Ortodoncia Basada en Evidencia

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¿Sirve de algo colocar clorhexidina al 2% antes de adherir y obturar?

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La limpieza cavitaria con clorhexidina es altamente recomendada en operatoria dental debido a sus efectos desinfectantes e inhibidores. Al desinfectar la cavidad elimina bacterias que pueden haber quedado viables minimizando la recurrencia. El efecto inhibitorio sobre las metaloproteinasas de matriz preserva la integridad del colágeno dentinario en el tiempo favoreciendo durabilidad de la adhesión.

Analizaremos dos revisiones sistemáticas sobre el tema, a descargar desde aquí.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7794949/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293757/

¿Cuáles fueron los resultados?

Una revisión halló 147 estudios de laboratorio, 7 clínicos y 2 in situ y la otra 17 artículos de laboratorio. Los resultados fueron:

  • Los estudios de laboratorio hallan que la resistencia adhesiva no es afectada en el corto plazo por la Clorhexidina al 2% y ofrece una ventaja entre los 6-12 meses, pero no luego de los 12meses.
  • Los estudios clínicos no encuentran diferencias estadísticas con el uso de Clorhexidina al 2%, pero se ve una ligera tendencia a menor durabilidad y mayor decoloración del margen de la restauración en tres años con Clorhexidina al 2%.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión de Coelho y cols 2021 está registrada, su búsqueda es muy amplia, omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan riesgo de sesgo y calidad metodológica pero no calidad de evidencia. No hacen análisis de embudo. Reiteran mucha información en las diferentes secciones. No analizan resultados con respecto al efecto antibacteriano en la restauración, que según el título es lo que debería ser. La revisión es de baja calidad metodológica.

La Revisión de Montagner y cols 2014 no está registrada, la búsqueda omite bases de datos complementarias y la literatura gris es nula. Analizan calidad metodológica con una herramienta de otro estudio, lo cual no es recomendables. No analiza calidad de evidencias. No hacen análisis de embudo. Realizan meta-análisis con análisis de subgrupos aparentemente bien indicados. Los resultados son muy heterogéneos a nivel estadístico y de protocolo. La revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

La operatoria dental al ser muy dependiente de los biomateriales posee una alta cantidad de estudios de laboratorio. Si bien son la base para el desarrollo del biomaterial y la aplicación clínica, los estudios de resultados en pacientes son los relevantes para que tomemos decisiones en nuestro consultorio.

Aparentemente colocar Clorhexidina al 2% no tiene un efecto positivo ni negativo comparado con no colocarla; se podría decir que es neutral. Esto sugiere que, actualmente, la degradación de la interfaz adhesiva no depende tanto del sustrato, siendo más importante la degradación electrolítica del polímero del adhesivo y deberíamos evaluar estrategias para preservarlo.

Si la fisiopatología nos convence, es decir la acción química de la Clorhexidina en la cavidad, podemos utilizarla sin grandes riesgos en nuestras restauraciones. Esperemos tener mejores evidencias a futuro.

¿Evitan la sensibilidad postoperatoria los adhesivos autograbantes?

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Una importante indicación de los adhesivos autograbantes en odontología restauradora es evitar la sensibilidad postoperatoria al modificar el barro dentinario, sin eliminarlo, incorporándolo en el complejo híbrido. ¿Hay evidencia de esto? Una revisión sistemática ha analizado el tema en restauraciones posteriores que pueden descargar desde aquí: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0109564115001669?via%3Dihub

¿Cuáles fueron los resultados?

