Ortodoncia Basada en Evidencia

Daniel Segovia

¿Una “nueva” Relación Céntrica?

By 3 comentarios

¿RELACIÓN CÉNTRICA O POSICIÓN MUSCULO-ESQUELÉTICAMENTE ESTABLE?

Una parte de la ortodoncia gnatológica ha adoptado un “nuevo” concepto de posición articular ideado por el Dr. Okeson hace unos años llamado posición musculo-esqueléticamente estable (PME). Es decir que han cambiado el término Relación Céntrica (RC) por otro nombre. Esto no es nuevo, en el pasado hubo un cambio de definición, allá por el año 1987 en el 5° glosario de términos prostodónticos, pasó de ser una posición posterior (RUM) a una anterior (AUM) en la cavidad glenoidea; lo cual fue la primer polémica que la dejó en una consideración dudosa. En esta línea de “cambio” lo que también debería eliminarse es el articulador, tanto analógico como digital en relación a los conceptos actuales.

Analicemos ambas definiciones:

Posición Musculo-esqueléticamente Estable (tomado de Graber 2006 en español): Cuando se cierra la boca los cóndilos deberían estar en la posición más superoanterior (musculo-esqueleticamente estable), descansando contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares con los meniscos interpuestos adecuadamente. En esta posición, todos los dientes posteriores deberían tener contactos homogéneos y simultáneos. Los dientes anteriores pueden contactar también, pero más ligeramente que los posteriores. [Luego continúa explicando las guías]

Relación Céntrica actual (tomado del Glosario de Términos Prostodónticos 9° Edición): Una relación máxilomandibular, independiente del contacto dentla, en cual los cóndilos articulan en la posición superioranterior contra la pendiente posterior de las eminencias articulares; en esta posición la mandíbula es restringida a un movimiento de rotación pura; desde esta relación máxilomandibular no forzada, fisiológica el paciente puede realizar movimientos verticales, laterales o protrusivos; es una posición de referencia clínicamente útil y repetible

Vemos que ambas definiciones son casi lo mismo, salvo que la PME no tiene en cuenta la rotación pura desde un eje de bisagra. Además en el mismo Glosario el término eje de bisagra ha sido sustituido por eje horizontal transverso en el cual su definición no lo asocia a una posición determinada (existiendo cierta ambigüedad en los conceptos), cosa que ya se sabía desde mitad del siglo pasado (Trapozzano 1961, 1963). Inclusive sabíamos que el eje de bisagra no se relaciona con el eje cinemático que posee pequeñas traslaciones, es decir que es un eje instantáneo de rotación según la ingeniería (Lindauer 1995, C´atic 1999, etc). El concepto de PME al omitir este detalle de capacidad de rotación en su definición, junto con el cambio del término eje de bisagra, nos orienta que la evaluación clínica o instrumental de rotación pura mandibular tanto analógica como digital no sería indicativo de una posición “ideal” y sólo serviría a fines de estandarización. Okeson afirma que la PME se logran con manipulación bimanual o laminillas de Long (y si hay dudas con un plano desprogramador), también sabemos que con inducción no se lleva a la posición deseada el cóndilo según estudios con resonancia nuclear magnética (RNM) (Alexander 1993, Kandasamy 2013) analizados en esta web. El mejor modo de evaluar posición cóndilo discal es la RNM que incorpora tejidos blandos y es el gold estándar, aunque esta no es una indicación de su uso, asunto analizado en esta web con anterioridad.

Incluso yendo más allá, el “deslizamiento céntrico”, es decir un posición condilar distinta de la céntrica, no se ha podido asociar a disfunción de ATM (Jiménez-Silva 2017, ver en archivos). La oclusión tampoco se asocia de modo causal como factor de riesgo de disfunción de ATM (Manfredini 2017, ver en archivos) asunto explicado en parte por el mismo Okeson en el libro de Kandasamy del 2015, en donde sólo menciona como “factores de riesgo oclusales” al cambio oclusal agudo como agente de patología muscular o la sobrecarga oclusal en articulaciones con inestabilidad ortopédica para la patología articular. Las discusiones de los estudios que no hallan asociación disfunción sugieren que probablemente las prematureidades son una consecuencia de la disfunción articular, en vez de su causa. Es decir el disco se desplaza, el cóndilo cambia de posición generalmente disminuyendo el espacio articular (o hay cambios artrósicos) lo que hace que contacten antes las piezas de la zona posterior. El gnatólogo ve el contacto prematuro y supone que es la causa de que ese disco esté desplazado (o de los cambios artrósicos) y en realidad fue al revés.

Siempre nos preguntan ¿si la Relación Céntrica no existe y los articuladores tienen poca utilidad, con qué posición trabajan y cómo la registran? El artículo “Una evaluación Basada-en-Evidencia del concepto de Relación Céntrica en el Siglo XXI” de Sanjivan Kandasamy publicado en Quintessence en 2018 provee las evidencias sobre este tópico y el lugar que ocupa la posición condilar en la actualidad, se descarga de aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30202837 o nuestro editor puede facilitárselos para su lectura.

¿Acero o Titanio para los microimplantes?

By Deja un comentario

Existe un debate sobre cuál es el mejor material para un microimplante. El titanio es el utilizado de modo clásico por ser biocompatible y poseer muy baja corrosión. Con la popularización de las inserciones extra-alveolares el acero resurgió como alternativa por sus propiedades mecánicas superiores, como mayor rigidez lo que le da mayor resistencia a la fractura para resistir el cambio de dirección en la inserción de un extra-alveolar sobre todo en cresta infracigomática y mayor corte que se necesita para huesos densos como el shelf (el titanio puede ser tratado de modo industrial para mejorar sus propiedades de rigidez y filo, aunque esto entra dentro de los “secretos” de fabricación). Si bien el acero sufre mayor corrosión y es menos biocompatible, su permanencia en el organismo es transitoria minimizando estos problemas. En teoría el costo industrial del acero es menor que el titanio, lo que no se ve reflejado en el precio de los microimplantes al público, por ser “moda” los de acero son tan o más costosos que los de titanio.

