Ortodoncia Basada en Evidencia

adhesión

¿Es mejor calentar composite para cementar?

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Algo que ha vuelto a ponerse de moda en el mundo de la restauración adhesiva es calentar una resina compuesta regular para que se fluidifique y así cementar la restauración. Muchos clínicos defienden como una religión este procedimiento frente a los cementos resinosos convencionales, ¿pero que nos dice la evidencia? Por suerte una Revisión Sistemática del mes pasado ha investigado sobre este tema. Se puede descargar desde aquí. https://link.springer.com/article/10.1007/s00784-020-03637-2

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2317 estudios seleccionando 74. Los resultados fueron:

  • Composites fluidificados: Se incrementa la microdureza, adaptación marginal, el grado de conversión, se estabiliza el color, permite una capa más delgada y se reduce la filtración marginal y la masa extrusiva.  Como efecto negativo cambia al color ante calentamiento repetido, minimiza la resistencia flexural y se contrae más.
  • Ionómeros de cementado: mejora la microdureza, adhesión y adaptación marginal. Disminuye la liberación de fluoruros y aumenta la viscosidad.
  • Adhesivos: resultados disímiles, pero hay una tendencia a una mayor fuerza adhesiva a dentina. Incrementa la solubilidad y sorción acuosa.
  • Cementos resinosos: mejora la fuerza adhesiva a dentina y disminuye la sorción acuosa y la solubilidad. No sería adecuado para pernos intraconducto ay que minimiza la resistencia adhesiva.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada y no sigue estrictamente protocolos internacionales. La búsqueda omite base de datos complementaria. Tiene filtro de fecha. Hay alto riesgo de estudios perdidos. Excluye estudios clínicos por lo que es una revisión de laboratorio. Las tablas de extracción de datos son muy deficientes. Utilizan una herramienta poco usual para la calidad metodológica y deberían usar una específica de laboratorio. En los resultados no explican casi nada. La discusión relata los resultados.  La Revisión es de muy baja calidad metodológica y debemos ser muy escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Calentar una resina mejora sus propiedades, pero la Revisión no aclara si esto es significativo sobre los métodos convencionales. Como son estudios de laboratorio no sabemos el impacto clínico de estos resultados, se supone que sería mejor, aunque tal vez más allá de un valor útil. Aparentemente la mayor ventaja de calentar un composite regular y usarlo como cemento es que al tener más carga inorgánica que un cemento resinoso convencional el sellado periférico es más resistente, minimizando la filtración marginal. Aunque esto es una deducción y poco y nada es lo que podemos saber clínicamente.

¿Es mejor el cementado indirecto?

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El cementado indirecto fue propuesto originalmente como una técnica para salvar los problemas de la técnica directa con materiales de autocurado. Luego que evolucionaron los adhesivos y se solucionó el problema del alto tiempo de curado la técnica de cementado indirecto se mantuvo en el tiempo. Cerca del 20% de los ortodoncistas actualmente lo utilizan debido a que piensan que es más preciso y ahorra tiempo de sillón. Sus detractores en cambio dicen que el tiempo total de trabajo es mayor, requiere de costos considerables extras, no es tan preciso como se dice y que es menor la adhesión lograda.

Las evidencias han llegado para conocer la realidad sobre las técnicas de cementado. Existe una Revisión Sistemática con Meta-Análisis que estudia este tema y se puede bajar desde este link. https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12903-019-0831-4

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 8 estudios aleatorios de riesgo de sesgo incierto para la síntesis cualitativa y de ellos 5 para la cuantitativa. Los hallazgos fueron:

-El cementado indirecto posiciona más preciso, pero no es clínicamente significativo, que el directo.

-El cementado indirecto emplea menos tiempo de sillón, pero más de trabajo total que el directo.

