Ortodoncia Basada en Evidencia

Daniel Segovia

¿Están buenas las lámparas LED de alta intensidad para ortodoncia?

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Normalmente el tiempo de polimerización de un bracket es de 20¨ para una lámpara LED de 1000mW/cm2. Para minimizarlo existen lámparas LED de alta intensidad de +3000mW/cm2 que pueden polimerizar la resina en 3¨ lo que implica ahorrar mucho tiempo siendo algo que está buenísimo. Por otro lado lo estudios de laboratorio muestran que una polimerización tan rápida no permite la fluidez para eliminar tensiones trayendo mayor contracción, además que otorgarían menor grado de conversión con la disminución de las propiedades mecánicas y estéticas. Esto podría hacer que los brackets se despeguen más fácil, lo que es una desgracia para todo ortodoncista atareado.

Se ha llevado adelante un estudio aleatorio al respecto a descargar desde aquí https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25760887/

¿Cuáles fueron los resultados?

34 pacientes fueron aleatorizados colocando 680 bracket. Se utilizó una lámpara VALO y para una hemiarcada se seteó la potencia a 1200mW/cm2 y para la otra a 3200mW/cm2. Los resultados en 6 meses de seguimiento fueron:

  • El descementado fue 1.18% para cada intensidad sin diferencias entre ambas.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no reporta estar registrado, posee aprobación ética y cálculo de poder. La selección de la muestra es de casos consecutivos con adecuados criterios de inclusión. La aleatorización es incorrecta, es alternando cuadrantes en los sujetos, esto es de alto riesgo de sesgo. No explican la asignación, supongo que con el error previo debe ser de alto riesgo de sesgo. No reportan casos perdidos. No explica si el estudio es ciego para los pacientes, clínicos, recolectores y evaluadores de datos. Las estadísticas son correctas. No reportan las limitaciones, siendo una a destacar como manejaron el efecto crossover de la luz en las piezas anteriores de la línea media donde la lámpara de un lado influye en el diente vecino del otro, sobre todo inferior. No reportan las implicaciones para la práctica. El estudio es de alto riesgo de sesgo y baja calidad de reporte.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Las lámparas de alta intensidad tienen el mismo riesgo de descementado que las convencionales y como ahorran tiempo, son de elección sopesando su mayor costo. La contracción de polimerización en ortodoncia no es tanto problema por el pequeño espesor de la resina y la capacidad del adhesivo de absorber el estrés, además que la pequeña contracción adapta mejor la resina al bracket y esmalte. Las menores propiedades mecánicas no afectan la sobrevida clínica del bracket, o sea que está dentro de lo clínicamente útil. Una vez más los materiales dentales se aplican distinto para operatoria que para ortodoncia. Si el bolsillo te da para una lámpara LED que llegue a 3000mW/cm2, ¡adelante! Yo por el momento gastaré 17¨ más por bracket, que son 7 minutos 56 segundos más por paciente y, seamos realistas, no es la gran cosa ni para vos ni para tu paciente. Muchas veces la publicidad comercial hace que algo parezca fantástico y si lo pensás bien no lo es tanto.

¿Qué influencia tienen los factores psicológicos en la disfunción de ATM?

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Existe la creencia errónea que las personas “histéricas” tienen dolores orofaciales de causa sicológica o aquellas personas que no responden al tratamiento es por “el estrés” o “problemas nerviosos”. Esto es una concepción determinista y simplista, que ante la incapacidad de encontrar un diagnóstico caen en este error o más bien es una forma de eludir responsabilidades médicas. Por otro lado los seguidores de escuelas oclusionistas de disfunción de ATM (“el tercer jugador”) suelen decir despectivamente que aquellos que utilizamos el modelo biopsicosocial enviamos al psicólogo al paciente sin que nos importe la maloclusión ni la lesión estructural. Actualmente la oclusión no se asocia a disfunción de ATM por un lado y, por otro lado, derivar los pacientes al psicólogo es pocas veces necesario, pero es parte de un tratamiento multifactorial. Según la definición de salud de la OMS que es “el completo estado de bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad” entendemos que debemos incorporar un modelo biopsicosocial en el diagnóstico y tratamiento de disfunción de ATM que abarque todo el espectro de salud y no sólo la lesión orgánica. El componente psicológico en una disfunción de ATM ha sido oficialmente reconocido desde 1992 en el RDC/TMD.