Menos opiniones y más evidencias de alta calidad es lo que necesitamos y por suerte el Dr. Mecenas y cols de la Universidad de Pará en Brasil llevaron adelante una Revisión Sistemática a descargar desde aquí. https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/081619-536.1

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1262 estudios de los cuales 6 cumplían con los criterios de inclusión (1 estudio aleatorio y 5 clínicos controlados), la calidad de evidencia según GRADE fue moderada. Los resultados fueron:

  • El material no influiría en la tasa de fracaso del microimplante.
  • El rango de riesgo relativo de  titanio contra acero fue 0.85-5 no significativo.
  • El rango de porcentaje de éxito fue para el acero 50-100% y para el titanio de 80.9-100%. El estudio que encontró 50% de éxito para el acero tenía errores estadísticos, quitándolo queda el acero en 74.6-100%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión Sistemática está registrada. No aclara porqué incluye estudios no aleatorizados en sus criterio, que salvo ese detalle son adecuados. La estrategia de búsqueda omite la base de datos EMBASE que es complementaria de MEDLINE, puede haber estudios perdidos y no posee la ayuda de un bibliotecario experto en el tema lo cual puede disminuir su eficacia. Incluye bases de datos de registros y una muy acotada búsqueda manual. Las palabras clave y términos médicos controlados son adecuados. Reporta gráfico de flujo la selección y extracción de datos es por duplicado y citan las razones de exclusión. En la extracción de datos no reporta el financiamiento de los estudios de base y el escenario. Analizan de modo independiente estudios controlados de aleatorizados con herramientas específicas lo que es adecuado. La disposición de la tabla de calidad de evidencia GRADE no es la estándar, se centran más en el perfil de los estudios. Con respecto a la discusión tienen en cuenta los asuntos importantes, hacen implicaciones para la práctica y la investigación y discuten las limitaciones. Con respecto a las limitaciones más allá del diseño de los estudios está que muchos no reportan datos importantes como la fuerza aplicada, el sitio, los criterios de inclusión, el seguimiento. Con tanta información perdida que puede influir en el fracaso (confusores) es muy difícil hacer una comparación confiable entre los materiales. El único estudio aleatorio que controla correctamente los confusores no encuentra diferencias y evalúa la inserción en cresta infracigomática. Este estudio ya lo analizamos en esta web. http://ortodonciabe.com/2019/03/18/%ef%bb%bfmicroimplantes-extra-alveolares-de-acero-o-titanio-evidencias/

Lo más criticable a esta revisión es que no reportan fracturas, que es la principal razón actual por la cual se indican los extra-alveolares, aunque al no haber datos en shelf como que tampoco es una información es tan relevante y aparentemente los estudios de base no lo reportan salvo uno. Como dato de color la Revisión la conduce un grupo dirigido por un estudiante de Maestría de Ciencias asunto que es criticado por los detractores de las evidencias. El resto de los integrantes del grupo son profesores aunque no se aclara de qué.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la evidencia es de moderada calidad según GRADE aparentemente el material del microimplante no influye de modo significativo en el fracaso para inserciones alveolares y extra-alveolares en cresta infracigomática baja. Siendo que la principal indicación del acero es para inserciones extra-alveolares, ya sabemos que la flexión durante la inserción en cresta infracigomática baja no influye en el fracaso. Lo que seguimos sin saber es si el éxito y la penetración del acero es mejor en la shelf mandibular; cosa que me parece sumamente extraña que no se haya investigado con seriedad ya que es uno de las mayores argumentos de venta de los microimplantes de este material.

¿Cómo coloco un mini-implante extra-alveolar infracigomático?

By 1 comentario

La biomecánica con extra-alveolares es parte fundamental de los tratamientos de ortodoncia actuales. Una inquietud que suele existir es la técnica de colocación para la cresta infracigomática, ya que es conocido sus variaciones según razas, biotipo, etc. Inserciones bajas en sujetos no asiáticos por lo general no disponen del hueso suficiente pudiendo suceder lesión radicular inmediata o mediata, poco anclaje óseo, penetración en el seno maxilar y fracaso tardío del microimplante entre los problemas más habituales.

El Dr. Murugesan y cols del Instituto de Ciencias Médicas y Técnicas de Saveetha, Universidad de Saveetha, Hospital Colegio Dental de Saveetha, Departamento de Ortodoncia  llevaron adelante un estudio anatómico en CBCT para evaluar el sitio ideal de inserción en la población India. Como siempre en esta web les traemos los últimos estudios, el mismo fue publicado en el número de marzo del 2020 del journal International Orthodontics. Se puede descargar 100% gratis desde aquí https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1761722719301780?token=9722EE1818E45E65539C92B8FC7A1F56A7446FBC0D56D1B9B0CC6CC975B72212D05F33276FACB5DF2DB724CCAE1D1CFF

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron CBCT de 10 sujetos que solicitaban tratamiento de ortodoncia y necesitaban de una tomografía por razones ajenas al estudio. Los resultados para la zona del primer molar fueron:

  • La altura ideal de colocación es a 12-17mm del plano oclusal
  • La angulación ideal de colocación fue a 65-70° de la superficie vestibular ósea molar
  • La penetración ósea con esas especificaciones es de 9mm aproximadamente
  • Se recomienda un microimplante de 10mm de longitud para evitar penetración en el seno maxilar
Tomado del estudio original https://doi.org/10.1016/j.ortho.2019.12.001

¿Cuál es el comentario metodológico?

La evidencia científica hace referencia a estudios clínicos de alta jerarquía, es decir en pacientes sobre eficacia o daños de un tratamiento, factores pronósticos y precisión diagnóstica principalmente. Este es un estudio anatómico, por lo cual no es clínico, considerándose de baja jerarquía en las pirámides de las evidencias y no es lo que usualmente se entiende como evidencia. No obstante el método basado en evidencia actualmente se aplica a todos los campos de investigación biomédica siendo el tercer gran avance del método basado en evidencias, sería como una EBM 3.0. La anatomía científica tiene un grupo fuerte en la Universidad Jagellónica de Cracovia en Polonia que ha desarrollado la herramienta AQUA para calidad de reporte y riesgo de sesgo en estudios anatómicos humanos reconocida por la prestigiosa red EQUATOR como referencia para los mismos.

