre cual es el mejor.

Khlef y cols de la Universidad de Damasco en Siria llevaron una revisión sistemática al respecto. Se descarga gratis en este link: https://www.thejcdp.com/doi/pdf/10.5005/jp-journals-10024-2485

¿Cuáles fueron los resultados?

  • Los incisivos se movieron más a distal y los molares menos a mesial con microimplantes
  • Los molares  con microimplantes se intruyeron casi 1mm en comparación con la extrusión de casi 1mm sin microimplantes.
  • Los incisivos se intruyeron aprox. 1.5mm con microimpantes y sin ellos se extruyeron aprox. 1.5mm
  • Los molares no se movieron a mesial con microimplantes y sin ellos aporx 1.5mm.
  • Los incisivos se movieron aprox. 1.5mm más a distal con microimplantes que sin ellos.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión está registrada. La búsqueda posee filtros de fecha, edad y lenguaje por lo que puede haber estudios perdidos. Posee una muy buena búsqueda de literatura gris. No explican bien el porqué de incluir estudios no aleatorios, aunque hacen análisis de sensibilidad por diseño. Analizan adecuadamente los datos con riesgo de sesgo y calidad de evidencia. Los datos son heterogéneos en su gran medida y con desvíos estándar importantes. Es difícil hablar de datos numéricos y por eso les coloco “aproximado”, porque los expresan en diferencia de medias estandarizada, medida adecuada si hay diferencias entre las mediciones de los estudios. La revisión posee moderada calidad metodológica, siendo la principal falla los filtros utilizados.

A mi criterio la revisión tiene poca importancia clínica. Resulta obvio que si necesitamos máximo anclaje se usan microimplantes y lograrán más movimiento distal incisivo y menos mesial molar que sin ellos. Es una cuestión diagnóstica y no de eficacia, que ya ha sido comprobada. Por otro lado algo que puede tener cierto grado de relevancia es que con una mecánica de tiro alto se logra intrusión incisiva y molar, asunto conocido desde la biomecánico y comprobado desde la clínica desde hace un tiempo y confirmado con revisión ahora. Esto es algo interesante ya que la mecánica tradicional tiende a a extruir aumentando la dimensión vertical, cosa que no sucede con los microimplantes. Otra cosa de la muestra es que son sólo casos de extracción de premolares, por ende no compara eficacia con una mecánica actual que es la distalización previa extracción de terceros molares, posiblemente porque no haya estudios.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Más allá de la necesidad de anclaje la utilización de microimplantes produce intrusión incisiva y molar, controlando la exposición gingival y dimensión vertical. Si bien podemos intruir incisivos sin microimplantes, el control de la dimensión vertical simultáneo es complicado. Es por ello que a la hora de decidirnos si usar o no microimplantes en casos de biprotrusión con extracciones, debemos considerar la ventaja de la mecánica de tiro alto en la intrusión de los bloques, además de la necesidad de anclaje, cosa que ya se sabe, pero no muchas veces tenemos en mente.

¿Es mejor la técnica MARPE? Al fin evidencias

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Los microimplantes han revolucionado la biomecánica ortodóntica. Pero esto no se limita a la misma, sino que se ha ampliado a la ortopedia. Los protocolos ortopédicos dentomaxilares y funcionales clásicos se han visto modificados por la colocación de microimplantes. Tal es el caso de la disyunción maxilar transversal (EPR) en donde el tornillo se ancla directo al hueso evitando las piezas dentales. Las ventajas aparentes son eliminar el movimiento dental, la pérdida ósea y radicular producto de aplicar fuerzas pesadas a los dientes y maximizar la respuesta ósea. Sabemos que las ventajas teóricas muchas veces no están avaladas por evidencia clínica como es el caso emblemático de los autoligados. Es por ello que hemos aprendido la lección y Celenk-Koca y cols llevaron adelante un estudio clínico aleatorio de eficacia a descargar 100% gratis desde aquí https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/011518-42.1

¿Cuáles fueron los resultados?