Para despejar dudas vamos a reseñar una Revisión Sistemática que evalúa la prevalencia de los factores psicológicos y sociales en la disfunción de ATM. Se puede descargar el abstract desde aquí. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12685

¿Cuáles fueron los resultados?

De 1186 estudios encontrados 14 cumplieron los criterios de inclusión evaluando 12 poblaciones diferentes. Los resultados fueron:

  • La prevalencia de somatización severa fue del 28.5-76.6%
  • La prevalencia de depresión fue del 21.4-60.1%
  • La prevalencia de alta discapacidad inducida por dolor fue del 2.6-24%

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no reporta estar registrada ni seguir el protocolo MOOSE. La búsqueda omite bases de datos complementarias, posee filtro de idioma, no posee palabras clave y la búsqueda de literatura gris es mínima. Hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos fue por duplicado. Utilizan una herramienta poco convencional para analizar la calidad metodológica de los estudios observacionales. La verdad es que no la hallo práctica para evaluar esto, no tiene un resumen de la calidad o sesgo, como sí la NOS o la de Cochrane. Además de la tabla localizan otras fuentes de sesgo. El principal problema de calidad fue el reporte, el escenario y la falta de control. No analizan estudios perdidos, aunque cuando hay límites impuestos en la muestra no sé hasta qué punto sería relevante. Se discuten las limitaciones y las implicaciones y la conclusión es en base a la evidencia. Reportan que no hay conflicto de interés y los fondos. La Revisión posee moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la calidad de evidencia es baja y la calidad metodológica moderada podemos tomar conclusiones útiles. Es impresionante la alta prevalencia de problemas psicológicos en los sujetos disfuncionados. Pero esto no indica que sean su causa, más bien es todo lo contrario, convivir diariamente con dolor produce problemas psicológicos como depresión y somatización. Se podría pensar que tratando el problema orgánico los problemas psicológicos desaparecerían, si bien hay una mejoría, no en todos los casos sucede, esto se debe a las características únicas de cada paciente y recalca la compleja interrelación entre dolor y psicología. Si bien hay unos pocos trastornos psiquiátricos que pueden ser causa de dolor, no es frecuente que lo sea un factor psicológico, son una pequeña parte de la ecuación etiológica y más que nada son consecuencia de la disfunción. Por lo general estos pacientes con trastornos psicológicos al no tener discapacidad inducida por dolor responden bien al consejo y manejo del paciente como estrategia destinada a lidiar con el Eje II sin necesidad de ir al psicólogo, aunque la terapia cognitiva también les funciona muy bien. Este punto de que el trastorno psicológico es consecuencia del dolor es fuente de discusión y debido a que los estudios observacionales no explican la dirección de la asociación y aún  no hay revisiones epidemiológicas de riesgo, los pensamientos opuestos son válidos, es decir que el problema psicológico sea causa principal del dolor.

Estos resultados recalcan además que la mayoría de los pacientes no cursan con media a alta discapacidad inducida por dolor y esto nos explica por qué funcionan tan bien los tratamientos convencionales incluidos los oclusales, estos últimos gracias al efecto placebo, manejo del paciente y, como vimos, que la mayoría son pacientes sin discapacidad inducida por dolor. Esto genera sesgo de confirmación en donde el clínico oclusionista piensa “lo que yo hago da resultado”, pero cualquier tratamiento menos invasivo y costoso lo hace (y esto está probado) e incluso el curso natural de la enfermedad para un 87% de los pacientes. Un tratamiento oclusal es un sobre-tratamiento, es decir que no es necesario. Pero hay un 13% aproximadamente con media a alta discapacidad inducida por dolor que no va a responder a un tratamiento único conservador, para éstos se necesita un tratamiento más complejo, interdisciplinario y largo con psicólogos para manejar el disestrés y las conductas maladaptativas, neurólogos para la sensibilización central, periférica y condiciones de dolor crónico superpuestas, neumonólogos para los trastornos de sueño asociados, etc.

¿Es efectiva la ortosis neuromuscular para la disfunción de ATM?