El estudio posee aprobación ética. Con respecto a las características de los sujetos la muestra está muy bien seleccionada salvo porque no posee cálculo de poder y su muestra es baja, asunto reportado por los autores como una limitación siendo esto de alto riesgo de sesgo ya que no nos permite saber si hay diferencias importantes entre las distintas variaciones anatómicas de la cresta infracigomática. Con respecto a la caracterización metodológica está adecuadamente diseñado salvo que no aclara los recolectores de datos que tomarán las medidas y el error del método, por lo cual no estamos seguros sobre la variación de las mediciones, siendo esto para mí de alto riesgo de sesgo, (o al menos incierto). Con respecto a la descripción anatómica es adecuada, pocas veces he visto figuras tan claras en este tema, aunque ante una muestra tan pequeña no es posible realizar clasificaciones y variaciones. El reporte de los resultados es adecuado. No realiza una implicación para la investigación de modo directo, aunque pueden deducirse. Analiza los posibles daños, algo sumamente raro, pero correctísimo, en cualquier tipo de estudio y que es una necesidad muy grande que hay hoy en día en investigación con fines clínicos.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

El estudio en cuestión es un buen intento para realizar una anatomía científica, pero debido a la baja muestra los resultados no son aplicables con confianza a la clínica. Además fue realizado en la población del sur de la India la que no es representativa de los pacientes que atiendo en Argentina. Fijarse en la población de un estudio puede parecer una tontera, pero es un criterio muy importante a la hora de evaluar la validez externa de un estudio científico, es decir cómo puedo aplicarlo en mis pacientes. De más está decir que un estudio no sólo debe estar bien hecho, sino que también sus resultados tienen que poder aplicarse a pacientes, sino ¿para qué investigamos en ortodoncia?

Teniendo los recaudos previos podemos tomar algunos datos de interés. El sitio de inserción es más alto del sugerido por la técnica clásica del Dr. Chang y cols (basados en sus estudios y experiencia) y es fundamental angular a 70° al microimplante para lograr mayor anclaje óseo y además minimizar el riesgo de lesión radicular. Estos datos refuerzan los hallazgos de estudios anatómicos similares en poblaciones no asiáticas; es decir que aparentemente los asiáticos tienen crestas infracigomáticas anchas y el resto de las etnias el espesor es menor de modo variable, asunto que puede resultar obvio desde el punto de vista de la antropología biológica. Esto es un aliciente para cuando no puedo colocar adecuadamente un microimplante en esta zona, jaja.

¿Cuánta fuerza soporta un microimplante?

By 1 comentario

El éxito de la biomecánica con microimplantes depende de la permanencia del mismo que se da por retención mecánica en el hueso nativo. Una fuerza alta provoca una elevada presión en el hueso alrededor del microimplante con posible formación de microcracks y compresión provocando reabsorción ósea  induciendo a aflojamiento y fracaso del microimplante. Por ende es necesario aplicar una cantidad de fuerza adecuada que mantenga el trofismo óseo para que el microimplante sirva como fuente de anclaje ortodóntico y ortopédico.

A nivel clínico lograr una estimación de fuerza es difícil ya que múltiples variable influyen en el éxito del microimplante como densidad ósea, zona de inserción, cantidad y calidad de encía, higiene del paciente, geometría del microimplante, tipo de mecánica etc. Se ha sugerido que el estudio en animales que son idénticos en un ambiente muy controlado de laboratorio tanto para el animal como para el tratamiento puede dar respuestas más cercanas a la realidad biológica para conocer estos asuntos más asociados a la fisiopatología que a la eficacia clínica. Como es tendencia actual el método basado en evidencias se ha expandido desde los estudios clínicos hacia el resto de los diseños de menor jerarquía, por lo cual podemos evaluar estos estudios de modo sumario siempre sabiendo que son el escalón más bajo de evidencia. Zhang y cols de Departamento de Ortodoncia, Colegio de Estomatología, Hangzhou, Provincia de Zhejiang en China publicaron una Revisión Sistemática del tema a descargar desde aquí: 

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180683242019000100400&lng=en&nrm=iso&tlng=en

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 1011 estudios de los cuales 16 cumplían los criterios de inclusión, 10 con calidad media y 6 con calidad baja. Los resultados fueron:

  • Los microimplantes se anclan mejor al hueso si son cargados.
  • Pueden ser cargados inmediatamente sin influencia en el fracaso.
  • Toleran fuerzas elevadas de 500gF con algunos fracasos, pero su desempeño óseo es mejor con fuerzas  de 150-200gF.
  • La fuerza en dirección de las agujas del reloj o en contra no influye en el fracaso, aunque en la fuerza contrareloj sus valores óseos son menores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no publicó su protocolo arguyendo que la base PROSPERO es para estudios clínicos, pero existen bases de registro para estudios en animales; aunque PROSPERO está por habilitar esta funcionalidad también. Sigue la guía PRISMA lo cual no es adecuado, la investigación animal debe seguir la guía SYRCLE, desde ya vemos que habrá errores metodológicos importantes. La búsqueda es adecuada en base de datos pero muy pobre en palabras clave y no posee términos médicos controlados; además que no utiliza filtros para animales. La búsqueda de literatura gris es pobre. Los criterios de inclusión son muy generales, la selección y extracción de datos es por duplicado. En la extracción de datos no aclaran la técnica y el sitio de inserción los cuales influyen en los resultados. Reportan gráfico de flujo y analizan calidad de evidencia con la guía ARRIVE. No discuten las limitaciones del estudio, ni la generalización y traslación de resultados, se centran en los resultados en sí mismos y en la conclusión no hacen referencia a la calidad de la evidencia. La calidad metodológica es moderada a baja, al no utilizar herramientas específicas hay problemas y además faltan ítems de reporte de herramientas generales. Los resultados deben tomarse con mucho escepticismo, mucho más que el que la investigación animal de por sí merece.

Con respecto al diseño toman la suposición errónea de que un microimplante debe oseointegrarse para funcionar adecuadamente en el largo plazo, cosa que no es correcta. Con respecto a los estudios incluídos poseen pocos animales de muestra y el tiempo para evaluar fracaso es de mes y medio a cuatro, no es tiempo suficiente para evaluarlo muchas veces las mecánicas como el cierre de espacios toman más tiempo. No hay datos sobre microimplantes extra-alveolares. Con respecto a la medición de los resultados por BIC y MRT me parece que deberían ser resultados secundarios, el principal es el fracaso (no reportan qué se consideró como fracaso tampoco) esto se debe a la suposición incorrecta sobre la oseointegración que mencioné previamente. Con respecto a la fuerza reloj o contrareloj los valores de fuerza contrareloj nunca llegarían a torque de remoción, por ende más allá de los valores de menor BIC y MRT que no son un parámetro clínico, por lo que estos resultados no son trasladables a pacientes directamente. Es decir que si bien aplicar fuerza contrarreloj influye de modo negativo en la relación microimplante hueso, no influye en su fracaso y son esos valores permiten que permanezca en su sitio en un paciente.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay mucho que aplicar, pero esto refuerza los resultados clínicos de Revisiones Sistemáticas que sugieren que un microimplante alveolar tolera mejor fuerzas moderadas ortodónticas de 150-250gF. Si bien pueden soportar fuerzas más altas ortopédicas de 500gF eventualmente en el tiempo podrían conducir al aflojamiento; aunque esto dependería de muchos factores y los estudios no lo evaluaron correctamente.