  • La expansión sutural en molar fue del 70% de lo expandido (en paralelo) para MARPE y 28% de lo expandido para EPR
  • La expansión sutural a nivel nasal fue del doble en MARPE (2.8mm) que en EPR (1.8mm)
  • La pérdida ósea alveolar en espesor fue de 0.04-0.10mm para MARPE y 0.24-0.29mm para EPR.
  • No se observó reabsorción radicular significativa.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no aclara si está registrado, se supone que sí ya que es requisito de publicación de un journal de alto impacto. Posee aprobación ética y cálculo de poder. La muestra parece razonable de sujetos que necesitan disyunción excluyendo malformaciones y antecedentes de ortodoncia aunque agrupa sujetos por edad, en vez de por maduración esqueletal, mezclando además mujeres con varones con la conocida diferencia de maduración; esto de algún modo puede alterar los resultados y es la principal falla que le veo al estudio. No reporta el protocolo de activación. El aparato utilizado es similar al MSE en MARPE y un Hyrax con una estructura de coronas en el grupo EPR. Los resultados a evaluar son adecuados excepto que la pérdida radicular es mejor evaluarla por volumen de raíz y no por alto dental ya que la pérdida en estos casos es transversal y no vertical. La aleatorización es por programa de computación en bloques y la asignación oculta por sobres cerrados. Si bien es imposible cegar a los clínicos y pacientes, los evaluadores sí son ciegos y el protocolo es estricto y objetivo. No hay gráfico de flujo de pacientes y se supone que no hubo pérdidas. Discuten los resultados en base a la significación clínica y no estadística lo que es la recomendación actual. El estudio me parece de bajo riesgo de sesgo y con resultados confiables.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La técnica MARPE promueve una apertura sutural del 70% de lo expandido, casi en paralelo y con mínimo efectos negativos en los dientes en sujetos adolescentes de 13.5años. Excluyendo las expansiones a corta edad en piezas primarias parece ser la técnica de elección a la hora de hacer una disyunción transversal maxilar. Debemos esperar a datos en adultos y replicación en jóvenes, siendo estos resultados muy alentadores.

¿Son útiles los aparatos distalizadores sobre microimplantes?

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La maloclusión de Clase II es muy frecuente y uno de sus métodos de tratamiento es mediante distalización para lograr una relación de Clase I dental. Los aparatos montados sobre microimplantes para distalizar son muy populares hoy en día y debemos evaluar su eficacia frente a los métodos convencionales. Lior Levin y cols de Lituania realizaron una Revisión Sistemática sobre el tema a bajar totalmente gratis desde aquí http://sbdmj.lsmuni.lt/183/183-01.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

-Los molares se distalizaron 6mm (DS:2.7)

-Los molares se inclinaron a distal 11° (DS:6.2)

-La distalización duró 8 meses (DS:1.7)

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. La búsqueda no incluye bases de datos complementarias, las palabras claves son pocas para el campo de distalización, no utiliza términos médicos controlados,  posee filtros de búsqueda por lo que hay riesgo de estudios perdidos. Deciden incluir estudios observacionales e incluyen estudios sin grupo control, estos asuntos aumentan el sesgo de los resultados. No reportan si fue por duplicado la selección y riesgo de sesgo. No reportan de modo estandarizado el riesgo de sesgo. No analizan calidad de evidencia. No extraen datos de anclaje incisivo, esto es importante porque ya sabemos que podemos distalizar con aparatos son microimplantes, pero tienen un efecto negativo en la posición incisiva, por lo tanto es muy importante conocer que les sucede, ésta es una gran falla. También sería útil saber si se pierde algo de anclaje molar en la segunda etapa de distalización del sector anterior. Parecer ser que los datos son de pre y post-tratamiento, pero no se aclara los tiempos de medición. La Revisión posee alto riesgo de sesgo y baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar estos resultados en mi consultorio?