-No hay diferencias en descementados, higiene, mancha blanca entre cementado directo e indirecto.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada. La búsqueda y criterios de inclusión son correctos. La selección y extracción de datos es por duplicado, analizan sesgo pero no calidad de evidencia. El análisis de heterogeneidad se centra en la prueba I2, pero no toma la Q ni el análisis visual. El meta-análisis es correcto, realizan además análisis de subgrupo y de sensibilidad. Reportan limitaciones, implicaciones, conclusión basada en la evidencia y conflicto de interés. La Revisión es de moderada calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Los hallazgos sugieren que la mejor técnica de cementado es con la que nos sintamos más cómodos y tengamos más práctica. La técnica de cementado indirecto considero ideal para los que están empezando con la ortodoncia ya que permite mirar de todos lados y medir mejor o aquellos que tengan mucho trabajo clínico, ya que esta técnica reduce el tiempo de sillón. La técnica de cementado indirecto si bien lleva a un posicionamiento más preciso, sobre todo en caninos y piezas posteriores, las diferencias son pequeñas. El tiempo de sillón es mucho menor con el cementado indirecto, pero el tiempo total de trabajo contando el laboratorio es bastante mayor. Esto depende de nuestros gustos, si no nos gusta pasar mucho tiempo con el paciente ésta es la técnica para nosotros; pero si no nos gusta para nada el trabajo de laboratorio, dejémosla de lado. Igual el trabajo de laboratorio es muy simple, es hacer otro modelo y hacerle una cubeta. No hay diferencias en descementados y problemas de higiene, por lo que estos no son criterios de selección. No hay estudios comparando la técnica de base hueca o individualizada de cementado indirecto, por lo cual no sabemos cuál es mejor. Con respecto a costos no hay pruebas que lo evalúen, pero tomar otra impresión, hacer otro modelo y hacer una cubeta no es algo que sea determinante en cualquier práctica, es alginato, yeso y silicona de acetato, materiales sumamente económicos. Si bien hay técnicas que promueven impresiones con silicona de adición, yeso densita, cubetas de siliconas de adición y cementos costosos, esto no es necesario, se pueden obtener los mismos resultados con los mismos materiales que usamos en cementado directo.

Personalmente he notado mejor posicionamiento y, si bien odio el laboratorio, encuentro a esa etapa bastante simple y económica. En mi experiencia es una técnica superior, pero eso dependerá de los gustos y habilidades de cada uno.

¿Se debe colocar Primer en ortodoncia?

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Desde los inicios de la técnica adhesiva en ortodoncia existe la duda si colocar primer mejora la adhesión de brackets o no. Atento a que los brackets se cementan en una zona no sometida a carga oclusal directa, el sustrato de adhesión es esmalte que es de condiciones muy favorables, las fuerzas ortodónticas a soportar son bajas y la adhesión es transitoria muchos dicen que no es necesario colocar Primer o Acondicionador. No obstante otros doctores recomiendan utilizar Primer debido a que, si bien los cementos resinosos son de viscosidad media y diseñados para ortodoncia, los mismos no pueden penetrar bien en los microporos de esmalte y además sería necesaria una resistencia adhesiva que sobrepase las demandas ortodónticas para resistir eventuales demandas funcionales con fuerzas de mayor magnitud. Dirimir esta inquietud es importante ya que permite ahorrar el valor del Primer, acelerar el tiempo de cementado evitando perder tiempo en un paso y al tener menos pasos se evitan errores.

En el 2015 Nandhra y cols de la Universidad de Leeds en Bradford Reino Unido llevaron adelante un estudio aleatorio sobre este tema a descargar gratis desde aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234405

¿Cuáles fueron los resultados?

  • La tasa de descementado con Primer fue de 11.1% y sin primer 15.8% con una diferencia de +4.7% brackets perdidos sin Primer siendo no estadísticamente significativo
  • Se ahorran en promedio 4´´ por bracket al no aplicar Primer.
  • Cuando el bracket se despega la resina adhesiva tiende a quedar en la malla del bracket para ambos grupos aunque con una probabilidad de 2.82 más que tienda a quedar en la malla cuando no usamos Primer.

¿Cuál es el comentario metodológico?