¿Cuál es la mejor placa para tratar disfunción de ATM?

By 5 comentarios

La “placa de relajación” continúa siendo uno de los tratamientos no invasivos más utilizados para tratar pacientes con disfunción de ATM de modo conservador. Actualmente es sabido que la oclusión no está asociada con la disfunción de su ATM. El modo de acción de una placa se asociaría a relajación muscular por el aumento de dimensión vertical induciendo a descompresión de las estructuras y normalización metabólica.

Los ortodoncistas, si bien no somos especialistas en ATM, estamos familiarizados con la disfunción y con las placas de relajación. Existen varios tipos de placas de relajación, ya sea rígidas, blandas, reposicionadoras, prefabricadas, anteriores, entre las más comunes. Primero, no sabemos si la placa rígida, que es la más utilizada, es la más efectiva de todas. Segundo es difícil saber si alguna presenta ventaja sobre otra para algún caso puntual, recordemos que se engloba en “disfunción de ATM” a patologías de naturaleza diferente. Para complicar aún más las cosas muchos dicen que su efecto es más que nada placebo y las mejorías son además del placebo, por regresión a la media e historia natural de la enfermedad. En OBE les traemos lo último y por suerte este Enero del 2020 Al-Moraissi y cols de la Universidad de Thamar en Yemen, junto con otras universidades de Yemen y la Universidad de Edimburgo en Reino Unido llevaron adelante UN NOVEDOSO META-ANÁLISIS EN RED para evaluar estos asuntos que fue publicado en el J Craniomaxillofac Surg. Se puede descargar un resumen desde aquí https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31870713

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron en la búsqueda 602 estudios de los cuales seleccionaron 48 estudios aleatorios (13 bajo riesgo de sesgo, 10 alto riesgo de sesgo y 25 incierto riesgo de sesgo) que cumplían con los estrictos criterios de inclusión. Separaron los estudios en aquellos focalizados en trastornos artrógenos, musculares y mixtos. Los resultados fueron:

  • Dolor articular: evidencia de baja calidad sugiere que las placas reposicionadoras son las más efectivas para reducir el dolor, en un 92%; la placa rígida mejora en un 52.9%. La placa rígida junto con auto-terapia mejora significativamente su desempeño reduciendo el dolor en un 67.3%.
  • Dolor muscular: evidencia de muy baja calidad sugiere que las placas anteriores son las más efectivas para reducir el dolor, en un 86%; la placa rígida mejora en un 59%.
  • Tiempo de uso: por análisis de subgrupo, es mejor utilizar placas tiempo parcial, para dormir que todo el día.
  • Tiempo de efecto: por análisis de subgrupo, el efecto analgésico es sólo en el corto plazo, en el largo plazo su efecto es mínimo.
  • Placas blandas: se comportan de modo similar, aunque inferiores, a las rígidas para mejoría de dolores artrógenos y musculares, según evidencia de muy baja calidad.
  • Efecto placebo: fue estimado en un 28-29% para reducción del dolor artrógeno y muscular respectivamente.
  • Eficacia general: cualquier placa es efectiva comparada con no tratamiento.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión poseería  moderada calidad metodológica, aunque gran parte de sus métodos y resultados no los he podido chequear ya que es material suplementario al cual no tengo acceso. La revisión está registrada,  la búsqueda no la he podido chequear, los criterios de inclusión son adecuados, la selección y extracción de datos fue por duplicado no pude chequear las características de los estudios (algo muy importante para los meta-análisis en red, ya que para que produzcan comparaciones válidas las características de los estudios deben ser similares, por ejemplo edad de los pacientes, género, severidad de la patología, etc), se realizó análisis de riesgo de sesgo según herramienta Cochrane y análisis de calidad de evidencia (GRADE) ambas tablas y gráficos no las pude chequear, realizaron análisis de sesgo de publicación con gráficos de embudo, en las conclusiones citaron la calidad de evidencia y finalmente las fuentes de financiación.

Con respecto al meta-análisis en red (MAR), este utilizó el método frecuentista (poso usual) como método de análisis, evaluó su geometría con gráfico, narración y luego se presentó un sumario de la misma, evaluó su consistencia (es decir si los resultados son comparables) con métodos locales y globales con la ventaja de poder utilizar el método del loop cerrado, en cuanto a la presentación de sus resultados utilizan tablas y gráficos adecuados (tabla de liga y forest plot para MAR) y una gráfica de ranking de tratamientos poco usual que es el “rank-heat plot”, que me parece muy simple y rápido de evaluar y evaluaron inconsistencia no encontrando la misma (no pude evaluar los datos suplementarios).  Además los MAR deben realizar análisis adicionales como la meta-regresión, análisis de sensibilidad y de subgrupos, los cuales fueron realizados y parecen adecuados; por lo general esto no lo vemos muy seguido en un meta-análisis odontológico común, por lo cual es un buen ejercicio para aquellos que quieren ver este tipo de análisis en acción.  Una ventaja en los criterios de inclusión es que utilizan criterios estandarizados como el RCD para diagnóstico y además separan patología de origen muscular y articular, por lo general se suelen mezclar en estos estudios y no son lo mismo; aunque una de las limitaciones del estudio es que no se toma en cuenta la “cronicidad” de los síntomas, es decir si aparecieron hace poco, hace mucho, son intermitentes, etc.