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La terapia neuromuscular es utilizada para tratar disfunción de ATM. Mediante dispositivos electrónicos, como el TENS, kinesiógrafo, sonógrafo, etc, evalúa la ATM, relaja la musculatura a una neurocéntrica, fabrica una placa ortosis, la controla y luego generalmente rehabilita la oclusión a esa posición. Poco es lo que se sabe sobre su eficacia y uno de sus impulsores ha publicado un artículo al respecto. Se puede descargar desde aquí:

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1179/crn.2008.015

¿Qué fue lo que encontraron?

Entregaron a más de 1500 pacientes un cuestionario, los que reportaron dolor fueron evaluados y los que lo necesitaban fueron tratados con la técnica neuromuscular. Los resultados de 313 pacientes tratados que vinieron a los controles hallaron lo siguiente:

  • 91% de mejoría a los 3 meses de dolor de cabeza
  • 88% de mejoría a los 3 meses de síntomas de ATM
  • Otros resultados varios (ver estudio).

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio no reporta estar registrado ni tener aprobación ética. No reporta si es prospectivo o retrospectivo, parecería ser lo segundo. Es un estudio antes y después sin grupo control en un escenario de práctica privada, tal vez una serie de casos. Toman una muestra inicial no especificada de sujetos, luego tratan a los sujetos disfuncionados sin detallar cantidad, pero se pierden pacientes en una cantidad no especificada. Esto puede generar sesgo de atrición porque tal vez los pacientes no volvieron porque su dolor no fue solucionado, por lo que no sabemos cómo influye esto en los resultados, y tampoco sabemos cuántos son, no es lo mismo 10 que 100 pacientes perdidos. No reportan esto en gráfico de flujo y no nos hablan de protocolo de intención de tratar. El sesgo de atrición es alto. No reporta diagnósticos específicos con herramientas actuales en la muestra inicial, recalca que esa no es la intención del estudio, algo que me parece raro ya que en esta filosofía se recalca sobre este punto. No se reporta si los realizadores (es obvio que no) y evaluadores son ciego, hay sesgo de realización (ver más adelante) y tal vez de detección.  No reportan como evalúan los síntomas y no hacen referencia a protocolos internacionales sobre eso, al no poseer un protocolo estricto se potencia el sesgo de realización para algunos resultados y detección. Hacen referencia a un estudio previo sobre el tema que no detalla esta evaluación. No reportan si los síntomas en el control al mes y a los tres meses fueron tomados antes o luego de aplicar el TENS, es conocido su efecto analgésico y si fue después puede haber influido en los resultados. Al no poseer grupo control no sabemos cómo influye el efecto placebo y el curso natural de la enfermedad, que sabemos que tiende a remitir y en los casos persistentes es intermitente. Sólo muestran el efecto de la placa y no los resultados de oclusiones tratadas a esa posición, que suele ser la principal crítica a esta filosofía. No evalúan resultados a largo plazo, un año o más post tratamiento. No podemos hablar de eficacia ya que este estudio no tiene las características de un estudio de eficacia. No reportan conflicto de interés. El riesgo de sesgo general es alto y su calidad de evidencia es baja.

La “eficacia” parece muy alta comparada con otras terapias aisladas cuya eficacia ronda el 65% frente a un grupo control en estudios aleatorios. Esto generalmente suele ser efecto de la falta de control y aleatorización, está comprobado que se tiende a sobre estimar el resultado. También influiría la pérdida de casos, no sabemos si fueron sujetos con malos resultados como suele suceder, inflando artificialmente el éxito del tratamiento.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Se suele criticar a la filosofía neuromsucular que publica poco. Si bien este estudio es de diseño incorrecto, alto riesgo de sesgo y la información genera alta incertidumbre, es un avance en la dirección correcta. Sólo debemos tener en cuenta que la “eficacia” de la ortosis estaría sesgadamente sobreestimada y sus resultados estarían dentro de la eficacia de una placa, sabemos que todas funcionan en un 65% aproximadamente. Este estudio evalúa el efecto de la placa ortosis, pero no de las oclusiones tratadas, por ende la eficacia de estos tratamientos con oclusión rehabilitada en el largo plazo continúa sin conocerse. Hay muchos temas a considerar según las evidencias actuales sobre esta filosofía como la confiabilidad y validez diagnóstica de la EMG, kinesiografía  y sonografía, la validez de referencia de una posición muscular relajada terapéutica, pero hay un punto a recalcar; esta filosofía suele rehabilitar la oclusión a la posición muscular relajada, asunto que no está en relación con las evidencias actuales sobre el tema, la oclusión y la posición condilar no se asocian con disfunción de ATM. Algo que debemos tener muy en claro es que los tratamientos de ATM no deben incluir rehabilitación oclusal, ya sea gnatológica o neuromuscular.