Seleccionaron 29 artículos aleatorios de los que sólo incorporaron en el meta-análisis los 13 de bajo riesgo de sesgo. Hallaron lo siguiente:

  • No hay diferencia en los eventos ni en la magnitud de sensibilidad postoperatoria espontánea o estimulada entre el sistema de grabado y enjugado y el adhesivo autoacondicionante en restauraciones posteriores.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión está registrada y sigue protocolos internacionales. La búsqueda es muy completa, pero omite bases de datos complementarias. La selección y extracción de datos es por duplicado. Reportan gráfico de flujo. Analizan riesgo de sesgo, pero no calidad de evidencia, tal vez por la fecha de publicación no era algo muy frecuente en esos años. No realizan análisis de embudo, falencia muy grande. El meta-análisis es muy adecuado y las aclaraciones sumamente correctas. La sección de las limitaciones es excelente y discuten todas las posibles “observaciones” que se le puedan hacer a esta Revisión y recomiendo leer antes de criticar sin sentido este trabajo. La principal es que los criterios de selección de los estudios no contemplan el tamaño y profundidad de la restauración posterior, asunto que podría influir en los resultados y sugieren para futuros estudios evaluar por separado. La aclaración sobre el escenario de realización es excelente y en esa época no se conocía bien la diferencia entre los estudios explanatorios y pragmáticos que hoy bien sabemos. La calidad metodológica me parece moderada y su riesgo de sesgo medio.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Si bien los datos pueden generar algo de incertidumbre, el tipo de adhesivo que utilicemos no influye en la sensibilidad postoperatoria, pese a lo que sugiere el comercio y los gurús de la operatoria dental. Si bien los factores que influyen en la misma son múltiples, en un universo de 1131 restauraciones posteriores en 13 estudios diferentes se combinaron todas las variables posibles.

Debemos contemplar además ciertas desventajas a los adhesivos autoacondicionantes de 7ª generación como su mayor sorción acuosa que puede complicar la resistencia adhesiva y la microfiltración, asunto que puede solucionarse colocando un bond sobre esta capa. No obstante muchos clínicos los prefieren por ser una técnica “menos sensible” (omitir un solo paso, o ninguno, en un entorno de asilamiento absoluto me parece dudoso que sea menos sensible), que no depende tanto de la humedad dentinaria (asunto que tampoco ha demostrado ser importante para los adhesivos etch&rinse) y que no activa a las metaloproteinasas de matriz (que puede evitarse con clorhexidina).

Podemos utilizar el adhesivo que más nos guste y mejor nos parezca, pero no confiemos en que tenga una superioridad en la sensibilidad postoperatoria, al menos no basada en evidencias actuales. Tomando otros criterios la selección puede ser discutible, pero no en cuanto a eficacia clínica.

PD: si bien esto no es ortodoncia, son evidencias que como odontólogos es bueno conocer y que además al manejar la adhesión debemos conocer los productos que usamos.

¿Es mejor calentar composite para cementar?

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Algo que ha vuelto a ponerse de moda en el mundo de la restauración adhesiva es calentar una resina compuesta regular para que se fluidifique y así cementar la restauración. Muchos clínicos defienden como una religión este procedimiento frente a los cementos resinosos convencionales, ¿pero que nos dice la evidencia? Por suerte una Revisión Sistemática del mes pasado ha investigado sobre este tema. Se puede descargar desde aquí. https://link.springer.com/article/10.1007/s00784-020-03637-2

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 2317 estudios seleccionando 74. Los resultados fueron:

  • Composites fluidificados: Se incrementa la microdureza, adaptación marginal, el grado de conversión, se estabiliza el color, permite una capa más delgada y se reduce la filtración marginal y la masa extrusiva.  Como efecto negativo cambia al color ante calentamiento repetido, minimiza la resistencia flexural y se contrae más.
  • Ionómeros de cementado: mejora la microdureza, adhesión y adaptación marginal. Disminuye la liberación de fluoruros y aumenta la viscosidad.
  • Adhesivos: resultados disímiles, pero hay una tendencia a una mayor fuerza adhesiva a dentina. Incrementa la solubilidad y sorción acuosa.
  • Cementos resinosos: mejora la fuerza adhesiva a dentina y disminuye la sorción acuosa y la solubilidad. No sería adecuado para pernos intraconducto ay que minimiza la resistencia adhesiva.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La Revisión no está registrada y no sigue estrictamente protocolos internacionales. La búsqueda omite base de datos complementaria. Tiene filtro de fecha. Hay alto riesgo de estudios perdidos. Excluye estudios clínicos por lo que es una revisión de laboratorio. Las tablas de extracción de datos son muy deficientes. Utilizan una herramienta poco usual para la calidad metodológica y deberían usar una específica de laboratorio. En los resultados no explican casi nada. La discusión relata los resultados.  La Revisión es de muy baja calidad metodológica y debemos ser muy escépticos con los resultados.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