Lo novedoso de esta revisión es que es la primera que leo en odontología que incorpora los META ANÁLISIS EN RED y ¡me entusiasma muchísimo! ¿Qué son estos meta-análisis en red? Los meta-análisis se utilizan para comparar tratamientos probados entre sí directamente, pero muchas veces cuando hay distintos tratamientos algunos no han sido comparados y no podemos estudiarlos. Los meta análisis en red comparan distintos tratamientos para una enfermedad aunque no hayan sido comparados entre sí directamente, pero sí con algún comparador en común. Por ejemplo, un estudio A probó la placa total rígida contra control y un estudio B probó la placa blanda contra control; en un meta-análisis convencional no podríamos comparar placas rígidas vs. placas blandas porque no fueron comparados entre sí, pero en un meta-análisis en red como ambos estudios A y B compararon contra un tratamiento en común, como es en este caso el control, si los podemos comparar indirectamente. Esto es muy bueno ya que nos permite valorar los distintos tratamientos para una enfermedad por más que no hayan sido comparados entre sí para tener respuestas certeras.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Según esta evidencia de alta jerarquía aunque de baja calidad según GRADE, cualquier placa tiene algún grado de eficacia para disminuir el dolor, desde las cuestionadas totales blandas hasta las tradicionales totales rígidas (placa de relajación). Esto no significa que se comportan todas igual. Para dolor artrógeno la placa reposicionadora es la mejor ¿por qué? porque movilizan el cóndilo hacia adelante permitiendo al reparación retrodiscal y además al recapturar transitoriamente en algunos casos evita la incompatibilidad anatómica entre los mismos que genera microtrauma aumentando inflamación y dolor. Para dolor muscular la mejor placa es la anterior ya que produce un efecto protector símil reflejo desactivando la musculatura elevadora, ¿por qué? por los incisivos no deben ocluir y al hacerlo el sistema trata de protegeros; además otro mecanismo de acción es que se evitan las cargas posteriores. Estos datos no son aislados y “salidos de la magia del meta-análisis en red” sino que están en concordancia con el cuerpo de la literatura. Se debe tener en cuenta que ambas placas, reposicionadora y anterior, inducen a cambios oclusales, son más complicadas de manejar en la clínica y laboratorio y necesitan de capacitación extra, por lo cual tal vez utilizar la placa rígida total (placa de relajación) que es la más convencionalmente utilizada y no induce a cambios en el corto plazo es una alternativa realista para la clínica diaria aunque de una eficacia menor. Otro tema a considerar es que vemos que la reducción del dolor de las placas (si bien es muy difícil evaluar la diferencia de medias estandarizada sobre todo si no se cuentan los datos crudos originales) es moderada lo que sugiere complementar con otros tratamientos para manejar el dolor y la patología de base. Además el efecto analgésico es por corto plazo y fue comprobado que en el largo plazo no aportan ventajas, por ende los “tratamientos eternos” con placas oclusales que tantos solemos ver no le aportan beneficios al problema articular del paciente.

Best-evidence 2019

By Deja un comentario

Otro año que se nos va y ha dejado muchas evidencias para ser aplicadas en nuestro consultorio. Aquí les dejamos las que fueron más leídas en nuestra web:

¿Es mejor la técnica MARPE? Al fin evidencias

La aplicación de microimplantes al campo de la ortopedia dentomaxilar posee resultados cínicos increíbles. Su combinación con disyuntores se llama MARPE y el artículo evalúa de modo científico si es eficaz para separar los hemimaxilares sin movimiento dental y si es cierto que no produce el daño periodontal en premolares y molares que genera un disyuntor común.

¿Disminuye el hueso alveolar la retracción incisiva?

Siempre estamos buscando tratamientos más seguros y actualmente el cone beam nos permite ver estructuras antes imposibles. El artículo evalúa si podemos lesionar el hueso palatino incisivo al retraerlos. Este es un argumento que está circulando en algunos lugares por los Dres “anti-extraccionistas” y es seudocientífico.

¿Microimplantes extra-alveolares de acero o titanio? EVIDENCIAS.

Los microimplantes se fabrican principlamnete de Titanio que es biocompatible relegando al acero inoxidable. Actualmente se han re-introducido los de acero inoxidable para la colocación extra-alveolar y este artículo evalúa si es cierto que son más resistentes.

Espero que disfruten de este repaso de lo que fue lo mejor de nuestro año. Volveremos recargados para el próximo.

¿Se debe colocar Primer en ortodoncia?

By Deja un comentario

Desde los inicios de la técnica adhesiva en ortodoncia existe la duda si colocar primer mejora la adhesión de brackets o no. Atento a que los brackets se cementan en una zona no sometida a carga oclusal directa, el sustrato de adhesión es esmalte que es de condiciones muy favorables, las fuerzas ortodónticas a soportar son bajas y la adhesión es transitoria muchos dicen que no es necesario colocar Primer o Acondicionador. No obstante otros doctores recomiendan utilizar Primer debido a que, si bien los cementos resinosos son de viscosidad media y diseñados para ortodoncia, los mismos no pueden penetrar bien en los microporos de esmalte y además sería necesaria una resistencia adhesiva que sobrepase las demandas ortodónticas para resistir eventuales demandas funcionales con fuerzas de mayor magnitud. Dirimir esta inquietud es importante ya que permite ahorrar el valor del Primer, acelerar el tiempo de cementado evitando perder tiempo en un paso y al tener menos pasos se evitan errores.

En el 2015 Nandhra y cols de la Universidad de Leeds en Bradford Reino Unido llevaron adelante un estudio aleatorio sobre este tema a descargar gratis desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234405

¿Cuáles fueron los resultados?

  • La tasa de descementado con Primer fue de 11.1% y sin primer 15.8% con una diferencia de +4.7% brackets perdidos sin Primer siendo no estadísticamente significativo
  • Se ahorran en promedio 4´´ por bracket al no aplicar Primer.
  • Cuando el bracket se despega la resina adhesiva tiende a quedar en la malla del bracket para ambos grupos aunque con una probabilidad de 2.82 más que tienda a quedar en la malla cuando no usamos Primer.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Más allá de ser un prestigioso estudio aleatorio, los diseños para evaluar descementados de brackets son ampliamente criticados en la actualidad, aunque no se ha propuesto una alternativa útil. Por lo tanto este tipo de estudio es el mejor que tenemos, por lo que es el estándar hasta que aparezca otro. El protocolo del estudio no fue publicado con anterioridad, falencia significativa, no podemos saber si hay sesgo de reporte. El escenario es en un hospital escuela universitaria de ingleses. El operador es un residente, lo que explica la alta tasa de descementado para cualquiera de las dos técnicas. Los criterios de inclusión son muy generales y los de exclusión adecuados. El cálculo de la muestra tomó para un Error Tipo I el 10%, lo ideal es un 5%, por lo que no tiene el suficiente poder para detectar las diferencias planteadas asunto además evidenciado obviamente en los 95%IC (aunque luego en el texto y tablas da a entender que es del 5%, no lo comprendo). El protocolo clínico es adecuado y utilizan un Primer hidrofóbico de uso convencional. La aleatorización es por computadora y la asignación oculta, siendo de bajo riesgo de sesgo. Es un estudio con grupo tratamiento y control, diseño poco frecuente para estos estudios ya que suelen ser de diseño cruzado en donde el mismo sujeto es su propio control. El estudio no es ciego para los pacientes y clínicos (no aclara para los evaluadores de resultados) pero el protocolo es estricto por lo cual se considera de bajo sesgo. Hay dos pérdidas de seguimiento balanceadas entre grupos, se analiza según intención de tratar y son muy pocas en relación al total de la muestra por lo que es de bajo riesgo de sesgo. Las estadísticas parecen ser adecuadas y están ajustadas por “clustering”. Sería de bajo riesgo de sesgo si estuviera publicado el protocolo, para mí esto lo hace de alto riesgo de sesgo. Huberia sido útil análisis de subgrupo entre piezas posteriores con y sin primer (se hace pero en comparación con el incisivo para ambos grupos).