Más allá de ser un prestigioso estudio aleatorio, los diseños para evaluar descementados de brackets son ampliamente criticados en la actualidad, aunque no se ha propuesto una alternativa útil. Por lo tanto este tipo de estudio es el mejor que tenemos, por lo que es el estándar hasta que aparezca otro. El protocolo del estudio no fue publicado con anterioridad, falencia significativa, no podemos saber si hay sesgo de reporte. El escenario es en un hospital escuela universitaria de ingleses. El operador es un residente, lo que explica la alta tasa de descementado para cualquiera de las dos técnicas. Los criterios de inclusión son muy generales y los de exclusión adecuados. El cálculo de la muestra tomó para un Error Tipo I el 10%, lo ideal es un 5%, por lo que no tiene el suficiente poder para detectar las diferencias planteadas asunto además evidenciado obviamente en los 95%IC (aunque luego en el texto y tablas da a entender que es del 5%, no lo comprendo). El protocolo clínico es adecuado y utilizan un Primer hidrofóbico de uso convencional. La aleatorización es por computadora y la asignación oculta, siendo de bajo riesgo de sesgo. Es un estudio con grupo tratamiento y control, diseño poco frecuente para estos estudios ya que suelen ser de diseño cruzado en donde el mismo sujeto es su propio control. El estudio no es ciego para los pacientes y clínicos (no aclara para los evaluadores de resultados) pero el protocolo es estricto por lo cual se considera de bajo sesgo. Hay dos pérdidas de seguimiento balanceadas entre grupos, se analiza según intención de tratar y son muy pocas en relación al total de la muestra por lo que es de bajo riesgo de sesgo. Las estadísticas parecen ser adecuadas y están ajustadas por “clustering”. Sería de bajo riesgo de sesgo si estuviera publicado el protocolo, para mí esto lo hace de alto riesgo de sesgo. Huberia sido útil análisis de subgrupo entre piezas posteriores con y sin primer (se hace pero en comparación con el incisivo para ambos grupos).

Existe una diferencia entre ambos grupos  de 4.7% que no es estadísticamente significativa, a mi criterio no es determinante debido a los problemas en el cálculo de la muestra. La tendencia actual es a evaluar los resultados por la significancia clínica. Esto se aclara de este modo: si atendemos 10 pacientes al año tenemos 240 aparatos cementados en total (200 brackets de premolar a premolar y 40 tubos en 1° molar), 4.7% son 11.28 brackets despegados más por no usar primer lo que es pegar 1 bracket al mes que no es un gran problema. Ahora bien si atendemos 100 pacientes al año, el número cambia drásticamente a 112.8 brackets descementados de más (a esa numerito hay que sumar 266 aparatos más que se descementan en ambas técnicas) por no usar primer lo que es cementar casi 10 brackets de más al mes, o sea 2 de más por semana. La situación cambia dependiendo de nuestra agenda y de cómo manejemos los brackets descementados, en algunos consultorios darle turno no programado a dos pacientes por semana puede ser un inconveniente. También depende de nuestras preferencias como ortodoncistas, hay algunos colegas que les encanta cementar brackets y no les es molestia este asunto y hay otros colegas que detestan reponer un bracket y les complica el día. A todo esto se le debe sumar el tiempo perdido en el tratamiento por ese bracket perdido y todos lo brackets que se despegan normalmente (en este estudio del 11.1%). El estudio no toma en cuenta 2° molares, siendo según los resultados los 1° molares sin Primer los que más se descementan no quiero imaginar cómo hubiera sido cementar en estos dientes.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Debemos valorar si una diferencia de 4.7% de brackets descementados de más al no colocar Primer es importante para nosotros. ¿Qué criterios usar? Los que a mi me parecen son los que les dije en el párrafo anterior, cantidad de pacientes, manejo de consultorio y gusto por cementar aparatos. ¿Pero acaso todo esto no es subjetivo? ¿A dónde mandaste la ciencia Daniel? Algo que pocos saben es que debemos evaluar la validez externa de un estudio, lo que significa si podemos aplicar los resultados del estudio al ámbito en el que ejercemos. Para ello existe un protocolo científico estandarizado a nivel mundial por las más importantes organizaciones. La generalización por ende dependerá del sitio donde nos toque ejercer la profesión, por lo tanto es una guía subjetiva en la cual debemos combinar con experiencia personal y los pacientes únicos que nos toca asistir. Evidencia+Experiencia+Paciente

¿Es malo grabar toda la superficie del esmalte para cementar brackets?