¿Influye el biotipo en el cierre de espacios?

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Normalmente se afirma que el cierre de espacios es más lento en biotipos braquifaciales debido al mayor anclaje oclusal. Lo opuesto sucede en el biotipo dólicofacial. Esta afirmación no aparenta tener alguna base en una prueba científica y es más que nada anecdótica, por lo cual el grupo de Ireland y cols decidieron ponerlo a prueba en un estudio aleatorio. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ocr.12116

¿Qué fué lo que encontraron?

Tomaron a 100 pacientes para comparar este efecto y lo dividieron en grupos de dimensión vertical alta, meda o baja. Los resultados fueron:

  • No hubo influencia de la dimensión vertical (biotipo) en el ratio de cierre de espacios.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio posee aprobación, pero no reporta estar registrado. Intentan hacer cálculo de poder. La aleatorización es en bloques y estratificada mediante computadora y la asignación es por central telefónica. El escenario fue en hospital. Los evaluadores de resultados son ciegos, no así los pacientes y clínicos. Calculan lo reproducible de las medidas. Hubo dos pérdidas en grupos diferentes contempladas en la muestra inicial y se realizó protocolo intención de tratar. Las estadísticas son correctas. Discuten los resultados. El estudio parece poseer bajo sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien la dimensión vertical obtenida por un valor angular el FMPA del cefalograma de Tweed no es lo mismo que biotipo está bastante relacionado. Según este estudio el FMPA no se asocia a la velocidad de cierre de espacios. Es decir que no debemos cambiar nuestro anclaje según este ángulo o calcular mayor tiempo de tratamiento. Sería ideal obtener datos específicos de biotipo, pero esto ya es un gran avance en la dirección correcta.

¿Las extracciones disminuyen la dimensión vertical?

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Los sujetos de “ángulo alto” o dolicofaciales tienen una mayor dimensión vertical que se asocia a una percepción estética pobre agravando además la clase II de componente vertical. Una de las terapias básicas para esto es extraer 2° premolares para mesializar el sector posterior y así por el efecto tijera de la cavidad bucal se disminuye la dimensión vertical por autorotación mandibular. Esta teoría ha sido probada en una Revisión Sistemática a descargar desde aquí: https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30299-3/fulltext

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 14 estudios retrospectivos, 5 de riesgo de sesgo moderado, 5 serio y 6 crítico. Hallaron lo siguiente:

  • En pacientes de dimensión vertical normal 2 estudios no hallaron diferencias y 2 hallaron que la dimensión vertical era de 1.7° y 1.4mm mayor en casos sin extracción.
  • En pacientes con dimensión vertical aumentada 4 estudios no hallaron diferencias, 2 sí, uno 4mm y 1.7° más de dimensión vertical en sujetos sin extracción.
  • En pacientes con patrones sagitales diferentes como Clases I, II, III y biprotrusión 4 estudios no hallaron diferencias.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda es adecuada, la selección y extracción de datos también. Analizan riesgo de sesgo, pero no calidad de evidencia. No analizan sesgo de publicación ni calidad de evidencia. Realizan revisión narrativa debido a la alta heterogeneidad. Los estudios son todos retrospectivos, lo que aumenta el sesgo de los resultados. Los resultados se discuten correctamente. Las limitaciones son correctas, pero no hay implicaciones para la práctica e investigación. Las conclusiones son en base a la evidencia. No se reporta el conflicto de interés, fondos y contribuciones. La Revisión es de alto riesgo de sesgo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Debemos desterrar el mito de que las extracciones pueden disminuir la dimensión vertical. Para la corrección vertical los microimplantes son altamente efectivos pudiendo intruir hasta 4mm las piezas posteriores, induciendo a autorotación mandibular disminuyendo considerablemente la dimensión vertical. Las extracciones son una terapia muy útil para el ortodoncista, pero hay cosas que no pueden hacer.