Existe una diferencia entre ambos grupos  de 4.7% que no es estadísticamente significativa, a mi criterio no es determinante debido a los problemas en el cálculo de la muestra. La tendencia actual es a evaluar los resultados por la significancia clínica. Esto se aclara de este modo: si atendemos 10 pacientes al año tenemos 240 aparatos cementados en total (200 brackets de premolar a premolar y 40 tubos en 1° molar), 4.7% son 11.28 brackets despegados más por no usar primer lo que es pegar 1 bracket al mes que no es un gran problema. Ahora bien si atendemos 100 pacientes al año, el número cambia drásticamente a 112.8 brackets descementados de más (a esa numerito hay que sumar 266 aparatos más que se descementan en ambas técnicas) por no usar primer lo que es cementar casi 10 brackets de más al mes, o sea 2 de más por semana. La situación cambia dependiendo de nuestra agenda y de cómo manejemos los brackets descementados, en algunos consultorios darle turno no programado a dos pacientes por semana puede ser un inconveniente. También depende de nuestras preferencias como ortodoncistas, hay algunos colegas que les encanta cementar brackets y no les es molestia este asunto y hay otros colegas que detestan reponer un bracket y les complica el día. A todo esto se le debe sumar el tiempo perdido en el tratamiento por ese bracket perdido y todos lo brackets que se despegan normalmente (en este estudio del 11.1%). El estudio no toma en cuenta 2° molares, siendo según los resultados los 1° molares sin Primer los que más se descementan no quiero imaginar cómo hubiera sido cementar en estos dientes.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Debemos valorar si una diferencia de 4.7% de brackets descementados de más al no colocar Primer es importante para nosotros. ¿Qué criterios usar? Los que a mi me parecen son los que les dije en el párrafo anterior, cantidad de pacientes, manejo de consultorio y gusto por cementar aparatos. ¿Pero acaso todo esto no es subjetivo? ¿A dónde mandaste la ciencia Daniel? Algo que pocos saben es que debemos evaluar la validez externa de un estudio, lo que significa si podemos aplicar los resultados del estudio al ámbito en el que ejercemos. Para ello existe un protocolo científico estandarizado a nivel mundial por las más importantes organizaciones. La generalización por ende dependerá del sitio donde nos toque ejercer la profesión, por lo tanto es una guía subjetiva en la cual debemos combinar con experiencia personal y los pacientes únicos que nos toca asistir. Evidencia+Experiencia+Paciente

¿Técnica abierta o cerrada para caninos retenidos? La batalla continúa.

By Deja un comentario

Hace tiempo publicamos una nota sobre el resultado de una Revisión Sistemática Cochrane sobre las dos técnicas más conocidas para tratar un canino retenido. Acá les dejamos el link: http://ortodonciabe.com/2017/10/09/es-mejor-la-traccion-abierta-o-cerrada-de-un-canino-retenido/ La conclusión fue que con los datos actuales en base a tres estudios con alto riesgo de sesgo ambas técnicas son igual de efectivas en tratamientos de ortodoncia en cuanto a resultados ortodónticos y centrados en el paciente.

Si bien parece absurdo, así como en mecánica están las técnicas opuestas Roth vs. MBT, Damon vs. CCO, etc., estas dos maniobras también poseen líderes claros y seguidores. Entre muchos otros podemos nombrar a Adrian Becker de Israel como defensor e  impulsor de la técnica de erupción cerrada y el difunto Vincent Kokich fue el referente de la técnica de erupción abierta (pre-ortodóntica). Ambos poseen libros best-sellers sobre piezas retenidas, capítulos de libros, múltiples publicaciones e investigaciones, disertaciones, etc. Esta nota viene a colación de que estuve leyendo los libros de ambos autores y me llamó poderosamente la atención el modo en que se trata la evidencia clínica en los mismos.

En la 3° edición del libro del Dr. Becker le dedica varios párrafos a criticar a la Revisión Cochrane (versión 2009 sin estudios localizados) por no otorgar la evidencia que considera adecuada. Es  un berrinche muy curioso del tipo “eso es mala ciencia”, en donde reconoce que un Revisión Cochrane es la mejor fuente de información y detalla los métodos que la hacen fuerte pero no obstante esos métodos no son útiles para el caso y  no es la mejor información posible.  Llega a la conclusión de que hay que guiarse por estudios retrospectivos y hace una “competencia de referencias” a favor de la técnica cerrada afirmando además que no hay estudios “controlados” de la eficacia de la técnica abierta. Si bien es conocido que los estudios aleatorios evalúan eficacia y en ortodoncia desde hace mucho tiempo se cuestionaron los estudios aleatorios en favor de los de cohortes o caso control con ese objetivo. A esto se le suma la tendencia actual en medicina de complementar las decisiones clínicas con estudios de eficiencia, pragmáticos o evidencia del mundo real, junto con expandir los estudios sumarios (Revisiones Sistemáticas principalmente) a todo tipo de investigación con criterios claros. El asunto a considerar es que el Dr. Becker me parece que se proclama como dueño de la verdad y realiza esta crítica con el objetivo de justificar su propio trabajo y pensamientos en vez de plantear los límites y errores actuales de la investigación orientada a la clínica y el modo en que la comunidad médica científica los está sobrepasando y solucionando. Para colmo los autores de la revisión sistemática responden en su texto a cada una de estas críticas y concluyen que depende del gusto personal.

