Una preocupación en ortodoncia es la integridad del esmalte sano al recibir protocolo adhesivo para cementar brackets. Existen dos técnicas de grabado en cuanto a extensión, una limitada a la superficie que va a recibir el bracket y otra de la superficie vestibular completa. Tradicionalmente se considera más conservadora a la primera. Ahmet Yagci y cols de la Univerisdad de Erciyes en Turquía llevaron adelante un estudio clínico aleatorio al respecto publicado en enero del 2019 en el Angle Orthodontist a descargar gratis desde aquí: https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/013018-84.1
¿Cuáles fueron los resultaods?
Los resultados fueron:
- No hubo diferencias en cantidad y calidad de desmineralizaciones entre el inicio y final de tratamiento a los 12 meses entre ambas técnicas, ambos presentaban en varios dientes.
- A los 6 meses la técnica de grabado total presentaba lesiones de desmineralización más extensas y profundas que la de técnica de grabado parcial.
- Entre los 6 y 12 meses las lesiones de desmineralización de la técnica de grabado total mejoraron y se pusieron a la par de las de grabado parcial.
¿Cuál es el comentario metodológico?
El estudio aleatorio no reporta estar registrado en una base de datos accesible, posee aprobación ética y cálculo de poder. El escenario es universitario. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. El protocolo clínico utilizado refleja el convencional utilizado en la clínica diaria, grabado ácido y adhesión sin primer. La comparación es adecuada, es de diseño cruzado. Los resultados a evaluar son adecuados, aunque hubiera sido ideal evaluar también cambios de color y utilización de primer son carga, que podría quedar para futuros estudios. La aleatorización es por programa computacional y la asignación aparentemente es oculta mediante sobres codificados. Es ciego para el paciente y los evaluadores de resultados pero no así para el operador que debe saber en dónde grabar total o parcialmente, aunque al ser un protocolo estricto esto es de bajo riesgo de sesgo. Reportan todos los datos, aunque a ciencia cierta no se sabe debido a que no reporta estar registrado, cosa que dudo ya que no hubiera sido aceptado por el journal. No hay pérdida de sujetos y reportan diagrama CONSORT. Las estadísticas son adecuadas. Una de las limitaciones destacadas por los autores es que no controlaron niveles de higiene. El riesgo de sesgo me parece bajo a moderado y la calidad metodológica es muy buena. Un dato que me llama la atención es que hay mayores descementados en la técnica de grabado total, no comprendo porqué puede suceder esto y los autores no indagan en el asunto, uno bien podría pensar que la muestra está desbalanceada a sujetos menos cooperadores en este grupo.
¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?
La técnica de grabado ácido en ortodoncia se utiliza desde los años 1960. Más de 50 años después tenemos la primera evidencia clínica sobre el posible daño de grabar todo el diente o parte de él. Esto es un papelón para toda la especialidad que en nada se preocupa por la adhesión como sí lo hace la operatoria dental, aunque es consistente con la tendencia en salud que no indaga del mismo modo los daños y resultados negativos de los tratamientos. La principal y casi única referencia que teníamos los ortodoncistas es la opinión personal en base a la experiencia clínica y científica en el tema del Dr. Zachrisson que decía: “la experiencia clínica de más de 25 años indica que es perjudicial grabar toda la superficie del esmalte con la solución, a menos que se realicen enjuagues regulares con colutorio fluorado”. Experiencia clínica sin base en evidencia clínica confiable. No obstante el Dr. Zachrisson estaba acertado en parte en sus impresiones, las lesiones de desmineralización se remineralizan al año, asunto que podría prevenirse o acelerarse con colutorios fluorados, pero el tema a recalcar según estos datos es que no es perjudicial grabar toda la superficie vestibular en comparación con la técnica de grabado parcial. Los autores recalcan que la técnica de grabado total sería inadecuada en sujetos con alto riesgo de caries o de erosión ácida, indicando para los mismos de grabado parcial; aunque a mí me parece que cualquier aparato fijo es inadecuado en este grupo de riesgo siendo discutible. Si bien desde la ultraestructura el esmalte grabado se recupera casi a condiciones normales, nunca vuelve a ser el mismo en porciones micrométricas. Estos datos provienen del laboratorio, clínicamente la mejor evidencia que disponemos en la actualidad sugiere que no presenta problemas. Si lo pensamos por el absurdo la pérdida de esmalte por profilaxis es mayor que la del grabado ácido y hasta ahora no he escuchado decir por ningún “prevencionista” que sea “agresivo” realizar profilaxis de toda la superficie dental. Debemos tener en cuenta que todo tratamiento tiene algún impacto negativo en el paciente (al igual que toda actividad humana tiene un impacto ambiental) el asunto que como profesionales de la salud debemos considerar es balancear y determinar cuando los efectos positivos superan a los negativos. La mejoría en la calidad de vida del paciente por una sonrisa estética y funcional superan con creces a la alteración transitoria de unos pocos micrones del esmalte dental. Ambas técnicas poseerían similares riesgos finales aunque no durante el tratamiento; su eficacia según el estudio es similar; por lo que su elección dependería de otros criterios incluído las preferencias del clínico.