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Una preocupación en ortodoncia es la integridad del esmalte sano al recibir protocolo adhesivo para cementar brackets. Existen dos técnicas de grabado en cuanto a extensión, una limitada a la superficie que va a recibir el bracket y otra de la superficie vestibular completa. Tradicionalmente se considera más conservadora a la primera.  Ahmet Yagci y cols de la Univerisdad de Erciyes en Turquía  llevaron adelante un estudio clínico aleatorio al respecto publicado en enero del 2019 en el Angle Orthodontist a descargar gratis desde aquí: https://www.angle.org/doi/pdf/10.2319/013018-84.1

¿Cuáles fueron los resultaods?

Los resultados fueron:

  • No hubo diferencias en cantidad y calidad de desmineralizaciones entre el inicio y final de tratamiento a los 12 meses entre ambas técnicas, ambos presentaban en varios dientes.
  • A los 6 meses la técnica de grabado total presentaba lesiones de desmineralización más extensas y profundas que la de técnica de grabado parcial.
  • Entre los 6 y 12 meses las lesiones de desmineralización de la técnica de grabado total mejoraron y se pusieron a la par de las de grabado parcial.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio aleatorio no reporta estar registrado en una base de datos accesible, posee aprobación ética y cálculo de poder. El escenario es universitario. Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados. El protocolo clínico utilizado refleja el convencional utilizado en la clínica diaria, grabado ácido y adhesión sin primer. La comparación es adecuada, es de diseño cruzado. Los resultados a evaluar son adecuados, aunque hubiera sido ideal evaluar también cambios de color y utilización de primer son carga, que podría quedar para futuros estudios. La aleatorización es por programa computacional y la asignación aparentemente es oculta mediante sobres codificados. Es ciego para el paciente y los evaluadores de resultados pero no así para el operador que debe saber en dónde grabar total o parcialmente, aunque al ser un protocolo estricto esto es de bajo riesgo de sesgo. Reportan todos los datos, aunque a ciencia cierta no se sabe debido a que no reporta estar registrado, cosa que dudo ya que no hubiera sido aceptado por el journal. No hay pérdida de sujetos y reportan diagrama CONSORT. Las estadísticas son adecuadas. Una de las limitaciones destacadas por los autores es que no controlaron niveles de higiene. El riesgo de sesgo me parece bajo a moderado y la calidad metodológica es muy buena. Un dato que me llama la atención es que hay mayores descementados en la técnica de grabado total, no comprendo porqué puede suceder esto y los autores no indagan en el asunto, uno bien podría pensar que la muestra está desbalanceada a sujetos menos cooperadores en este grupo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La técnica de grabado ácido en ortodoncia se utiliza desde los años 1960. Más de 50 años después tenemos la primera evidencia clínica sobre el posible daño de grabar todo el diente o parte de él. Esto es un papelón para toda la especialidad que en nada se preocupa por la adhesión como sí lo hace la operatoria dental, aunque es consistente con la tendencia en salud que no indaga del mismo modo los daños y resultados negativos de los tratamientos. La principal y casi única referencia que teníamos los ortodoncistas es la opinión personal en base a la experiencia clínica y científica en el tema del Dr. Zachrisson que decía: “la experiencia clínica de más de 25 años indica que es perjudicial grabar toda la superficie del esmalte con la solución, a menos que se realicen enjuagues regulares con colutorio fluorado”. Experiencia clínica sin base en evidencia clínica confiable. No obstante el Dr. Zachrisson estaba acertado en parte en sus impresiones, las lesiones de desmineralización se remineralizan al año, asunto que podría prevenirse o acelerarse con colutorios fluorados, pero el tema a recalcar según estos datos es que no es perjudicial grabar toda la superficie vestibular en comparación con la técnica de grabado parcial. Los autores recalcan que la técnica de grabado total sería inadecuada en sujetos con alto riesgo de caries o de erosión ácida, indicando para los mismos de grabado parcial; aunque a mí me parece que cualquier aparato fijo es inadecuado en este grupo de riesgo siendo discutible. Si bien desde la ultraestructura el esmalte grabado se recupera casi a condiciones normales, nunca vuelve a ser el mismo en porciones micrométricas. Estos datos provienen del laboratorio, clínicamente la mejor evidencia que disponemos en la actualidad sugiere que no presenta problemas. Si lo pensamos por el absurdo la pérdida de esmalte por profilaxis es mayor que la del grabado ácido y hasta ahora no he escuchado decir por ningún “prevencionista” que sea “agresivo” realizar profilaxis de toda la superficie dental. Debemos tener en cuenta que todo tratamiento tiene algún impacto negativo en el paciente (al igual que toda actividad humana tiene un impacto ambiental) el asunto que como profesionales de la salud debemos considerar es balancear y determinar cuando los efectos positivos superan a los negativos. La mejoría en la calidad de vida del paciente por una sonrisa estética y funcional superan con creces a la alteración transitoria de unos pocos micrones del esmalte dental. Ambas técnicas poseerían similares riesgos finales aunque no durante el tratamiento; su eficacia según el estudio es similar; por lo que su elección dependería de otros criterios incluído las preferencias del clínico.