Por otro lado el libro del 2014 del Dr. Kokich & Dr. Mathews está lleno de recomendaciones explícitas desde su experiencia, de lecciones aprendidas en 40 años de práctica y que más que nada son opiniones. Es genial que se aclare de este modo, a mi criterio poseen una actitud humilde y centrada no imponiéndose como dueños de la verdad (y están en concordancia con los resultados de las investigaciones de eficacia actuales de máxima calidad). Esto es exactamente por lo que compramos un libro, para aprender maniobras según la experiencia y conocimientos de sus autores, no para saber si es la mejor manera; ese asunto se evalúa de otra forma. No obstante también posee imprecisiones científicas ya que hacen hincapié que presuntos daños en caninos fueron producto de mala mecánica asociada a la técnica cerrada; 1) asunto que no puede corroborarse, 2) no necesariamente se asocian estos problemas (lo dicen en apartados previos) y 3) vienen además de interpretaciones incorrectas de estudios anteriores asunto recalcado por los autores de la Revisión Sistemática Cochrane. No obstante, repito que los autores recalcan que hablan desde lo aprendido en su experiencia y son opiniones de casos tratados por otros colegas.

Tal vez para caninos palatinos muy superficiales la técnica abierta puede ser más ventajosa y para caninos palatinos muy profundos la cerrada. En el caso de caninos de mediana profundidad muy posiblemente alguna técnica funcione ligeramente mejor que otra para casos seleccionados, pero para la media de los pacientes que vemos en el consultorio la evidencia nos sugiere que su eficacia es similar. Es decir que podemos utilizar la que más nos guste, mejor nos sale o que pensemos como adecuada. Debemos ser prácticos y utilizar las maniobras que consideremos indicadas para el caso particular en el marco de la fisiopatología (con énfasis en la plausibilidad biológica), la evidencia clínica, nuestra experiencia personal y el paciente en contexto geográfico-social. No faltará quien piense que soy un atrevido al “criticar” a reconocidos colegas; para nada es así, esto es una editorial que hace notar el lugar de la evidencia clínica en una especialidad dominada por la técnica y la experiencia.

¿Cierre de espacios en masa o de caninos primero? Evidencias.

By 8 comentarios

Una duda que se ha tenido por mucho tiempo en ortodoncia es si cerrar espacios en masa el bloque anterior de canino a canino es más rápido que cerrar individualmente, es decir el canino primero y luego los incisivos.

Las evidencias que analizaremos hoy provienen del grupo de la Dra. Schneider de la Universidad de Araraquara en Brasil junto la Universidad de Saint Louis Estados Unidos publicadas en el número de noviembre del 2019 del Angle Orthodontist a ser decargado desde aquí:  https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/101618-748.1

¿Qué hallaron?

  • El cierre en masa consume 13 meses y el en dos etapas 25 meses.
  • El cierre en dos etapas es más lento en hombres que en mujeres.
  • En un estudio anterior se determinó que la mecánica en dos etapas pierde 0.46mm (SD:0.45) más anclaje en el maxilar, aunque no es estadísticamente significativo.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Antes que nada esta parece ser la segunda parte de un estudio publicado anteriormente sobre el mismo tema por los mismos autores. Esta publicación de resultados en estudios diferentes suele ser criticada, deberían existir resultados primarios y secundarios en el mismo estudio. El anterior tiene las mismas fallas que este y encuentra que se pierde 0.46mm (0.42SD) más anclaje con el cierre en dos etapas no estadísticamente significativo.

El estudio posee limitaciones importantes no reporta estar registrado y no lo he encontrado en bases de registro. Es de esceneario universitario con fondos de universidad. No posee cálculo de poder. Los criterios de inclusión exclusión son adecuados y son sujetos Clase I biprotrusos, población a la cual serán aplicables los resultados. El protocolo clínico tiene fortalezas que también son sus debilidades, hablaré de esto más adelante.  No detalla la asignación, ni el ciego, en el estudio anterior dice que la alocación fue ciega (no explica el método) y el análisis de datos fue ciego. Reporta poseer 4 pérdidas pre-aleatorización. Utiliza estadísticas adecuadas aparentemente. No reporta sus limitaciones de modo correcto. Realiza implicaciones para la práctica poco reales y conclusiones no basadas en evidencia.

Analizando el protocolo clínico vemos que el estudio llega hasta un .020´´´SS realiza extracciones y en el grupo en masa coloca un .017x.025´´SS con postes y coil de Niti 200gF, en cambio en el dos etapas en ese arco de .020´´SS hace un omega mesial como tope distala el canino con un coil de Niti de 100gF, luego coloca un .017×025´´SS y cierre el espacio remanente con un resorte de Niti. No se informa si el arco pasó directamente de un 020´´ a un .017x.025´´. Esto está bueno porque estandariza procesos para comparar, pero no es el modo en que se cierre en la clínica en dos etapas. El cierre canino se hace en un arco de acero de .018´´ (o .020´´) y luego se cierre con un arco con ansas de .016x.025´´ o similar los 4 incisivos. En masa se cierra con un .019x.025´´ y por lo general la secuencia de arcos no pasa por un .020´´SS. Si ambas mecánicas llegan a un .016´´ de Niti en la en dos etapas se pasa a un .018´´ acero, se distala el canino y luego se pasa a un .016x.025´´TMA y se cierran los incisivos. Mientras que en una mecánica en masa se pasa a un .016x.025´´Niti, luego .019x.025´´Niti y recién un arco .019x.025´´ acero, al menos tres meses luego que la en dos etapas. Colocan un omega de tope mesial a molar en la mecánica en dos etapas, lo que impide la retroinclinación por fibras transeptales de los incisivos mientras se distala el canino, los autores dicen que no se utilizan métodos de anclaje que podrían alterar la comparación, cosa que vemos que no es así. Por ende es obvio que el tiempo de cierre de espacio será el doble. La implementación clínica del cierre en dos etapas al tener una secuencia de arcos más acotada y utilizar cierre con ansas tiene a consumiría casi el mismo tiempo en total de tratamiento, si se iguala para investigar los métodos a la en dos etapas va a demorar más. Este es uno de esos estudios que no tiene validez externa ya que no es el modo en que se trabaja en la clínica y lo que desea probar es innecesario ya que resulta obvio. El estudio anterior sí tendría más validez externa, ya que evalúa la pérdida de anclaje, aunque se considera lo mismo con respecto al protocolo y utilizó telerradiografías 45°, hubiera sido adecuado agregar medidas en modelos de estudio para complementar.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Este es de esos estudios que parece sumamente útil, pero al verlo bien posee poca validez interna y MUY poca validez externa. Con respecto a la validez interna es si está bien realizado, cosa que no podemos saber ya que no reporta asuntos importantes, por lo que su riesgo de sesgo es incierto. Con respecto a la validez externa hace referencia a si es aplicable a la clínica, cosa que tampoco se puede hacer ya que el protocolo clínico utilizado no es el que se aplica usualmente. Lo autores trataron de igualar ambas mecánicas de cierre de espacios para probar su eficacia, asunto obvio e innecesario ya que ambas mecánicas no son iguales en la vida real; la idea sería probar si la aparente simplicidad del cierre en masa por deslizamiento es igual de eficiente que el teóricamente más complejo cierre en dos etapas. Lo único útil sería el estudio anterior que demostraba igual pérdida de anclaje de la mecánica en dos etapas, pero al no haber cálculo de poder y los desvíos estándar ser muy grandes, como que no tiene mucha utilidad. Esperemos que lleguen estudios adecuados que cambiarán nuestra confianza y conocimiento en el tema.

