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Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Es mejor el cementado indirecto?

29/06/2020 By Daniel Segovia Deja un comentario

El cementado indirecto fue propuesto originalmente como una técnica para salvar los problemas de la técnica directa con materiales de autocurado. Luego que evolucionaron los adhesivos y se solucionó el problema del alto tiempo de curado la técnica de cementado indirecto se mantuvo en el tiempo. Cerca del 20% de los ortodoncistas actualmente lo utilizan debido a que piensan que es más preciso y ahorra tiempo de sillón. Sus detractores en cambio dicen que el tiempo total de trabajo es mayor, requiere de costos considerables extras, no es tan preciso como se dice y que es menor la adhesión lograda.

Las evidencias han llegado para conocer la realidad sobre las técnicas de cementado. Existe una Revisión Sistemática con Meta-Análisis que estudia este tema y se puede bajar desde este link. https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-019-0831-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 8 estudios aleatorios de riesgo de sesgo incierto para la síntesis cualitativa y de ellos 5 para la cuantitativa. Los hallazgos fueron:

-El cementado indirecto posiciona más preciso, pero no es clínicamente significativo, que el directo.

-El cementado indirecto emplea menos tiempo de sillón, pero más de trabajo total que el directo.

-No hay diferencias en descementados, higiene, mancha blanca entre cementado directo e indirecto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda y criterios de inclusión son correctos. La selección y extracción de datos es por duplicado, analizan sesgo pero no calidad de evidencia. El análisis de heterogeneidad se centra en la prueba I2, pero no toma la Q ni el análisis visual. El meta-análisis es correcto, realizan además análisis de subgrupo y de sensibilidad. Reportan limitaciones, implicaciones, conclusión basada en la evidencia y conflicto de interés. La Revisión es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los hallazgos sugieren que la mejor técnica de cementado es con la que nos sintamos más cómodos y tengamos más práctica. La técnica de cementado indirecto considero ideal para los que están empezando con la ortodoncia ya que permite mirar de todos lados y medir mejor o aquellos que tengan mucho trabajo clínico, ya que esta técnica reduce el tiempo de sillón. La técnica de cementado indirecto si bien lleva a un posicionamiento más preciso, sobre todo en caninos y piezas posteriores, las diferencias son pequeñas. El tiempo de sillón es mucho menor con el cementado indirecto, pero el tiempo total de trabajo contando el laboratorio es bastante mayor. Esto depende de nuestros gustos, si no nos gusta pasar mucho tiempo con el paciente ésta es la técnica para nosotros; pero si no nos gusta para nada el trabajo de laboratorio, dejémosla de lado. Igual el trabajo de laboratorio es muy simple, es hacer otro modelo y hacerle una cubeta. No hay diferencias en descementados y problemas de higiene, por lo que estos no son criterios de selección. No hay estudios comparando la técnica de base hueca o individualizada de cementado indirecto, por lo cual no sabemos cuál es mejor. Con respecto a costos no hay pruebas que lo evalúen, pero tomar otra impresión, hacer otro modelo y hacer una cubeta no es algo que sea determinante en cualquier práctica, es alginato, yeso y silicona de acetato, materiales sumamente económicos. Si bien hay técnicas que promueven impresiones con silicona de adición, yeso densita, cubetas de siliconas de adición y cementos costosos, esto no es necesario, se pueden obtener los mismos resultados con los mismos materiales que usamos en cementado directo.

Personalmente he notado mejor posicionamiento y, si bien odio el laboratorio, encuentro a esa etapa bastante simple y económica. En mi experiencia es una técnica superior, pero eso dependerá de los gustos y habilidades de cada uno.

Archivado bajo: Editorial, Meta Análisis Etiquetado con: adhesión, bond, cementado indirecto, indirect bond

¿Es malo grabar toda la superficie del esmalte para cementar brackets?