¿Será mejor el ionómero para cementar brackets?

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Imagen tomada de Science Direct

El mundo de la adhesión en ortodoncia continúa sin grandes variaciones. Se ha sugerido que los cementos de ionómeros vítreos  poseen ventajas para cementar brackets como adhesión química, liberación de flúor (evita desmineralizaciones, cierto efecto bactericida, etc) y biocompatibilidad (no es citotóxico). No obstante en ortodoncia como cemento de brackets (aunque sí de bandas) no son muy populares quizás por la pobre resistencia adhesiva que otorgaban antes que se lanzaran con refuerzo de resina compuesta. Cuando se reforzaron con resina y mejoraron sus propiedades mecánicas, conjuntamente se dio con una gran mejoría en las propiedades de la resina con una tendencia a su utilización por la comunidad odontológica en general y la ortodoncia no fue la excepción.

Las manchas blancas continúan siendo un problema en ortodoncia y los ionómeros vítreos actuales reforzados con resina compuesta pueden ser una buena opción para evitar este problema tan frecuente, entre sus otras ventajas como fácil de remoción, cura en presencia de humedad, adhesión a defectos de esmalte, etc. ¡El primer estudio clínico aleatorio del año 2019!, publicado en el número de enero del AJO-DO. Es un estudio de la vida real multicéntrico llevado adelante en 4 clínicas y 2 hospitales de diferentes ciudades de Reino Unido y la República de Irlanda. Se puede bajar completo y gratis haciendo click aquí; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889540618308345 Si les aburre leer, he aquí un video en donde el autor principal nos cuenta que hizo; https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0889540618308345-mmc1.mp4

¿Cuáles fueron los resultados?

Tomaron 240 pacientes que aleatorizaron sólo 210 y dividieron en dos grupos, en uno se cementaron brackets de 5-5 con resina compuesta y en otro con ionómero vítreo reforzado con resina compuesta. Los resultados fueron:

  • El 23% de los pacientes desarrollaron mancha blanca al final del tratamiento sin diferencias entre el ionómero o resina.
  • De ese 23% el 36% fue considerado anti-estético tanto por ortodoncistas y pacientes.
  • El 49% de los sujetos tuvo un primer descementado para un 7.04% de brackets de un primer descementado sin diferencias entre ambos sistemas. No evaluaron por tiempo la cantidad de descementados sino hasta que se produzca uno.

¿Cuál es el comentario metodológico?