PD: Para la próxima analizaremos si la reducción  de la dimensión vertical es adecuado para la ATM.

Foto de portada tomada de: https://www.youtube.com/watch?v=1JEHd8qd4bU

¿Presentan “contractura” muscular los sujetos con disfunción de ATM?

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Algo que se nos enseña en la facultad es que los pacientes con disfunción de ATM poseen sus músculos hiperactivos (“contracturados”) llevando a mayor dolor y disfunción lo que aumenta la hiperactividad. Esto responde a la teoría del círculo vicioso que se basó en estudios con fallas que fueron descubiertas muy posteriormente. Investigaciones más actuales determinaron que sujetos con dolor muscular persistente poseen menor actividad muscular, ya que el organismo intenta minimizar la actividad de la zona para favorecer la reparación, esto se llama modelo de adaptación al dolor y además a veces se puede asociar a un fenómeno de alodinia e hiperalgesia en donde los músculos duelen con estímulos que no causan dolor o si lo causa se amplifica. Obviamente pocos han oído de esta teoría sobre el dolor ya que estamos educados con información que data de mediados del siglo pasado. Por surte se ha llevado adelante una Revisión Sistemática sobre el tema a descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/joor.12941

¿Qué fue lo que encontraron?

Localizaron 12 estudios 10 de buena calidad metodológica y 2 de mala. Los resultados fueron:

  • No había diferencia en la actividad muscular entre sujetos disfuncionados y sanos, aunque hay datos contradictorios.
  • La amplitud de la señal EMG era mayor en masticación y apretamiento unilateral en sujetos disfuncionados.
  • Si bien hay datos contradictorios parecería haber una actividad muscular asimétrica en sujetos disfuncionados.
  • La evaluación con EMG fue muy heterogénea evitando posibles comparaciones.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda posee filtros de idioma y fecha, no posee términos médicos controlados ni evalúa la literatura gris por lo que hay alto riesgo de estudios perdidos. La selección y extracción de datos es por duplicado. Evalúa calidad metodológica con guías específicas y utilizan una guía especial para estudios de electrofisiología que desconocía completamente y parece estar buena. No analizan calidad de evidencia. Realizan un meta-análisis con dos estudios. Las conclusiones son en base a la evidencia. La sección de limitaciones e implicaciones para la práctica están dispersas a lo largo de la discusión y no en un apartado como debería ser. Reportan fondos, conflicto de interés y contribuciones. La revisión me parece de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente los conceptos gnatológicos son desconfirmados con las evidencias. Y eso no está mal, todo evoluciona y todo ha evolucionado. La gnatología fue muy buena entre 1920-1980, pero las investigaciones actuales han cambiado el panorama en esta área del conocimiento. Creo que en ningún área de la odontología realizamos las cosas del mismo modo que lo hacíamos hace 50—100 años. A mi entender estos datos cambian dos cosas en la práctica clínica.

Uno en el diagnóstico, evaluar con EMG no sería buena idea ya que no hay mucha información útil a recoger, sumado a la dificultad que posee la técnica, su baja precisión diagnóstica y lo costoso de la aparatología.

Dos en el tratamiento, usar una placa de relajación con el sólo objetivo de relajar los músculos en sujetos con dolor, dejaría de ser una buena idea ya que los músculos en sujetos con disfunción de ATM no poseen mayor actividad.