Es una Revisión con importantes falencias, por lo cual no podemos aplicar de modo certero sus resultados. Los aparatos son efectivos para distalizar asunto que es  obvio, pero hay alta variabilidad en cuanto al tip de las piezas dentales ya que influye el tipo de aparato utilizado y supongo que también el operador; creo que esto es el dato más importante. Hay una tendencia a una inclinación mayor con el Pendulum debido a las características mecánicas del aparato, en cambio los aparatos prefabricados tipo Beneslider, Dual-Force y arcos palatinos modificados controlan mejor la inclinación por su punto de aplicación de la fuerza y arco guía. Aparentemente no se perdería lo logrado de movimiento distal del sector posterior ya que el sector anterior se distaliza en una segunda etapa traccionando a los microimplantes o a los molares anclados a microimplantes, aunque esto debe ser evaluado específicamente. Seguiremos esperando por estos datos relevantes.

¿Es mejor el TRAINER© que el Activador? Evidencias.

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La ortopedia funcional de los maxilares ha cobrado nuevas fuerzas por dos razones, la primera debido a la popularización de los dispositivos de corrección de Clase II fijos tipo Forsus© en ortodoncia y la segunda por las nuevas terapias para apnea de sueño con avance mandibular administradas por los odontólogos especialistas en patologías del sueño. En este nuevo auge la compañía australiana Myofunctional Research Co fabrica desde 1993 una serie de aparatos entre los que se encuentra el Trainer For Kids© (T4K) que permite realizar ejercicios miofuncionales, alinea dientes y algunos sugieren que avanza la mandíbula símil Activador. Si bien este aparato posee el mecanismo de acción básico similar al activador, es decir inducir un avance mandibular, es necesario evaluar con evidencias de eficacia clínica su desempeño en el tratamiento de disgnasias.

El número de Febrero del 2019 del Eurpoean Journal of Orthodontics trae respuesta a estas inquietudes en donde Idris y cols de la Universidad de Otago en Nueva Zelanda llevaron adelante un estudio aleatorio al respecto, que valga la aclaración es el mejor diseño para evaluar eficacia clínica. Se puede bajar un resumen desde este link: https://academic.oup.com/ejo/article-abstract/41/1/21/4959078?redirectedFrom=fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

  • El ANB cambia -1.89° con Activador contra -0.9° del T4K a los 12 meses (tener en cuenta crecimiento)
  • El Overjet cambia -3.03mm con Activador contra -1.5mm del T4K a los 12 meses.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El trabajo no reporta estar registrado, sí posee aprobación ética y reporta la fuente de financiamiento que es universitaria.  La selección de la muestra es adecuada en cantidad por cálculo de poder y en criterios de selección. La aleatorización y asignación es de bajo riesgo de sesgo. No se reportan si los evaluadores son ciegos y si los clínicos son independientes, aunque los resultados a evaluar son específicos, el riesgo de sesgo es incierto. La pérdida de sujetos está dentro de lo calculado aunque desbalanceado entre ambos grupos y es menor al 10%. Utilizan análisis de datos por protocolo, lo que no es correcto (aunque calcularon las pérdidas) y puede inducir a sesgos, el riesgo de sesgo es alto. El análisis estadístico es correcto, hay unas pocas variables no normales con estadísticas no paramétricas que son menos confiables, justamente para la variable ANB y Witts, entre otras pocas, dando una idea de la variabilidad en respuesta. No obstante las diferencias entre tratamientos para estas mediciones pueden y deben ser evaluadas desde el punto de vista clínico. Discuten las limitaciones del estudio principalmente con respecto a la falta de grupo control sin tratamiento desde el punto de vista de los datos y la ética. El estudio posee alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La información que podemos tomar con precaución es que la terapia del T4K es menos efectiva (cerca de un -50%) que la terapia de Activador para corregir las Clases II, debido principalmente al mantenimiento del avance mandibular de cada aparato. La rigidez del acrílico que otorga un Activador mantiene el avance mandibular mientras que la elasticidad de la silicona suave del T4K permite que la mandíbula ceda y vuelva cercana a oclusión habitual. Es decir que el aparato T4K poseería casi sólo efectos dentales contra los efectos esqueletales y dentales del Activador. Este asunto es reconocido por la misma compañía Myofunctional Research Co y actualmente indica sus aparatos Trainer como un híbrido de terapia fonoaudiológica y de ortopedia funcional. En 2003 lanzó el aparato Myobrace© con un núcleo de refuerzo de nylon rígido (Dynami-Core©) para funcionar como un activador, junto con aditamentos para ejercicios miofuncionales provenientes del Trainer.  Se ha evaluado el aparato Myobrace con el Activador que serían más comparables en mecanismo de acción en un estudio aleatorio que reseñaremos más adelante.