El estudio sigue altas normas de calidad que generalmente se omitían en el pasado como estar registrado e informar sus fondos y detallar asuntos importantes en las implicaciones, como se verá al final. Con respecto a la metodología general, la aleatorización es computarizada estratificada por operador y en bloques para obtener grupos iguales. Aleatorizan el sujeto completo algo a recalcar ya que estos estudios suelen aleatorizar hemimaxilares de un mismo paciente. La asignación es oculta por sobres sellados. Los grupos no son iguales pese a que los autores dicen que la aleatorización fue estratificada por operadores y en bloques de tratamientos para obtener grupos iguales, esto podría suceder porque omitieron aclarar que los bloques son de tamaño de secuencias aleatorias, pero es una suposición.  El ciego es sólo a los evaluadores, aunque posee un protocolo estricto y objetivos claros lo que minimiza el riesgo de sesgo. La pérdida de sujetos del estudio es muy alta y se sucede en todos los pasos, 30 pre-aleatorización que no suele ser tan importante influyendo en la generalización del resultado aunque debe aclararse (tal vez sólo llegaron a reclutar 210) y 37 post-aleatorización, cantidad alta, superando lo planeado en el cálculo de poder, sobre todo para el resultado principal. Esta perdida puede alterar los resultados significativamente. Algo muy grave es que no me queda claro el modo en que imputan datos. Releyendo una y otra vez supongo que el análisis es por protocolo, por la información de las tablas, la sección de resultados y la discusión. Me hace dudar la parte de análisis estadístico en donde utilizan una frase que pareciera significar pobremente protocolo de intención de tratar “todos los participantes fueron analizados en el grupo que originalmente fueron asignados”, aunque esta frase suele usarse para aclarar cómo se manejaron los datos cuando hay cambios al administrar tratamientos. Este detalle no se condice en lo más mínimo con el alto estándar metodológico del estudio y con los estándares internacionales actuales. Si el análisis fuera correcto no está explicando el modo de imputar los datos faltantes, lo cual es una omisión importante que puede alterar los resultados. La unidad de análisis es el sujeto y no el diente, lo que los autores indican como ventaja. El modo de evaluar la desmineralización es bastante simple con fotografías comunes, aunque dan una explicación al respecto convincente y agregan la evaluación estética de la misma lo que es algo bueno. Reportan los resultados por centro. La sección de generalización es muy buena y nos citan además implicaciones sobre costos, algo poco frecuente en la literatura y muy importante ya que los tratamientos de ortodoncia son nuestro medio de vida. Me gusta mucho esta nueva tendencia de que los autores graben videos, lo acerca más al ortodoncista ya que es una de las forma en que nos comunicamos por redes sociales o mensajería. El estudio me parece de alto riesgo de sesgo, pese a ser aleatorio y seguir casi todos los estándares de calidad metodológica, el sesgo de atrición condiciona todo el buen trabajo.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No podemos confiar en los resultados de este estudio del iónomero o resina sobre mancha blanca, un poco en los del descementado. No obstante los resultados sobre mancha blanca están en relación con los estudiados para las bandas. Por ende, con alto grado de incertidumbre por este estudio, pero en relación al cuerpo de la literatura, podemos deducir no hay ventajas entre ionómero y resina compuesta para cementar brackets en cuanto a incidencia de mancha blanca y frecuencia de descementados. Los estudios de laboratorio muestran otra cosa, lo que nos recuerda que son importantes para comprender el funcionamiento de los materiales, pero la prueba final es la clínica diaria.

Lo que más destaco del estudio no son los resultados en sí, sino que los resultados prueban la influencia del ortodoncista. La cantidad de descementados está en relación al ortodoncista y al cuidado que pone en seguir la técnica de cementado y no del material. La cantidad de desmineralización también está asociada al ortodoncista, ya sea por el tipo de pacientes que atiende y por la motivación y cuidados que brinda a sus pacientes. Las evidencias señalan esto repetidamente, la calidad de tratamiento depende principalmente de nosotros como ortodoncistas y no de los productos novedosos que utilizamos, por ende invirtamos en nuevos conocimientos y en desarrollar nuestra habilidad manual. Malos ortodoncistas con el mejor, publicitado, novedoso, de moda y costoso material es igual a malos resultados. Buenos ortodoncistas con materiales estándar clásicos es igual a buenos resultados. También es importante trabajar con el material que más nos agrade ya sea por ventajas de manipulación clínica, costumbre y/o disponibilidad y costo. Me encantaría decirles que existe el adhesivo mágico…pero no.