27/10/2019 By Daniel Segovia 1 comentario

Una preocupación en ortodoncia es la integridad del esmalte sano al recibir protocolo adhesivo para cementar brackets. Existen dos técnicas de grabado en cuanto a extensión, una limitada a la superficie que va a recibir el bracket y otra de la superficie vestibular completa. Tradicionalmente se considera más conservadora a la primera.  Ahmet Yagci y cols de la Univerisdad de Erciyes en Turquía  llevaron adelante un estudio clínico aleatorio al respecto publicado en enero del 2019 en el Angle Orthodontist a descargar gratis desde aquí: https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/013018-84.1

¿Cuáles fueron los resultaods?

Los resultados fueron:

  • No hubo diferencias en cantidad y calidad de desmineralizaciones entre el inicio y final de tratamiento a los 12 meses entre ambas técnicas, ambos presentaban en varios dientes.
  • A los 6 meses la técnica de grabado total presentaba lesiones de desmineralización más extensas y profundas que la de técnica de grabado parcial.
  • Entre los 6 y 12 meses las lesiones de desmineralización de la técnica de grabado total mejoraron y se pusieron a la par de las de grabado parcial.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio aleatorio no reporta estar registrado en una base de datos accesible, posee aprobación ética y cálculo de poder. El escenario es universitario. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. El protocolo clínico utilizado refleja el convencional utilizado en la clínica diaria, grabado ácido y adhesión sin primer. La comparación es adecuada, es de diseño cruzado. Los resultados a evaluar son adecuados, aunque hubiera sido ideal evaluar también cambios de color y utilización de primer son carga, que podría quedar para futuros estudios. La aleatorización es por programa computacional y la asignación aparentemente es oculta mediante sobres codificados. Es ciego para el paciente y los evaluadores de resultados pero no así para el operador que debe saber en dónde grabar total o parcialmente, aunque al ser un protocolo estricto esto es de bajo riesgo de sesgo. Reportan todos los datos, aunque a ciencia cierta no se sabe debido a que no reporta estar registrado, cosa que dudo ya que no hubiera sido aceptado por el journal. No hay pérdida de sujetos y reportan diagrama CONSORT. Las estadísticas son adecuadas. Una de las limitaciones destacadas por los autores es que no controlaron niveles de higiene. El riesgo de sesgo me parece bajo a moderado y la calidad metodológica es muy buena. Un dato que me llama la atención es que hay mayores descementados en la técnica de grabado total, no comprendo porqué puede suceder esto y los autores no indagan en el asunto, uno bien podría pensar que la muestra está desbalanceada a sujetos menos cooperadores en este grupo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La técnica de grabado ácido en ortodoncia se utiliza desde los años 1960. Más de 50 años después tenemos la primera evidencia clínica sobre el posible daño de grabar todo el diente o parte de él. Esto es un papelón para toda la especialidad que en nada se preocupa por la adhesión como sí lo hace la operatoria dental, aunque es consistente con la tendencia en salud que no indaga del mismo modo los daños y resultados negativos de los tratamientos. La principal y casi única referencia que teníamos los ortodoncistas es la opinión personal en base a la experiencia clínica y científica en el tema del Dr. Zachrisson que decía: “la experiencia clínica de más de 25 años indica que es perjudicial grabar toda la superficie del esmalte con la solución, a menos que se realicen enjuagues regulares con colutorio fluorado”. Experiencia clínica sin base en evidencia clínica confiable. No obstante el Dr. Zachrisson estaba acertado en parte en sus impresiones, las lesiones de desmineralización se remineralizan al año, asunto que podría prevenirse o acelerarse con colutorios fluorados, pero el tema a recalcar según estos datos es que no es perjudicial grabar toda la superficie vestibular en comparación con la técnica de grabado parcial. Los autores recalcan que la técnica de grabado total sería inadecuada en sujetos con alto riesgo de caries o de erosión ácida, indicando para los mismos de grabado parcial; aunque a mí me parece que cualquier aparato fijo es inadecuado en este grupo de riesgo siendo discutible. Si bien desde la ultraestructura el esmalte grabado se recupera casi a condiciones normales, nunca vuelve a ser el mismo en porciones micrométricas. Estos datos provienen del laboratorio, clínicamente la mejor evidencia que disponemos en la actualidad sugiere que no presenta problemas. Si lo pensamos por el absurdo la pérdida de esmalte por profilaxis es mayor que la del grabado ácido y hasta ahora no he escuchado decir por ningún “prevencionista” que sea “agresivo” realizar profilaxis de toda la superficie dental. Debemos tener en cuenta que todo tratamiento tiene algún impacto negativo en el paciente (al igual que toda actividad humana tiene un impacto ambiental) el asunto que como profesionales de la salud debemos considerar es balancear y determinar cuando los efectos positivos superan a los negativos. La mejoría en la calidad de vida del paciente por una sonrisa estética y funcional superan con creces a la alteración transitoria de unos pocos micrones del esmalte dental. Ambas técnicas poseerían similares riesgos finales aunque no durante el tratamiento; su eficacia según el estudio es similar; por lo que su elección dependería de otros criterios incluído las preferencias del clínico.