¿Puede moverse un micro-implante? Evidencias.

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Los microimplantes permiten anclaje absoluto y se presume que, por estar insertos en hueso, no se mueven. Debido a que su retención es mecánica sobre un tejido vivo sensible a las fuerzas como es el hueso, algunos autores sugieren que los microimplantes pueden desplazarse a través del hueso y en dirección de la fuerza por efecto de remodelación ósea.

Nienkemper y cols de Düsseldorf en Alemania realizaron una revisión sistemática sobre el tema que puede descargarse desde este link:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3967307/pdf/ijos201392a.pdf

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 63 estudios de los cuales seleccionaron 26. Los resultados fueron:

  • El desplazamiento secundario fue de 0-2.7mm (rango: 0-5.5mm)
  • El desplazamiento primario fue de 0.1mm evaluado en laboratorio.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática no parece estar registrada. Existe alto riesgo de estudios perdidos ya que buscan sólo en dos bases de datos no complementarias, utilizan filtro de idioma, no informan las palabras clave y términos médicos. Puede haber errores ya que no informan si la selección y extracción de datos fue por duplicado. Seleccionan estudios de animales y de laboratorio, lo que minimiza la aplicabilidad de los resultados. No informan del protocolo de extracción de datos, aunque viendo las tablas es completo. No analizan riesgo de sesgo ni calidad de evidencia. No reportan datos con 95% IC. No analizan sesgo de publicación. La discusión es inadecuada ya que temas importantes como lo representativo de las intervenciones no se trata. No reportan financiación ni conflicto de intereses. Que quede claro, este estudio es una revisión relatada con búsqueda sistemática, por ende de muy baja calidad y altísimo riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Pese a la muy baja calidad de la Revisión Sistemática podemos tomar datos importantes para el día a día en el consultorio. Es de esperar que un microimplante se mueva, primero por la elasticidad ósea y luego, más importante aún, por remodelación óseo en dirección a la fuerza. Esto se debe a que no se oseointegran y el hueso responde a la presión según la conocida teoría del mecanostato de Frost. Los microimplantes poseen movimiento primario, es decir inmediatamente al colocarlos que es muy bajo en torno a 0.1mm. También poseen movilidad secundaria durante el tratamiento que varía entre 0-2.5mm. Si vemos las tablas los microimplantes estudiados no son representativos de los utilizados, son muy delgados y cortos, de 1.2mm de diámetro y 3-6mm de largo; estas medidas no son las que usan el grueso de los ortodoncistas hoy en día. Sólo un estudio evaluó un microimplante de 1.6x11mm y su resultado es que se desplaza sólo 0.23mm, esta medida es similar a la que se utiliza en la actualidad y vemos que la movilidad es prácticamente nula. El estudio más citado por los colegas sobre la movilidad de microimplantes es el de Liou y se incluye en la Revisión, éste coloca microimplantes extra-alveolares infracigomáticos con grandes desplazamientos, esto se debe al gran brazo de palanca ya que poco está inserto en hueso y es un problema de poca importancia ya que no hay estructuras anatómicas cercanas a dañar, tal vez el único problema sea pérdida de rango de acción para algunas activaciones. Estos estudios influyen en la media de los resultados siendo alta, pero debemos hacer subgrupos; la utilización convencional interradicular posee desplazamientos mínimos y la extra-alveolar posee desplazamientos altos. Esto debe alertarnos a que cuando oímos de un dato, debemos chequear los métodos del estudio. Debemos de esperar a más y mejores estudios para obtener datos más certeros.