¿Es malo grabar toda la superficie del esmalte para cementar brackets?

By 1 comentario

Una preocupación en ortodoncia es la integridad del esmalte sano al recibir protocolo adhesivo para cementar brackets. Existen dos técnicas de grabado en cuanto a extensión, una limitada a la superficie que va a recibir el bracket y otra de la superficie vestibular completa. Tradicionalmente se considera más conservadora a la primera.  Ahmet Yagci y cols de la Univerisdad de Erciyes en Turquía  llevaron adelante un estudio clínico aleatorio al respecto publicado en enero del 2019 en el Angle Orthodontist a descargar gratis desde aquí: https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/013018-84.1

¿Cuáles fueron los resultaods?

Los resultados fueron:

  • No hubo diferencias en cantidad y calidad de desmineralizaciones entre el inicio y final de tratamiento a los 12 meses entre ambas técnicas, ambos presentaban en varios dientes.
  • A los 6 meses la técnica de grabado total presentaba lesiones de desmineralización más extensas y profundas que la de técnica de grabado parcial.
  • Entre los 6 y 12 meses las lesiones de desmineralización de la técnica de grabado total mejoraron y se pusieron a la par de las de grabado parcial.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio aleatorio no reporta estar registrado en una base de datos accesible, posee aprobación ética y cálculo de poder. El escenario es universitario. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. El protocolo clínico utilizado refleja el convencional utilizado en la clínica diaria, grabado ácido y adhesión sin primer. La comparación es adecuada, es de diseño cruzado. Los resultados a evaluar son adecuados, aunque hubiera sido ideal evaluar también cambios de color y utilización de primer son carga, que podría quedar para futuros estudios. La aleatorización es por programa computacional y la asignación aparentemente es oculta mediante sobres codificados. Es ciego para el paciente y los evaluadores de resultados pero no así para el operador que debe saber en dónde grabar total o parcialmente, aunque al ser un protocolo estricto esto es de bajo riesgo de sesgo. Reportan todos los datos, aunque a ciencia cierta no se sabe debido a que no reporta estar registrado, cosa que dudo ya que no hubiera sido aceptado por el journal. No hay pérdida de sujetos y reportan diagrama CONSORT. Las estadísticas son adecuadas. Una de las limitaciones destacadas por los autores es que no controlaron niveles de higiene. El riesgo de sesgo me parece bajo a moderado y la calidad metodológica es muy buena. Un dato que me llama la atención es que hay mayores descementados en la técnica de grabado total, no comprendo porqué puede suceder esto y los autores no indagan en el asunto, uno bien podría pensar que la muestra está desbalanceada a sujetos menos cooperadores en este grupo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La técnica de grabado ácido en ortodoncia se utiliza desde los años 1960. Más de 50 años después tenemos la primera evidencia clínica sobre el posible daño de grabar todo el diente o parte de él. Esto es un papelón para toda la especialidad que en nada se preocupa por la adhesión como sí lo hace la operatoria dental, aunque es consistente con la tendencia en salud que no indaga del mismo modo los daños y resultados negativos de los tratamientos. La principal y casi única referencia que teníamos los ortodoncistas es la opinión personal en base a la experiencia clínica y científica en el tema del Dr. Zachrisson que decía: “la experiencia clínica de más de 25 años indica que es perjudicial grabar toda la superficie del esmalte con la solución, a menos que se realicen enjuagues regulares con colutorio fluorado”. Experiencia clínica sin base en evidencia clínica confiable. No obstante el Dr. Zachrisson estaba acertado en parte en sus impresiones, las lesiones de desmineralización se remineralizan al año, asunto que podría prevenirse o acelerarse con colutorios fluorados, pero el tema a recalcar según estos datos es que no es perjudicial grabar toda la superficie vestibular en comparación con la técnica de grabado parcial. Los autores recalcan que la técnica de grabado total sería inadecuada en sujetos con alto riesgo de caries o de erosión ácida, indicando para los mismos de grabado parcial; aunque a mí me parece que cualquier aparato fijo es inadecuado en este grupo de riesgo siendo discutible. Si bien desde la ultraestructura el esmalte grabado se recupera casi a condiciones normales, nunca vuelve a ser el mismo en porciones micrométricas. Estos datos provienen del laboratorio, clínicamente la mejor evidencia que disponemos en la actualidad sugiere que no presenta problemas. Si lo pensamos por el absurdo la pérdida de esmalte por profilaxis es mayor que la del grabado ácido y hasta ahora no he escuchado decir por ningún “prevencionista” que sea “agresivo” realizar profilaxis de toda la superficie dental. Debemos tener en cuenta que todo tratamiento tiene algún impacto negativo en el paciente (al igual que toda actividad humana tiene un impacto ambiental) el asunto que como profesionales de la salud debemos considerar es balancear y determinar cuando los efectos positivos superan a los negativos. La mejoría en la calidad de vida del paciente por una sonrisa estética y funcional superan con creces a la alteración transitoria de unos pocos micrones del esmalte dental. Ambas técnicas poseerían similares riesgos finales aunque no durante el tratamiento; su eficacia según el estudio es similar; por lo que su elección dependería de otros criterios incluído las preferencias del clínico.