Archivado bajo: Ensayos controlados aleatorios Etiquetado con: adhesión, bond, enamel etch, grabado ácido

¿Será mejor el ionómero para cementar brackets?

07/01/2019 By Daniel Segovia 5 comentarios

Imagen tomada de Science Direct

El mundo de la adhesión en ortodoncia continúa sin grandes variaciones. Se ha sugerido que los cementos de ionómeros vítreos  poseen ventajas para cementar brackets como adhesión química, liberación de flúor (evita desmineralizaciones, cierto efecto bactericida, etc) y biocompatibilidad (no es citotóxico). No obstante en ortodoncia como cemento de brackets (aunque sí de bandas) no son muy populares quizás por la pobre resistencia adhesiva que otorgaban antes que se lanzaran con refuerzo de resina compuesta. Cuando se reforzaron con resina y mejoraron sus propiedades mecánicas, conjuntamente se dio con una gran mejoría en las propiedades de la resina con una tendencia a su utilización por la comunidad odontológica en general y la ortodoncia no fue la excepción.

Las manchas blancas continúan siendo un problema en ortodoncia y los ionómeros vítreos actuales reforzados con resina compuesta pueden ser una buena opción para evitar este problema tan frecuente, entre sus otras ventajas como fácil de remoción, cura en presencia de humedad, adhesión a defectos de esmalte, etc. ¡El primer estudio clínico aleatorio del año 2019!, publicado en el número de enero del AJO-DO. Es un estudio de la vida real multicéntrico llevado adelante en 4 clínicas y 2 hospitales de diferentes ciudades de Reino Unido y la República de Irlanda. Se puede bajar completo y gratis haciendo click aquí; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540618308345 Si les aburre leer, he aquí un video en donde el autor principal nos cuenta que hizo; https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0889540618308345-mmc1.mp4

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron 240 pacientes que aleatorizaron sólo 210 y dividieron en dos grupos, en uno se cementaron brackets de 5-5 con resina compuesta y en otro con ionómero vítreo reforzado con resina compuesta. Los resultados fueron:

  • El 23% de los pacientes desarrollaron mancha blanca al final del tratamiento sin diferencias entre el ionómero o resina.
  • De ese 23% el 36% fue considerado anti-estético tanto por ortodoncistas y pacientes.
  • El 49% de los sujetos tuvo un primer descementado para un 7.04% de brackets de un primer descementado sin diferencias entre ambos sistemas. No evaluaron por tiempo la cantidad de descementados sino hasta que se produzca uno.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue altas normas de calidad que generalmente se omitían en el pasado como estar registrado e informar sus fondos y detallar asuntos importantes en las implicaciones, como se verá al final. Con respecto a la metodología general, la aleatorización es computarizada estratificada por operador y en bloques para obtener grupos iguales. Aleatorizan el sujeto completo algo a recalcar ya que estos estudios suelen aleatorizar hemimaxilares de un mismo paciente. La asignación es oculta por sobres sellados. Los grupos no son iguales pese a que los autores dicen que la aleatorización fue estratificada por operadores y en bloques de tratamientos para obtener grupos iguales, esto podría suceder porque omitieron aclarar que los bloques son de tamaño de secuencias aleatorias, pero es una suposición.  El ciego es sólo a los evaluadores, aunque posee un protocolo estricto y objetivos claros lo que minimiza el riesgo de sesgo. La pérdida de sujetos del estudio es muy alta y se sucede en todos los pasos, 30 pre-aleatorización que no suele ser tan importante influyendo en la generalización del resultado aunque debe aclararse (tal vez sólo llegaron a reclutar 210) y 37 post-aleatorización, cantidad alta, superando lo planeado en el cálculo de poder, sobre todo para el resultado principal. Esta perdida puede alterar los resultados significativamente. Algo muy grave es que no me queda claro el modo en que imputan datos. Releyendo una y otra vez supongo que el análisis es por protocolo, por la información de las tablas, la sección de resultados y la discusión. Me hace dudar la parte de análisis estadístico en donde utilizan una frase que pareciera significar pobremente protocolo de intención de tratar “todos los participantes fueron analizados en el grupo que originalmente fueron asignados”, aunque esta frase suele usarse para aclarar cómo se manejaron los datos cuando hay cambios al administrar tratamientos. Este detalle no se condice en lo más mínimo con el alto estándar metodológico del estudio y con los estándares internacionales actuales. Si el análisis fuera correcto no está explicando el modo de imputar los datos faltantes, lo cual es una omisión importante que puede alterar los resultados. La unidad de análisis es el sujeto y no el diente, lo que los autores indican como ventaja. El modo de evaluar la desmineralización es bastante simple con fotografías comunes, aunque dan una explicación al respecto convincente y agregan la evaluación estética de la misma lo que es algo bueno. Reportan los resultados por centro. La sección de generalización es muy buena y nos citan además implicaciones sobre costos, algo poco frecuente en la literatura y muy importante ya que los tratamientos de ortodoncia son nuestro medio de vida. Me gusta mucho esta nueva tendencia de que los autores graben videos, lo acerca más al ortodoncista ya que es una de las forma en que nos comunicamos por redes sociales o mensajería. El estudio me parece de alto riesgo de sesgo, pese a ser aleatorio y seguir casi todos los estándares de calidad metodológica, el sesgo de atrición condiciona todo el buen trabajo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No podemos confiar en los resultados de este estudio del iónomero o resina sobre mancha blanca, un poco en los del descementado. No obstante los resultados sobre mancha blanca están en relación con los estudiados para las bandas. Por ende, con alto grado de incertidumbre por este estudio, pero en relación al cuerpo de la literatura, podemos deducir no hay ventajas entre ionómero y resina compuesta para cementar brackets en cuanto a incidencia de mancha blanca y frecuencia de descementados. Los estudios de laboratorio muestran otra cosa, lo que nos recuerda que son importantes para comprender el funcionamiento de los materiales, pero la prueba final es la clínica diaria.

Lo que más destaco del estudio no son los resultados en sí, sino que los resultados prueban la influencia del ortodoncista. La cantidad de descementados está en relación al ortodoncista y al cuidado que pone en seguir la técnica de cementado y no del material. La cantidad de desmineralización también está asociada al ortodoncista, ya sea por el tipo de pacientes que atiende y por la motivación y cuidados que brinda a sus pacientes. Las evidencias señalan esto repetidamente, la calidad de tratamiento depende principalmente de nosotros como ortodoncistas y no de los productos novedosos que utilizamos, por ende invirtamos en nuevos conocimientos y en desarrollar nuestra habilidad manual. Malos ortodoncistas con el mejor, publicitado, novedoso, de moda y costoso material es igual a malos resultados. Buenos ortodoncistas con materiales estándar clásicos es igual a buenos resultados. También es importante trabajar con el material que más nos agrade ya sea por ventajas de manipulación clínica, costumbre y/o disponibilidad y costo. Me encantaría decirles que existe el adhesivo mágico…pero no.

Archivado bajo: Ensayos controlados aleatorios Etiquetado con: adhesión, bond, cement, cemento, glass ionomer, ionómero vítreo

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