¿Y entonces que hacemos? Uno utilizar en el diagnóstico el RDC-TMD que abarca criterios científicos para el diagnóstico. Dos, en el tratamiento debemos también ampliar nuestro espectro terapéutico. Evaluando otros estudios de EMG los sujetos con disfunción de ATM ante el estrés aumentan la actividad de los músculos masticatorios, destacando la importancia de la psicología. Otros estudios sugieren que debido a la complejidad del dolor orofacial hay sujetos con gran compromiso psicológico que pueden poseer mayor actividad muscular en reposo, aunque se ha criticado que esto es porque no se da tiempo de adaptación en el laboratorio ya que es un entorno que actúa como estresor. Tal vez sea un error metodológico o tal vez algunos sujetos tengan sus músculos hiperactivos, pero no es una característica distintiva. Como dato a tener en cuenta la relación psicológica es muy importante y terapias como el auto-tratamiento, consejo o psicofármacos son buena idea para un tratamiento que contemple los dos ejes que posee esta patología. Otros estudios sugieren que en sujetos con bruxismo la actividad de sus músculos masticatorios en vigilia es mayor. Tratar los hábitos como el bruxismo podría colaborar, aunque hoy en día sabemos que son más un signo de otra patología como los trastornos de sueño (que poseen gran relación con el dolor orofacial) o gastritis más que una patología en sí misma.

Tal vez esto a muchos les parezca nuevo, pero el modelo de adaptación al dolor es de 1991 y el componente psicológico o eje II es del año 1992, 30 años de carrera. Hace ya mucho tiempo que el enfoque científico multifactorial de la ATM ha cambiado y aún en la ortodoncia nos seguimos aferrando al modelo mecánico dental.

Imagen de portada tomada de: https://3.bp.blogspot.com/-fRbm4xQC01Q/U1C7-Kjlx9I/AAAAAAAAATo/z08ruE90WVc/s1600/face+off.jpg

Otra evidencia importantísima de que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM.

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Algo que desde hace años se sabe es que la oclusión no tiene nada que ver con la disfunción de ATM. Hemos publicado las pruebas en esta web varias veces. Se ha publicado un muy importante estudio que sigue confirmando este asunto, se puede descargar desde aquí: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022034520936235?fbclid=IwAR08UyxTmHBTPIN99Qys7BtPWrqhSesiQ36uBX5AbBtqpuPHtevI_vRolUk

¿Qué realizaron y hallaron?

Siguieron desde el nacimiento hasta los 45 años a 709 sujetos de modo prospectivo, evaluaron su oclusión y el síntoma de chasquido. Hallaron lo siguiente:

  • Tanto el overbite, el overjet y la mordida cruzada no se asocia con el chasquido.
  • La personalidad del paciente y los hábitos orales se asocian con el chasquido.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio prospectivo observacional de cohortes sin control, la selección de la muestra es adecuada nacimientos consecutivos en un hospital, la evaluación de la exposición es representativa, excepto por disfunción ya que hubiera sido bueno evaluar dolor u otros síntomas y signos. Hubiera sido útil una descripción detallada de las características de la población, aunque parecería ser representativa. Se evaluó la oclusión y chasquido de modo clínico, se evaluó con autoreporte los hábitos y chasquido. El estudio estadístico es adecuado. Reportan pérdidas y limitaciones. Las conclusiones son basadas en los resultados. El estudio sigue la guía STROBE.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Nuevamente las evidencias muestran EVIDENCIA DE AUSENCIA de asociación entre chasquido y oclusión. Es decir que se ha probado que esta asociación no existe. Esto lo aclaro porque muchos gnatólogos MALINTENCIONADOS dicen que hay “ausencia de evidencia”, que quiere decir que no se han encontrado pruebas de que esta asociación no existe, por lo tanto podría existir; nada más alejado de la realidad. Un dato importante es que el aspecto psicosocial SI está asociado a chasquidos, aspecto que entra en el actual modelo médico multifacotrial, algo que no es nada nuevo para aquellos que utilizamos la herramienta diagnóstica de la década del 90 del siglo pasado RDC-TMJ. Lo importante de este estudio es que es prospectivo, o sea que se parte con los pacientes y se siguen en el tiempo y además es de muchos pacientes. Los estudios anteriores en esta patología multifactorial son retrospectivos y de pocos pacientes. Por ende este estudio es de características únicas y determinantes. Debemos dejar de utilizar los criterios clásicos gnatológicos de la década del ´20 del siglo pasado basados en opinión y aplicar los criterios actuales basados en evidencia en donde la oclusión no se asocia con la ATM.

ATM basada en evidencia para el ortodoncista moderno.