Calentar una resina mejora sus propiedades, pero la Revisión no aclara si esto es significativo sobre los métodos convencionales. Como son estudios de laboratorio no sabemos el impacto clínico de estos resultados, se supone que sería mejor, aunque tal vez más allá de un valor útil. Aparentemente la mayor ventaja de calentar un composite regular y usarlo como cemento es que al tener más carga inorgánica que un cemento resinoso convencional el sellado periférico es más resistente, minimizando la filtración marginal. Aunque esto es una deducción y poco y nada es lo que podemos saber clínicamente.

¿Arenar para adherir brackets?

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El arenado es utilizado en el laboratorio para generar microporos en restauraciones para lograr su adhesión. En la clínica se suele utilizar para acondicionar piezas con restauraciones para reparar o adherir brackets o acondicionar preparaciones para adherir restauraciones. Se ha sugerido como un método para aumentar la resistencia adhesiva de brackets sobre todo de tubos molares o técnica lingual. Las partículas de óxido de aluminio impulsadas a presión impactan contra el esmalte generando microporos que potencian el acondicionamiento del grabado ácido que se realiza a posteriori. Se puede descargar desde aquí: https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/144513/

¿Cuáles fueron los resultados?

Localizaron 72 estudios de los cuales incluyeron en la síntesis narrativa 13 y sólo 2 en la cuantitativa. No encontraron estudios clínicos fueron todos de laboratorio.

  • No hay diferencias en entre grabar y arenar+grabar en la resistencia adhesiva de brackets cementados en la cara lingual en el laboratorio.
  • No se pudo realizar meta-análisis sobre los efectos en la cara vestibular.

¿Cuál es el comentario metodológico?

La revisión no reporta estar registrada y sigue protocolos internacionales, aunque no es específica para estudios de laboratorio. Los criterios de inclusión son correctos y explican por qué incluyen otro tipo de estudios a los aleatorios. La búsqueda es correcta. La selección y extracción es por duplicado. Evalúan riesgo de sesgo pero con una herramienta para estudios clínicos aleatorios y no para laboratorio. No analizan calidad de evidencia. Realizan meta-análisis pero a mi criterio no es representativo ya que incluyen dos estudios que evalúan el lado lingual de los dientes. Los resultados son para técnica lingual. Hay una tendencia a mayor resistencia adhesiva en vestibular, aunque al ser estudios de laboratorio no sabemos cuánto influya en la clínica. La revisión es de baja calidad metodológica.

¿Cómo puedo aplicar esta evidencia en mi consultorio?

No hay ventaja de laboratorio de arenar por lingual, la conformación anatómica de esta superficie es diferente a la vestibular. Tal vez exista una ventaja pequeña por vestibular en realizar arenado y grabado ácido en el laboratorio pero no sabemos el impacto clínico. Me da gracia lo tarde que llegan las evidencias, porque hace años cuando la técnica lingual estaba de moda se recomendaba arenar la cara lingual antes de adherir y hoy en día muchos años después cuando ya se hace poco y nada de técnica lingual vemos que sirve de poco y nada este procedimiento.

Algunos doctores se preocupan por la toxicidad de este procedimiento, pero la silicosis (que es la patología inducida por el óxido de aluminio en pulmones) se ha observado en muy pocos sujetos que trabajan en laboratorio odontológico expuestos durante más de 30 años a estos polvos (arenados, desgastes de restauraciones y estructuras metálicas, cocción de porcelanas, etc.) sin protección. Estudios cuestionan que el arenado odontológico pueda generar partículas en el ambiente que sean patológicas ya que hay una estandarización y valores recomendados que no se cumplen. Si el operador se preocupa puede usar una máscara respirador y realizando aislamiento absoluto modificado para el paciente; aunque la supuesta patología se daría en continua exposición y no en una única.