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Hoy les dejamos una editorial de lectura obligatoria para todo odontólogo que trata sobre el modelo actual de cuidado de la ATM publicado en el Journal of Oral Pathology and Medicine de junio escrita por los prestigiosos Kandasamy y Greene. Se puede descargar un resumen desde aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jop.13080. Los comentarios más relevantes son:

La ATM es un área en el cual las opiniones y la experiencia han tenido mucha importancia. El modelo clásico mecanicista dental considera a la disfunción de ATM como un síndrome de etiología oclusal que se diagnostica principalmente con instrumentos y su tratamiento tiene dos etapas, una paliativa en la cual mediante una placa se busca una posición articular céntrica y eliminar síntomas, para luego en una segunda etapa definitiva rehabilitar la oclusión con ortodoncia o prótesis. Las evidencias poco a poco han ido descartando este modelo ya que los estudios sugieren que la posición articular en sujetos sanos es variable, la discrepancia céntrica no induce a patología y ninguna característica oclusal se asocia a disfunción. Esta modalidad ha sido adoptada por grandes clínicos en ortodoncia y se basa en más que nada en tradición o filosofía de antaño.

Hoy en día existe un modelo biopsicocial basado en evidencias que reconoce como una condición músculoesqueletal en donde se diagnostica la patología de ATM específica principalmente mediante clínica y se trata mediante terapia conservadora considerando la lesión tisular con mediación, placas o terapia física, junto con los factores biopsicosociales mediante consejo o terapia cognitiva. El principal estudio etiológico fue el OPPERA que siguió a 3258 pacientes sanos por 12 años, de ellos 200 desarrollaron disfunción y se compararon las características que los hicieron enfermar. Los principales factores etiológicos fueron genéticos (COMT y SNPs), la sensibilización central que induce a otras patologías de dolor crónico y las patologías de sueño. Vale aclarar que la oclusión no es un factor etiológico. En la clínica otra parte del problema además de la lesión estructural en sí misma, es la experiencia de dolor ya que se ha observado que no hay asociación entre lesión y discapacidad psicosocial por dolor. Los sujetos responden con alto efecto placebo a los tratamientos lo que recalca el factor biopsicocial en donde la relación médico paciente es muy importante. Este es el modelo actual que muchos ortodoncistas en el mundo de a poco están adoptando ya que se basa en evidencias.

Actualmente las evidencias sugieren que la disfunción de ATM es una patología de dolor musculoesqueletal que requiere una perspectiva médica para su diagnóstico y tratamiento. Debemos movernos del modelo oclusal dental hacia uno biopsicosocial médico.

PD: Tal vez algunos colegas gnatólogos se rajen las vestiduras con esta nota, por favor para que el intercambio sea de utilidad a sus opiniones agreguen evidencias actuales y de calidad que los respalden.

¿Una buena oclusión es sinónimo de linda sonrisa?

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La ortodoncia se realiza para mejorar la oclusión y la estética. Por lo general tenemos objetivos oclusales específicos y se supone que al lograrlos la sonrisa será adecuada. ¿Será esto así? Un estudio publicado en el número de julio del 2020 en el J Orofac Orthop evalúa este asunto. Se puede bajar desde aquí: https://link.springer.com/article/10.1007/s00056-020-00228-4

¿Cuáles fueron los métodos y resultados?

Tomaron 68 pacientes finalizados con una oclusión correcta según los criterios la institución que certifica la especialidad en Estados Unidos, el ABO. Evaluaron la sonrisa profesionales y pacientes. Los hallazgos fueron:

  • El puntaje promedio fue 6.66 (en una escala del 1-10) con un rango entre 3.4 y 8.4.
  • Sólo 2 pacientes tenían una sonrisa ideal.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Es un estudio observacional retrospectivo, transversal, sin grupo control, del tipo antes y después con evaluación subjetiva. Es difícil de categorizarlo para ser analizado y no conozco de una herramienta específica. La muestra es representativa y su selección es adecuada, ya que toma todos los pacientes con registros que hayan aprobado los criterios del ABO en la universidad entre cinco años. Tal vez las características de la muestra podrían estar más detalladas, tipo de maloclusión, síndrome, retenidos, agenesias, cirugía, etc. Los criterios de evaluación son muy subjetivos, pero así es este tipo de estudios de evaluación estética. Hay análisis estadístico adecuado. Discuten los resultados, limitaciones e implicancia.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Una buena oclusión NO es sinónimo de una buena sonrisa. Esto es algo chocante, pero no es nuevo, los estudios lo vienen mostrando últimamente y es muy importante reflexionar sobre esto. El paciente viene en busca de una mejor sonrisa y nuestros objetivos no siempre la mejoran, es por ello que debemos aplicar objetivos específicos de sonrisa. Los protocolos de diseño de sonrisa son útiles, aunque no indispensables. Además debemos ampliar nuestras habilidades para mejorar la anatomía dental y gingival o tener un equipo para lograrlo ya que no sólo dientes bien posicionados dan una buena sonrisa, influyen muchos factores, como el margen gingival, su exposición, forma dental, su color, etc.

¿Es mejor el cementado indirecto?

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El cementado indirecto fue propuesto originalmente como una técnica para salvar los problemas de la técnica directa con materiales de autocurado. Luego que evolucionaron los adhesivos y se solucionó el problema del alto tiempo de curado la técnica de cementado indirecto se mantuvo en el tiempo. Cerca del 20% de los ortodoncistas actualmente lo utilizan debido a que piensan que es más preciso y ahorra tiempo de sillón. Sus detractores en cambio dicen que el tiempo total de trabajo es mayor, requiere de costos considerables extras, no es tan preciso como se dice y que es menor la adhesión lograda.

Las evidencias han llegado para conocer la realidad sobre las técnicas de cementado. Existe una Revisión Sistemática con Meta-Análisis que estudia este tema y se puede bajar desde este link. https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-019-0831-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 8 estudios aleatorios de riesgo de sesgo incierto para la síntesis cualitativa y de ellos 5 para la cuantitativa. Los hallazgos fueron:

-El cementado indirecto posiciona más preciso, pero no es clínicamente significativo, que el directo.

-El cementado indirecto emplea menos tiempo de sillón, pero más de trabajo total que el directo.

-No hay diferencias en descementados, higiene, mancha blanca entre cementado directo e indirecto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda y criterios de inclusión son correctos. La selección y extracción de datos es por duplicado, analizan sesgo pero no calidad de evidencia. El análisis de heterogeneidad se centra en la prueba I2, pero no toma la Q ni el análisis visual. El meta-análisis es correcto, realizan además análisis de subgrupo y de sensibilidad. Reportan limitaciones, implicaciones, conclusión basada en la evidencia y conflicto de interés. La Revisión es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los hallazgos sugieren que la mejor técnica de cementado es con la que nos sintamos más cómodos y tengamos más práctica. La técnica de cementado indirecto considero ideal para los que están empezando con la ortodoncia ya que permite mirar de todos lados y medir mejor o aquellos que tengan mucho trabajo clínico, ya que esta técnica reduce el tiempo de sillón. La técnica de cementado indirecto si bien lleva a un posicionamiento más preciso, sobre todo en caninos y piezas posteriores, las diferencias son pequeñas. El tiempo de sillón es mucho menor con el cementado indirecto, pero el tiempo total de trabajo contando el laboratorio es bastante mayor. Esto depende de nuestros gustos, si no nos gusta pasar mucho tiempo con el paciente ésta es la técnica para nosotros; pero si no nos gusta para nada el trabajo de laboratorio, dejémosla de lado. Igual el trabajo de laboratorio es muy simple, es hacer otro modelo y hacerle una cubeta. No hay diferencias en descementados y problemas de higiene, por lo que estos no son criterios de selección. No hay estudios comparando la técnica de base hueca o individualizada de cementado indirecto, por lo cual no sabemos cuál es mejor. Con respecto a costos no hay pruebas que lo evalúen, pero tomar otra impresión, hacer otro modelo y hacer una cubeta no es algo que sea determinante en cualquier práctica, es alginato, yeso y silicona de acetato, materiales sumamente económicos. Si bien hay técnicas que promueven impresiones con silicona de adición, yeso densita, cubetas de siliconas de adición y cementos costosos, esto no es necesario, se pueden obtener los mismos resultados con los mismos materiales que usamos en cementado directo.

Personalmente he notado mejor posicionamiento y, si bien odio el laboratorio, encuentro a esa etapa bastante simple y económica. En mi experiencia es una técnica superior, pero eso dependerá de los gustos y habilidades de cada uno.